Taipei Medical University Institutional Repository:Item 987654321/44560

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(1)臺北醫學大學保健營養學系碩士論文 Master’s Thesis School of Nutrition and Health Sciences Taipei Medical University. 得舒(DASH)營養教育介入對高血壓者的營養知識飲食行為、自我效能和血壓的影響. Effects of a DASH Nutrition Education Intervention on Nutritional Knowledge, Dietary Practices, Self-Efficacy and Blood Pressure in Hypertensive Individuals. 研究生：蔡正亮撰 (Jeng-Liang Tsai）. 指導教授：蘭淑貞博士（Shu-Jan.J Lan, Ph.D., R.D.）中華民國一百年七月 July 2011.

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(6) 臺北醫學大學保健營養學系碩士論文 Master’s Thesis School of Nutrition and Health Sciences Taipei Medical University. 得舒(DASH)營養教育介入對高血壓者的營養知識飲食行為、自我效能和血壓的影響. Effects of a DASH Nutrition Education Intervention on Nutritional Knowledge, Dietary Practices, Self-Efficacy and Blood Pressure in Hypertensive Individuals. 研究生：蔡正亮撰 (Jeng-Liang Tsai）. 指導教授：蘭淑貞博士（Shu-Jan.J Lan, Ph.D., R.D.）中華民國一百年七月 July 2011.

(7) 中文摘要背景高血壓是台灣當前相當重要之公共健康議題。推廣高血壓防治教育刻不容緩。得舒（DASH）源自美國，是防治高血壓的一個飲食計畫。國內少見相關研究。目的針對北醫附近的高血壓者設計一個得舒營養教育計畫。評估其對於高血壓者的營養知識、飲食行為、自我效能和血壓的影響。研究方法與設計以臺北醫學大學為中心，透過鄰里社區、北醫附醫和周邊住戶發送招募傳單，完成招募 64 位高血壓前期及第 1 期高血壓者。研究設計為「準實驗法」-非隨機化實驗對照組前後測。立意取樣後分為得舒組（n=34）和對照組（n=30）。得舒組接受 4 週的每週 1 次營養教育介入，由研究者(蔡)執行團體教育課程和個人電訪諮詢。教學策略運用健康信念模式和社會認知理論；對照組不作介入。利用問卷收集營養知識、飲食行為、自我效能資料，並測量血壓及體位如身高、體重、體脂率、腰圍並計算 BMI。這些資料分別於前測（第 1 週）、後測（第 5 週）及追蹤期（第 9 週）蒐集。結果得舒組在介入後，增加營養知識，並改善飲食行為，且維持至追蹤期（第 9 週），但自我效能無顯著的改變。飲食行為方面：得舒組在全穀類(7-8 份/日)、低脂/脫脂奶類（2-3 份/日）、蔬菜類(4-5 份/ 日)、堅果種子類（1 份/日）的飲食建議，介入後的每週攝取頻率皆 I.

(8) 顯著增加(p<0.05)；紅肉及內臟類（<1 份/日）、含糖飲料及甜食類(<5 份/週)、動物性油脂類以上的飲食建議，介入後的每週攝取頻率皆顯著減少。對照組的營養知識、飲食行為、自我效能在第 5 與 9 週皆無顯著改變。得舒組的收縮壓及舒張壓於第 5 週皆顯著降低(-7.73/-4.91 mmHg, SBP/DBP, p<0.05)﹔並維持至第 9 週；但其體重、體脂率、腰圍及 BMI 在第 5 與 9 週皆未改變。對照組在第 5 與 9 週的舒張壓降低 3.46 mmHg，體重輕微上升；收縮壓、BMI、體脂率、腰圍則未改變。本研究未調整受試者的生活形態如規律運動、控制體重、飲食減鹽、限制飲酒及戒煙，故得舒組改善飲食行為，是降低血壓的主要因素。得舒組和對照組的飲食行為與營養知識、自我效能呈顯著正相關 (r=0.45, 0.57, p<0.01)﹔且與體重、BMI 呈顯著負相關(r=-0.28, -0.25, p<0.05)。結論得舒營養教育計畫對北醫附近的高血壓者，增加營養知識，並改善飲食行為，改善血壓，且維持至第 9 週。. 關鍵字：得舒飲食、高血壓、營養教育、健康信念模式、社會認知理論. II.

(9) Abstract Background Hypertension is one of the most important publicissues in health in Taiwan. To promote education on its prevention and treatment is urgent. DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) is originated from United States. The research and the literature on DASH have been rare in Taiwan. Purpose The study was to evaluate the effects of a DASH nutrition education intervention on nutrition knowledge, dietary practices, self-efficacy and blood pressure of individuals with pre-hypertension or stage I hypertension. Methods Participants were recruited by poster, flyers on bulletin board in near-by community or TMU hospital and flyers to mailbox of households near the TMU. The study was nonrandomized pretest-posttest quasi-experiment design. A total of 64 individuals with prehypertension or stage 1 hypertension completed the study: 34 in DASH group and 30 in control group. DASH group received 4-week of nutrition education program conducted by author Tasi together with counseling by telephone. DASH nutrition education program was developed on the basis of Health Belief Model and Social Cognitive Theory. Control group did not III.

(10) received intervention. Data on nutrition knowledge, dietary practices, self-efficacy were collected by questionnaire. Blood pressures and anthropometric measurements including height, weight, body fat percentage, waist circumference were taken at pretest (week 1th), posttest (week 5th) and follow-up (week 9th). Body mass index was calculated at 3 different time points. Results After DASH nutrition education intervention, nutrition knowledge, dietary practices, and blood pressures of DASH group improved significantly and the effectiveness lasted for 4 more weeks (at week 9th), but self-efficacy did not change significantly. Food intake frequency (per week) significantly increased for whole-grain, low-fat dairy products, vegetables, and nuts & seeds; food frquency significantly decreased in red meats & giblets, sweets & beverages, animal fats and refined grains. SBP and DBP significantly decreased in DASH group (-7.73/-4.91 mmHg). There were no changes in control group. Weight, body fat percentage, waist circumference and BMI of DASH group did not change significantly throughout the study period. In control group DBP significant decreased (-3.46 mmHg) and weight increased slightly; SBP, body fat percentage, waist circumference and BMI index did not IV.

(11) change significantly. The study did not involve in “lifestyle modification” to decrease blood pressures. Thus, it’s suggested the main reason for lowering blood pressures in DASH group is the change of dietary practices due to nutrition education intervention. Correlation of nutrition knowledge to dietary practices or self-efficacy was significantly positive (r=0.5, 0.55, p<0.01). Dietary practices correlated negatively with DBP, weight and BMI (r=-0.21, -0.26, -0.22, p<0.05). Conclusion DASH nutrition education intervention can improve nutrition knowledge and dietary practices, and lower blood pressures of individuals with prehypertension or stage I hypertension up to 9th week, but not for self-efficacy.. Key words: DASH diet, hypertension, nutrition education, health belief model, social cognitive theory. V.

(12) 致謝回首在北醫求學生涯的七百多個日子以來，如踏入一場有著歡笑、淚水和不時驚喜的奇幻旅程。這場旅程不只僅有汲取豐富的學識，在待人處事的學習上，更獲益良多。和師長、學長姐、同學、學弟妹，甚至是受試者的互動和交流，無處不是學習的地方，一路上，滿載著豐富的人生經驗，抵達「北醫奇幻旅程」的終點。首先，承蒙恩師蘭淑貞博士的悉心指導，使本論文得以順利完成。猶記 2009 的五月初，和蘭老師的初次相見，即對蘭老師的印象深感雋永。蘭老師為人親切，舉手投足間均流露學識豐富的氣息和自由奔放的個人特質。在本論文的研究上，蘭老師總以嚴謹的治學態度和專業見解，培養學生建立獨立思考和解決問題的能力，使學生在浩瀚無邊的學習道路上，總不致迷失方向。蘭老師是無垠的黑夜裡，汪洋大海上的一座燈塔，引領著學生航行正確的學習方向，邁向光明的終點；蘭老師如同是一本百科全書，在無數的 Lab meetings，蘭老師以豐富且具國際觀的人生經歷，傳授學生待人處事的道理，使學生增廣見聞，拓展人生視野；蘭老師也如同是一位女俠士，總為弱勢族群發聲，為人正直且仗義執言，以個人不凡的見解，道出現今社會和教育議題的陋習和沈淪之處，蘭老師以自身的典範，展示道德的教育，耳濡目染下，也使學生從中培養正義感。驀然回首，在北醫的學習生 VI.

(13) 涯，學生內心對蘭老師滿懷感激，有幸在恩師蘭老師的提攜引領下，有所學習，獲益良多，也因而成長，實為學生的莫大榮幸。另外，這份論文的完成，也由衷感謝資深權威的潘文涵老師及為人和藹可親的張宜平老師，兩位口試委員於百忙之中抽空悉心指導，給予論文寶貴的建議，使本論文更佳完善，於此敬致表達萬分的謝意。「北醫奇幻旅程」一路走來，滿懷無限感激。先要感謝的是師長們：感謝黃士懿老師的祝福和加油打氣，黃老師為人風趣隨和，總讓人印象深刻；感謝胡雪萍老師、陳怡君老師、杭極敏老師、徐近平老師的專業建議，協助本論文進行問卷的效度評估；感謝雅惠老師在報帳上給予的細心指導；感謝琬淳老師辛苦地為研究生辦理學位考試事宜；感謝惠敏姐辛苦地為研究生處理相關的行政業務；感謝秀雯姐古道熱腸地給予關心和美食分享。同時，「北醫奇幻旅程」會充滿歡笑和淚水，還有您們的『不吝貢獻』：碩一生涯，感謝又文學姐的帶領和提攜；碩二生涯，感謝曉薇學妹的細心協助和幫忙，如一位稱職的秘書，辦事效率快且熱情無限；感謝好友孟融的陪伴，你的隨和及樂觀性格，在北醫求學生涯增添了豐富的色彩；感謝宜君學妹、阿賢、阿雅及 Jessie 的熱情幫忙，協助本研究的收案；感謝陳明玲小姐、李金密小姐、單女士和所有參與本研究的受試者，最後，感謝在背後支持的家人們！這場「北醫奇幻之旅」因您們而豐富雋永，祝福您們！ VII.

(14) 目錄中文摘要 ………………………………………………………………..I Abstract ………………………………………………………………..III 致謝……………………………………………………………………..VI 目錄……..……………………………………………………………VIII 表目次…………………………………………………………………..XI 圖目次………………………………………………………………...XIV 附錄目次……………………………………………………………....XV 第一章緒論第一節. 研究背景與研究動機………………………………........1. 第二節. 研究目的…………………………………………………5. 第三節. 研究問題…………………………………………………6. 第四節. 名詞界定…………………………………………………8. 第二章文獻回顧第一節高血壓的盛行率…………………………………............10 第二節高血壓的危險因素………………………………………14 第三節高血壓的併發症…………………………………………22 第四節得舒(DASH)發展與相關研究……..……………………26 第五節健康信念模式/社會認知理論運用介紹……………..….38 VIII.

(15) 第三章受試者與研究方法第一節. 研究設計與流程………………………………………..45. 第二節研究對象……………………………………………......49 第三節營養教育介入模式……………………………………..52 第四節研究工具………………………………………………..58 第五節測量儀器與方法………………………………………..64 第六節資料處理與統計分析…………………………………..67 第四章結果第一節前測的基本資料之比較……………………………….68 第二節前測的營養知識、飲食行為、自我效能及血壓基本體位測量之比較…………………………………..70 第三節營養知識、飲食行為、自我效能……………………..71 第四節血壓及基本體位測量…………………………………..75 第五節相關性分析……………………………………………..77 第五章討論第一節營養教育介入之實施方式……………………………103 第二節本研究結果和過去文獻之比較………………………107 第三節研究限制………………………………………………121 IX.

(16) 第六章結論與建議第一節結論…………………………………………………..124 第二節建議…………………………………………………..126 第七章英文文獻與中文文獻.........………………………………….129 第八章附錄…………………………………………………………..149. X.

(17) 表目次表 1-1. 成人高血壓分類表……………………………………………...9 表 2-1. 高血壓的危險因素…………………………………………….14 表 2-3. 2000kcal 得舒飲食指南...……………………………………....27 表 2-4. 2000Kcal 新版國人飲食指南…………………………….…...28 表 3-1. 研究流程內容………………………………………….……....56 表 3-2. 得舒營養教育之每週教學主題及大綱……………………….57 表 3-3. 得舒飲食問卷各分類及內容………………………………….58 表 3-4. 得舒飲食問卷各分類之信度考驗…………………………….63 表 3-5. 統計方法分析.…………………………………………………67 表 4-1. 得舒組(n=34)和對照組(n=30)在前測（第 1 週）之基本資料比較……………………………………………………………..78 表 4-2.得舒組(n=34)和對照組(n=30)在前測（第 1 週）的血壓、基本體位測量和問卷得分之比較…………………………………..79 表 4-3.得舒組(n=34)和對照組(n=30)在前測（第 1 週）、後測（第 5 週）及追蹤期（第 9 週）其營養知識、飲食行為、自我效能的總分之比較…………………………………………………………..80 表 4-4.得舒組(n=34)在前測（第 1 週）、後測（第 5 週）及追蹤期（第 9 週）之營養知識每題平均得分…………………………….81 XI.

(18) 表 4-5.得舒組(n=34) 在前測（第 1 週）、後測（第 5 週）及追蹤期（第 9 週）之營養知識總分及各題平均得分其改變量之比較………………………………………………….……….83 表 4-6.對照組(n=30)在前測（第 1 週）、後測（第 5 週）及追蹤期（第 9 週）之營養知識總分及各題平均得分……………….84 表 4-7.對照組(n=30)在前測（第 1 週）、後測（第 5 週）及追蹤期（第 9 週）之營養知識總分及各題平均得分其改變量之比較………………………………….………………………….85 表 4-8.得舒組(n=34)在前測（第 1 週）、後測（第 5 週）及追蹤期（第 9 週）之飲食行為總分及各題平均得分…………………86 表 4-9.對照組(n=34)在前測（第 1 週）、後測（第 5 週）及追蹤期（第 9 週）之飲食行為總分及各題平均得分其改變量之比較……………………………………………………………88 表 4-10.對照組(n=30) 在前測（第 1 週）、後測（第 5 週）及追蹤期（第 9 週）之飲食行為總分及各題平均得分…………………90 表 4-11. 對照組(n=30) 在前測（第 1 週）、後測（第 5 週）及追蹤期（第 9 週）之飲食行為總分及各題平均得分其改變量之比較…………………………………………………………..91. XII.

(19) 表 4-12. 得舒組(n=34)在前測（第 1 週）、後測（第 5 週）及追蹤期（第 9 週）之自我效能總分及各題平均得分…………………93 表 4-13. .得舒組(n=34)在前測（第 1 週）、後測（第 5 週）及追蹤期（第 9 週）之自我效能總分及各題平均得分其改變量之比較……………………………………………………………94 表 4-14 . 對照組(n=30)在前測（第 1 週）、後測（第 5 週）及追蹤期（第 9 週）之自我效能總分及各題平均得分…………………95 表 4-15. 對照組(n=30)在前測（第 1 週）、後測（第 5 週）及追蹤期（第 9 週）之自我效能總分及各題平均得分其改變量之比較……………………………………………………………96 表 4-16. 得舒組(n=34)和對照組(n=30)的血壓、體重、體脂率、腰圍在前測（第 1 週）、後測（第 5 週）及追蹤期（第 9 週）之比較………………………………………………………..98 表 4-17. 得舒組(n=34)和對照組(n=30)的營養知識、飲食行為、自我效能總分和收縮壓、舒張壓在前測（第 1 週）、後測（第 5 週）及追蹤期（第 9 週）之改變量………………………..99 表 4-18. 得舒組(n=34)和對照組(n=30)在前測(第 1 週)其年齡、教育程度、血壓、體重、BMI 與營養知識、飲食行為、自我效能總分之相關性………………………………………………..100. XIII.

(20) 圖目次圖 2-1 健康信念模式之理論架構圖………………………………….39 圖 2-2 社會認知理論之理論架構圖………………………………….41 圖 3-1 .研究設計.....................................................................................46 圖 3-2. 研究流程………………………………………………………47 圖 3-3. 研究架構………………………………………………………48 圖 3-4. 健康信念模式運用介入點……………………………………54 圖 3-5 社會認知理論運用介入點..……………………………………55 圖 4-1.各組之間的收縮壓平均值在前測(第 1 週)、後測（第 5 週）及追蹤期（第 9 週）的分布趨勢………………………………...101 圖 4-2.各組之間的舒張壓平均值在前測(第 1 週)、後測（第 5 週）及追蹤期（第 9 週）的分布趨勢………………………………….101 圖 4-3. 得舒組(n=34)的收縮壓和舒張壓之平均值(±SD)在介入前後的改變的幅度..…………………………………………………..102 圖 4-4. 對照組(n=30)的收縮壓和舒張壓之平均值(±SD)在介入前後改變的幅度…..…………………………………………………..102. XIV.

(21) 附錄目次附錄一人體試驗核准通知函………………………………………..149 附錄二得舒營養教育招募海報……………………………………..150 附錄三得舒營養知識、飲食行為、自我效能正式施測問卷………151 附錄四問卷題號分類………………………………………………..158 附錄五問卷效度專家名單…………………………………………..159 附錄六得舒（DASH）營養教育教學計畫………………………….160. XV.

(22) 第一章緒論第一節研究背景與動機由於社會經濟發展和生活水準提高，現今國人的飲食營養與生活型態已和從前大相逕庭。飲食營養不均衡和生活形態的改變，使當前社會環境趨向於慢性疾病的發生。現今國人常見的慢性疾病以心血管疾病、腦血管疾病及糖尿病為盛，這類慢性疾病是國人十大死因的第二、第三和第五（行政院衛生署，2008）。而高血壓則與上述慢性疾病均有密切相關（Appel et al ., 2006）。高血壓又稱隱形殺手（silent killer），指的是長時間未受控制的血壓(blood pressure, BP)過高而造成不易察覺，引發生理上的病變。如動脈粥狀硬化（atherosclerosis）、心肌梗塞（mycardial infarction）和末期腎臟疾病（end-stage renal disease）(Alderman., et al 1999)。世界衛生組織（World Health Organization, WHO）指出，高血壓是造成目前世界上心血管疾病最普遍的原因之一(WHO，2010)。Safar 等人（2003）指出：高血壓是心血管疾病和腦血管疾病的主要危險因子。高血壓患者是心血管疾病和腦血管疾病的高危險群，血壓偏高者，即高血壓前期以上的血壓狀況，（prehypertension），會加速未來罹患心血管疾病之進展(Chobanian, 2006）。目前全球人口平均餘命的增加和其他相關促成因素：肥胖、體 1.

(23) 能活動減少及不健康飲食型態，使當前全球的高血壓盛行率逐年攀升。高血壓是當前全球需面對的重大健康問題之一（MacMahon et al., 2008）。第 7 版美國高血壓聯合防治委員會會議報告（The Seventh Report of Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, JNC 7）在 2003 年第七次的會議報告指出，全球約有 10 億人有高血壓，每年約 7 百萬人因高血壓而死亡（JNC7，2003）。根據國內 2005-2008 台灣健康與營養調查（Nation and Health Survey in Taiwan, NAHSIT 2005-2008），指出 19 歲以上高血壓盛行率男女分別為 20.9％與 13.4％；65 歲以上男女性老人之高血壓盛行率分別為 55.9％與 52.3 ％（NAHSIT，2009）。98 年中央健保局公布的單方藥品健保申報，前 10 大藥品當中，屬降血壓藥物佔了第 1、3、10（中央健保局，民 98）。因此高血壓為國人需特別關注的健康議題，高血壓防治教育刻不容緩。飲食營養對高血壓預防和治療扮演重要之角色。1993 年在美國國家衛生研究院(National Institute of Health, NIH)的支持下，由美國肺、心臟和血液學院(Heart Lung and Blood Institute, NHLBI)推動一項名為高血壓的防治飲食計畫（Dietary Approaches to Stop Hypertension, DASH），國內翻譯為得舒飲食，以下論文皆稱為得舒 2.

(24) 飲食。得舒飲食，召集醫師、護理師、營養專家和統計學者由美國 4 家醫學中心聯合執行。得舒飲食的特色包含豐富的蔬菜水果和低脂乳製品，同時有全穀類、堅果類及家禽類和魚﹔它強調減少紅肉內臟、甜食、含糖飲料的攝取。得舒飲食的大型研究結果於 1997 年首度發表（Appel et al.,1997），證明得舒飲食是一套有效防治高血壓的飲食計畫。得舒飲食夠成為往後美國許多臨床試驗探究之主題 (Craddick et al.,2003)。基於龐大實證支持，美國國家高血壓聯合委員會（JNC 7）於 2003 國家高血壓計畫（Nation High Blood Pressure Education Program, NHBPEP）首度將得舒飲食納入新版的高血壓治療指引，也是高血壓生活形態調整(lifestyle modification of hypertension)的目標之一。得舒飲食不僅是一套有效防治高血壓的飲食方法，同時對心血管疾病具有預防成效(references)。2005 年美國農業部（USDA）和健康福利部（HHS）聯合發佈的美國成人飲食指標(Dietary Guidelines for Americans 2005, DGA 2005），將得舒飲食納入新版成人飲食指南。（DGA，2005）。過去得舒飲食研究多為短期的控制餵食試驗（controlled feeding trials）。得舒飲食對一般自由居住族群（free-living population）的接受度和降血壓成效並不清楚。因此，得舒營養教育便成為重要 3.

(25) 的探討方向，儘管近年來美國已發表數篇以得舒營養教育介入的文獻（Appel et a;l.,2003﹔Couch et al.,2008﹔Rankin et al.,2005﹔Moore et al.,2008），且指出對改善血壓具不錯的成效。但本研究著眼於國人和美國的飲食文化、習慣有所差異，且也可能因國民的經濟條件不同而形成食物獲取途徑上的差異。得舒飲食是否適用於國內高血壓族群，值得進一步探討。近年來，國內的台灣營養學會、中研院和董氏基金會積極推廣得舒飲食，透過大眾媒體傳播的媒介，使得舒飲食在台灣的能見度有所提升。然而國內對得舒相關營養教育的探討相當少見，因此，本研究的目的針對高血壓成人，研擬一套得舒營養教育計畫，探討該計畫對高血壓成人的營養知識、飲食行為和自我效能及血壓的影響，藉以瞭解國人對得舒飲食的接度情形和是否具有改善血壓的可行性，其結果可作國內相關營養教育之參考。. 4.

(26) 第二節研究目的本研究主要目的是針對國內高血壓前期或第 1 期高血壓的成人，研擬一個得舒（DASH）營養教育計畫。評估該計畫對高血壓成人的營養知識、飲食行為、自我效能及血壓的影響。. 5.

(27) 第三節研究問題依據研究目的，本次欲研究的問題如下：一、探討實施「得舒營養教育計畫」對北醫附近的高血壓成人在營養知識、飲食行為和自我效能上的影響成效。 1-1 高血壓者接受「得舒營養教育計畫」介入後，在前測（第 1 週）、後測（第 5 週）和追蹤期（第 9 週）的營養知識總分是否較對照組有顯著的改變。 1-2 高血壓者接受「得舒營養教育計畫」介入後，在前測（第 1 週）、後測（第 5 週）和追蹤期（第 9 週）的飲食行為總分是否較對照組有顯著的改變。 1-3 高血壓者接受「得舒營養教育計畫」介入後，在前測（第 1 週）、後測（第 5 週）和追蹤期（第 9 週）的自我效能總分是否較對照組有顯著的改變。. 二、探討實施「得舒營養教育計畫」對北醫附近的高血壓成人，在血壓和基本體位測量（體重、體脂率、BMI、腰圍）的影響成效。 2-1 高血壓者接受「得舒營養教育計畫」介入後，在前測（第 1 週）、後測（第 5 週）和追蹤期（第 9 週）的收縮壓及舒張壓 6.

(28) 是否較對照組有顯著的改變。 2-2 高血壓者接受「得舒營養教育計畫」介入後，在前測（第 1 週）、後測（第 5 週）和追蹤期（第 9 週）的體重、體脂率、 BMI、腰圍是否較對照組有顯著的改變。. 7.

(29) 第四節名詞界定血壓血壓（blood pressure, BP）是指動脈血管管壁在單位面積下所偵測的血流衝速所產生之壓力。測量單位為毫米汞柱（mmHg）。血壓又可分為收縮壓（systolic blood pressure, SBP）與舒張壓（diastolic blood pressure, DBP）。收縮壓是心臟收縮時，左心室將血液擠壓至動脈，所偵測動脈管壁上的最高壓力，又稱高壓﹔舒張壓是心臟舒張時，血液迴流至右心房，所偵測動脈管壁上的最低壓力，又稱低壓（Smulyan H and Safar ME, 1997）。. 高血壓高血壓是指長時間動脈血壓的持續性升高。高血壓定義可參考 WHO 所定標準：連續兩次血壓值顯示收縮壓（ SBP）高於 140mmHg 或舒張壓高（ DBP）高於 90mmHg。美國 JNC 7 針對 18 歲以上成人血壓作新分類。血壓值以兩次以上經由正確測量的靜坐血壓平均值或兩次以上門診測量所測得。 JNC 7 報告與舊版 JNC 6 相較，提出前高血壓（pre-hypertension）概念並將原先第 2 期與第 3 期高血壓合併，請見表 1。. 8.

(30) 表 1-1：成人高血壓分類（JNC 7）高血壓分類正常. 收縮壓(SBP)mmHg. 舒張壓(DBP)mmHg. <120. or. <80. 前高血壓. 120-139. or. 80-89. 高血壓 1 期. 140-159. or. 90-99. 高血壓 2 期. >160. or. >100. 得舒飲食（DASH）得舒飲食（ DASH）即 Dietary Approaches to Stop Hypertension （DASH）。臨床研究證實為一套有效降低血壓的飲食計畫，較詳盡的內容請見本論文第二章文獻回顧的第四節。(Appel et al., 1997). 自我效能美國著名心理學家 Bandura （ 1977 ）首次提出自我效能（self-efficacy），並將自我效能加入社會認知理論的理論結構（Social Cognitive Theory, SCT）。Bandura 強調自我效能代表個人在行動的可能性，及自覺在特殊情況下，克服現實的困難和障礙，有足夠信念完成某一任務。因此，自我效能可視為個人對行動付出的主觀評估，決動個人的行為動機的重要因素。 9.

(31) 第二章文獻回顧第一節高血壓的盛行率 2002 年 WHO 在會議報告指出，全球性高血壓的盛行率估有 10 億人，每年有 700 萬人的死亡與高血壓相關（WHO，2002）。人口老化是高血壓盛行率普遍上升的主因，隨著全球平均餘命的增加，全球性人口老化的比例將會大幅上升，估計在 2025 年，全球性高血壓的盛行率將會超過 29％。（Kotchen TA 2007）。台灣 1993-1996 台灣健康營養調查(Nutrition and Health Survey in Twaian, NAHSIT)顯示，19 歲以上成人男女性高血壓盛行率分別是 30％與 20％﹔45 歲以上中老年為 40-45％，65 歲以上老人男女性分別是 50％與 60％。除了 65 歲以上年齡層，其餘男性高血壓盛行率皆高於女性﹔山地及澎湖地區較其他地區的高血壓盛行率高，整體而言，高血壓盛行率：男性 28.5％，女性 19.6％。(Pan et al., 2001)。 1999-2000 台灣地區老人營養健康狀況調查顯示，老人高血壓普遍，不論男女，高血壓盛行率隨著年齡上升而上升。65 歲以上老人近半數罹患高血壓，男女性盛行率分別是 44％，48％。2005-2008 台灣營養健康狀況變遷調查顯示：高血壓盛行率隨年齡增長上升。國內青年（19-30 歲）、中年（31-44 歲）年齡層的高血壓情形較低，男 10.

(32) 性分別是 1.3％和 11.4％﹔中老年（45-64 歲）男女高血壓盛行率分別是 28.9％，17.6％﹔65 歲以上男女高血壓盛行率分別是 55.9％， 52.3％。各年齡層中，男性高血壓皆高於女性﹔山地地區的高血壓盛行率最高，男女性分別是 35％，27.8％。整體而言，國人高血壓盛行率男女分別是 20.9％，13.4％。比較 NAHSIT 1993-1996 和 2005-2008：國人高血壓盛行率有略微降低：（男 26％，女 19％ vs.男 20.9％，女 13.4％），但老年族群的高血壓盛行率有攀升趨勢，男性和女性的高血壓盛行率分別為： 55.9％及 52.3％，(Pan et al., 2011)。 2003 年台灣地區高血糖、高血脂、高血壓盛行率調查報告：指出國內高血壓成人的盛行率為 21.38％（男性：24.9％；女性：18.2 ％），60 歲以上成人其盛行率是 55.37％。(Su et al., 2008) 美國 1988-1994 美國國家營養調查（National Health and Nutriton Examination Survey, HNANES）估計 5000 萬成人有高血壓（Burt et al.,1995）。高血壓盛行率在 60-69 歲隨年齡增加而攀升，70 歲以上有3/4 族群有高血壓。1999-2000 美國 HNANES 估計 6500 萬高血壓成人高壓盛行率逐年攀升，可能原因是美國成人肥胖率的升高。Cutler 11.

(33) 等人(2008)比較美國 HNANES 1988-1994 和 1999-2004 高血壓盛行率，由 24.4％增加至 28.9％，其中以非西班牙裔女性增加最多。 2003-2006 美國 HNANES 估計 7450 萬人有高血壓（Lioyd-Jones et al.,2010）。總體而言，1988-1994、1999-2000、2003-2006 三次的 NHANES 調查其高血壓盛行率分別為：23.9%、28.5％、33.6％，在過去 20 年以來，美國高血壓盛行率增加 9.7％，高血壓人口成長了 2400 萬人。歐洲歐洲各國高血壓盛行率並不一致，Maier 等人（2003）回顧自 1990 過去流行病學調查。分析歐洲 6 國：英國、芬蘭、德國、義大利、西班牙、瑞典以及北美的美國、加拿大。 35-64 歲成人高血壓盛行率依序：德國 55.3％、芬蘭 48.7％、西班牙 46.8％、英國 41.7 ％、瑞典 38.4％、義大利 37.7％。6 國平均高血壓盛行率 44.2％，顯著高於美國 27.8％和加拿大 27.4％。歐洲平均血壓：136/ 83 mmHg （SBP/DBP），美國和加拿大平均血壓：127/77mHg (SBP/DBP)。歐洲高血壓盛行率比北美高出 60％。 Kearney 等人（2004）對全球 39 個國家的高血壓盛行率進行文獻整合分析：世界各地高血壓盛行率並不一致，最低為印度鄉村男性：3.4％，最高為波蘭女性 72.5％。已開發國家中，高血壓盛行 12.

(34) 率估計 20-50％。高血壓在非裔族群相當普遍，男女性盛行率分別為 35.8％和 30.9％。亞洲在早期，Nissinen 等人(1988)探討高血壓在 16 個開發中國家的情形，作者指出亞洲鄉村地區的高血壓盛行率最低為 2％，城市地區為 24％。日本厚生勞動省的 2006 國民健康與營養調查顯示：日本約 3970 萬人有高血壓。另有 1520 萬人高於理想血壓值，日本血壓異常人估計高達共 5490 萬人（National institute of Health and Nutrition, NIHN 2001-2006）。南韓 2001 國民健康與營養調查顯示：成人高血壓盛行率 22.9 ％，前高血壓 31.6％，僅 10.7％人口受到良好控制，顯示高血壓防治教育，成為南韓當局需面對的公衛議題。中國大陸高血壓盛行率也相當普遍，過去 20 年來高血壓盛行率逐年攀升。1960-1980 年 3000 萬人增加至 5900 萬人，1990 估計 9400 萬人有高血壓（He et al.,1996）。亞太心血管疾病國際研聯合研究組織 (InterASIA)在 2000-2001 對中國大陸 15540 位 35-74 歲成人進行高血壓研究，結果顯示：高血壓盛行率為 27.2％，65-74 歲男女性盛行率分別是 47.3 ％和 50.2％。作者推估全中國大陸估計超過 1 億 2 千萬人有高血壓（Gu et al., 2002）。 13.

(35) 第二節高血壓的危險因素積極高血壓防治教育可降低高血壓的發生率及改善高血壓併發症，進而減少高血壓醫療成本之支出。高血壓防治教育之前須先找出高血壓的危險因素，減少這些危險因素即可降低高血壓的發生率。高血壓的危險因素包括(見表 2-1)。表 2-1. 高血壓的危險因素年齡增加或人口老化體重過重與肥胖不良的生活型態不良的飲食習慣熱量過多脂肪過多鈉攝取過多鈣、鉀、鎂攝取不足飲酒過量纖維不足體能活動不足抽煙. 14.

(36) 體重過重與肥胖體重是決定血壓的重要因素。體重增加可能使血壓上升，反之體重減少會使血壓下降。體重過重和肥胖是罹患高血壓的危險因子。過去許多觀察性和臨床研究證實：體重增加與血壓上升呈正相關（Appel，2003）。Brown 等人（2000）在美國 NHANES III 調查 BMI＞30 成人，高血壓盛行率男女性分別為 42％，38％。相較 BMI<25 的成人，高血壓盛行率男女性皆為 15％。Kannel 等人（1990）進行的 Framingham 調查，追蹤 5209 位成人長達 34 年後，認為肥胖是血壓升高的促成因子。2000 年墨西哥國民營養調查：腹部型肥胖的高盛行率與高血壓、糖尿病的增加有關（OR:.25; 95% , CI：0.07 0.76）（Sánchez-Castillo et al., 2005）。 Maggio 等人（2008）針對兒童肥胖進行橫斷性研究。比較 44 位肥胖兒童與 22 位瘦小兒童在血壓上的差異性。44 位肥胖兒童半數（47.6％）為高血壓。肥胖兒童 24 小時動態 SBP 顯著高於瘦小兒童(124.8 ± 14.2 vs. 105.5 ± 8.8 mm Hg)﹔左心室質量（Left Ventricular Mass, LVM）顯著高於瘦小兒童(36.1 ± 5.8 vs 30.9 ± 5.7, g ）。兒童肥胖是血壓升高的危險因子，早期血壓升高會影響心臟功能，如形成心室擴張。 He 等人（2002）針對 181 位年齡 30-45 歲 SBP>160mmHg/DBP 15.

(37) 80-89mmHg 的成人進行生活形態調整介入的研究。研究將受試者隨機分為 3 組：體重降低組、限制鈉鹽組和對照組。歷經 18 個月的實驗介入後，與控制組相比，體重減輕組的高血壓發生率勝算比（Odds ratio,OR）降低 77％（OR:.23; 95% , CI：0.07 - 0.76）﹔限制鈉鹽組的高血壓發生率的 OR 降低 23％(OR：0.65; 95% CI：0.25 -1.69）。作者認為體重控制是高血壓生活形態調整介入中最有效的策略。 Neter 等人（2003）進行文獻整合分析，彙整過去 25 項隨機對照研究，分析 4874 位受試者：每降低 5 公斤，血壓平均值降低 4.4/3.3 mmHg SBP/DBP (95%CI：6.03 -4.25)。Aucott 等人（2009）也觀察到一致性結果：作者回顧 1990-2008 年 25 篇研究，探討長期體重減輕對血壓影響：結果顯示：體重每降低 1 公斤，SBP 平均降低 1 mmHg。鈉攝取過多鈉鹽攝取過多可能促使血壓升高，高鈉低鉀的飲食型態容易進展成高血壓。早在 1976 年，Meneely＆Battarbee（1976）即發現高鈉低鉀的飲食易誘導血壓升高。長期鈉攝取過高，細胞外液容積慢性擴張，影響周邊動脈壓力，使血壓升高。Frohlich 和 Varagic（2004）認為：鈉攝取過多會加劇高血壓的進展，臨床上增加左心室質量而影響心臟的血流動力功能。. 16.

(38) 過去為探討非藥物治療的生活形態調整對血壓影響：美國 9 家醫學中心共同組成「高血壓預防聯合研究試驗組」（The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group, TOHP）1997 年 TOHP 進行隨機交叉的大型臨床試驗，招募 2382 位 30-54 歲無使用血壓藥的血壓偏高者。研究分 4 組：體重減輕組、鈉限制組、混合組及對照組。實驗介入 36 個月後結束。3 組受試者血壓明顯有降低。鈉限制組（每日鈉攝取控制在 1800mg）在第 6 個月比對照組顯著降低-2.9/-1.6mmHg（SBP/DBP）。第 36 個月顯著降低 -1.2/-0.7mmHg（SBP/DBP）。作者認為；無論體重是否減輕，控制鈉攝取，可減少高血壓發生率 20％（TOHP，1997）。Whelton 等人（1998）則針對老人進行探討。875 位 60-80 歲的高血壓老人進限制飲食鹽分，36 個月後，鈉限制組老人血壓顯著下降 3.4±0.8/1.9±0.5 mmHg（SBP/DBP）。作者認為限制鈉攝取為高血壓老人非藥物治療的一項安全有效策略。減少鈉是防治高血壓的重要策略。基於過去龐大研究支持，鈉鹽攝取過多不利於心血管健康，儘管長期飲食限鹽有困難，但仍應積極推動降鹽的健康政策，促使食品加工業者減少至 80％的鹽，以達到每日攝取 5-6 克鹽的目標（O'Shaughnessy ＆ Karet，2006）. 17.

(39) 飲酒過量飲酒過量與血壓升高有關。每天攝取超過 2 份酒精當量（1 份酒精=於 15 克酒精）可能使 SBP 上升 3 mmHg（Appel et a;.,2006）。 Sesso 等人（2008）探討輕中度飲酒與高血壓發生率的關係。男性飲酒攝取增加與高血壓成正相關。對經常性飲酒者而言，減少飲酒使血壓恢復正常，顯示飲酒為血壓升高的的獨立危險因素。 Rakic 等人（1998）針對 55 位每週固定飲酒 210-550 ml 的成人男性。其中 14 位只在週末飲酒，其餘 41 位每日飲酒。實驗介入 4 週，受試者隨機分配為高酒精組（5％ vol:vol）：與低酒精組（0.9 ％ vol:vol）。週末飲酒者在高酒精組 SBP 平均上升 2.4mmHg﹔交叉試驗期間，作者發現任合受試者由高酒精組換成低酒精組，SBP 顯著降低：週末飲酒者-3.1mmHg ﹔每日飲酒者-2.2mmHg。酒精攝取是血壓升高的危險因素。因此避免過度飲酒是維持健康血壓的目標之一。 Stewart 等人（2008）進行一項「飲酒者的醫療結合行為介入計畫」（Combining Medications and Behavioral Interventions for Alcoholism, COMBINE）。針對 1383 位酗酒成人，在實驗介入前紀錄受試者過去飲酒日數和頻率，並進行 16 週的戒酒計畫。實驗前血壓高於中位數的酗酒者，戒酒後血壓顯著降低：-12/-8 mmHg 18.

(40) (SBP/DBP)。顯示限制飲酒有助於改善血壓成效。Xin 等人（2001）進行文獻整合分析，也獲得一致結果：作者回顧 15 篇隨機對照試驗（n=2234），減少飲酒為主要的介入組，介入後飲酒者 SBP 顯著降低-3.31mmHg（95% CI：-2.25 to -4.1），DBP 顯著降低-2.04mmHg(95% CI, -1.49 to -2.58)。鈣、鉀、鎂攝取不足早在 1980 年代，鈣攝取不足被認為可能是導致高血壓的危險因素。McCarron 等人（1980）比較 44 位非高血壓者與 46 位高血壓者的飲食型態，指出高血壓者的鈣攝取量顯著低於非高血壓者(668±55 mg vs. 886± 89 mg)。 Iso 等人(1991)針對 1928 位 40-69 歲日本男性進行鈣攝取量與血壓之橫斷性調查。每增加攝取 100 mg 鈣時，SBP 即顯著減少 -0.54mmHg (95% CI:-0.89 to -0.91)。作者認為提高中老年人鈣攝取，有助預防高血壓發生。 Wang 等人（2008）則針對婦女的鈣攝取進行探討。針對 28886 位美國婦女進行調查，使用半定量飲食頻率問卷與五分位法將飲食攝取量級。實驗追蹤 10 年。低脂乳製品攝取（由低至高）與高血壓的相對危險性分別是：1.00, 0.98, 0.97, 0.95, 和 0.89；鈣攝取量最高分位的高血壓相對危險性顯著最低。當婦女提高攝取乳製品的鈣， 19.

(41) 有助於預防高血壓的發生。 Ruidavets 等人 (2006)針對中老年男性調查有同樣發現。針對 45-64 歲男性蒐集 3 天飲食記錄及血壓值，使用五分法將乳製品和鈣攝取分級。乳製品攝取最低族群其平均血壓：145.4 ±1.55/89.± 0.94 mmHg (SBP/DBP)；乳製品攝取最高族群平均血壓：135.6±1.26/ 85.3 ±SE 0.84 (SBP/DBP)，作者認為乳製品和鈣攝取較高的族群有顯著較低的血壓。鉀為細胞內主要陽離子，鉀攝取與血壓關係密切，早期研究顯示：鉀離子耗損時，血管擴張，使動脈壓力上升（adroge and Madias， 2007）。飲食鉀攝取不足是血壓升高的促成因子（Appel et al., 2006）。因此高鉀飲食被認為可預防血壓升高。 Cappuccio 和 MacGregor (1991)探討口服鉀補充劑是否降低血壓。作者回顧過去 19 項臨床文獻，分析 586 位受試者。受試者 SBP 顯著降低-5.9 mmHg (95% CI:-6.6 to-5.2 )﹔DBP 顯著降低-3.4mmHg （95% CI:-4.0 to 2.8）。血壓較高者在服用鉀補充劑後，血壓影響最大。Whelton 等人（1997）也有同樣發現：作者回顧 33 項臨床試驗，分析 2609 位受試者，結果指出：服用鉀補充劑可顯著降低血壓3.11/-1.97 mmHg (SBP/DBP)。 Geleijnse 等人（2003）則針對飲食鉀攝取進行探討。作者彙整 20.

(42) 40 項鈉限制的隨機試驗（randomised of sodium reduction trials）及 27 項鉀補充劑試驗，進行薈萃回歸分析（meta-regression analysis）。鈉限制組的 SBP 降低-2.54 mmHg (CI：-3.16 to -1.92）﹔DBP 降低 1.96 mmHg (95%CI:-2.61 to 1.51)。鉀補充劑組的 SBP 降低 2.42mmHg （95％CI：-3.75 to -1.08）﹔DBP 降低 1.57 mmHg (95% CI:-2.65 to -0.5)。作者認為：增加鉀攝取和減少鈉是預防高血壓的有效策略。鎂，也被認為是影響血壓的飲食因子之一。Mizushima 等人（1998）彙整過去觀察性研究（24 項橫斷性研究和 4 項縱貫性研究），探討飲食鎂與血壓關係。結果並不一致：僅 7 篇研究顯示鎂攝取與血壓升高呈負相關。Jee 等人（2002）發現鎂補充劑對血壓影響較小：降低-0.6-/0.8 mmHg (SBP/DBP)，但鎂補充劑增加對血壓影響呈劑量效應。Suter 等人(2002)認為鎂對血壓保護的角色尚不明確。從過去多數觀察性研究來看，鎂與血壓呈負相關，但臨床介入後仍無法有預期成效。. 21.

(43) 第三節高血壓的併發症心血管疾病高血壓是工業化和已開發國家中，造成心血管疾病與死亡率上升的主因。在已開發國家，高血壓是潛在的健康問題（Singh et al., 1994）。高血壓與心血管疾病關係密切。2009 年美國疾病防治中心（CDC 2009）指出心血管疾病和中風分別為美國人第 1 和第 3 的主要死因。高血壓為心血管疾病的危險因子，美國成人對血壓監控，已從過去認定的高血壓（≥140 mmHg/≥90 mmHg, SBP/DBP），下修為高於理想值的血壓（120-139 mmHg/80-89 mmHg, SBP/DBP（JNC 7）。Vasan 等人（2001）認為，儘管尚未達到高血壓的診斷標準（≥140 mmHg/≥90 mmHg, SBP/DBP），若能使血壓趨近理想值即可大幅降低心血管疾病的罹患風險。近年來幾項大型流行病學調查發現，血壓偏高的正常人者仍與心血管疾病、腦血管疾病均有顯著相關(WHO，2010)。處於次理想的血壓值（suboptimal BP：SBP＞115 mmHg），62％與腦血管疾病有關﹔49％與缺血性心臟疾病有關（JNC 7）。Lewington 等人（2002）進行文獻整合分析，蒐集 61 項前瞻性研究。分析過去未患有心血管疾病的 1 百萬成人，年齡 40-89 歲的族群，血壓值： SBP>115mmHg/DBP>75mmHg，與缺血性心臟病和腦中風死亡率增 22.

(44) 加呈現線性相關，SBP 每增加 20mmHg 或 DBＰ每增加 10mmHg，缺血性心臟病和中風的死亡率即增加 2 倍。 Vasan 等人(2001)也有相似結果：分析 6859 位未患有高血壓和心血管疾病的受試者，追蹤 10 年：與理想血壓者（SBP<120 / DBP<80 mmHg）相較，血壓偏高者（130-139/ 85-89,SBP/DBP），男性得到心血管疾病的相對危險性（relative risk）是 1.6 倍，女性是 2.5 倍。腦血管疾病臨床上腦血管疾病包括：缺血性中風（ischemic stroke）、出血性中風（hemorrhagic stroke）以及失智症（dementia）。根據 WHO 定義，所謂腦中風是指腦部血管因硬塊存在，形成血拴導致血管破裂或阻塞，影響氧氣和營養素的運送，產生腦部血管為主的損傷，造成的突然性發作（WHO，2010）。高血壓被認為是形成腦血管疾病的危險因素（Jones et al.,2003）。腦部血管梗塞是形成腦中風的誘因。高血壓者發生腦部血管梗塞是非高血壓者的 5-30 倍（Castelli et al., 1986）。Jones 等人（2003）認為，高血壓易使動脈血管產生纖維化（fibrillation），分析導致中風的可能風險因素，高血壓佔 49.3％的比例。血壓升高容易增加罹患中風的機率，Jorgensen 等人(1994)在社區調查，探討血壓、糖尿病與中風進展關係，研究將 868 位中風入院的病患，按病 23.

(45) 發時間分成 2 組：早期組（中風發生的 36 小時內）和晚期組（中風發生內的 1 星期內）。病人中風的發展初期分別與 SBP 和糖尿病顯著相關，作者推測 SBP 可作為早期中風的預測因素。同時，Kanne （1976）等人在流行病學調查發現，SBP 每增加 10mmHg，罹患中風機率會上升 30％。SBP 被認為是預測中風可信賴的測量指標。 Yoko 等人（2007）在日本 Ohasama 社區針對 958 為社區居民探討非症狀腦血管損傷（silent cerebrovascular lesion）與血壓、血漿纖維蛋白（plasma fibrinogen）關係。24 小時的動態血壓、血壓纖維蛋白可作為非症狀腦血管損傷的獨立危險因子。腎臟疾病腎臟是人體排泄廢物的主要器官，腎藏功能以腎絲球過濾率表示，即 glomerular filtration rate,GFR。2000 年美國國家腎臟基金會高血壓、糖尿病執行委員會工作組（National Kidney Foundation Hypertension and Diabetes Executive Committees Work Group）指出當 SBP 未受良好控制，GFR 每年會衰退 4-8mL/min。長期血壓控制不良將可能發展末期腎臟疾病（End stage of renal sdisease,ESRD） (Bakris et al.,2000) 高血壓與腎藏病變的關係，目前已逐一探討。美國 NHANES 1988-1994 調查顯示，3％（約 56 萬人）有血清肌酸酐升高， 24.

(46) （男性≥1.6 mg/dL；女性≥1.4 mg/dL）其中 70％有高血壓（Coresh et al.,2001）。肌酸酐為身體肌肉代謝後的含氮廢物，主要由腎臟排泄，當數值高出正常值時代表腎臟功能發生異常，可作臨床上檢測慢性腎臟疾病（chronic renal disease,CHD）初期指標。慢性腎臟疾病通常發展成 ESRD，美國國家衛生研究院 NIH 在 2001 年的報告調查顯示：1999 年，23％的 ESRD 患者是由高血壓所引起（NIH, NIDDK 2002）。Klag 等人（1996）評估 33 萬 35-57 歲 ESRD 的男性成人，平均追蹤 16 年發現：與正常血壓相較，高血壓第 2 期患者發展 ESRD 是 22.1 倍，作者推論血壓升高是 ESRD 強烈的獨立危險因子。血壓升高是導致腎臟病變因素之一。在多數族群，血壓升高是 ESRD 一項強烈的、獨立的風險因子（Perneger et al.,1993，Klag et al., 1996， Iseki et al.,1996）。美國國家高血壓教育計畫將腎臟疾病納入高血壓患者的管理計畫之一（JNC 7，2003）。. 25.

(47) 第四節得舒飲食發展與相關研究得舒飲食起源過去對高血壓的預防與治療，著重生活形態上調整包括：限制鈉鹽、體重控制及適量飲酒。飲食為影響血壓的重要因素。先前研究探討營養素對血壓影響。觀察性研究發現，特定營養素攝與血壓呈負相關：鈣、鉀、鎂及纖維（Hermansen，2003）。Sacks 等人（1974）認為：與非素食者相比，素食者有較低的高血壓發展趨勢。素食者飲食富含鉀、鎂、纖維及較低的脂肪。飲食中的鈣、鉀、鎂、纖維和蛋白質可能預防血壓升高（Stamler et al.,1996）。Sacks 等人（1995）認為藉由富含多種營養素的飲食型態來改善血壓，並非單一營養素的補充。基於過去研究，1993 年美國 NIH 建議，在美國 NHLBI 支持下，由 4 家醫學中心聯合發起的大型臨床研究：得舒（DASH）飲食計畫。研究將可能影響血壓的營養素納入飲食計畫（鉀、鈣、鎂、纖維和蛋白質）。飲食特色強調：豐富蔬菜水果和低脂乳製品，強調減少低飽和脂肪、膽固醇和總脂肪。同時飲食計畫也包含全穀類、堅果類、家禽類和魚﹔並減少紅肉、甜食和含糖飲料攝取。研究期間共招募 459 位 SBP<160 mmHg/DBP 80-95 mmHg 成人，在給予控制飲食（主要是低蔬果和乳製品）3 週適應期後，隨機分成 3 組：一 26.

(48) 為典型美國成人飲食作控制組；二為蔬果組（相較控制組提供較多的蔬果和減少甜食），三則是得舒飲食組。實驗為期 8 週，期間所有受試者的體重和鈉攝取維持恆定範圍。研究結果顯示：8 週後得舒飲食組的血壓明顯降低-5.5/-3 mmHg (SBP/DBP)。得舒飲食組的血壓改善情形顯著高於控制組和蔬果組。作者指出：得舒飲食組，高血壓受試者(n=133)的血壓降低為-11.4/-5.5 mmHg（SBP/DBP），作者認為得舒飲食對高血壓者的改善效果更為顯著。得舒飲食富含鉀、鎂、鈣和纖維，同時強調減少總脂肪、飽和脂肪與膽固醇。得舒飲食可能藉多種營養素的影響進而改善血壓（Karanja et al.,1997）。表 4-1＆4-2 比較得舒飲食指南與國人新版飲食指南。表 2-3. 2000Kcal 得舒飲食指南（Windhauser et al.,1999）食物項目. 建議份數. 全穀類. 7-8. 熱量及纖維. 蔬菜類. 4-5. 鉀、鎂、鈣及纖維. 水果類. 4-5. 鉀、鎂、鈣及纖維. 低脂奶類. 2-3. 鈣及蛋白質. ≦2. 鎂及蛋白質. 魚、家禽、瘦肉類堅果、種子、豆莢類. DASH 營養素來源. 4-5/週. 熱量、鉀、鎂、鈣及纖維. 油脂類. 2-3. 註：限制總熱量 27％以下. 甜食類. ≦5/週. 27.

(49) 表 2.4. 2000Kcal 新版國人飲食指南（行政院衛生署食品資訊網， 2009）食物項目. 建議份數. 全穀根莖類. 8. 其他. 4. 蔬菜類. 3.5. 水果類. 3.5. 低脂奶類. 1.5. 豆魚肉蛋肉類. 6. 油脂與堅果（核果）種子類. 6. 植物油. 5. 堅果種子. 1. 得舒飲食控制餵食研究得舒飲食的大型臨床研究在 NIH 和 NHLBI 支持下首度於 1997 發表(Appel et al.,1997)，研究證實得舒飲食是一套可有效降低血壓的飲食計畫。而後美國許多臨床研究便以得舒飲食作探究之主題，針對不同族群、結合不同飲食型態等進行廣泛探討（Harnden et al.,2009）。以下回顧先前針對血壓改善的得舒飲食臨床研究作一分析和探討。 28.

(50) Sacks 等人（2001）探討得舒飲食在限制鈉攝取下對血壓影響。研究招募 412 位血壓 120-159/80-85 mmHg（SBP/DBP）成人，實驗隨機分成 2 組：一組以美國成人飲食作對照組，另一組為得舒飲食組。所有組別再依鈉攝取進一步分成 3 組：低（50 mmol/day or 1500mg）、中（100 mmol/day or 2400mg）、高（150 mmol/day or 3000mg），實驗介入進行 30 天。研究結果顯示：控制組在限鈉下（低、中組）SBP 有顯著降低；實驗介入後，得舒飲食組在三組鈉含量不同下，皆有顯著較低 SBP。但相較高鈉的控制組，低鈉得舒飲食組有最大的 SBP 降低幅度：非高血壓者：-7.1 mmHg；高血壓者： -11.5mmHg。作者認為得舒飲食配合減少飲食鈉 100 mmol/day （1500mg），更有助於血壓控制。 Moore 等人（2001）探討得舒飲食對於獨立型收縮壓高血壓者（Isolated systolic hypertension, ISH）的血壓影響成效。受試者隨機分成 3 組：控制組（繼續給予適應期飲食）、蔬果組（相較控制組多出蔬果）以及得舒飲食組。實驗介入 8 週。結果顯示：三組中得舒飲食組的 SBP 有顯著最大改變，SBP 平均降低-11.2 mmHg﹔蔬果組 SBP 平均降低-8.0 mmHg。得舒飲食組在實驗期結束，78％受試者其 SBP 低於 140 mmHg。作者認為，得舒飲食計畫可納入 ISH 患者第 1 線的高血壓治療計畫。 29.

(51) Appel 等人（2005）為探討得舒飲食在不同三大營養素比例下，對前高血壓和高血壓第 1 期成人血壓和血脂影響。研究招募 164 位成人，隨機分成三組：一為高醣類組，二為高蛋白質組（一半來自植物性蛋白）三為高不飽和脂肪酸組，實驗為期進行 6 週，介入期間所有受試者體重保持恆定。研究結果指出：3 組皆有降低 SBP 情形。與高醣類組相較，高蛋白組 SBP 顯著降低（-1.4 vs.-3.5 mmHg）。高蛋白組在血脂部分有顯著改善：低密度膽固醇（LDL）降低 3.3mg/dL﹔高密度膽固醇（HDL）降低 1.3mg/dL﹔三酸甘油酯（TG）降低 15.7mg/dL。與高醣類組相較下，高不飽和脂肪酸組 SBP 顯著降低（-1.3 vs.2.9 mmHg）。血脂部分：高不飽和脂肪酸組在 LDL 無明顯改變，HDL 些微增加，TG 降低 9.6 mg/dL。作者認為：得舒飲食的部分醣類若以蛋白質或不飽和脂肪酸取代，更有助於改善血壓、血脂，進而降低心血管疾病的風險。 Lopes 等人(2003)為探討得舒飲食是否可同時改善肥胖者血壓與體內抗氧化能力，並進一步探討血壓與氧化壓力間的關係。研究分別招募 12 位前高血壓/高血壓第 1 期肥胖者與 12 位健康成人。受試者隨機分成：得舒飲食組與低抗氧化飲食組（low-antioxidant diet），連續四周飲食介入後，結果顯示：得舒飲食組肥胖者其血壓降低-8.1/-1.5 mmHg(SBP/DBP），血壓降低幅度顯著高於低抗氧化飲 30.

(52) 食組﹔得舒飲食組的肥胖者在抗氧化能力部分如 ferric-reducing activity of plasma (FRAP)顯著增加。得舒飲食組的健康成人，血壓無明顯改變，作者推測肥胖者的氧化壓力可能與血壓升高有關，得舒飲食介入後改善肥胖者的抗氧化能力和血壓。 Conclin 等人（2003）為評估得舒飲食對高血壓病人接受降血壓藥物治療 losartan 後的反應情況。研究招募 55 位高血壓者，所有受試者給予 2 週控制飲食作適應期後，隨機分成兩組：控制組與得舒飲食組。每組受試者每日會接受 losartan 藥物 50 mg 或安慰劑，藥物投與為期四周。結果顯示：與控制組飲食相較，得舒飲食組的 SBP 顯著降低-5.3±1.5 mmHg，DPB 未有顯著改變。得舒飲食接受 losartan 藥物後，血壓有顯著較大的降低：-11.7±1.5/-6.9±1 mmHg SBP/DBP，作者認為得舒飲食可增強高血壓者服用藥物 losartan 後的 ABP 反應情況，因此得舒飲食可作高血壓病人的輔助療法。 Ard 等人（2004）進行一項 12 個月的縱貫性研究。探討 112 位成人在得舒飲食臨床介入研究（控制組與得舒飲食組）後，12 個月後血壓與飲食攝取的改變情況。結果顯示：追蹤 12 個月後，得舒飲食組的蔬果攝取相對顯著增加，此外兩組皆有鈉攝取增加情形。血壓部分：控制組血壓增加+5.33/+3.2 mmHg (SBP/DBP)。得舒飲食組增加+3.12/+0.79 mmHg (SBP/DBP)。得舒飲食組在 1 年追蹤後，蔬 31.

(53) 果攝取相對增加，血壓則較控制組緩慢上升。得舒飲食相關營養教育研究過去多數的得舒飲食相關研究多為臨床控制飲食試驗（controlled feeding trials），對血壓改善均獲得一致性結果。對高血壓者，可提供藥物以外的選擇性療法﹔一般民眾可遵循得舒飲食族群預防高血壓發生，特別是高血壓高危險群的非裔人（Sacks et al.,1999）。得舒飲食對自由居住族群（free-living population）的飲食遵從度與血壓影響成效，目前仍未充分探討。營養教育是增進民眾認知、改變態度與促進飲食行為改變的重要過程，最終改善與營養相關的問題。以下內容回顧先前得舒飲食相關營養教育研究，作一分析與探討。 Appel 等人（2003）進行一項 PREIMER study，目的為比較 2 種不同行為介入對血壓的影響成效。研究招募 810 位未服用降血壓藥的前高血壓與高血壓第 1 期成人。隨機分成 3 組，控制組：由營養師定期給予受試者每次 30 分鐘的營養建議。內容包括：體重管理、鈉鹽攝取、體態活動與得舒飲食介紹。營養師不為受試者作個別營養諮詢，也不提供行為改變介入。行為介入組分成 2 組：營養諮詢組（established group）及營養諮詢+得舒飲食組（established +DASH group）。以上兩組由營養師為受試者定期營養諮詢，協助生 32.

(54) 活形態改變，制訂目標如下：1)針對 BMI>25 者，鼓勵減輕體重至少 15 lb (6.8kg)。2)每週至少有 180 分鐘的中等強度運動。3）每日飲食鈉鹽攝取 2300 mg 以下。4）男性每日酒精攝取不超過 2 份，女性則不超過 1 份。此外，營養師額外針對 established +DASH group 進行得舒飲食教育，提供受試者行為策略與飲食目標訂定。訂定目標有： 1）增加蔬果攝取：每日 9-12 份。2）增加低脂乳製品：每日 2-3 份。 3）減少飲食總脂肪 25％及飽和脂肪 7％以下。實驗介入共 6 個月，介入期間受試者共接受 18 次訪視（16 次團體訪視+4 次個人訪視），兩組受試者每日需作飲食記錄與體能活動紀錄。研究者以電話訪視進行飲食 24 小時回憶法，評估受試者的飲食型態。研究結果顯示： 2 組行為介入皆有顯著改善體重、體能活動和鈉鹽攝取，established +DASH group 則有明顯增加蔬果與低脂乳製品攝取。血壓部分： established group SBP 顯著降低 3.7mmHg﹔established +DASH group SBP 顯著降低 4.3 mmHg。3 組 Baseline 的高血壓盛行率為 36％：介入後，控制組、established group SBP 及 stablished +DASH group 分別為：26％、17％和 12％。綜合以上，作者認為以行為改變的營養教育介入，教導高血壓的生活形態改變與得舒飲食介紹，可有效改善成人血壓。 33.

(55) Couch 等人（2008）為比較得舒飲食教育（DASH group）與常規營養照護組（Routine care group, RC group），對血壓升高青少年的血壓影響成效。研究者於 Cincinnati Children’s Hypertension Center (CCHC)，篩選出年齡 13-18 歲的前高血壓或高血壓第 1 期青少年（n=206）。排除次發型高血壓、服用干擾血壓藥物等條件後，最後 57 位進行隨機分組。兩組進行為期 3 個月的營養教育介入。 DASH group：營養師定期舉行 60 分鐘營養諮詢，並每次給予飲食指導手冊。教育內容包括：1)得舒飲食好處 2）得舒飲食份量指導 3）得舒飲食的目標設置、自我獎勵、社會支持、處理危險因素等。此外營養師會定期電話訪視、傳送電子郵件，瞭解青少年的飲食遵循度。RC group：同樣由營養師定期營養諮詢，教育內容主要依據美國國家高血壓教育計畫（NHBPEP）的小兒飲食建議：1）控制飲食份量 2）限制飲食鈉鹽 3）控制高脂食物的體重管理 4）吃高營養密度食物。研究者以電話訪視進行飲食 24 小時回憶法，評估受試者的飲食型態。研究結果顯示：DASH group 後測時有顯著降低 SBP 幅度（-10.4mmHg），RC 組無顯著改變。3 個月後追蹤，DASH group 有 SBP 有降低趨勢。飲食攝取，DASH group 的水果攝取顯著增加，高脂食物有攝取降低趨勢。同時 DASH group 的鉀、鎂攝取顯著增加， 34.

(56) 飽和脂肪則有降低趨勢。綜合以上，作者認為相較常規的營養照護，得舒飲食教育對血壓升高青少年，更有助於血壓控制和改善飲食品質。 Rankins 等人（2005）結合當地大學與健康醫療中心，針對經濟狀況不佳、血壓控制不良非裔居民，進行一項得舒飲食的社區營養研究。作者於 Bond Community Health Center 按電腦化系統搜尋病歷資料，條件包括：年齡 45-65 歲、血壓值超過 140/90 (SBP/DBP) 或服用降血壓藥條件。排除條件：精神疾病、末期腎臟疾病及過量酗酒。排除過程料蒐集不全，最後 82 位受試者同意參加試驗。受試者參加為期 8 週的實驗，其共分 6 組，每組 12-15 人，每週進行 1 次的 “DASH-Dinner with Your Nutritionist” 社區營養教育。教育介入使用社會認知理論（Social Cognitive Theory），並以得舒飲食作教學主題。每次活動流程：1)血壓＆體重監測 2）得舒飲食簡報教學 3）餐點服務和餐桌討論 4)食譜解說 5）晚餐品評。營養專家會監督整個活動，包括設計菜單、製備晚餐、解說晚餐食譜與引導餐桌討論。結果以受試者在介入期 8 週的參與率，分成 4 組：G1（n=32，缺席少於 2 次）、G2（n=12，缺席 3-4 次）、G3（n=20，缺席 5-7 次）、 G4（n=18，全部缺席）。結果發現：後測時 G1 的 SBP＆DBP 分別顯著降低 8.4mmHg 和 4.3mmHg，其他 3 組血壓沒有顯著改變。因 35.

(57) 此作者認為，高血壓非裔居民接受 DASH 社區營養教育介入後，參與率高（缺席少於 2 次）的受試者，血壓有顯著降低情形。 Moore 等人（2008）進行一項縱貫性研究，探討實施 1 年的網際網路作營養教育介入，是否改善成人血壓、體重與飲食攝取。研究計畫名為”DASH for Health Program”。以專設網站進行得舒飲食教育，網站僅開放全美 42 州 EMC Corporation 員工及其家人。介入前（3 週）3479 位員工至少登入網站 1 次，最後 2834 位員工（81％）同意參試驗。受試者一開始有個人專屬的網站授權碼，允許瀏覽網站。實驗介入為 12 個月，每週網站定期更新內容。教育內容包含： 1)得舒飲食計畫介紹（提供飲食策略並鼓勵攝取得舒飲食 8 項食物群：蔬菜、水果、低脂乳製品、瘦肉/魚/家禽、全穀、核果/種子及減少高糖高脂食物。2）健康型運動介紹 3）體重控制管理。而網站會依員工自行輸入性別、年齡與活動狀況，給予個別的每日 DASH 飲食建議量。研究結果顯示：第 12 個月僅有 26％受試者仍定期登入網站，顯示受試者流失率高。血壓部分：依血壓區分兩組：高血壓組（>140/90 mmHg SBP/DBP）及正常血壓組。後測時，高血壓組有顯著血壓降低：-6.8/-2.1 mmHg SBP/DBP。體重部分：依 BMI 區分兩組：BMI>25：Overweight/Obese group，BMI<25：Normal wt group。後測時受試者平均降低-3.1lb。Overweight/Obese group 有顯 36.

(58) 著體重降低：-4.2lb。飲食攝取：後測時，得舒飲食 8 類食物群的蔬菜和水果攝取有顯著增加，碳酸飲料和精緻穀類攝取顯著減少。作者進一步發現：登入網站頻率較高者，血壓與體重較有改善趨勢。綜合以上，作者認為以網際網路進行得舒飲食的營養教育介入，可以改善職場員工血壓、體重與飲食狀況。. 37.

(59) 第五節健康信念模式/社會認知理論其介紹本次得舒營養教育介入在發展教學策略上，運用 2 種健康行為科學理論，分別是健康信念模式(Health Belief Model, HBM)及社會認知理論(Social Cognitive Theory, SCT)，以上分別針對個人及人際層面作為介入點。本節就 HBM 及 SCT 的發展介紹與營養教育應用作一介紹。 HBM 發展於 1950 年代早期，是健康行為科學理論較早發展的理論之一，廣泛運用於公共健康的範疇上。HBM 以心理學作為基礎，強調價值期待理論(expectancy value theory)，即個案對疾病預防而主動採納預防性的健康行為(Chanmpion VL, 1984)。因此，HBM 的核心概念是提升個人對疾病的知覺性，進而提高行為改變的動機。HBM 的理論架構由可分 6 個部分：自覺罹患性(perceived susceptibility)、自覺嚴重性(perceived severity)、自覺利益性及障礙性 (perceived benefits and barriers)、行動的線索(cues to action)、其他人口學變項。Rosenstock 和 Strecher 所創始的 HBM，其理論架構模式請見圖 2-1。. 38.

(60) 圖 2-1：健康信念模式之理論架構圖 (Rosenstock, 1974) 在國外有運用 HBM 探討飲食行為的相關研究：Abodd 等人 (2003)針對 28 名大學職員進行為期 8 週的心血管疾病營養教育介入計畫，並以 HBM 作為理論架構。結果顯示：職場員工在介入後的營養知識有顯著改善，在飲食行為改變上：顯著降低飲食的總熱量、總脂肪、飽和脂肪及膽固醇的攝取量。 Chew 等人(1996)以 HBM 作為理論架構，針對 300 位成人以 TV-program 計畫，目的為提升成人對健康飲食的行為動機及增進知識。結果顯示：不論年齡、教育程度，此計畫顯著提升成人對健康飲食的行為動機和知識。另外，Peng（2009）的研究較為新奇，作 39.

(61) 者針對年輕成人進行健康飲食的營養教育，但方式有別以往，以網際網路遊戲(名稱：RightWay Café）作為介入，並結合 SCT 和 HBM 之運用。結果顯示：此一計畫顯著提升年輕成人對於體重管理的營養知識、自我效能，並增加對健康飲食的自覺利益性 (perceived benefits)。 Desphande 等人（2009）欲以 HBM 理論架構的組成變項，探討與健康飲食行為之關係。作者針對 194 名大學生進行一項 HBM 結構式問卷（主要測量變項如：自覺嚴重性、行動的線索、疾病的感受威脅）和飲食行為結構式問卷（食物消費行為、食物製備行為）問卷的訪視。結果顯示：HBM 的的組成變項可以有效預測大學生其健康飲食行為。 Kloeblen 和 Batish（1999）針對 251 位低社經地位的婦女進行提高葉酸攝取的營養教育。並以 HBM 理論作為介入，探討其是否能提高婦女對攝取高葉酸食物的意願。構成的健康信念為：富含葉酸的飲食型態，以預防胎兒的神經管缺陷 (neural tube defects, NTDs)。介入方式為提供婦女 15 分鐘的營養諮詢。測量變項以結構式問卷收集，分成 2 大部分：一為 HBM 的變項（自覺嚴重性、自覺利益性、自覺障礙性、行動的線索）以及對攝取高葉酸食物的意願。結果顯示：經由相關性分析，HBM 所有的測量變項皆與 40.

(62) 對攝取高葉酸食物的意願呈現一致良好的相關性。回歸分析顯示；自覺利益性對攝取高葉酸食物的意願具有最高的預測效力。 SCT 著重人際層面，強調個人行為是藉由社會互動、他人經驗的模仿而形成。因此在健康行為研究上，SCT 是針對提高行為能力而建立的理論模式(Bandura, 2001)。SCT 源自於 Miller 與 Dollard (1941)提出的社會學習理論，強調個人的行為透過觀察、模仿而形成。在 1977 年由 Bandura 針對理論進行擴充，而發展出社會學習理論(social learning theory, SLT) ，SLT 針對個人行為的改變提出一項嶄新的模式作為解釋，即行為是由「個人」、「環境」及「行為」的三角模式架構交互作用而影響。Bandure 陸續加入個人行為的意向如：自我效能、自我控制等因素，將 SLT 改名為 SCT，（Bandura, 2001）關於 SCT 的理論架構請見圖 2-2。. 圖 2-2：社會認知理論之理論架構圖 (Bandura, 2001) 41.