第二章 文獻探討
第一節 糖尿病
第一節 第一節
第一節 糖尿病 糖尿病 糖尿病 糖尿病
＂Diabetes Mellitus”源於希臘。前字意為水管，後字意為蜜或甜，
綜合來說，即指排泄多量有甜味的尿液，就是糖尿（胡月娟，1994）。
一、糖尿病的定義
（一）糖尿病係為一種涉及代謝及血管異常的症候群，由於體內絕對 或相對缺乏有效的胰島素作用而引發碳水化合物、脂肪及蛋白 質的代謝異常（侯瑞成，1990）。
（二）糖尿病為體內胰島素的製造過少或沒有製造，使得無法從血 液的流動中將之轉換成為葡萄糖，再進入細胞中或是保持血液 中葡萄糖平衡的一種疾病（Darrell, 2003）。
（三）糖尿病為一種由於碳水化合物的混亂、肥胖和來自胰島素分 泌缺乏、胰島素活動或者二者皆具的蛋白質代謝結果，以慢性 血糖過高症為特點的複合多病源新陳代謝混亂（WHO, 1999）。
二、糖尿病的類型及診斷方式
糖尿病的分類中，最常見的為第 1 型和第 2 型糖尿病，二者都是 屬於慢性疾病，所以一旦診斷出，則患者無法再離開糖尿病的糾纏。
（一）第 1 型糖尿病（IDDM）：或稱為胰島素依賴性糖尿病，是由 於身體的免疫系統對胰臟所分泌的胰島素過少，和β細胞破壞而 產生，基因的某些結合使得部份人更有發生第 1 型糖尿病的可
能，但是只有單獨一個基因因素是不足夠的（Belinda, 2006）。一 般在 30 歲以前發病。在所有被診斷的糖尿病患中，約有 5-10%
屬於第 1 型糖尿病。
（二）第 2 型糖尿病（NIDDM）：或稱為非胰島素依賴性糖尿病，大 多發生在具有家族病史的人身上，被診斷出的糖尿病患者中，大 約有 90%為第 2 型糖尿病患者；儘管有部份例外，但是大多數第 2 型糖尿病患者的發生年齡都在 40 歲以上，且具有體重過重的 現象（Darrell, 2003）。
糖尿病診斷方面，在個案無症狀的糖尿病診斷中，並不能以單個 異常的葡萄糖值做為基礎，必須擁有禁食、隨機樣本、或口服葡萄糖 耐量測試（OGTT）所附加的血漿/血液檢測結果的值，其檢測值符 合糖尿病標準的範圍才能加以確診（WHO, 1999）；葡萄糖估測和口 服葡萄糖耐量測試（OGTT）是長久以來糖尿病診斷的簡易方法。在 臨床糖尿病的診斷上，可迅速由症候中察覺，例如：口渴、頻尿、重 複發生感染、未經解釋的體重減輕、昏睡、較高的葡萄糖尿。
1970 年代以後，世界衛生組織（WHO）和美國國家糖尿病資料 組 NDDG（National Diabetes Data Group）創造發展有關糖尿病的診 斷標準：
（一）世界衛生組織（WHO）
（1）空腹時血漿血糖≥126mg/dl。
（2）餐後血漿血糖≥200mg/dl。
（3）口服葡萄糖耐量試驗，空腹口服葡萄糖 75 克，2 小時後血 漿血糖≥200mg/dl。
凡有上述 3 種情況之一者，即可暫定為診斷糖尿病（須有相關症 狀及其他證據才能最後確診）（WHO,1997）。
（二）美國國家糖尿病資料組（NDDG）
（1）有明顯的糖尿病症狀，譬如多尿、多喝、多吃、體重減輕、
疲倦、視力模糊等。
（2）空腹血漿葡萄糖濃度達每百毫升 126 毫克以上（126mg/dl）。
（3）飯後 2 小時之血漿葡萄糖濃度達每百毫升 200 毫克
（200mg/dl）以上。
（4）雖無症狀，但兩次以上之空腹血漿葡萄糖大於每百毫升 140 毫克（140mg/dl）或口服葡萄糖耐量試驗達糖尿病診斷標準 即為糖尿病（NDDG，1979）。
三、糖尿病併發症
糖尿病可能引起的症候特徵很多，例如：口渴、多尿症、視力模 糊和體重減輕等，而糖尿病更有許多嚴重至足以威脅生命的併發症，
所以在追蹤控制及照護上必須更加謹慎，根據美國 HHS（Department of Health and Human Services）CDC（Centers for Disease Control and Prevention）在 2003 年的報告中指出，在美國，糖尿病的併發症有很 多：
（一）心臟疾病和中風：患有糖尿病的病患因心臟疾病死亡率和中風 的機率較高於未患糖尿病的成人約 2~4 倍；約有 65%的糖尿病患 之死亡原因都是心臟疾病和中風。
（二）高血壓：患有糖尿病之患者，約有 73%血壓高於 130/80 mm Hg，
或者使用高血壓的藥物。
（三）神智糊塗、失明：年齡介於 20~74 歲之間的成年人，糖尿病是 造成昏瞶糊塗的主要原因；每年有 12,000~24,000 位來自糖尿病 視網膜病變導致失明的新病歷。
（四）腎臟疾病：糖尿病是腎病晚期的主要原因，佔被新診斷為糖尿 病患的 44%；在 2001 年，42,813 位患有糖尿病的病患治療關於 腎臟的疾病。
（五）神經系統疾病：約有 60%~70%糖尿病患者有輕微到嚴重的神 經系統的疾病，而將造成嚴重的損害，包括足部或手部疼痛感及 損害、降低胃裡的食物消化、腕管綜合症和其他嚴重的問題。
（六）截肢：超過 60%的非外傷截肢皆發生在患有糖尿病的患者；在
2000~2001 年，大約有 82,000 位非外傷截肢患者患有糖尿病。
（七）牙齒的疾病：牙齒疾病發生在糖尿病患者為普遍的現象，以年 輕人而言，患有糖尿病者的發生機率為未患有糖尿病者的 2 倍；
將近三分之一的糖尿病患者有嚴重的牙周疾病。
（八）懷孕的併發症：在沒有良好概念控制糖尿病，及懷孕的前三個 月，可能有 5%~10%造成懷孕分娩缺陷，有 15%~20%會造成自 發性的流產。
（九）其他併發症：例如糖尿病酮酸症（diabetes ketoacidosis，簡稱 DKA）。
四、糖尿病追蹤控制及照護
由於糖尿病是長期慢性疾病，所以在追蹤控制及平日照護工作 上，便成為患者最為重要的課題；糖尿病控制有賴於運動、飲食、藥 物（口服抗糖尿病藥或注射胰島素）三者相互配合，再輔以定期追蹤 血糖加以控制。
運動有許多益處是眾所皆知的，包含得以理想控制體重、降低膽 固醇及三酸甘油脂、增加心肺耐力、降低血壓等，對糖尿病患而言，
只要適當掌握運動原則，可幫助促進胰島素發揮功能，有效降低血 糖。糖尿病患者運動原則（行政院衛生署國民健康局，2004）：
（一）運動時間：飯後 2 小時或與醫師討論適合運動的時間，避免在
藥物作用高峰時段。
（二）運動次數：每週至少運動 3 次，每次運動時間約 20-40 分鐘。
（三）運動強度：需以心臟能負荷程度為原則。
糖尿病患者在飲食部份需有原則的加以控制（行政院衛生署國民 健康局，2004）：
（一）均衡攝取各類食物，遵循少油、少鹽、少糖、高纖、高鈣及多 喝水、飲酒節制等。
（二）養成定時定量的進食習慣，有助於維持理想體重和血糖平穩。
（三）依照飲食計畫，選擇高纖維的食物，可減緩醣類的吸收。
（四）應儘量避免吃精緻糖類或加糖的食物。
（五）慎選食物烹調方式：宜選用清蒸、水煮、清燉等烹調方式。
藥物治療是糖尿病患者重要的維持血糖照護方式，包含口服降血 糖藥及胰島素注射兩種。空腹血糖、餐後 2 小時血糖及糖化血紅素
（HbA1C）則是重要的血糖控制指標，其中HbA1C是用來評估（中華民 國醫事檢驗學會，2005）：
（一）糖尿病患者進行檢查前 4~8 週血糖的平均水準（index of mean glycemia）。
（二）併發症危機（risk for the development of diabetes complications）。
（三）糖尿病照護的品質管理（quality of diabetes care）。
相關於糖尿病的理想控制目標，整理美國糖尿病學會建議（美國 糖尿病學會，2006）並列於下表 2-1：
表 2-1、糖尿病的控制目標
項目 單位 正常值 控制目標值
空腹血糖 mg/dl 70-100 80-120 餐後 2 小時血糖 mg/dl 80-140 <160 糖化血紅素 mg/dl <6.0 <7.0
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第二節 疾病管理與 疾病管理與 疾病管理與 疾病管理與台灣糖尿病共同照護網模式 台灣糖尿病共同照護網模式 台灣糖尿病共同照護網模式 台灣糖尿病共同照護網模式
一、疾病管理美國管理協會（Diabetes Management Association of America, DMAA）定義疾病管理：「疾病管理是一種整合性醫療資源的介入與 溝通，來提高病患自我照護的效能之照護系統」（DMAA，2001）。「共 同照護」的概念即是來自疾病管理，病患得以藉由不同層級的醫療機 構和專業醫護人員，提供共同的照顧，而「共同照護」所強調的重點 為資源共享、資訊共享、重視個案管理及轉診，以減少醫療資源的重 複使用所造成的浪費（李玉綉，2004）。
國內外學者提出許多有關疾病管理的定義：
（一）在疾病的過程中，各方能夠提供具備整合性之照護和給付，治 療場所及支付制度得以發揮最大效能與效率，並於某段時間中提 供臨床及非臨床之介入措施，以達到早期預防疾病發生及惡化且 防止昂貴醫療濫用之目標（Zitter, 1994）。
（二）運用最好的策略，採用改良後的臨床指引，融合科學訊息和介 入等相關資源，對某種特定疾病患者或疾病高危險群的民眾，提 供專業之照護和管理（Bernard, 1995）。
（三）透過有效的管理方針，對於某一個特定疾病進行整合式照顧及 管理，進而使民眾達到疾病之預防及治療成本的降低，而能獲得
高品質的照護服務（陸希平等，2003）。
（四）整合各類各級醫療照護服務，針對某疾病進行專業管以提升疾 病照護的效果及效率，並減少病患重複檢查所造成之傷害，進而 達到最合理且最有效醫療資源配置運用原則，是以提供最高品質 服務為目標（李玉綉，2004）。
糖尿病等慢性疾病在台灣地區有愈發常見的趨勢，亦使得醫療資 源被大量的消耗中，然而，疾病管理的理念即是運用治療指引的建 立、醫療資訊的分享、資源管理的技巧及轉診制度的建立，以達到用 最低成本創造最高效能（Warren, 1997）。疾病管理通常適用高盛行 率、高成本且預期有介入效果的疾病，而糖尿病正好能運用此模式（蔡 政麟，2006）。疾病管理的施行得以成功，有賴關鍵因素的建立，國 內便針對成功施行疾病管理提出二大關鍵因素，首要為找出罹患某一 特定疾病之高危險群民眾；其次則是透過專業管理以避免與該疾病有 關的合併症發生，或者發現疾病及早治療，以不致延誤病情（陸希平，
2003）。
在疾病管理的施行步驟部分，學者認為應該採行系統性思考，所 以將疾病管理之施行細分為八個步驟（Warren, 1997）：
（一）建立一個分享的願景（Build a Shared Vision）。
（二）建立一個分享實體（Establish a Share Reality）。
（三）瞭解及分享主要信念（Understand and Share Key Beliefs）。
（四）辨識改變的障礙（Identify Barriers to Change）。
（五）發展策略的選擇（Develop Strategic Options）。
（六）確認方法的選擇（Identify Leverage Option）。
（七）決定如何衡量結果（Determine How to Measure Results）。
（七）決定如何衡量結果（Determine How to Measure Results）。