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第一章 緒論 第一節 研究動機
乳 癌是女性 最 常見的 癌 症疾病，根據行 政 院衛生 署（2012）最 新的資 料統計顯示，女性主要死因中，惡性腫 瘤 癌症位居 第一，死亡人 數為 15,543 人 ， 其 中 乳癌 又 在 女性 癌 症 死 因中 排 名 第四 位 ， 死 亡人 數 達 1,803， 標 準 化 死 亡率 為11.6(每十萬人口 )，較10年前 增加 7.9%。不光是台 灣，聯合國 世 界 衛 生 組 織 近 年 的 報 告 也 顯 示 ， 乳 癌 是 目 前 全 球 女 性 發 生 率 最 高 的 癌 症 ， 每一 年有115萬名新增病例，佔全球罹癌人數的 10%(WHO，2008)。
Cordova 與 Andrykowski(2003)指 出 ， 癌 症 的 診 斷 與 治 療 對 大 部 分 患 者 而 言屬 於極端 強烈 的壓 力經 驗，易 引 發強烈之 情緒。 患者最初被 診斷 罹 患 乳癌 時， 通常 處於 非預 期 的 狀況， 且 癌症後 續的醫療程 序 (輔助性治 療)往往帶來許多生理、心理痛苦，並持續威脅個體生命的存續。癌症病 患 的 憂鬱 和焦 慮盛 行率 顯著 高 於 一般群 體 (Cordova et al., 1995)。此外，
許 多 患者 在乳 癌治 療歷 程中 常 承 受著憂 鬱、焦慮 等心理痛苦 (Bower et al., 2006; Sayakhot, Vincent, Deeks, & Teede, 2011 )。 Van’t Spijker、 Trijsburg 和 Duivenvoorden(1997)整理乳癌診斷後心理症狀之盛行率，發現病患手 術 後 3 個月，罹患憂鬱症的比例為 5%至 46%、達到焦慮症標準 為
8%-45% ，因此病人在治療期間面臨許多心理困擾，對其心 理調適 形成挑戰。
目 前 接受手術 仍 然是治 療 乳癌的 主 要方式，手 術再 合 併 輔 助性 治 療 ， 包 括 了化 學治 療、 放射 線治 療 、 荷爾蒙 治 療及標 靶治療。 在國內的 乳癌 病 人 手術 後，約 有 75.4%接受輔助性治療，化療或化療合併賀爾蒙治療佔 36.2%， 化療合併放 射 性治療 佔 10%，荷爾 蒙治療 13.1%，荷爾蒙治 療合 併放射性治療佔 9.2%（陳美芳，馬鳳歧，2004）。因此，為了增加存活 率 及 預防 復發 ，乳 癌婦 女需 長 期 面對治 療 與追蹤 檢查等壓力 ，會產 生許
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多 身 體、 心理 、社 會困 擾， 為 了 緩解症 狀 困擾， 需採取一些 因應策 略來 降 低 疾病 壓力 所帶 來的 不平 衡 。
一般 來說 ，患 者所 採用 的因 應方式 常 會增加 或減少 患者 的 心理症狀 (Compas & Luecken, 2002)， 且與心 理 社會適 應有顯著的 相關 (Pakenham, Dadds, & Terry, 1994)。
癌症 的診 斷和 治療 究竟 如何 對人們 的 心理產 生負面影響 ， Lazarus 和 Folkman(1984)認 為 壓 力 源 本 身 不 會 導 致 憂 鬱 或 其 他 負 向 結 果 ，茲 所以產 生 不 良的 結果端 賴於 個體 的 評 估 和 因應策 略。Lazarus 和 Folkman 指出因 應 策 略大 致可 分為 兩大 類 :問題聚焦因應(problem-focused)和情 緒聚焦因 應(emotion-focused)。問題聚焦因應策略指的是直接解決導致困擾的問 題， 情 緒聚焦因 應 策略則 是 調節因 此 問題所 引發的情緒 反應。 Carver、
Scheier 和 Weintraub(1989)的 研 究 結 果 指 出 問 題 聚 焦 因 應 包 含 主 動 因 應 、 計畫 、抑 制干 擾性 活動 、 約 束、尋 求 工具性 社會支 持；情 緒聚焦則 包 含 尋求 情緒 性社 會支 持、正 向 重釋、接 受、否認 和信教。另外，Carver 等 人 將情 緒宣 洩、 行為 脫離 、 心 理逃離 視 為 不利的因應 方式。 Endler 和 Parker (1990)的 研 究 發 現 除 了 問 題 聚 焦 和 情 緒 聚 焦 因 應 策 略 外，還 有 另 一 種 因 應為 逃避 策略 。
在癌 症和 乳癌 患者 的研 究 發 現，問題聚 焦 因應可 視為較具適 應性，並 與 心 理適 應有 正相 關 (Carver et al., 1993； O 'Brien & Moore, 2010；陳美 芳 ，2002；陳美芳 ，馬鳳歧，2004)，但也有在乳癌患者長期調適的研究 發 現正向問題解決可有效預測情緒困擾的增加(Lebel, Rosberger, Edgar, &
Devins, 2009)。 另一方面，一些學者發現乳癌患者若採用情緒聚 焦 策略 將增 加這些患者的負荷 、壓力、憂鬱和焦慮 等困擾 (Gilbar, 2005； 陳美芳，
2002)。有一些 因應策 略 與情緒 困 擾所得 到 的結果較 不一致，如 :乳癌患者 採 用否 認 策 略在 短期 內 發現 可 減 少 情緒困 擾 和焦慮 (Dean & Surtees, 1989； Greer, Morris, Pettingale, & Haybittlem 1990； Watson, Greer, Blake, &
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Shrapnell, 1984)，但 在 癌 症 和 乳 癌 患 者 長 期 縱 貫 性 研 究 發 現 否 認 是 無 效 的 因 應 策略(Ben-Zur, Gilbar, & Lev, 2001；Carver et al., 1993；Park,
Edmonson, Fenster, & Blank, 2008； Wade, Nehmy, & Koczwara, 2005)， 但 亦 有 在癌症轉移 或 復發乳 癌 患者之 研 究發現 這兩者 之間 並無關聯 (Classen, Koopman, Angell, & Spiegel, 1996)。此 外 ， 自 我 分心也被認 為在短 期內可預 防 乳 癌患 者的 情緒 困擾 (Collie, Bottorff, & Long, 2006)，但以早 期乳癌患 者 身 上發 現長 期使 用 此 因應策 略 會 增加心 理 困擾 (Culver, Arena, Antoni,
& Carver, 2002)。反 之，也 有 學 者 在 大 學 生 和 地 震 災 區 學 生 中 發 現 ，任 何 一 種 因應 策略皆 與 情 緒困擾 的 增加有 關 (Carver & Scheier, 1994；許文耀 ， 2000)。
另一方面，有學者認為心理症狀是影響個體所採取因應策略的重要因素 (Lazarus, 1991, 1999, 2000a, 2000b)，但目前大部分的研究皆將心理症狀視為調適 癌症過程中的結果，而將因應策略視為獨變項。根據 Folkman(1984)、Folkman 和 Lazarus(1988)的理論認為，在初級評估過程中，情感比因應優先發生，而正向 情感與問題聚焦(抑制干擾性活動)有正相關，負向情感則與逃避和情緒聚焦因應 (行為脫離和情緒宣洩)有正相關。在許多研究中亦支持逃避和情緒困擾兩者之間 存在著負相關(Folkman & Lazarus, 1988；Holahan & Moos, 1986；Holahan & Moos, 1991)。從上述文 獻和研 究 發現，因應 策 略 與 心理症 狀 之關係並 不明確。近 期國內 針對乳癌婦女因應策略的研究僅有數篇(呂桂雲、金繼春、黃惠萍，1993；
邱淑卿，2001；陳美芳，2002；黃俐婷，1997；游雅清，2004；劉慧芬，2002)，
大部 分 研究 多採 用橫 斷式 研究 且受限 於 特定的乳 癌期數 (如:早期或是晚 期)，並無法檢驗變項間交互影響的方向性及可能的關係。因此，本研究除了確 認因應策略對於心理症狀的影響效果外，亦將檢驗兩者之影響方向性，並將採用 縱貫研究法描述兩者之間在跨時間的交互影響關係。
患者從確立診斷、接受醫療到逐步康復等歷程中，皆處於需長期因應的壓力 狀態。病患在長期病程中，身心及社會狀態都將產生不可預測或持續變化的歷程
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（Lyons, Sullivan, Ritvo, & Coyne, 1995），亦即個體需要面對和處理各個治療階 段所持續引發的不同挑戰（Roesch et al., 2005）。Livneh(2000)認為要充分地發 掘動態、不斷變化的因應本質，應採用縱向設計。因此，本研究希望藉由長期追 蹤乳癌病患於術後 3 個月、6 個月的因應過程與心理症狀之變化與關係，試圖釐 清何種因應策略可有效降低心理症狀，何種因應策略會增加正向情緒；另一方 面，本研究認為患者的正向情緒或心理症狀亦可能影響其因應策略之選擇，因此 因應策略與情緒的變化關係，為本研究目的之一。
過去在測量因應策略工具部份，最常用來測量因應的工具有:因應方式問卷 (The Ways of Coping, WOC)(Folkman & Lazarus, 1985; Lazarus & Folkman, 1984) 因應策略問卷(The Coping Strategies Inventory, CSI)(Tobin, Holroyd, Reynolds, &
Wigal, 1989)、COPE 問卷(Coping orientations to problems experienced, COPE) (Carver, Scheier, & Weintraub, 1989)和多面向因應問卷(Multidimensional Coping Inventory, MCI)(Endler & Parker, 1990)。由於 COPE 量表是建立在理論基礎和實 證研究上，可以禰補以往因應策略方法學的不足；此外其所包含的向度較廣泛，
能夠充分展現出因應行為的多元性，因此該工具已廣泛應用在乳癌患者的身上 (Carver et al., 1989；Culver et al., 2002；Kershaw, Northouse, Kritpracha,
Schafenacker, & Mood, 2004；Stanton, Kirk, Cameron, & Danoff-Burg, 2000)。
Carver(1997)為了使用上的簡便性與減輕受試者負擔，將 COPE 量表題數精簡成 28 題的 Brief COPE 量表，Brief COPE 量表因題數減少且可更快速評估而逐漸取 代 COPE 量表。過去，學者對 COPE 和 Brief COPE 所得到的因素分析結果是分 岐的，最常見的有二因素(Meyer, 2001; Park et al., 2008 )、三因素(Cooper, Katona,
& Livingston, 2008; Paukert, LeMaire, & Cully, 2009；Prado et al., 2004; Snell, Siegert, Hay-Smith, Surgenor, 2011)和十四因素(Muller & Spitz, 2003)。不過，有學 者認為將因應分成兩類(如:適應性和非適應性)，無法區辨特定的因應策略，因而 限制臨床上的適當介入(Coyne & Racioppo, 2000)。此外，問題聚焦因應和情緒聚 焦因應這兩種分類在研究中並未獲得實證性支持，且因問題聚焦和情緒聚焦因應
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的相關太高，導致它們常被歸為單一因素(Litman, 2006; Schwarzer & Schwarzer, 1996; Skinner, Edge, Altman, & Sherwood, 2003)，而問題聚焦和情緒聚焦因應策 略與心理症狀的關係較不穩定。不過，有學者認為分成十四種因素會增加不必要 的繁雜度，無法提供研究上的簡便性和明確性(Hasking & Oei, 2002)。
由上述研究可知，COPE 及 Brief COPE 因素結構差異性甚大，可能因各個 研究所採用的題數、分量表、對象、研究方法和分析程序不同而導致不一致結果。
若以原量表的十四種因應策略探討其與情緒的關係，會因因素間的高相關和低負 荷量而造成結果的不穩定(Parker & Endler, 1992；Schwarzer & Schwarzer, 1996)，
Skinner 等人(2003)認為應以因應群的概念，以因應策略彼此的共同性來進行分析 較為適當。因此，本研究擬採用探索性因素分析(Exploratory Factor Analysis；
EFA)，先探討此量表在台灣乳癌患者身上的因素結構。藉由探索性因素分析將 十四種因應策略簡化成少數幾個共同因素，減少因變項間共線性而帶來的排擠效 果之問題，而能探討不同類型的因應與情緒間的關係。
第二節、 研究目的 基於上述的研究動機，本研究之目的如下:
一、 探討短版 COPE 量表(Brief COPE)之因素結構，檢測此量表在乳癌患者 身上的因素成份，發掘臺灣乳癌患者身上的因應策略分類。
二、 分析不同的背景因素的乳癌患者其因應策略、正向情緒和心理症狀的差 異情形。
三、了解台灣乳癌女性手術後 3 個月、6 個月所採用的因應策略與正向情緒 和心理症狀之現況。
四、了解台灣乳癌患者因應策略與情緒兩者間的關係為何。
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