精神障礙者職業復健與復元的連結

小結：

近一個世紀以來，職業復健相關服務開始被各國政府正式地立法 處理，目前仍在持續發展、朝向完善的路上。精神障礙者雖然較晚才 被歸入服務對象，其需求並不少於其他類別身心障礙者。從職業復健 的目的可知，精神障礙者參與職業復健是一種具復健意涵的舉措，下 一節將以精神障礙者為出發點，連結職業復健和精神復健中重要的復 元概念。

第四節 精神障礙者職業復健與復元的連結

要理解復元，從就業的背景脈絡著手是首選的方法(Krupa, 2004)，重返職場對許多精神障礙者是而言是疾病復元的重要的指標

（沈詩涵、林萬億，2012）。本節將統整相關文獻，闡述對精神障礙 者而言，接受職業復健服務或就業對其產生之意義，再討論就業與復

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元的關係，最後關注其中如影隨形的復元因子。

壹、精神障礙者職業復健的復元涵義

工作能帶給人們自我實現、獨立及安全感(Mosey, 1989)，不論是 身心障礙者或一般人都能從工作獲得益處(Liberman & Trope, 2008)。

但許多精神疾病的發病年齡落於青少年或成年早期(Corrigan, 2003)，

患上精神疾病將妨礙個體的發展或使其受損，如基本日常生活功能、

人際關係、社會互動、學習與休閒，並進一步妨害個人達到經濟自主 的階段(Tessler, & Goldman, 1982)，使得許多精神障礙者因為患病而難 以發展甚至被迫中斷職涯。

長期以來，精神復健領域已認同促進其就業的相關措施對精神障 礙者是一種具治療性且必要的活動，從事生產性活動對精神障礙者的 身心健康具有正面的意義（林知遠，2002）。職業復健專門用於個體 職業領域的復元，或者更具體地說是協助精神疾病患者再次獲得工作 者角色並重新融入勞動力市場的方法(Russinova, Wewiorski, Lyass, Rogers & Massaro, 2002)。

回顧國內、外文獻可以發現職業復健方案對精神障礙者有許多益 處。具精神疾患診斷的工作者表示職業復健和就業進等服務提供了工 作經驗和增加工作相關技能的機會，並普遍承認職業復健服務在他們 的職業生涯中扮演重要推手(Henry＆Lucca，2004 ; Killeen＆O'Day，

2004; Southern & Miller, 2012)。國內外許多研究也指出職業復健相關 措施對具就業動機及潛能的精神障礙者有許多助益，包含工作態度、

工作產量、社會整體功能、認知功能、生活品質、個人衛生、問題解 決能力、休閒安排、財務管理、學習能力、手部功能、專注力、工作 持續度、自信程度、人際社交能力及探索、發掘自身潛能等方面（劉 運康，1984；褚增輝，2001；吳明宜，2003；丁秀雲，2015；吳佳 蓉，2015；林楷植、王金香、陳碧蓮，2018 ; Schneider, 2000；Dunn,

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Wewiorski & Rogers, 2010； Saavedra, López, Gonzáles, & Cubero, 2016）。整體而言，職業復健的主要任務是協助服務使用者進入職場 就業，已有許多研究顯示就業功能可以通過職業服務和介入措施得到 改善（Bond, 2004 ;Cook et al, 2005)；而工作狀況能預測復元程度，越 能勝任工作者角色，其復元程度越高（李淑櫻，2016）。

貳、就業與復元相伴相生

Anthony（1993）主張復元是一種即使疾病帶來限制，仍能過著 滿意、充滿希望和有貢獻的生活的方式，一個涉及個體在生活中發展 新意義或目的的過程。復元為一種改變的過程，個人可通過此過程改 善其健康福祉，過著自我導向的生活，並努力發揮他們全部的潛力 (SAMHSA, 2012)。根據 Llewellyn-Beardsley、Rennick-Egglestone、

Callard、Crawford、Farkas、Hui 與 Slade 等人（2019）回顧復元主題 相關文獻，近期有關復元的敘述不僅從傳統的疾病觀點切入，還納入 更多社會，政治和權利方面的議題。其中「就業」議題已在許多精神 障礙者復元的研究中占有舉足輕重的地位，如Killeen 和 O'Day

（2004）的研究參與者表示就業是他們復元核心；劉紀能（2005）在 自我述說碩士論文中提到：「一旦有工作後就會被一般大眾認為是同 國人，也可以進而肯定自己，視自己為正常人。有工作是被社會認可 的重要指標，找到工作成為我賦歸社會的最後一根稻草。」有些學者 甚至主張參與就業和復元不僅具相關性，它們「講同一種語言(speak the same language)」，都是在某個社會文化情境下實現行動(doing)，存 在(being)，成為(becoming)和歸屬(belonging)等任務(Hammell, 2009;

Hitch, Pépin & Stagnitti, 2014a,b)。

綜合以上，就業可說是復元過程中不可或缺的一部分(Olney &

Emery-Flores, 2017)，獲得工作者的身份有助於精神疾病患者的復元 (Wong, 2015)。

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叁、就業中的復元因子

職業參與和復元是相互關聯的(Krupa, Fossey, Anthony, Brown &

Pitts, 2009)，以下分別陳述就業中的復元因子。

一、較有效的症狀因應與疾病管理

工作能帶來較佳的疾病緩解程度，減少住院率和健康地遠離他們 的精神症狀困擾並促進現實感、正常化（李雅敏與林宏熾，2008；

Mosey, 1989; Dunn, Wewiorski & Rogers, 2008; Seeman, 2009; Saunders

& Nedelec, 2014 )；就業能患有精神疾病的工作者因應精神困擾、防 止抑鬱，並能促進其管理因疾病而面臨困難的時期(Dunn, Wewiorski, Rogers, 2010; Saavedra, López, Gonzáles & Cubero, 2016)。Southern 和 Miller（2012）的研究也說明精神障礙者在重返工作崗位的過程中，

必須適應精神症狀以適應其需求。

症狀因應與壓力管理等能力常在復元文獻中提及，如可以在 Leete（1989）提出的復元意義中「充滿希望地過上克服障礙的生 活」；Ralph（2000）整理的復元要素「自我管理照護」；Davidson

（2003）的復元九項原則、Deegan（1988）、 Leete（1989）、Barber

（2012）與澳洲維多利亞州政府出版的復元導向服務的政策指南，皆 將「減少或消除症狀」納入臨床復元(clinical recovery)的定義中。

除此之外，此能力也可以在許多學者提出的復元歷程中找到，例 如Spaniol、Wewiorski、Gagne 及 Anthony（2002）提出復元歷程的第 二階段「與障礙奮鬥（struggling with the disability）」、洪秀汝

（2005）主張的復元第二階段「因應」、Spaniol、Wewiorski、Gagne 和Anthony（2002）提出的復元任務之一「對疾病本身能夠有控制 感」中描述等。

症狀管理也能是促進復元有利因素，如 Schiff（2004）整理影響 復元的內在動力中提及復元因應策略包括疾病管理、症狀管理、心理

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調適、健康的生活型態等。

二、提升自信、自尊及自我效能

就業能使精神障礙者獲得成就感，進而提升自信、自尊及自我效 能，透過成為工作者，他們感到被需要，重視和欣賞，並得到其他地 方不容易獲得的肯定，進而較能建立自信和積極的自我形象（李雅 敏、林宏熾，2008；許素彬，2010；李亞蓉，2011；Kirsh, 2000；

Krupa, 2004；Salyers, Becker, Drake, Torrey, & Wyzik, 2004；Dunn, Wewiorski & Rogers, 2008；Leufstadius, Eklund & Erlandsson, 2009；

Dunn, Wewiorski, Rogers, 2010；Saavedra, López, Gonzáles, & Cubero, 2016；Torres Stone, Sabella, Lidz, McKay & Smith, 2018）

自我概念的提升及自我肯定等概念可以在以下探討復元文獻中看 到：Leete（1989）以主觀生病經驗論述「復元」的意涵及轉變；

Rashid、 Leary 與 Okeke（1999）提出的復元元素；Corrigan、

Giffort、Rashid、Leary 與 Okeke（1999） 論述的復元面向；Yanos、

Primavera 和 Knight（2001）說明的精神障礙者主觀精神復元狀態；

Spaniol、Wewiorski、Gagne 及 Anthony（2002）所提出復元歷程中第 三階段任務；Schiff（2004）指出的復元內在動力；李雅敏與林宏熾

（2008）提出的復元內在動力；以及劉幸瑜（2017）指出的精神疾病 患者復元改變層面等。

三、重建身分認同

工作經歷對患有精神疾病的工作者的自我身分認同產生了積極正 面的影響，透過就業精神障礙者能在社會中找到更有意義的角色認同 (Abrams, Barker, Haffey, & Nelson, 1993; Lehman, Carpenter Jr.,

Goldman, & Steinwachs, 1995; Hitch, Pepin & Stagnitti, 2013; Blank, Harries & Reynolds, 2015;Saavedra, López, Gonzáles, & Cubero, 2016)。

獲得工作者的身份認同有助於精神疾病患者的復元(Wong,

2015)，也符合許多文獻中所提及的復元。如 Deegan（1988）將「獲

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得身分認同」納入復元的定義；Leete（1989）的主觀患病經驗論述將

「於社會中再度擁有身分」列為復元的意涵及轉變；Young 和 Ensing

（1999）指出的精神障礙者復元模式第三階段包含建立正向的自我認 同；Provencher、Gregg、Mead 和 Mueser（2002）所主張復元歷程中 的「自我重建過程(self-reconstruction process)」；Andresen（2007）提 出的復元四元素之一為「認同」；Leamy、Bird、Le Boutillier、

Williams 和 Slade（2011）所訂定的復元過程五關鍵要素(CHIME)將重 新建立自我認同感納入「自我認同(Identity)」要素中。

四、提升社會功能、獲得社會連結與支持並參與社會

在社會層面，就業能推使精神障礙者在社區中生活，使精神障礙 者獲得更多社會互動機會和培養社交能力，增進社會化（李雅敏、林 宏熾，2008；許素彬，2010；Abrams, Barker, Haffey, & Nelson, 1993;

Lehman, Carpenter Jr., Goldman, & Steinwachs, 1995; Bond, Resnick, Xie, McHugo & Bebout, 2001; Salyers, Becker, Drake, Torrey, & Wyzik,

2004；Waghorn & Lloyd, 2005；Koletsi et al., 2009；Drake, Bond, Thornicroft, Knapp & Goldman‚ 2012；Hitch, Pepin & Stagnitti, 2013）；

更進一步降低孤立感，增進歸屬感，令其更有意義地參與及融入社區 (Saunders & Nedelec, 2014; Blank, Harries & Reynolds, 2015)。

社會支持網絡的建立是復元的重要元素，可以在許多文獻中看 到，如Jacobson 與 Greenley（2001）提出的復元概念模式中的社會 連結(connection)；Spaniol、Wewiorski、Gagne 及 Anthony（2002）主 張復元階段之一的「超越障礙地生活(living beyond the disability)」中 提及與他人和所處情境有良好的連結；Provencher、Gregg、Mead 和 Mueser（2002）復元第三階段的自我挑戰過程(challenging process)中 說明此階段的復元者與周遭人際有較強韌的連結，並扮演著數個社會 角色；美國物質濫用與心理健康管理局(Substance Abuse and Mental Health Services Administration [SAMHSA], 2004)提出復元十要素中的

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「賦權」及「全人」項目中提及社會與人際連結的重要性；Hopper

（2007）對復元的解釋包含「更滿意的社會參與」；澳洲維多利亞州 政府出版的復元導向服務的政策指南所列之臨床復元(clinical recovery) 項目中包含社會功能的恢復；Leamy、Bird、Le Boutillier、Williams 和Slade(2011)將復元過程五關鍵要素(CHIME)中的「意義(Meaning)」

要素中納入「有意義的社會角色」；美國物質濫用與心理健康管理局 (SAMHSA)2012 年對現行復元新定義中的「關係(relational)」；劉幸瑜

（2017）整理精神疾病患者的復元改變的層面包含了獲得人際連結學 習、社會參與和社群經驗、與人建立平等的關係和擁有支持性、正向 氛圍的環境及歸屬感等。

另外，與他人建立關係、有較強到社會連結以及較多的社會參與 有利於精神障礙者的復元，如Schiff（2004）主張人際關係是促進復 元的外在資源；Onken、Dumont、Ridgway、Dornan 及 Ralph

（2002）和 Schiff（2003）皆表示參與社會是激發復元的內在要素；

劉玲君（2014）也指出社會支持是促進復元的因素。

五、去汙名(stigma)與不被歧視

有工作經驗使他人以較積極正面的想法看待精神障礙者，有助於 其減少社會汙名和自我汙名，精神障礙者得以減少受歧視的經驗

有工作經驗使他人以較積極正面的想法看待精神障礙者，有助於 其減少社會汙名和自我汙名，精神障礙者得以減少受歧視的經驗