社區照顧關懷據點轉型為社會企業之可行性研究─以臺北市文山區為例 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學社會科學學院行政管理碩士學程第十五屆碩士論文. 社區照顧關懷據點轉型為社會企業之可行性研究─ 以臺北市文山區為例 The feasibility study of transforming 'community care stations into 'Social Enterprise'─ a case study of Taipei's Wenshan District. 指導教授研究生. 中. 華. 民. 國. 陳小紅博士金敬軒撰. 1. 0 摘要 i. 6. 年. 6. 月.

(2) 謝辭距離踏入政大校園成為在職碩士生的那一刻已經 4 年，將近 1500 多天的日子，工作、上課、撰寫報告..，讓我真正體會到蠟燭多頭燒的感覺，特別是在論文研究的這 2 年，心頭上永遠有一塊擱著的大石，終於，在今年 6 月，走完了論文研究的最後一里路，而這一路走來，有太多需要感謝的。在政大修課的這段期間，讓我有了對社會企業的啟蒙，也因緣際會，在機構長官的提攜下，一腳踏入社區工作的領域；我感謝有這樣的際遇，如果沒有在社區的歷練，我想自己是無法找到這樣一個讓我充滿興趣的研究主題。謝謝我的指導教授陳小紅老師，為了公務、教學、論文指導，宵衣旰食之餘仍用盡心力給予我研究的方向，一字一句的修正我文筆的謬誤，而也在這段期間，我體會到了什麼是憂國憂民，什麼是真心為了國家要做點事，感謝老師分享了無數宏觀而寶貴的工作經驗，讓我不僅於在研究上能持續成長，更多的是對於個人前途乃至於社會亂象的深省。有良師，更需要有益友，很多時候我的心境有如深陷在死蔭幽谷，而君浩，我的好隊友，你就是那手執杖杆的大衛，無數次分享的奮起經驗，伴我走出人生谷底。我們一起怠惰，不斷地逃避論文帶來的身心折磨，卻又互相砥礪，催促彼此前進，雖不能同年同月同日生，但卻能完成了同年同月同日舉行論文口試的壯舉！取得碩士文憑之餘，能兼得知心益友，我何其有幸。人世有代謝，往來成古今，這些日子來的潮起潮落，4 年來的修業時光，都已成為我人生中一個不可逆的段落，在論文付梓的終點，也是一切重新開始的起點，我會相信老天爺給我的安排，都是最好的。最後，也謝謝系辦的前後任助教們─麗娥、竹攸、玲姿給予我的行政協助；謝謝在政大生活圈不時出現來溫暖人心的街貓們；還有謝謝那位曾經為我考上研究所而高興，卻有緣無份的妳…接下來，一切都是嶄新的旅程了！. ii.

(3) 摘要我國自 2005 年起推動社區照顧關懷據點政策，迄今已逾 10 餘載，並有將近 2,500 處據點遍布全國。然而，檢視關懷據點的經營現況，可發現不乏存在經費高度依賴、自主性受限、專業人力缺乏等困境，其中首善之區的臺北市更存有地狹人稠、土地空間取得不易之先天限制。若欲提升關懷據點的服務量能，滿足高齡化衍生的社區照顧需求，使之成為真正落實在地老化、福利社區化的服務單元，則上述困境亟待突破。以研究者自身實務工作經驗之觀察，關懷據點與政府間之互動已陷入一種既要期待獲取資源，又欲擺脫限制的兩難，而為解決此一困境，研究者認為據點應朝提升社區自主經營能量方向努力。社會企業之於組織的意義，在於透過自給自足之財務運作，創造合理利潤並將盈餘回饋於社會目的，從而擺脫外部依賴，達成永續經營。本研究係透過社會企業之觀點，以臺北市文山區為例，探討關懷據點是否具備轉型為社企形式經營之意願、認知等主、客觀條件。研究結果顯示，淵源於政策初衷，關懷據點之經營理念與社會企業強調之社會目的相契合，在經濟目的的實踐上相對薄弱據點經營團隊普遍缺乏對社會企業之正確認知，但在理解其相關意涵並反思當前困境後，據點團隊皆能認同，並願意在具備管理知能、人力素質及社區意識等條件下，朝社企經營形態的方向轉型。是以，本研究建議未來在政策推動上，可導入社會企業的概念，找回關懷據點實踐社區自主之初衷；政策支持亦宜由傳統的經費補助轉向於提供有助於社區自主經營之資源為主，據點本身也可從社企知能學習、社區意識建構及在地人才培育方面持續努力。關鍵字：社區照顧、關懷據點、社會企業、經營成效、轉型. iii.

(4) Abstract Since 2005, the R.O.C. government has promulgated the community care center policy, and currently there are approximately 2,500 such units around the country. However, by scrutinizing the management of community care centers, many problems such as highly dependent on the public funds , limited freedom and lack of professional staffs are revealed, especially in Taipei City where limited space has always being one of the biggest constrains. To satisfy the care needs of the aging society and make the care centers real service units to fulfill the ideal of ''aging in place'' and ''welfare community'', the aforementioned dilemmas must be solved. Through direct observation from the researcher’s personal working experience, the interaction between care centers and the government face numerous fallacies. Care centers need more resources, but also want more freedom of action in implementing the national policy. Care management centers need to exercise more control over their facilities. It is in this rein, the notion of ''Social-Enterprise'' in the sense of free from dependency on the external funding perhaps can bring about the sustainable development. Such organizations could create profits and thus able to realize their ''social goals''. Adopting the concept of Social-Enterprise and taking Wenshan district of Taipei city as an example, this thesis aimed at discussing whether the care centers have the conditions which allow them to transform into some kind of Social-Enterprises. Do they have the knowledge, will, and resources? The research findings demonstrate that the care centers mostly carry ''social'' functions, but they are far from holding economic motives. Even though many interviewees lack of the precise understanding of the Social-Enterprise, members of each center seem willing to transform the community care center into some type of Social-Enterprise. Three recommendations iv.

(5) can be extrapolated from the results of this research; first, injecting the concept of Social-Enterprise into the future policies can help care centers regain their original ideas of ''community autonomy''. Second, relocate resources to support new ways of boosting up the community autonomy is of paramount importance. Finally, each center should make efforts in building up the knowledge of Social-Enterprise, sense of community and utilization of local experts.. Keyword: community care, social enterprise, transformation. v.

(6) 目錄第一章緒論.................................................................................................. 1 第一節研究緣起 ..................................................................................... 1 壹、社區照顧................................................................................................ 2 貳、我國社區照顧關懷據點推動歷程...................................................... 11 參、臺北市社區照顧關懷據點發展現況.................................................. 17 肆、社區照顧關懷據點經營成效與執行困境.......................................... 20 伍、小結─實務經驗的反思...................................................................... 23. 第二節研究目的 ....................................................................................25 壹、社會企業的定義.................................................................................. 27 貳、我國的社會企業發展.......................................................................... 29 參、非營利組織與社會企業...................................................................... 32 肆、小結...................................................................................................... 35. 第二章研究方法 .......................................................................................38 第一節、研究架構 ..................................................................................38 第二節、研究設計 ..................................................................................39 壹、樣本選取.............................................................................................. 39 貳、訪談大綱設計...................................................................................... 43. 第三節、資料蒐集與分析方法 ............................................................44 壹、資料蒐集方法......................................................................................44 貳、資料分析方法...................................................................................... 45. 第四節研究流程及章節安排 ..............................................................45 壹、研究流程.............................................................................................. 45 vi.

(7) 貳、章節安排.............................................................................................. 45. 第三章研究發現 .......................................................................................47 第一節、社區照顧關懷據點經營現況分析 ......................................47 壹、人力資源運用...................................................................................... 47 貳、社會資源網絡運用.............................................................................. 51 參、財務運作情形...................................................................................... 53 肆、經營困境.............................................................................................. 58. 第二節、社會企業觀點的應用 ............................................................60 壹、經營者認知與自我檢視...................................................................... 61 貳、社會目的的實踐.................................................................................. 64 參、經濟目的的實踐.................................................................................. 66. 第三節、據點經營─前進社會企業 ...................................................68 壹、前進社會企業─助力分析.................................................................. 68 貳、前進社會企業─阻力分析.................................................................. 73 參、綜論社會企業的轉型方法與條件...................................................... 77. 第四章結論與建議 ..................................................................................81 第一節研究結論 ..................................................................................81 壹、社區照顧關懷據點的經營成效影響因素.......................................... 81 貳、社區照顧關懷據點運用社會企業觀點之現況.................................. 85 參、社區照顧關懷據點轉型為社會企業之可行性探討.......................... 90. 第二節研究建議 ..................................................................................94 壹、對社區照顧關懷據點之建議.............................................................. 94 貳、對政策之建議...................................................................................... 95 vii.

(8) 參、對未來研究之建議.............................................................................. 96. 參考文獻 ........................................................................................................98 一、中文部分 ..........................................................................................98 二、西文部分 ........................................................................................ 102 三、網路資料 ........................................................................................ 102. viii.

(9) 圖目錄圖 2- 1 研究架構圖 ..................................................................................... 39 圖 2- 2 研究流程圖......................................................................................46. ix.

(10) 表目錄表 1-1 英國各階段社區照顧發展一覽表…………………………………………….....4 表 1-2 我國各階段社區照顧政策發展一覽表………………………………………..8 表 1-3 長期照顧十年計劃服務統計一覽表 .......................................... …10 表 1-4 臺北都會區社區照顧據點 SWOT 分析表 ..................................... 19 表 1-5 社會企業的辨識指標 ..................................................................... 28 表 1-6 非營利組織與社會企業之比較一覽 ............................................. 33 表 2-1 文山區社區照顧關懷據點名冊 ..................................................... 40 表 2-2 受訪據點基本資料表.....................................................................41 表 2-3 訪談對象一覽表.............................................................................42 表 4-1 社區照顧關懷據點政策目標與社會企業觀點對照表.................86. 0.

(11) 第一章緒論第一節研究緣起 1993 年起，我國老年人口占比達到 7%，正式進入聯合國所定義之「高齡化社會」，至 2014 年 6 月之 20 餘年間，65 歲以上人口數更已突破 274 萬人，占總人口數之 11.75％(內政統計通報，2014)。行政院經濟建設委員會(今國發會)公布之「中華民國 2012 年至 2060 年人口推計」報告亦顯示，2018 年時，我國老年人口將達 14%，2025 年時更將達 20%，屆時我國將正式邁入「超高齡社會」。由於人口的快速老化，老人照顧及福利服務的議題近年來倍受政府重視，針對失能老人，有「機構式」、「居家式」及「社區式」的照顧服務資源，而針對健康老人，則發展「文康休閒」、「樂齡學習」等社會參與服務，最具代表性者首推具在地服務特色的社區照顧關懷據點。社區照顧關懷據點係自 2005 年起由中央補助各地社區組織成立，推動 10 年以來總計達 2,431 個據點，範圍遍佈全國，除提供社區內有需求之長者(如獨居老人)電話問安及關懷訪視服務外，更重要的即發展在地的文康休閒方案及健康促進活動。而近年來，隨著老人服務需求的日趨多元，關懷據點除了既有的初級預防功能外，亦被期待能提供就近之生活照顧，以臺北市為例，自 2015 年起即逐步推動據點升級計畫，鼓勵社區增加共餐天數及發展臨托照顧等多元服務，希冀讓社區老人不僅能在地老化，還能便利使用在地托顧，為據點的服務成效創造加值效果。社區照顧關懷據點的推動在我國社區發展工作上深具意義，10 年來的建構歷程也吸引許多社區工作者投入研究以一窺究竟。由於筆者現任職於臺北市某區之老人服務中心，工作屬性為社區服務類型，配合政策輔導關懷據點之成立及運作亦為重要任務之一，故早在任職之初，即試圖從宏觀之政策面向，或微觀之個別據點經營現況等諸多研究中，整理關懷據點整體之運作面貌，期於與社區單位交流時，能充分理解實務工作之需求及困境。同時，在據點輔導工作的歷程中，筆者亦感受到許多據點工作團隊，其實深深受限於經營管理的現實面，在服務的 1.

(12) 發展上僅能跟隨政府單位之「遊戲規則」(如：服務內容規劃、核銷方式)，在缺乏自主資源的條件下，關懷據點政策彷彿是政府「由上而下」而非由社區主導，這令研究者不禁疑惑，這樣的推動方式是否能落實社區照顧關懷據點的政策初衷？為釐清服務現實面與政策初衷之落差，以下筆者仍嘗試從理念精神、政策推動─從中央至首都、經營成效等面向整理相關文獻，作為實地研究之基礎。首先為「社區照顧」的意涵，再次為「我國社區照顧關懷據點推動歷程」，包含「社區發展工作的推動」以及「福利社區化」、「在地老化」等理念對於據點政策的影響，最後則針對「臺北市社區照顧關懷據點發展現況」以及「社區照顧關懷據點經營成效與執行困境」進行概述。. 壹、社區照顧社區照顧 (community care) 的概念最早起源於十九世紀的英國，當時主要來自於對機構式照顧的批判，而該詞彙最早則出現於 1930 年英國督導局之年度報告(Annual Report of the Board of Control)，泛指居住在醫院外的照顧(Busfield, 1997，引自黃源協，2000)。而隨著時代演進，社區照顧之定義漸趨完整，蘇景輝(2009)將其定義為發掘並連結正式與非正式的照顧資源，讓這些資源單位輸送照顧服務給有需要長期照顧的人，使他們能和平常人一樣居住於家中、社區中而又能得到適切之照顧。社區照顧與「社區」息息相關，「社區」的定義又相當多元，賴兩陽(2002) 歸納社區具備的幾項要素：一定境界的地理範圍、一群人組成的團體、一個以上的共同活動場所或服務中心、有共同目標、有地緣的感覺與共同意識、有共同的行為。而如果以社區工作的角度，社區可視為是一個工作環境及互相照顧的網絡，甚至是影響社會政策的基地(甘炳光等，1996)，但不論是從地理上的分界或是共同的文化、關係網絡等，黃源協(2000：23)指出對於社區照顧中的「社區」其實很難明確界定，但若將地理區劃與關係網絡相結合則較有實質上的意義，尤其關 2.

(13) 係網絡中的非正式網絡是社區照顧中相當受關注者，社區中的網絡建構緊密，社區照顧的功能才得以發揮。至於社區照顧中的「照顧」具何意涵？事實上如同「社區」的概念，「照顧」一詞本身亦有其區域上的意義，即指在何種情境下提供照顧內容。依據 Higgins 的分類，照顧情境包括「機構內的照顧」、「來自機構的照顧」以及「居家照顧」三大類型。「機構內的照顧」指的是在社區中的機構接受照顧，多半為居住型的醫療院所、收容所、護理之家及安養院等；「來自機構的照顧」則指由機構來提供社區照顧的服務，包含喘息照顧、日間照顧等；至於「居家照顧」，即屬於社區照顧的最大宗，服務提供者可能是法定或志願組織的正式網絡，或是朋友、鄰居及親屬的非正式網絡，服務內容包含專業人員之介入服務以及直接提供身體失能者的照護服務。(Higgins, 1989，引自黃源協，2000)。延續「社區」與「照顧」兩者之內涵，社區照顧發展的主軸是從「在社區照顧」轉變至「由社區照顧」，它是一個過程，意謂著正式資源與非正式資源間彼此能量之消長、角色之轉變，社區照顧發展越成熟，社區內的資源便越具備動員能量，從社區組織乃至於鄰里、親屬等將肩負起照顧責任，政府轉變為補充性及支持性之角色，較著重於提供到宅的專業及技術性服務。被照顧的對象從機構轉至案主家庭，因而「居家照顧是社區照顧的基石」(黃源協，2000)，而機構則轉型為社區照顧的支持資源。以上關於社區照顧的定義以及「社區」、「照顧」兩者之內涵，有助於瞭解社區照顧關懷據點的設置意義。在理想上，政府與社區組織之角色有所分際，但也互相支持；政府規劃服務方案，提供經費補助及專業輔導，社區則動員場域內的空間、人力及各種非正式資源，兩者相輔相成提供社區有需求者就近性、在地性的服務。關懷據點若欲發揮良好成效，則不會僅止於提供「在社區照顧」的服務，相對的，社區的各類資源均能充分動員能量，發展照顧服務，成為「由社區照顧」的成果，政府也因而轉變為輔助支持的角色。. 3.

(14) 一、英國的社區照顧英國為最早發展社區照顧之國家，從社區照顧一詞的出現迄今已有超過 60 年之歷史，周月清(2000：27)指出，社區照顧 (community care) 首次出現在英國官方文件中是在 1957 年的精神疾病與缺陷者法案 (Royal Commission on Law Relating to Mental Illness and Deficiency) ，當時主要以身障者為主，但在 50 年代後期，社區照顧亦逐漸進入老人照顧的領域中。1960 年代前後，社區照顧之對象主要為「需長期照顧之精神病患者、智障者及老人」，服務內容包含居住服務、家事服務及日間照護、社區照顧服務等，當時普遍認為社區照顧比醫院之長期照護更能節省支出，因而自 1970 年代起陸續有關掉醫院之動作，社區照顧乃指將老人與障礙者之責任移轉至地方政府，提供居住照護、到宅服務、送餐及日間照護等。而 1980 年代社區照顧更發展為「混合經濟照護」，「在社區照顧(care in community) 」等同「由社區照顧 (care by the community) 」，而「社區(community) 」係指地方政府、非公營組織及非正式照顧系統。當時在柴契爾夫人的主政下，社區照顧為重要的福利哲學，主要致力於減輕地方政府的服務提供者角色，並試圖鼓勵更多非正式服務及私有化服務的發展(Griffiths, 1988，引自蘇景輝，2009： 148)。而晚近的 90 年代時期，社區照顧已成為地方政府社會服務局主要之工作項目，並區分為「健康照護」與「社會照護」，前者由「中央全民健康服務(NHS)」負責，後者則由地方政府社會服務局負責。有關英國社區照顧在不同時期的發展重點，可彙整如下表：表 1-1：英國各階段社區照顧發展一覽表年代 1960 年代以前. 階段醞釀期. 發展重點 1.旨在社區中提供社區照顧服務。 2.鼓勵醫院照顧之病患參與社區生活。 3.弱勢者回歸社區、精神病患者之出院. 4.

(15) 照顧及老人、兒童之社區服務。 4.強調精神病患者之非隔離照護。 5.社區照顧一詞首次出現於官方文件。 1960 年代. 草創期. 1.主張精神病患者應離開醫院遷移至社區被照護。 2.主張醫院服務可被社區服務替代。 3.居家照護被視為社區照顧方式之一。 4.社區照顧之目的為節省支出。 5.「社區照顧替代醫院」出自於健康部門之主張。. 1970 年代. 發展初. 1.社區照顧成為長期照護之替代性服務。. 期─. 2.公部門不斷呼籲發展社區照顧以節省支. 機構教養院的替代期. 出。 3.私部門之居住設施 (residential facilities) 增加。 4.社區照顧發展為由非專業人員來照顧。 5.社區照顧指在社區中提供的居住服務 (庇護住宅、到宅協助員、送餐及日間照護等)。. 1979-1980 黑暗期. 1.社區照顧被視為省錢之服務模式。. 中期. 2.care by the community 首次出現在官. ─ 變相的. 方文件，「who」care 則包含地方政府、. 社區照. 非營利或營利組織、家屬及女性。. 顧. 3.老人多轉住到非公營之居住之家，身障者並未得到適當之出院照顧。. 5.

(16) 4.中央政府與社會服務之預算減少。 5.地方政府被要求減少直接提供居住服務，轉以到宅服務等替代。 6.社會工作者由服務提供者變為「管理者」及「把關者」之角色。 7.服務使用者逐漸被烙印化。 8.屬中央之健康照護被地方之社會照護取代(針對身障者、精神疾患與老人之照護工作)。 1987-1990 改革期年代. ─ 表裡不一致的. 1.服務提供者變為「促進者」、「購買者」或「管理者」。 2.服務轉變為選擇性並依資產調查結果酌量收費。. 社區照. 3.社會工作者之角色及功能轉變。. 顧. 4.健康單位致力於共同委託工作之發展。 5.社區照顧與兒童服務預算相互排擠。. 資料來源：研究者自行彙整自周月清，2000：英國社區照顧源起與爭議 Care in the community：care by the community?，臺北：五南。. 英國之社區照顧發展歷程，其實與各個時期的政治、經濟及社會現象息息相關。學者賴兩陽 (2002：117-119) 歸納英國的社區照顧發展趨勢，以多樣觀點進行分析，首先以動機來看，初期之推動主因在於強調「去機構化」，至 1970 年代末期則為解決政府財政困難而衍生之福利國家危機；若以服務供給者角度觀之，為了實踐「貝佛里奇報告書」的理想，1945 年以來主要是由政府擔任服務主體，但隨著 1973 年石油危機逐漸演變成「照顧混合經濟」；再次以照顧對象而言，從最初著重於精神病患到逐漸擴及老人及身障者，至晚近時期社區照顧已成為英國老人社會服務代名詞；而從「在社區中照顧」轉變為「由社區照顧」，以及服務 6.

(17) 人員從「個案工作者」到「個案管理者」也是英國在社區照顧推動歷程上所出現的改變。綜觀英國整體社區照顧推展過程，可知其深受國家社會所處之環境脈絡影響。社區照顧的起源在於為解決非人性化的機構照顧之社會現象，隨著時代演進，對於從醫院返回社區之呼籲不再只是鼓勵，而是由政府直接介入，透過立法及政策推動，加大替代性服務之發展力道，但至後期逐漸演變為節省政府財政支出，精算服務成本，追求成本效益之藥方。英國之社區照顧發展亦歷經陣痛，主要在於當初的追求人性化照顧的理想性色彩蒙受陰影，那些返回社區中的身障者及精神病患並未如預期般獲得適切照顧，反而在節省支出、殘補式服務中被標籤化，導致社區照顧措施衍生更多社會議題，故而興起改革浪潮。在晚近的發展中，社區照顧逐漸明確分工，政府致力於政策規畫，並在執行面上將服務委託，服務供給者逐漸演變為管理及把關、第三方購買之角色，最終更發展出依資產調查，採行部分付費之模式，社區照顧因而匯集更多民間能量及資源，政府角色亦更加明確。. 二、我國的社區照顧「社區照顧」一詞在國內首次被實務界引用是於 1994 年的「社區照顧小組」實驗方案中，用來作為老人及身障者之福利服務方法，且與個案管理 (case management) 並用 (周月清，2000：3)。我國的社區照顧發展歷史，某種程度受到香港實務經驗的影響，1993 年 11 月於香港首次舉行的「社區照顧與華人社區」研討會中，國內的學者及實務工作者亦受邀與會，並於回國後在臺北市政府社會局及內政部社會司的支持下，於臺北市三個行政區推動執行「社區照顧之服務模式實驗工作」，然而該實驗工作後續因缺乏經費的挹注，僅僅一年即宣告終止(周月清，2000：3)。黃源協 (2000：277) 在回顧我國社區照顧之發展歷程時，指出在 1960 年代的社區發展工作內涵與社區照顧並無直接關聯，相關的服務項目直至 1980 年代 7.

(18) 中期才出現，1991 年的「社區工作綱要」及 1994 年的「社會福利政策綱領」為首次出現較符合社區照顧內涵之政策，並至 1996 年底才出現較具體之實驗計畫。而從 1986 年至 2000 年，我國的社區照顧政策發展依序歷經「萌芽期」、「形成期」、「實驗期」等階段，如下表所示：表 1-2 我國各階段社區照顧政策發展一覽表年份. 階段. 1986-. 萌芽期. 1990. 相關政策. 推動內容. 1.臺灣省社區發展. 建立社區福利服務體系、加. 後續第二期五年. 強福利服務工作：以兒少老. 計畫 (1986). 殘貧及急難家庭等，辦理各項福利服務。. 1991-. 形成期. 1.社區發展工作綱要 (1991). 1995. 1.老人福利：成立長壽俱樂部、居家服務。. 2.臺灣省現階段社. 2.臺北市針對老人及身障. 區發展工作實施. 者推行四個社區照顧實. 方案 (1992). 驗方案 (首次以社區照. 3.社會福利政策綱領 (1994). 顧為名)。 3.「福利服務社區化」的提. 4.社區營造政策綱領. 出及「居家照顧」服務網絡之建立。 4.發展社區福利安養。. 19962000. 實驗期. 1.推動「社會福利社 1.實施要領包括「落實社區區化」實施要點. 照顧」，為該詞彙首次出. (1996)。. 現於中央政府官方文件。. 2.推動「福利優先. 2.在宅服務及日間托老、居. 區」實施計畫. 家服務被列為重點補助. 8.

(19) 項目。. (1996)。 3.推動社會福利民營化實施要點 (1997)。. 3.社區照顧服務項目列為民營化之要項。 4.規劃設置社區居家服務. 4.社會福利三法：老人、身障、社會救. 支援中心，主張以社區照顧方式提供老人照顧。. 助法 (1997)。 5.老人安養服務方案 (1998)。資料來源：研究者自行彙整自黃源協，2000，社區照顧─臺灣與英國經驗的檢視。臺北：揚智文化，頁 277-286。. 至於 2000 年起，社區照顧發展逐步強化了「在地老化」的概念，首先選擇「嘉義市」、「三峽」、「鶯歌」等地進行社區長照體系建構的實驗工作，企圖透過家庭照顧功能的強化，使受照顧者得以延長居家照護的時間。其後的 2002 年至 2003 年間，陸續又推動了包含以特殊群體醫療照護的「新世紀健康照顧計畫」以及「照顧福利服務及產業發展方案」，此階段的政策目標主要為結合社區民間資源營造社區服務，並透過照顧管理機制的建立、照顧人才培訓讓照顧服務逐步朝向專業化 (內政部，2007) 。 2007 年起我國的社區照顧提升至另一層次，在高齡、失能者照護需求倍增趨勢下，「長期照顧十年計畫」正式展開，其內容包含了居家服務、日間照顧、家庭托顧、居家護理、居家及社區復建、老人餐飲服務、喘息服務、輔具租借、機構照顧服務等，蘇景輝 (2009：162) 指出，除機構照顧服務 1 項外，其餘皆可歸類為社區照顧之項目，而該計畫亦期望透過「引進民間參與」之實施策略，由政府提供社區服務營運所需之財源，建構多元而完整之社區照顧網絡。至 101 年止，長照十年的服務量體統計如下表所示：目前的長期照顧服務，明顯以「居家服務」、「餐飲服務」以及「交通接送」 9.

(20) 為主，依服務的樣態言，符合 Higgins 關於社區照顧的分類。而在推動的成效上，有超過 8 成的服務使用者認為能減輕家庭照顧負荷(內政部，2011；轉引自簡慧娟、莊金珠、楊雅嵐，2013：10)，但同時也面臨了「服務體系輸送的地區差異」、「照顧人力不足」、「經費財源挹注無法一次到位」以及「缺乏宣導認識與使用者付費觀念薄弱」等挑戰。(簡慧娟等人，2013：10-12) 表 1-3 長期照顧十年計劃服務統計一覽表單位：人次項目. 97. 98. 99. 100. 101. 年度居家服務. 22,305. 22,017. 27,800. 33,188. 37,985. 日間照顧. 339. 618. 785. 121. 1,483. 家庭托顧. 1. 11. 35. 62. 110. 3,734. 4,184. 6,112. 6,845. 6,240. 老人營養餐飲. 5,356. 4,695. 5,267. 6,048. 5,284. 交通接送. 7,232. 18,685. 21,916. 37,436. 46,171. 長期照顧機構. 1,875. 2,370. 2,405. 2,755. 2,720. 39,842. 52,580. 64,320. 87,547. 105,333. 輔具購借及居家無障礙環境改善. 合計. 資料來源：內政部，2012。我國的社區照顧現今仍處於發展擴充階段。在最早期的概念啟蒙階段，主要受香港的影響，而香港的社區照顧亦受其殖民政府英國所影響，故我國的社區照顧之理念背景在與英國歷史經驗中之「去機構化」觀點上，亦出現類似的界定：社區照顧是以需要長期照顧者為對象，偏好以機構外的照顧替代機構式的照顧，即使必須在機構內照顧，也避免「全控機構」(total institution)，並且尊重受服務. 10.

(21) 者本身的意願及需求，導引融入社區之中，喚起社區民眾參與，俾能建立關懷的社區 (賴兩陽，2002：28)。然而在實際執行的層面，蕭文高(2007：24)釐清了我國的社區照顧形成，其實並未具強烈的去機構化傳統，而是為回應社會需求，並調整在整體社區發展工作上所遭遇之瓶頸。故 1996 年所公佈的「推動社會福利社區化實施要點」可視為我國社區照顧上首次提出的具體政策，因而後續進一步以「社會福利」及「社區發展」交互融合之方式，在全國各地辦理實驗計畫。回顧我國社區照顧之進程，黃松林 (2005：9-10) 指出了許多有別於先進國家發展之情況，我國的社區照顧在服務目標上，不必然強調專業服務，而是強調非正式照顧之傳統力量；在服務範圍上，休閒育樂、安養、養護等福利服務均包括在內，但卻較少醫療福利服務；在服務範圍上，臺灣之「社區」較屬於一種區域，範圍較明確，並以家庭或社區組織為服務供給者。在服務人力來源上，多仰賴志工，少有社工專職人員或有給人員，故服務持續能力、服務品質及數量均難以掌握；在市場機制上，以強調家庭社區的重要性及非正式照顧為主體，力求減少公共預算的支出。以上分析，恰為目前社區照顧關懷據點的整體面貌：社區劃分、健康促進等初級預防服務為主、仰賴志工人力及非正式照顧體系，故關懷據點在我國社區照顧政策之推展上有其代表性的意義。. 貳、我國社區照顧關懷據點推動歷程 2005 年 5 月 18 日，行政院通過了「建立社區照顧關懷據點實施計畫」，提供了地方人民團體發展在地老人服務的政策資源，自此關懷據點在各地如雨後春筍般出現。該實施計畫從規劃到實行，有其發展背景，它包含了社區發展工作的推動以及福利社區化的興起等。. 一、社區發展工作的推動社區發展是社會福利推動工作上的重大環節，1965 年行政院公佈之「民生主義現階段社會政策」為我國社區發展政策之始。1968 年頒布之「社區發展工 11.

(22) 作綱要」指出社區發展為有計畫的動員區域內之人力、物力並配合政府各部門之施政計畫及財力支援，以改善區內人民之生活條件、生產效能、生活環境。當時社區發展著重於「基礎工程建設」、「生產福利建設」及「精神倫理建設」三大項。 (蘇景輝，2009：71-74)。然而整體而言，我國早期的社區工作呈現出由政府強勢主導，忽略公民參與並替代社區居民決策之情形，依當時的政治經濟情勢，主要著重於有利民生的基礎建設，但隨著都市化的興起，社區中出現的人口老化及弱勢照顧議題已非僅「基礎建設」可以滿足，社區發展工作需要找到新的出口。至 1983 年，內政部頒布了「社區發展工作綱領」，社區工作政策也有所依據，自此以後，社區發展協會在政府的培植協助下如雨後春筍般成立，成為在地社區工作的要角。而在 1993 年底，行政院文化建設委員會提出「社區總體營造」一詞，當時在政治經濟上，面臨了民間意識的覺醒以及傳統產業衝擊之議題，加之過往的社區政策不足，社區共同意識亟待建立，故在後續的 7 年間，積極發展包括「鄉鎮展演設施」、「美化地方傳統文化建築空間」、「縣市主題展示館設立及文物館藏充實」、「社區文化活動發展」等計畫 (文建會，1994；轉引自蘇景輝，2009：89)，有別於早期的社區發展，在社區總體營造階段，政府與社區營造出夥伴關係，社區發展的項目以官方訂定為主，社區總體營造雖有官方補助，但尊重社區團體的自由選擇，較符合由下而上的基層社會發展理想 (蘇景輝，2009：97)，因而更將社區發展工作帶入新的里程，上自政府下至民間，專家學者結合地方人士，熱衷投入社區的經濟、文化、生態、藝術等面向的發展，著名的宜蘭縣白米社區之木屐技藝、新北市泰山區的芭比娃娃工廠，皆在這股營造浪潮下獲得振興。社區總體營造帶動了地方文化建設之發展，因此「社區產業」也順勢興起。「社區產業」是由社區居民運用在地資源，透過居民參與、在地認同及集體經營，共同創造的一種社區共存共榮的模式，其內涵是由「人、文、地、產、景」五大要素共同架構(盧思屆，2004)，故其與社區營造概念相近，並且涵括了更多經濟及文化面向。1999 年我國遭逢了 921 大地震的鉅變，中南部縣市受到重創，百廢待興，嚴重衝擊地方經濟，但也因緣於此，有更多的社區產業在政府及民間的 12.

(23) 投入下出現。許世雨(2008：4)便指出 921 大地震讓原先貧富不均、失業率攀高等社會問題更加惡化，促使社區工作者思索更多解決方案，社區產業因而更加蓬勃發展。921 地震受創嚴重的南投縣，其埔里鎮之桃米社區及水里鄉的上安社區分別在災後推動社區生態營造、特色農產業復甦等措施，兩地的發展協會後來也成為社區照顧關懷據點。 2002 年，行政院公布了「挑戰 2008 國家重點發展計畫」，其中的「新故鄉社區營造」列名十大計畫之一，該計畫目標包含了「創造健康生活環境，建立社區自主照顧（護）體系」，象徵著以政策執行的角度發展社區照顧。2005 年，在新故鄉社區營造計畫的基礎上，以「產業發展」、「社福醫療」、「社區治安」、「人文教育」、「環境景觀」及「環保生態」六大面向為重點的「健康社區六星計畫」於焉誕生。由於六星計畫很重要的一個核心價值在於「社區主義」，政府相當程度的鼓勵地方自發性提出議題。在「社福醫療」的面向上，「服務內容的籌畫」、「場地空間的建置」以及「自主發掘照顧議題」是建立社區照顧關懷據點，推動初級預防照顧的主要方式，關懷據點的政策落實深受重視，因而在六星計畫公布後的一個月，「建立社區照顧關懷據點實施計畫」也隨即通過實施。「建立社區照顧關懷據點實施計畫」主張以社區營造和社區自主參與為基本精神，故申請單位即以民間團體與社區發展協會為主體。作為在地化的照顧單元，據點亦被賦予延伸機構照顧、社區照顧以及居家服務等老人照顧政策的使命，期盼能發揮在地的轉介、諮詢等服務功能，適時連結長期照顧管理中心，從而在長照服務體系中扮演重要角色，故其政策目標之一即為「提供老人社區化之預防照護」。而在具體實施的方式上，依序分為「培訓社區人力」、「關懷據點試辦」以及「全面推廣」之階段期程(黃松林，2005：49-50)，從 2005 年起設定 3 年內設置 2,000 個據點之量體為目標。 2005 年公布的「建立社區照顧關懷據點實施計畫」讓據點的設置有了明確的依據，然而追本溯源，據點其實為我國社區發展工作的延伸。關懷據點在「六星計畫」的衛生福利星中，可以說是將執行政策由社會司提升到內政部及行政院 13.

(24) 的國家重要政策之列，而跨越諸多中央部會的社區營造相關實施計畫，包括與關懷據點關係較為緊密的衛生署社區健康營造及長期照護、文建會的社區總體營造以及內政部主管的社區發展業務與福利社區化等，其實與關懷據點的實踐無法完全脫離干係(羅秀華、黃琳惠，2009：245)。總而言之，關懷據點實施計畫承襲了「社區總體營造」、「健康社區六星計畫」等政策的社區自主精神，據點的本體 ─社區發展協會亦為「社區發展工作綱領」下的產物，故回顧關懷據點的政策推動歷程，實與我國的社區發展工作演進有著密不可分的關係。. 二、福利社區化與社區照顧關懷據點如果說我國在社區發展工作的一系列政策提供了社區照顧關懷據點的運作基礎，那麼「福利社區化」的理念則可視為據點政策所關注的精神內涵。「福利社區化」其實包覆了「社區照顧」的概念，包含了「在社區內(in the community) 照顧」，「符合社區需要(for the community)」以及「由社區來照顧(by the community)」(衛福部，2012：1)。蘇景輝(2009：139)指出福利服務社區化是二十世紀 80 年代以來對於福利服務形式與哲學的雙重修正之產物，包含從機構化、大型化修正為小型化、社區化，以及從「福利國家(welfare state)」修正為「福利社會(welfare society)」。因此它具有雙重意涵：「在社區中服務」以及「由社區來服務」。賴兩陽 (2002：19) 指出就「受服務者」而言，福利社區化是對於社會弱勢群體所提供的一套服務方案或照顧措施，其服務場域則為該弱勢族群所居住的社區或家庭，同時他強調迅速有效的服務，希望建立起社區福利服務網絡。依黃源協(2000：271)的定義，福利社區化為「社會福利」及「社區工作」的重疊交集之處，主要係服務有福利需求之社區居民，而社區照顧則為福利社區化的一環，照顧的對象為兒少、婦女、老殘及經濟弱勢者。我國首次正式提出福利社區化概念，緣起於 1995 年 8 月由內政部召開的「全國社區發展會議」，該次會議背景係欲落實李登輝前總統提出之「生命共同體」理念，期望將國家之社區發展重新定位，而「如何落實福利社區化」亦成為該次 14.

(25) 會議之重要討論議題，最終結論指出福利社區化為「社會福利體系與社區發展工作充分結合的一個具體措施及工作方法」。在學者賴兩陽(2002：69-71)的研究中，我國在 1994 年至 2000 年可說是一個福利社區化的「實驗時期」，期間內政部的政策均著重於社區中養老及照顧服務之設施、網絡之建構，同時進行相關法制化的作業，郭登聰(1997)在其區分的社區照顧發展階段中，亦指出 1994 年至 1995 年為「實驗執行期」，1996 年至 1997 年為「政府主導期」，前者為社區照顧實驗方案的推動，後者為由內政部主導制訂福利社區化的相關方案及計畫。內政部所主導制訂之方案主要為 1996 年 5 月依據前一年全國社區發展會議結論擬定之「加強推展社區發展工作實施方案」，方案內容包含成立「福利社區化研究規畫小組」，而於同年 12 月則公布了「推動社會福利社區化實施要點」，此要點的意義在於「福利社區化」不再只是一個抽象的名詞，而是將「社區發展工作」與「社會福利體系」相結合的具體方法，同時還包含幾項推動原則，意即「福利需求優先化」、「福利規劃整體化」、「福利資源效率化」、「福利參與普及化」、「福利工作團隊化」。換言之，以福利社區化的概念推動，社區將能有組織、有計畫的輸送福利，從而迅速有效地照顧社區內之兒童、少年、婦女、老人、殘障及經濟弱勢者，達到強化家庭及社區功能，改善受照顧者生活品質之目的。依據「推動社會福利社區化實施要點」，福利社區化的核心工作旨在落實「社區照顧」，其內涵在「推展社區福利機構小型化、社區化，並倡導福利機構開拓外展服務，促使資源有效利用」(賴兩陽，2002：73-74)，故該要點是一個將理念具體化為實際行動的工作方法，因而在公布後，全國共計有包括臺北市文山區、宜蘭縣蘇澳鎮、南投埔里、新竹關西等 10 個鄉鎮被選為試辦點推動，至於其後續發展，劉素珍(2006：13)則指出在經費難以大量挹注的情形下，福利社區化在推動一年後逐漸退潮，但相關的理念意涵仍持續散播到基層社區，內政部亦將其納入社區發展工作評鑑的重要指標。行政院於 2005 年公布之「臺灣健康社區六星計畫」以及「建立社區照顧關懷據點實施計畫」，正式將福利社區化的理念轉化為據點政策。因此黃松林(2005：1)指出社區照顧關懷據點之概念，乃緣自多 15.

(26) 年來臺灣實施福利社區化與社區照顧政策的結果。. 三、在地老化與社區照顧關懷據點高淑貴(2007：36)在探討我國在地老化的實證研究時，指出內政部的「十年長照計畫」及「社區照顧關懷據點」均為實際的推動策略。事實上，在地老化的理念體現在福利政策上可追溯自 1994 年行政院公布的「社會政策實施綱領」，其中將「落實在地服務」列入訂定原則之一，兒少老殘等弱勢族群在家庭中受到照顧與保護應為優先原則(蘇麗瓊，2005：9)。而 2007「老人福利法」亦將該理念入法，強調老人照顧服務必須以全人照顧、在地老化、多元連續服務為規劃辦理原則。「在地老化」(aging in place) 此一概念源於 1960-1970 年代的北歐，由於傳統的機構式照顧所形成的封閉照顧環境已造成被照顧者自主自由的限制，使得社會大眾開始反思機構式照顧的適當性，因而「去機構化」的聲音漸被重視。在地老化所強調的意涵有二，分別為「在宅老化」及「在社區老化」，前者係以家庭為中心，結合外在資源提供支持性的照顧服務，後者則強調社區照顧為主，透過家庭以及社區內的專業、半專業人員提供可近性的服務，使老人在熟悉的社區生活圈裡終老(李秀娟，2006：11)。然而要達成在地老化的理念，必須建構一個具備經濟保障、社會參與、健康促進以及照顧資源支持等面向之生活環境，故內政部歷來推動之老人福利中，即包含了「針對經濟弱勢者發放之補助、津貼」、「為促進社會參與而辦理的長青學苑、課程，乃至於文教設施的優待措施」、「為提供穩定照顧所建構的居家服務、日間照顧、營養餐飲及安養護機構等長照資源」，而這一切除了仰賴政府在經費補助上的支持外，更需加入在地的非正式資源，從而「就地取材」成立關懷據點。在行政院的「社區在地安老服務光譜」中，社區照顧關懷據點被視為「初級預防」的重要一環。所謂「初級預防」，即透過「電話問安」、「關懷訪視」、「健康促進」、「社會參與」、「諮詢轉介」以及「餐飲服務」等項目，針對健康長者提供積極性服務，以預防或延緩其進入失能的狀況。而在推動的政策目標上，據點 16.

(27) 的成立亦被期待透過社區民眾的自助互助，來落實在地老化及社區營造，從而建構社區自主運作模式。事實上，社區照顧關懷據點同時也具備「低照顧成本」的特性。而低照顧成本，更可歸因於大量結合在地之人力、物力資源的實施方式，如關懷志工，避免因仰賴專業人員造成經營成本的提高。由以上有關政策推展歷程的回顧，可知社區照顧關懷據點之發展有其立足基礎─「社區發展工作的推動成果」，亦有其推動理念─「福利社區化」及「在地老化」，而「社區營造」及「社區自主參與」之精神則貫穿其中。關懷據點從原本的構想到付諸實行，歷經了醞釀、實驗到擴大的階段，在政府的強力主導，地方的積極參與下，據點數量持續增長。而由於其為社會福利與社區工作的結晶，因此在服務的對象上較針對社區中的兒少老殘等弱勢族群，但實際情形仍以老人為主，而社區工作方法的運用，使其提供的初級預防服務具有低照顧成本的特性。. 參、臺北市社區照顧關懷據點發展現況 2016 年 1 月底，臺北市的總人口數達到 2,717,997 人，65 歲以上人口數為 380,527 人，老年人口占比達 14.08%，已達「高齡社會」之標準。在地理空間的劃分上，臺北市有大安、文山、信義、松山、內湖、南港、大同、中山、士林、北投、中正及萬華共計 12 個行政區，456 個里，除了內湖區老年人口比例為 9.65% 外，其餘 11 個行政區均達 12%以上，大安、萬華兩區更突破 16%，可見老人福利及照顧服務需求之迫切性。臺北市政府社區照顧關懷據點政策始於 2005 年，依據劉昱慶(2013)的研究，臺北市的據點政策包含了「實施起點時期(94 年)」、「急遽增加時期(95-96 年)」以及「穩定發展時期(97 年迄今)」三個階段，期間關懷據點的數量在辦理首年有 2 處，96 年底增為 28 處，至 103 年底已達 68 處 (衛福部社家署，2014)。在服務的內容上，電話問安、關懷訪視、健康促進及餐飲服務均普遍推展，以 2014 年為例，全年提供電話問安服務 138,502 人次，關懷訪視服務 115,366 人次，長青 17.

(28) 學苑及社團聯誼等健康促進活動 332,202 人次，餐飲服務則達 423,790 人次。至 2014 年底，臺北市 68 處的社區照顧關懷據點之村里涵蓋率為 82.24%，意即其服務範圍涵蓋了全市 82%的里別，僅次於新北市 (92.93) 及臺東縣 (84.35)，足見其蓬勃發展程度。臺北市的據點政策主要推動者為社會局老人福利科，其依循內政部(現衛福部)所公告之實施計畫，鼓勵民間團體及社區組織投入參與，由於全市的社區發展協會計達 343 個，故自然成為政府積極鼓勵設立據點之目標團體。目前全市的關懷據點依經營者背景而言，屬於社區發展協會經營者有 27 處，其他則包含公設民營老人服務中心、里辦公室、宗教組織及同鄉會等民間團體。相較於其他縣市，臺北市現有之社區照顧關懷據點其實可分為兩種類型，除了以社區發展協會、里辦公室以及宗教團體等社區組織為主體，依年度向政府提交申請計畫的「經費型」據點外，尚有屬於「功能型」之老人服務中心，其分佈範圍為每個行政區 1 處，萬華區以及中正區因其老年人口結構之特殊性各有 2 處，全市共計 14 處，而除了大安、大同二區為政府公辦公營外，其餘皆以契約委託型式，交由非營利組織以公設民營方式辦理。至於老人服務中心的「功能」，就服務範圍而言，以區為單位的服務中心自然含括該區所轄，除了以提供列冊獨居老人電話問安、關懷訪視服務，以及辦理長青學苑、社團、文康休閒及節慶活動外，由於其工作人員均為社工專業背景，故還發揮了個案管理、福利諮詢以及資源轉介之功能，此優勢恰好為由志工及半專業人員為主要服務提供者之經費型據點較欠缺者，故老人服務中心的存在，除了為臺北市政府社會局老人福利科的在地窗口外，更可視為社區照顧關懷據點的「放大版」，而且由於為專業人員組成，故被另外賦予了輔導及開發社區據點之使命，這同時也是台北市推動關懷據點的策略之一。為扶植成立社區照顧關懷據點，並穩定其服務品質，老人服務中心必須定期針對據點進行訪視，輔導其評鑑事項之準備。尚未成為據點之社區組織，也必須進行拓殖工作，故在據點政策推行上，老人服務中心扮演了在地領頭羊的角色， 18.

(29) 透過社區關係的經營逐步引導社區組織申請成為據點。此外，有別於由中央主導之關懷據點政策，臺北市在社區照顧政策上，早在 2000 年即積極成立社區老人活動據點，輔導依法登記或立案之非營利性法人、機構、學校或團體，推展文康休閒活動並發展志願服務及長青課程，成為社區預防性照顧的一環(顧燕翎等人， 2004)。雖然老人活動據點本身與社區照顧關懷據點在服務內容上仍有差異，較缺乏電話問安及關懷訪視等深度服務，但由於其具備一定之社區能量，故協助其轉型亦成為關懷據點之推動策略。而 2016 年起為了大力擴張據點的服務，臺北市政府也陸續針對轄內據點提供「升級計畫」的申請，主要內容為提供更多頻率的共餐服務並且開辦社區輕、中度失能的日托服務，並透過提高補助額度或增列補助項目來鼓勵據點進行服務升級。羅秀華、黃琳惠 (2009) 曾以深度訪談之方式訪問台北都會區近 36 個據點，並歸納其總體狀況，相關結論以 SWOT 分析之架構探討社區照顧關懷據點在進行社區服務時所面臨之各種狀況，茲轉錄成下表：表 1-4：臺北都會區社區照顧據點 SWOT 分析表內. 優. 1.據點順利開始是因為有一個好的連結與引導. 部. 勢. 2.具備開放的態度汲取他人經驗. 環. 3.提供的服務方式會依現況修正. 境. 4.能有目標的規劃活動並持續發展. 分. 5.具備開放式態度歡迎老人進入. 析. 6.據點主責部門能協助輔導成立運作 7.原有之組織團隊提供支持力量 8.志工的力量劣. 1.志工人力不足：年長志工受困於科技進步之現實限制. 勢. 2.設備不足、場地不敷使用及經費不足 4.與部門主管要求相違逆. 19.

(30) 5.宣傳經驗不足外. 機. 1.政策與服務項目相通，政策能與社區活動相結合. 部. 會. 2.政府重視基督信仰在臺灣的服務. 環. 3.對外的服務範圍廣，使據點獲得社區居民的認同與協助. 境. 4.可在社區中發現合作的夥伴. 分. 5.重視老人服務的社會現象. 析. 威. 1.經費申請的威脅. 脅. 2.社區民眾的質疑以及個人利益戕害據點服務精神 3.政策支持度不足. 資料來源：羅秀華、黃琳惠(2009)。不論是內部的劣勢或外部環境的威脅，經費的不足或依賴為臺北市據點普遍面臨之挑戰，除來自政府的補助外，政策的支持與否也為據點之發展帶來變數。據點雖然有較為豐富的社區資源，但相對的在服務上缺乏專業人才，也拙於服務宣傳。而臺北市由於地狹人稠，寸土寸金，因此空間的充足與否也成為據點能否順利成立運作之主要原因，但即使有客觀條件之限制，政府仍期待據點除了在既有的「初級預防」功能外，能擴張至提供社區輕、中度失能者的就近照顧。綜合以上分析，將有助於一窺首善之區在社區照顧關懷據點政策推動之面貌，並作為後續個案研究之對照參考。. 肆、社區照顧關懷據點經營成效與執行困境 2015 年是社區照顧關懷據點政策推動的第十年，全國累積的據點數量已達到 2,431 個。莊秀美、趙碧華及賴兩陽等人曾於 2008 年對全國社區發展據點狀況進行總體分析，調查 1,533 個據點並得出統計分析結果。在據點的經營型態上，主要以社區發展協會為主，場地多利用里民或區民活動中心，其負責人為自由度較高之服務業或退休人士；在服務項目上，以辦理健康促進活動為最多數，其次. 20.

(31) 為電話問安及關懷訪視，大致上皆能符合政策推動項目，其中約有 4 成的據點辦理餐飲服務，並能發揮社區民眾自主力量建構服務模式。在服務對象上，據點皆以老人及身障為主，並有約 1 成以上的據點也包含婦女，但少有擴及兒少者，而因為開放時間多為白天，故服務參與者也多為中高齡，少有青壯年之工作人口投入。此外據點在營運經費上皆仰賴政府補助，少有使用者收費機制，社區居民仍將「福利等於免費」之觀念視為理所當然。後續有關我國據點經營成效之研究，則包括莊俐昕、黃源協於 2013 年以服務提供者之觀點，對於全國 1,667 個社區照顧關懷據點所進行之分析。在該次統計分析中，我國的據點主要經營者仍以立案之社會團體(社區發展協會)為最大宗，占比為 78.7%，高達八成經費來自政府補助。多數據點皆提供健康促進、關懷訪視以及電話問安服務，五成以上的據點則開辦餐飲服務；在志工運用人力上則普遍呈現以中高齡為主，其中高達 86%為女性。在經營的困境上，九成以上的服務提供單位反應「各地民間資源落差甚大」為主要項目，而據點投入的資源越少，在經營上遭遇之阻力則越多，因此若要順利營運則有賴資源網絡的建立與強化。該研究也指出，經費自籌來源的必要，透過開發非正式的資源，較能提升使用者付費機制的可能性，其中關鍵則在於志工人數的多寡以及服務對象(及其家屬)之認同感。以上兩次調查研究相隔約 5 年，對比相關統計分析結果，社區照顧關懷據點在「經營者型態」、「服務項目」、「服務參與者」、「經費來源」等主要項目上仍維持類似的形態。多數關懷據點已能發揮健康促進之初級預防功能，並營造社區的自助互助，但因普遍仰賴政府補助，經費運用之限制仍為經營管理上之主要困境。社區照顧關懷據點強調民間力量的參與，但社區組織為何願意成立關懷據點呢？實證研究指出在於組織領導者對於社區需求及福利政策有一定程度之瞭解 (黃良矜，2012)。從申請前的籌備到遞交計畫，乃至於正式成立，除了經營者本身即具有服務社區之使命外，事實上也仰賴當地政府的積極協助，以新竹縣關西 21.

(32) 鎮為例，吳竹芸 (2009) 指出地方政府的大力推動有助於民間團體參與成立據點，關西鎮在新竹縣政府及當地鎮公所的積極倡導介入下，前後共成立了 9 個據點，因而使其數量居全縣 13 個鄉鎮之冠。據點一旦開始運作後，由於其經營者類型的不同，在營運狀況上也呈現不同之優劣勢，吳媺瑩(2009)針對宜蘭縣據點經營的研究，發現屬「社區發展協會」經營者，較能有效連結社區資源，其對社區居民的號召優勢可以表現在志工招募上，但此點卻正是「機構型」經營者之劣勢，不過相較於社區發展協會，機構型反而能提供較專業之服務內涵，而另一種以社區團體組織經營者雖融合前述兩者長處，卻常與社區發展協會形成地方政治之角力。但不論何種經營背景，社區照顧關懷據點欲發揮服務能量，關鍵仍在「人」，「領導者」為據點營運的主要核心，黃良矜 (2012) 針對績優據點的研究便透露了社區領導者從其個人特質、領導型態、社會經驗以及人脈資源，均對於整體營運績效發揮關鍵的影響力。前述的全國性統計顯示，目前關懷據點的服務項目以電話問安、關懷訪視以及健康促進活動為主，據點場地因而成為社區長者的社交空間，但某些據點受限於人力、專業度、經費以及設備的不足，導致在服務的供需之間仍存在落差。徐惠君(2013)在研究苗栗頭份社區照顧關懷據點時便指出該據點雖然使用者的整體滿意度良好，課程豐富，但服務缺乏對於老人的心理關懷層面，受限於設備空間無法確實落實餐飲服務。類似的情形也出現在傅秀秀 (2012) 對臺北市關懷據點的研究，都會型的簡易據點有時僅能發揮「長青學苑」的功能，在非上課的時段則呈現無人可提供服務的情形。有關社區關懷據點的經營困境，陳燕禎 (2010) 以田野觀察的方式探討高雄縣保社社區的據點實踐經驗，指出在成立的 2 年間雖然發揮社區照顧及互助支持的功能，但仍須克服志工人力來源以及經費補助的問題，否則恐有斷炊之虞。據點運用在地人力固然可以提供就近性且富情感性的支持，但莊俐昕、黃源協(2013) 的研究指出了「志工招募不易」為志工運用上的主要困難。據點的志工不但偏中高齡，「缺乏專業」及「教育程度偏低」造成據點經營者在「志工管理」上也遭 22.

(33) 遇若干困境 (賴兩陽，2009)。在經費補助方面，支用額度受限以及缺乏彈性勻支空間剝奪了據點本身的自主性 (吳竹芸，2009)，邱冺科(2010)亦指出據點在接受政府補助之餘則無可避免須面臨繁瑣的核銷規定以及對於服務品質的要求，意即據點須妥善實踐「責信」。鄭夙芬等人 (2009) 從永續發展的角度出發探討高雄市的社區照顧關懷據點經營現況，發現「健康促進活動辦理次數與類型之多寡」、「據點擁有之資源類型多寡」、「自費收費項目的有無」以及「志工分工的明確程度」皆為影響據點永續發展意向之相關因素。並且建議據點在經費籌措的來源上，應尋求往非公部門之方向開發；在相關活動中亦可建立使用者付費的機制。類似的研究發現也出現在李嘉文 (2013) 對於台中市社區關懷據點政策推動成效之評估以及林育瑩 (2009) 針對新竹縣關懷據點之研究，經營管理之人才不足，志工人力缺乏教育訓練建立服務知能，以及經費不足，沒有具體之開源措施，將影響據點永續經營之可能性。而在花東地區，臺東縣雖然有全國最高的村里覆蓋率，但因輔導機制未落實導致評鑑成績未臻理想，並且存在高度仰賴政府經費的問題(廖偉真， 2013)。綜上，可發現據點的經營成效深受如下幾項要素影響，如「經營者形態」、「領導者特質」、「資源網絡運用」、「人力素質」、「經費來源」等，據點經營成效佳者，可發揮初級預防之功能，成效普通者可能僅止於作為社區長者的社交生活空間，非開放時段則無法提供服務。而幾乎所有研究均關注據點永續發展的議題，長期發展上存在者「經費受限」、「專業人力不足」的挑戰，高度依賴政府資源以及缺乏年輕、專業之工作者，亦已成為據點普遍面臨之困境。. 伍、小結─實務經驗的反思回歸社區照顧關懷據點的發展脈絡，其施政核心即在於實現「福利社區化」 ─1.將服務落實於社區內 (in the community) 2.滿足社區居民需求 (for the community) 及 3.由社區自行發展服務 (by the community) (內政部，2012)。其中 23.

(34) 由社區自行發展服務一項，更是該政策推動的最終目標。相較於政府部門，社區組織除擁有地區性的資源外，其運用方式相對也具有彈性，因此以社區為基礎來推動老人照顧的模式上，具有「減少對公共照顧依賴」、「增強非正式照顧支持」、「建立以需求為導向服務」及「成本抑制」等特性 (黃源協，2000)，故社區照顧關懷據點的推動，在依循政策願景下，社區組織自給自足，充分以本身能量發展照顧服務應是最終可預期之成效。然而依現況發展看來，除了「非正式的支持」及「在地需求導向」外，「減少對於公部門之依賴」似乎未盡符合我國現況。內政部 2011 年之統計資料顯示，我國社區發展協會運作的經費來源，由政府補助者仍達 7 成，僅 3 成為社區自行籌資 (內政部，2011)。由前述回顧亦明顯可知「經費依賴」的現象，是社區組織在經營上普遍遭遇之困境，政府長期透過經費補助的方式推動社區老人照顧，固然彌補了社區組織經費短缺的先天限制，但久而久之已難避免依賴現象 (賴兩陽，2002)。再者，經費依賴是存在連鎖效應的，由於補助來自政府部門，理所當然必須聽命其遊戲規則，因此社區組織原有的「運作彈性」優勢將受到挑戰，組織本身的自主性將弱化，如同研究者在實務工作中所感受到據點團隊的無奈之處─在處理「核銷」之作業上，即令政府部門的承辦人願給予組織運作空間，但一旦面臨核銷時仍難逃背後的會計(審計)部門諸多要求，最後若干經費恐因不符規定而須轉為社區自籌。更進一步言，依據研究者的觀察，經費依賴的現象亦恐導致社區組織缺乏經營策略或動機。若論及非營利組織在經營策略上的困境，缺乏「專業經營人才」常為主要原因，但若組織仰賴政府的支持並成為常態，則經營者對於組織本身的長遠發展是否存在有危機意識，是否有永續經營的宏觀謀略令人存疑，畢竟政府財政困窘早已成為不爭事實，有朝一日政府一旦從據點中「撤資」，則現有近 2500 個據點中，還能持續提供服務者將所剩幾何？在與各社區長期合作的過程中，前述「經費依賴」、「自主性弱化」及「組織缺乏經營策略」之現象普遍存在，尤其隨著高齡化社區照顧的需求日益增加，使政府更期待社區能發揮多元的功能，以前述臺北市的據點政策演進而言，舉凡餐 24.

(35) 飲服務的頻率增加乃至於提供社區內輕、中度失能者之臨托服務，在在都顯示關懷據點在社區照顧的角色上，已被期許轉型為「由社區來照顧」。政府希望據點能「做得更多」，然而必須審視的是，據點本身是否真正具備有充足的服務能量，政府提供的後盾是否足夠？ 2015 年 11 月間研究者有幸參與了「臺北市社區據點升級會議」，於討論過程中可見政府與民間相互期待之落差。北市府社會局力推社區據點以多角化經營方式提供「類日照」及「田園城市」等服務，但民間單位的回應也具體表達了「空間取得不易」以及「配套資源不足」等困難。社會局既然提供補助則理所當然會要求一定的服務績效，然而與會據點持續表達「經費仍嫌不足」以及「服務內容的互相排擠」，兩造最終形成討價還價的局面，相關計畫只能再議。事實上民間單位的疑慮其來有自，如同於前述文獻回顧中所呈現的「經費不足」、「空間不夠」、「人力素質無法勝任」等困境，民間所反映者恰恰是正式據點本身服務能量的限制。因此研究者不禁思忖，既然在高齡化的趨勢下社區有責任回應區內的服務需求，而政府又無法針對社區所需資源有求必應，那麼據點當前的困境是否有可能不需「仰望」政府，轉而由社區據點發展自主能量來解決，由本身來創造服務方案發展上所需之資源？同時據點是否有可能終有一天能自立經營，不再依賴政府補助，同時也能擺脫相關規定的掣肘，提供富有社區特色，長長久久永續經營的在地老人服務，實現真正的「由社區來照顧」？. 第二節研究目的社區照顧關懷據點是政府推動在地老化政策的重要施政項目，為了便利民眾瞭解，衛福部官方網站提供有簡易的介紹資訊，除了概述據點的服務內容外，也強調「自助互助，永續經營」的服務願景，期待在政府的補助帶動下，結合社區各類資源，並藉由使用者部分付費等作法，規劃出財務管理機制，使據點能逐漸走上自給自足，永續經營之路。然而要達成永續經營之願景絕非易事，以社區發 25.

(36) 展工作的角度而言，永續經營須奠定在「社區價值」、「社區能力」、「社會資本」等基礎上(黃源協、莊俐昕，2012)，此三者即廣義的社區資源。社區中存在許多有形及無形之資源，社區內外的人力、物力、財力、組織、社區意識乃至於倫理規範等力量的總和，均有助於解決居民問題或滿足社區需要(李建興，1994)。然而事在人為，若主事者缺乏對於社區照顧長久發展的宏觀願景，不知其服務目的為何，即使資源條件再豐沛，社區工作的成果恐怕都將是曇花一現，最終如同溫水煮青蛙，社區組織必然因過度依賴政府補助而不自知，進而喪失了提升經營能力的最佳時機。在前述研究緣起中，可知社區組織面臨「經費依賴」、「自主性弱化」及「缺乏經營策略」之困境，三者之間亦環環相扣，社區又需在此等困境上回應政府及社區民眾的期待，故若能解決其一則應可連帶改善其餘兩者。過往針對經營困境的解決之道，較著重於「補助多元化」、「核銷彈性化，放寬經費補助限制」、「建立並強化輔導機制」等，而研究者認為僅「經費限制放寬」或「多元補助」的措施反將導致政府更多的角色涉入，解決經費依賴困境的策略應是導向讓社區尋求經費自足，當經濟來源不再仰人鼻息後，其自主運作的空間自然大幅增加，亦較能回應日益增加的社區需求，當然組織亦需要具備經營的策略或人才。因此我們可以試圖解答一個問題，那就是社區組織是否可以透過商業經營的手法尋求自給自足，從而擺脫對政府的依賴？研究者以為，此與過往有關非營利組織尋求財務自主、永續經營的課題，甚至是長期照顧服務體系可否開放營利組織經營之爭論上有相似之處，故在不違背「善盡老人照顧服務」的基本框架下，兼具「社會」、「經濟」雙重目標的「社會企業」似乎可為此一問題的解答。王兆慶(2013)在回顧長期照顧機構的營利與非營利之爭時，歸結出「贊同社會照顧市場化」者，係著眼於非營利組織所面臨的「大環境」及「執行能量」上的困境，而反對者乃係擔憂營利組織參與後產生之「貧富差距擴大」、「階級形成」及「公平正義淪喪」的後果，因此他提出老人照顧一個新的平衡契機，那就是以兼顧「社會目的」及「經濟目的」為主的「社會企業」經營形式，如准許開放營利組織進入長照服務， 26.

(37) 但必須輔以法令規範要求其落實社會目的，或允許非營利組織有合理之利潤分配。陳金貴 (2011) 在探討非營利組織募集資源時，也指出發展社會企業確為一種募資之新途徑。故社區據點若要尋求永續經營，擺脫對政府的依賴，社會企業的經營型式應可成為嘗試轉型之選項。但社會企業於國內尚屬一新興之概念，故在將其與關懷據點兩者加以連結，並確立研究目的之前，研究者仍嘗試先從定義內涵、國內之發展及應用於經營管理之現況等面向整理相關文獻如下，以釐清於本研究之主體─應用於社區照顧關懷據點之可行性。. 壹、社會企業的定義社會企業既非一般傳統的商業組織，也有別於第三部門，更與企業之社會責任有明顯差異，故在探討社會企業之意涵時，有必要先行探究其基本定義，而因社會企業的發展受到各國的政治、經濟、文化及民情等影響，故在定義上呈現多元，歐美國家之相關組織及學者歷來均作出若干詮釋；經濟合作暨發展組織 (Organization for Economic Co-operation and Development 簡稱OECD)即認為社會企業是一種採取不同法律形式，並以企業家精神追求社會及經濟兩種目標的組織，該組織並提供社會服務及工作整合服務予弱勢群體或社區；而為因應不同國情之差異，OECD亦提出有關社會企業之辨識標準(表2-5)。美國的社會企業聯盟(Social Enterprise Alliance)則以婚姻(married)字眼形容，認為社會企業是非營利或非政府組織之社會目標與企業體之市場驅動方式，兩相結合之產物。英國的社企聯盟(Social Enterprise Coalition)則指出社會企業是一個「交易」社會/環境目標的企業體，對於其欲實踐的「社會使命」則強調「帶來什麼改變？」、「誰是幫助的標的？」以及「如何規劃實行？」。此外銷售商品及服務為社會企業的主要收入來源，而其所獲取之利潤則用於「社會使命」的進一步投資。英國的工商部(2002)也針對社會企業作出類似定義：「透過經營事業來達成社會公益目標，並將商業營運所獲得的利益，再投資於所欲達成的社會目標或是社區之中，而不是為企業股東與所有者的利益極大化而存在」。 27.

(38) 我國的社會企業發展係受歐美國家影響，故國內社企組織「社企流」之定義與前述亦有相似之處：「一個用商業模式解決某一個社會或環境問題的組織，其可以營利或非營利之型態存在，擁有營收和盈餘，但盈餘主要用來投資社會企業本身，繼續解決社會或環境問題，而非為出資人或所有者謀取最大利益」。王秉鈞等人(2013)在彙整國內外學者有關社會企業論述後，亦試圖為相關定義尋求定位，認為社會企業具備了「社會目的」、「社會經濟」及「商業運作」三大特質。社會目的意指組織本身回應社會問題的「社會目標」，而由於跨越營利與非營利之特性，且並非偏執於社會使命或獲取營利的任一方，故兼具社會經濟之整合功能。另外「商業運作」為組織本身生存的必然手段，社會企業因此能尋求財務獨立且永續經營，然而與此同時亦須承擔盈虧自負風險甚至是組織內的變革。表 1-5：社會企業的辨識指標指標社會指標. 內容 1.社區公民共享某種需求及目標 2.決策權並非完全由資本持有者掌控 3.透過經濟活動從而加強地方的民主 4.利潤有限分配，避免利潤最大化的行為 5.直接或間接促進地方的社會責任感. 經濟指標. 1.直接從事生產及產品銷售服務 2.享有高度自治及參與權 3.須保證財源並承受較高之經濟風險 4.確保最低數量的受薪員工. 資料來源：OECD。呼應以上有關社會企業「商業運作」的特質，中華民國社會事業發展協會在其官方網站亦明確指出社會企業是「一個運用企業策略及商業手段解決社會問題的事業體」，同時它提出了有關社會企業的辨識原則，包含 1.社會性及經濟性目. 28.