研究緣起

第一節 研究緣起

1993 年起，我國老年人口占比達到 7%，正式進入聯合國所定義之「高齡化 社會」，至 2014 年 6 月之 20 餘年間，65 歲以上人口數更已突破 274 萬人，占總 人口數之 11.75％(內政統計通報，2014)。行政院經濟建設委員會(今國發會)公 布之「中華民國 2012 年至 2060 年人口推計」報告亦顯示，2018 年時，我國老 年人口將達 14%，2025 年時更將達 20%，屆時我國將正式邁入「超高齡社會」。 由於人口的快速老化，老人照顧及福利服務的議題近年來倍受政府重視，針 對失能老人，有「機構式」、「居家式」及「社區式」的照顧服務資源，而針對健 康老人，則發展「文康休閒」、「樂齡學習」等社會參與服務，最具代表性者首推 具在地服務特色的社區照顧關懷據點。社區照顧關懷據點係自 2005 年起由中央 補助各地社區組織成立，推動 10 年以來總計達 2,431 個據點，範圍遍佈全國，

除提供社區內有需求之長者(如獨居老人)電話問安及關懷訪視服務外，更重要的 即發展在地的文康休閒方案及健康促進活動。而近年來，隨著老人服務需求的日 趨多元，關懷據點除了既有的初級預防功能外，亦被期待能提供就近之生活照顧，

以臺北市為例，自 2015 年起即逐步推動據點升級計畫，鼓勵社區增加共餐天數 及發展臨托照顧等多元服務，希冀讓社區老人不僅能在地老化，還能便利使用在 地托顧，為據點的服務成效創造加值效果。

社區照顧關懷據點的推動在我國社區發展工作上深具意義，10 年來的建構 歷程也吸引許多社區工作者投入研究以一窺究竟。由於筆者現任職於臺北市某區 之老人服務中心，工作屬性為社區服務類型，配合政策輔導關懷據點之成立及運 作亦為重要任務之一，故早在任職之初，即試圖從宏觀之政策面向，或微觀之個 別據點經營現況等諸多研究中，整理關懷據點整體之運作面貌，期於與社區單位 交流時，能充分理解實務工作之需求及困境。同時，在據點輔導工作的歷程中，

筆者亦感受到許多據點工作團隊，其實深深受限於經營管理的現實面，在服務的

發展上僅能跟隨政府單位之「遊戲規則」(如：服務內容規劃、核銷方式)，在缺 乏自主資源的條件下，關懷據點政策彷彿是政府「由上而下」而非由社區主導，

這令研究者不禁疑惑，這樣的推動方式是否能落實社區照顧關懷據點的政策初 衷？

為釐清服務現實面與政策初衷之落差，以下筆者仍嘗試從理念精神、政策推 動─從中央至首都、經營成效等面向整理相關文獻，作為實地研究之基礎。首先 為「社區照顧」的意涵，再次為「我國社區照顧關懷據點推動歷程」，包含「社 區發展工作的推動」以及「福利社區化」、「在地老化」等理念對於據點政策的影 響，最後則針對「臺北市社區照顧關懷據點發展現況」以及「社區照顧關懷據點 經營成效與執行困境」進行概述。

壹、社區照顧

社區照顧 (community care) 的概念最早起源於十九世紀的英國，當時主要

來自於對機構式照顧的批判，而該詞彙最早則出現於 1930 年英國督導局之年度 報告(Annual Report of the Board of Control)，泛指居住在醫院外的照顧(Busfield, 1997，引自黃源協，2000)。而隨著時代演進，社區照顧之定義漸趨完整，蘇景 輝(2009)將其定義為發掘並連結正式與非正式的照顧資源，讓這些資源單位輸送 照顧服務給有需要長期照顧的人，使他們能和平常人一樣居住於家中、社區中而 又能得到適切之照顧。

社區照顧與「社區」息息相關，「社區」的定義又相當多元，賴兩陽(2002) 歸納社區具備的幾項要素：一定境界的地理範圍、一群人組成的團體、一個以上 的共同活動場所或服務中心、有共同目標、有地緣的感覺與共同意識、有共同的 行為。而如果以社區工作的角度，社區可視為是一個工作環境及互相照顧的網絡，

甚至是影響社會政策的基地(甘炳光等，1996)，但不論是從地理上的分界或是共 同的文化、關係網絡等，黃源協(2000：23)指出對於社區照顧中的「社區」其實 很難明確界定，但若將地理區劃與關係網絡相結合則較有實質上的意義，尤其關

係網絡中的非正式網絡是社區照顧中相當受關注者，社區中的網絡建構緊密，社 區照顧的功能才得以發揮。至於社區照顧中的「照顧」具何意涵？事實上如同「社 區」的概念，「照顧」一詞本身亦有其區域上的意義，即指在何種情境下提供照 顧內容。依據 Higgins 的分類，照顧情境包括「機構內的照顧」、「來自機構的照 顧」以及「居家照顧」三大類型。「機構內的照顧」指的是在社區中的機構接受 照顧，多半為居住型的醫療院所、收容所、護理之家及安養院等；「來自機構的 照顧」則指由機構來提供社區照顧的服務，包含喘息照顧、日間照顧等；至於「居 家照顧」，即屬於社區照顧的最大宗，服務提供者可能是法定或志願組織的正式 網絡，或是朋友、鄰居及親屬的非正式網絡，服務內容包含專業人員之介入服務 以及直接提供身體失能者的照護服務。(Higgins, 1989，引自黃源協，2000)。

延續「社區」與「照顧」兩者之內涵，社區照顧發展的主軸是從「在社區照 顧」轉變至「由社區照顧」，它是一個過程，意謂著正式資源與非正式資源間彼 此能量之消長、角色之轉變，社區照顧發展越成熟，社區內的資源便越具備動員 能量，從社區組織乃至於鄰里、親屬等將肩負起照顧責任，政府轉變為補充性及 支持性之角色，較著重於提供到宅的專業及技術性服務。被照顧的對象從機構轉 至案主家庭，因而「居家照顧是社區照顧的基石」(黃源協，2000)，而機構則轉 型為社區照顧的支持資源。

以上關於社區照顧的定義以及「社區」、「照顧」兩者之內涵，有助於瞭解社 區照顧關懷據點的設置意義。在理想上，政府與社區組織之角色有所分際，但也 互相支持；政府規劃服務方案，提供經費補助及專業輔導，社區則動員場域內的 空間、人力及各種非正式資源，兩者相輔相成提供社區有需求者就近性、在地性 的服務。關懷據點若欲發揮良好成效，則不會僅止於提供「在社區照顧」的服務，

相對的，社區的各類資源均能充分動員能量，發展照顧服務，成為「由社區照顧」

的成果，政府也因而轉變為輔助支持的角色。

一、英國的社區照顧

英國為最早發展社區照顧之國家，從社區照顧一詞的出現迄今已有超過 60 年之歷史，周月清(2000：27)指出，社區照顧 (community care) 首次出現在英國 官方文件中是在 1957 年的精神疾病與缺陷者法案 (Royal Commission on Law Relating to Mental Illness and Deficiency) ，當時主要以身障者為主，但在 50 年代 後期，社區照顧亦逐漸進入老人照顧的領域中。1960 年代前後，社區照顧之對 象主要為「需長期照顧之精神病患者、智障者及老人」，服務內容包含居住服務、

家事服務及日間照護、社區照顧服務等，當時普遍認為社區照顧比醫院之長期照 護更能節省支出，因而自 1970 年代起陸續有關掉醫院之動作，社區照顧乃指將 老人與障礙者之責任移轉至地方政府，提供居住照護、到宅服務、送餐及日間照 護等。而 1980 年代社區照顧更發展為「混合經濟照護」，「在社區照顧(care in community) 」等同「由社區照顧 (care by the community) 」，而「社區(community) 」 係指地方政府、非公營組織及非正式照顧系統。當時在柴契爾夫人的主政下，社 區照顧為重要的福利哲學，主要致力於減輕地方政府的服務提供者角色，並試圖 鼓勵更多非正式服務及私有化服務的發展(Griffiths, 1988，引自蘇景輝，2009：

148)。而晚近的 90 年代時期，社區照顧已成為地方政府社會服務局主要之工作 項目，並區分為「健康照護」與「社會照護」，前者由「中央全民健康服務(NHS)」

負責，後者則由地方政府社會服務局負責。有關英國社區照顧在不同時期的發展 重點，可彙整如下表：

表 1-1：英國各階段社區照顧發展一覽表

年代 階段 發展重點

1960 年代 以前

醞釀期 1.旨在社區中提供社區照顧服務。

2.鼓勵醫院照顧之病患參與社區生活。

3.弱勢者回歸社區、精神病患者之出院

照顧及老人、兒童之社區服務。

2.care by the community 首次出現在官 方文件，「who」care 則包含地方政府、

非營利或營利組織、家屬及女性。

3.老人多轉住到非公營之居住之家，身障 者並未得到適當之出院照顧。

4.中央政府與社會服務之預算減少。

人員從「個案工作者」到「個案管理者」也是英國在社區照顧推動歷程上所出現 的改變。

綜觀英國整體社區照顧推展過程，可知其深受國家社會所處之環境脈絡影響。

社區照顧的起源在於為解決非人性化的機構照顧之社會現象，隨著時代演進，對 於從醫院返回社區之呼籲不再只是鼓勵，而是由政府直接介入，透過立法及政策 推動，加大替代性服務之發展力道，但至後期逐漸演變為節省政府財政支出，精 算服務成本，追求成本效益之藥方。英國之社區照顧發展亦歷經陣痛，主要在於 當初的追求人性化照顧的理想性色彩蒙受陰影，那些返回社區中的身障者及精神 病患並未如預期般獲得適切照顧，反而在節省支出、殘補式服務中被標籤化，導 致社區照顧措施衍生更多社會議題，故而興起改革浪潮。在晚近的發展中，社區 照顧逐漸明確分工，政府致力於政策規畫，並在執行面上將服務委託，服務供給 者逐漸演變為管理及把關、第三方購買之角色，最終更發展出依資產調查，採行 部分付費之模式，社區照顧因而匯集更多民間能量及資源，政府角色亦更加明 確。

二、我國的社區照顧

「社區照顧」一詞在國內首次被實務界引用是於 1994 年的「社區照顧小組」

實驗方案中，用來作為老人及身障者之福利服務方法，且與個案管理 (case

實驗方案中，用來作為老人及身障者之福利服務方法，且與個案管理 (case