第五章 討論與建議
第一節 研究結果討論
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第五章 討論與建議
本章討論分成四節進行討論，首先第一節從研究結果中提出較重要的議題做 為討論:第一部分針對研究結果，從 Brief COPE 因素結構的相關議題進行討論；
第二部分討論乳癌患者在不同的疾病階段其正向情緒、心理症狀與因應策略使用 情形；第三部分討論患者的正向情緒、心理症狀與因應策略是否會因不同的背景 和臨床變項而有所不同、第四部分討論因應策略、正向情緒與心理症狀之關係；
第二節主要從研究結果中討論本研究的貢獻；第三節則依據研究結果提出研究的 限制及建議。
第一節 研究結果討論 本節結果依下列研究假設分別描述之:
壹、Brief COPE 因素結構相關議題
本研究針對 Brief COPE 進行因素分析，結果得到三因素，分別為趨近因應、
情緒性因應和逃避因應。國內賴世華(2010)參考 Franks 與 Roesch(2006)的分類 將 Brief COPE 分成兩類，趨近因應和逃避因應。趨近因應包含主動、正向重釋、
計畫、尋求工具性、情緒性支持和接受六種因應策略；逃避因應則包含情緒宣洩、
物質使用、否認、自我分心、行為脫離、幽默、宗教和自責八種因應策略，其研 究結果呈現總量表的內部一致性α為.82，解釋變異量為 65.1%，兩種因素的 Cronbach’sα分別為.80 和.63。本研究則是以主成分分析法抽取量表因素，並以 斜交轉軸進行因素轉軸，經由陡坡圖和平行分析檢定結果，發現自第 4 因素以下 呈現緩坡，故抽取 3 個因素。此三因素的解釋總變異量為 62.1%。研究者將因素 I 命名為｢趨近因應｣(approach/engagement coping)，由正向重釋、接受、主動、
計畫、幽默五個分量尺所構成，其解釋變異量為 38.40 % ，Cronbach’sα為.89；
因素 II 命名為｢情緒性因應｣(emotional coping)，由情緒性支持、工具性支持、宣 洩、信教、自我分心五個分量尺所構成，其解釋變異量為 14.81 %，Cronbach’s α為.87；因素 III 命名為｢逃避因應｣(avoidance/disengagement coping)，由行為脫
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離、否認和自責三個分量尺構成，其解釋變異量為 8.90 %，Cronbach’sα為.66。
總 量 表 Cronbach’sα 為 .89 。 本 研 究 因 素 的 命 名 主 要 是 參 考 Roth 和 Cohen(1986)，主要是強調因應的問題定向(problem orientation)。Roth 和 Cohen 認為趨近因應可定義為個體為了改變具壓力性的情境，會努力、積極處理問題之 行為或想法，與問題聚焦因應較相似；而逃避則以專注於個人感受或逃避解決問 題等間接方式來適應壓力。
本研究的幽默、尋求工具性、情緒性支持、情緒宣洩、自我分心和信教分量 表所屬的因素與賴世華(2010)有所不同，其中尋求工具性和情緒性支持歸類到情 緒性因應，與 Carver 等人(1989)、Lyne 和 Roger(2000)相同；而幽默、自我分 心和信教則與 Tuncay 等人(2008)的因素分析結果相同。尋求工具性支持主要為 徵詢建議、協助或訊息，在有些研究裡被視為問題聚焦因應或是趨近因應(Yeung
& Fung；Zelikovsky et al., 2007)，但在本研究裡被歸類在情緒性因應而非趨 近因應，可能的原因為此分量尺在不同社經背景和不同樣本特性可能代表著不同 的意義，再來是本研究樣本數只有 113 人且採用不同分析方法，可能造成因素結 構有所差異。在本研究裡，尋求工具性支持可能藉由徵詢他人的建議或協助，而 達到調節因乳癌所引發之情緒性反應效果。本研究支持 Carver 等人(1989)等人 的論點，即分為兩大類的因應策略並無法解釋所有的現象，因此依據陡坡圖和平 行分析結果將因應策略分成三大類為本研究最佳因素分析結果。
貳、 乳癌病患正向情緒、心理症狀和因應策略之分布情形討論
一、人口學和臨床變項
本研究之基本人口學變項結果發現患者的平均年齡為 48 歲，主要以第二期 為主，與衛生署(2012)年公佈之統計資料一致，回顧文獻發現國外乳癌患者好發 年齡為 75-84 歲(Shen et al., 2005)，由此顯示臺灣的乳癌患者有年輕化的趨 勢。教育程度的部分以高中職最多，接近六成接受乳房部分切除手術，近九成患 者接受後續輔助性治療，只有 13 人接受乳房重建手術，與邱素凰(2011)結果相
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似。
二、術後半年內心理症狀分佈情形
從本研究的結果可發現患者雖然已經進行手術切除惡性腫瘤，但術後三個 月、甚至是術後半年，其焦慮(M=6.08/6.49，SD=3.76/3.98)和憂鬱(M=5.33 / 4.89，SD=4.17 / 3.55)的程度仍然比一般人高出許多(見表 4-3)。Nosarti 等人 (2002)以 87 位初診斷乳癌患者為對象，第一個時間點平均在診斷後 2 個月(剛開 始輔助性治療)和診斷後 1 年(輔助性治療結束)，以 HADS 為測量工具，第一個時 間點的焦慮平均得分為 6.2(SD=3.8)，憂鬱平均得分為 2.6 (SD=2.5)，第二時間 點焦慮平均得分為 5.7(SD=3.7)，憂鬱平均得分為 3.1(SD=3.1)。本研究乳癌患 者的焦慮程度與 Nosarti 等人所測得的結果相似，但憂鬱程度比國外乳癌患者較 高。
從本研究結果得知，焦慮和憂鬱的程度並沒有隨著時間而有多大的改善。當 中可能的原因為患者擔心日後的復發(Lee-Jones, Humphris , Dixon, &
Hatcher,1997)或是類似創傷後壓力症候群的症狀(Cordova et al., 1995)，本 研究有將近 90%的患者手術後仍在接受輔助性的治療，有 42%接受化療，而化療 會引起身心社會等影響，因化療後的疲倦會使患者情緒低落。患者在第一年的治 療過程中，需承受因輔助性治療帶來的副作用和接受一般醫療監護和擔憂復發 (Burgess et al., 2005)。雖然患者在手術逐漸從疾病中復原，但仍然面臨到適 應、失落和死亡可能性(Jacobsen et al., 1998)。當輔助性治療接近結束，患 者可能會因不再需要密集到醫院複診和進行後續治療，而認為腫瘤有易復發的脆 弱性，本身的心理症狀會再一次被引發(Sinsheimer & Holland,1987)。患者可 能因失去後續治療的保障和與醫療人員密切溝通的管道而有失落與負面情緒 (Ward, Viergutz, Tormey, deMuth, & Paulen, 1992)，因此術後半年的焦慮相 較於術後 3 個月高出一些是合理的，因為所有的療程結束後，並無法保證乳癌已 經完全治癒。
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三、術後半年內的正向情緒
Sepah 和 Bower(2009)以零期到二期的 28 位乳癌患者為受試者，採 CES-D 評估患者的正向情緒，以 0-3 分計分，平均分數為 2.69(範圍介於 1.5-3.0)，本 研究乳癌患者術後 3 個月正向情緒平均得分 2.30(SD=1.70)；術後半年正向情緒 得分為 2.51(SD=1.59)，此結果與過去文獻相符。
四、術後半年內之因應策略
對患者來說，突如其來的乳癌讓他們的生活失去了平衡，迫使他們需要採取 一些因應策略來調整失衡的狀態，讓術後的生活品質仍可以維持在罹癌前，或甚 至更好。從本研究的結果得知，患者在面對乳癌相關的壓力情境中，運用趨近因 應策略和情緒性因應策略多於逃避因應，其中接受為採取頻率最高因應策略，表 示患者接受乳癌已經發生的事實。這與國內陳美芳和馬鳳歧(2004)相互呼應。而 國外針對乳癌患者的因應策略的文獻中也歸納出，採趨近因應的使用頻率上，均 較逃避因應方式高(Carver 1993；Zhou et al., 2005)。可能的原因是乳癌的存 活率比其他癌症高，而本研究乳癌患者有 82%是零期到二期的患者，大部份患者 的惡性腫瘤尚未轉移到身體的其它部位，因此預後屬較良好，相對於第三期以上 的患者，初期的乳癌患者在後續的治療上較有信心且覺得病情是可被控制。根據 Lazarus 和 Folkman(1984)壓力與因應理論中提到，當個體覺察到較少的威脅，
對壓力情境有更多控制性與較少的不確定性時，會採用較多的問題聚焦因應策 略，而促使患者更主動採取接受、主動和正向重釋等策略來因應乳癌的衝擊。
叁、各變項與正向情緒、心理症狀與因應策略之關係
患者基本人口學、臨床變項與因應策略的關係中，現有小孩人數、教育程度、
收入、年齡、副作用與正向情緒、心理症狀有顯著相關；有無結婚、有無職業、
期數、教育程度、家庭收入、年齡、乳房重建和因應策略有顯著關係。其餘的背 景和臨床變項與正向情緒、心理症狀和因應策略的相關並不顯著。
1.現有小孩數與正向情緒之關係
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研究顯示患者有愈多小孩，其正向情緒愈少，可能的原因為本研究患者大部 分年齡介於40-49歲，小孩仍在國中小學階段，患者除了需擔憂本身的疾病外，
仍然需要對孩子加以照顧。
2.教育程度與正向情緒、心理症狀和因應策略之關係
教育程度愈高，其正向情緒愈多憂鬱愈少，且會較常使用趨近因應，這與 Gilbar(2005)的研究一致，Lazarus與Folkman(1984)和Moos與Schaefer(1993)認為教 育是個體的內在資源，可維持和增加個體問題解決的能力，因此有受教育者可更 迅速掌握整個情況和更有效使用訊息進而增進其因應能力。
3.年齡與因應策略之關係
Schnoll等人(1998)的研究發現，不同年齡的乳癌患者在因應策略使用上有所 差異，愈年輕患者愈常運用具適應性的因應策略，較少採取不適應性因應，其心 理調適亦較佳。本研究獲得相同的結果，年輕的患者常採取趨近因應策略，但與 Compas等人(1999)的結果則不符合。
4.有無職業與因應策略之關係
有職業的患者使用較多的趨近和情緒性因應，這與Li和Lambert (2007)得到 的結果一致，因為工作會增加患者的自信和信念。當個體的自信增加，會將壓力 事件視為一種挑戰，認為問題是可以解決的，會傾向採用更有效的因應策略 (Drageset & Lindstrom, 2005)。
5.癌症期數與情緒、因應策略之關係
患者期數愈高，趨近因應策略使用愈少，這與Schnoll等人(1998)、Yeo等人 (2004)得到的結果相似；期數與心理症狀的相關並不顯著，原因可能是三、四期 的患者較少，另一可能性是所有初診斷的患者在罹患乳癌後，都一樣籠罩在死亡 恐懼、不安全感與不確定性。
6.手術方式與正向情緒、心理症狀和因應策略之關係
手術方式和正向情緒、心理症狀和因應策略的相關皆不顯著，這與Adler和 Bitzer(2003)結果符合。
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肆、因應策略與正向情緒、心理症狀之關係
肆、因應策略與正向情緒、心理症狀之關係