第五章 討論
第三節 研究限制
研究分組
本研究在活動招募期間，因受限於高血壓者對「得舒營養教育課 程」的意願而有所限制，故無法使之隨機分配為得舒組或對照組。因 此，本研究設計採用準實驗研究法（quasi-experimental study）之非隨 機 化 實 驗 對 照 組 的 前 後 測 設 計
（
non-randomized control-group pretest-posttest design）。以研究者立意取樣（judgment sampling）方式 作為分組。本研究結果顯示：非隨機化分組使兩組的社經因子（如教 育程度）有所差異，故可能反映介入前兩組其營養知識、飲食行為和 自我效能的總分有顯著差異存在。因此本研究的結果著重於各組的前 後測的改變（即組內差異），作為本次營養教育介入的成效評估。降血壓藥物的影響
本研究並未排除服用降血壓藥的高血壓者，其原因有二：一為本 研究的招募途徑之一，即在北醫附醫的內科門診張貼招募文宣。因此 將可能招募到本身已接受降血壓藥治療的高血壓患者；另外在本研究 的招募期間，來電報名的高血壓者有將近一半表示，本身有服用降血 壓藥的習慣，因此若將服藥者予以排除，將會影響本研究招募的進度。
基於以上，參加本研究的高血壓者，於實驗期間，研究者均建議服藥 者維持一致的服藥種類和劑量，無服藥者則建議維持一致的不服藥習
慣。透過以上方法，將血壓藥物影響血壓的變數減少。
飲食調查
關於高血壓的飲食資料蒐集，本研究以得舒飲食指南的食物目標 量，以每週攝取頻率問卷作為設計。因此，不適用於在營養素的定量 分析。在一般飲食調查的營養素定量分析上，通常使用 24 小時飲食 回憶法及三天飲食記錄法。但考量本研究的研究對象其平均年齡為 60.35±10.4 歲，24 小時回憶法會因記憶力而有所影響，不適用年長的 對象。且本研究著重於長期的飲食行為成效，24 小時回憶法也具有 代表性不足的缺點。另外，關於三天飲食記錄法，本研究設計在營養 教育成效的評估測量點為：前測(第 1 週)、後測(第 5 週)及追蹤期(第 9 週)，因此若使用三天飲食記錄法，每位受試者將接受三次的三天的 飲食記錄法。而相較於對照組來說，在不作營養教育介入下，即接受 三次的三天的飲食記錄法。若於高血壓者填寫完得舒問卷後，再配合 三次的三天的飲食記錄法，其考量高血壓者的負擔過大。同時，所有 高血壓者在未經訓練下，且處於年齡較長的狀況，對於飲食的份量概 念其準確度可能不高，將可能影響飲食資料蒐集的正確性。因此基於 以上考量，本研究僅以發展一套簡便、快速評估得舒飲食遵從性的飲 食問卷，作為高血壓者的飲食資料之蒐集。
成效評估時間
本研究的營養教育介入期共 4 週，而成效評估時間為介入後 1 週 及介入後 1 個月。依據跨理論模式的行為改變階段指出：當個案成功 改變新的飲食行為，則需至少維持六個月（Prochaska et al., 1997）。
儘管，在短期成效內，本研究的營養教育成效良好，但此一結果並無 法反映出對本營養教育介入對高血壓者的長期成效。因此未來本研究 值得進一步探討，得舒營養教育介入的長期成效評估。
第六章 結論與建議 第一節 結論
針對北醫校園周邊的高血壓成人，進行為期 4 週的得舒營養教育 介入，介入方式由研究者（蔡）進行每週一次的團體教育課程和個人 電話訪視。發展教學策略上，則運用 HBM 和 SCT，分別針對個人及 人際層面作為理論架構。前者在於刺激且強化個案對飲食行為改變的 動機，後者著重人際關係(個人、行為、環境)，並以增進「自我效能」
為 SCT 核心概念，在飲食行為改變提供良好策略，促進得舒飲食的 行為能力。
營養教育介入後，高血壓者的營養知識和飲食行為皆顯著提升。
但自我效能未有顯著改變。飲食行為的細項顯示：在蔬菜類(4-5 份/
日)、全穀類(7-8 份/日)、低脂/脫脂奶類(2-3 份/日)及堅果總子類(1 份 /日)的飲食目標在介入後的攝取頻率皆有顯著提升﹔而紅肉內臟類 (<1 份/日)、含糖飲料及甜食類(<5 份/週)及動物性脂肪類、精緻穀類 在介入後的攝取頻率為顯著降低，以上飲食改善成效在介入結束後 1 個月可繼續維持。本研究在不涉及改變高血壓者的體重、腰圍、BMI 和體脂率下，高血壓者的收縮壓和舒張壓有顯著降低：-7.73/-4.91 mmHg, SBP/DBP，其血壓改善成效在介入結束後一個月可繼續維持。
本次得舒營養教育計畫對北醫附近的高血壓成人而言，短期內的
接受度良好，在改善血壓的良好成效上，是可行的，介入結束後的 一個月可繼續維持。
第二節 建議
對照組的介入
本研究不屬於隨機化的分組，造成兩組在教育程度上有所差 異，除此之外，在介入前，營養知識、飲食行為和自我效能總分上 也有顯著差異。因此本研究在營養教育的成效評估上，著重各組間 的前後差異值。對照組的部分，因本研究不作任何形式的營養教育 介入，以致有部分的受試者認為無法從飲食營養的教育中獲益，而 降低其參與意願。因此，建議未來在對照組的介入上，可考慮以非 得舒飲食的營養教育介入，如高血壓的生活形態改變，也可藉此 比較兩種高血壓教育的成效差異。或者對照組可提供多次且不涉及 得舒飲食的個人飲食諮詢，如此一來，在不影響受試者的參與意願 前提下，即可進行隨機分組，減少研究上的系統誤差。
得舒飲食對藥物服用與否的降血壓成效
本研究發現：得舒組(n=34)的服藥者(n=20)在介入後其血壓的改 變幅度優於無服藥者(n=14)。但因人數進一步分層，以致人數減少，
可能影響研究效果（effect size）。因此建議在未來的研究上，可針對 服藥者和無服藥者各自分組，並且提高各組的樣本數，即可確認其成 效。
得舒飲食問卷與血壓、題位測量之相關性分析
本研究的介入成效顯示：得舒組(n=34)在介入後，其營養知識、
飲食行為和收縮壓及舒張壓皆有顯著改善。但由相關性結果得知，得 舒組(n=34)營養知識、飲食行為與自我效能與舒張壓呈顯著的負相關 性(-0.29, -0.26, 0.31, p<0.05)，但未能與收縮壓呈現顯著的相關性。
推測可能原因是得舒組的樣本數有限，以致於統計分析的相關性 不 易 達 到 。 因 此 建 議 本 研 究 在 未 來 可 擴 大 樣 本 數 ， 以 便 進 行 cross-sectional 之調查，確認得舒問卷與血壓之間的相關性。
生活形態調整之納入
本研究在不涉及高血壓的生活形態調整之介入，其得舒組(n=34) 介入後血壓有明顯降低成效。因此未來本研究在發展教學上，可考慮 納入生活形態調整之介入，包括一組以得舒營養教育為主，一組以得 舒營養教育+生活形態調整介入，探討兩組之間在血壓改善成效上是 否不同。
營養素的定量分析
本研究未來擬針對高血壓者進一步探討飲食營養素的定量分 析，以瞭解高血壓者在介入後的三大營養素和得舒營養強調的個別營 養素：鈣、鉀、鎂、膳食纖維的攝取量是否明顯改變。而著眼於本研 究得舒組(n=34)高血壓者的年齡較長，平均年齡：60.35±10.4 歲，
故未來針對受試者之收案條件將界定年齡的範圍：如 30-50 歲的高血 壓成人，以便實施 24 小時回憶法和三天飲食記錄法的飲食評估。
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英文部分
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