附件 5
附件5－糖尿病醫療管理計畫
計畫日期 ＿＿＿＿＿＿ 有效日期 ＿＿＿＿＿＿
糖尿病醫療管理計畫已由學童及青少年健康照護團隊和其父 母或監護人完成，教職員工都能參閱這個計畫，其影本存放 在學校護理師、合格的糖尿病照護人員和經過許可人員方便 取得的場所。
姓名 __________出生年月日 _______糖尿病診斷日期 ___________
年級 ______ 教室 __________ 疾病類型：□第 1 型糖尿病 □第 2 型糖尿病
★計畫內容
父母/監護人#1 _____________________
住址： __________________________________________________
電話：公司 __________住家 ___________手機 ________________
父母/監護人#2 _____________________
住址： __________________________________________________
電話：公司 ____________ 住家 _________ 手機 _______________
學童及青少年主治醫師/健康照護提供者：
姓名： ________________ 住址： ___________________________
電話：_________________緊急電話：_______________________
其他緊急連絡人
姓名： ________________ 關係：_________________________
電話：公司_____________住家 ____________手機 ____________
下列情況須通知父母/監護人或緊急連絡人
________________________________________________________
________________________________________________________
★血糖監測
血糖目標值範圍： _________ mg/dl 其他： _______________
平常檢測血糖頻率： ______________________________________
其他檢測血糖的時段（勾選）
□ 運動前 □ 運動後 □ 有高血糖症狀 □ 有高血糖症狀
其他（說明）： __________________________________________
______________
能夠血糖自我監測嗎？ □ 可以 □ 不可以
說明： __________________________________________________
血糖機類型： ____________________________________________
★胰島素
午餐時段劑量： __________________________________________
混合胰島素/速效胰島素/短效胰島素的午餐基本劑量（圈選速效 /短效劑量使用）是 ___ 單位或較彈性的使用劑量 ___ 單位/ ___
克的醣類
使用其他午餐時段的胰島素（圈選胰島素種類）：
中效胰島素 ________ 單位/基礎胰島素 ______ 單位 胰島素修正劑量
在注射修正劑量前有得到父母的同意 □ 有 □ 沒有
____________ 單位，假設血糖值在 _________到 _________mg/dl ____________ 單位，假設血糖值在 _________到 _________ mg/dl 學童及青少年可以自行注射嗎？ □ 可以 □ 不可以 學童及青少年可以確認正確的胰島素數量嗎？□ 可以 □ 不可以 學童及青少年可以自訂正確的胰島素劑量嗎？□ 可以 □ 不可以
★胰島素幫浦
幫浦種類： _____________________________基礎率：12.a.m. 到 ___________________到________________到_________________
胰島素幫浦類型： ________________________________________
輸液器種類： ____________________________________________
胰島素/醣類的比例： _____________________________________
正確值： ________________________________________________
操作幫浦能力/技能 ______________需要援助 _________________
★醣類的計算
醣類消耗的正確數量 □ 是 □ 否 計算管理正確修正數量 □是 □ 否 計算和設定基本數量 □是 □ 否 計算並設定臨時的基礎率 □是 □ 否 幫浦分開 □是 □ 否 幫浦接合在輸液器 □是 □ 否 插入輸液器 □是 □ 否 報警及故障排除 □是 □ 否
★口服抗糖尿病藥
藥物種類 ___________________________時間 ________________
其他的藥物種類 _____________________ 時間________________
★學校的主餐和點心
可以獨立管理醣類的計算嗎？ □ 是 □ 否 主餐/點心：________________________ 時間 _____________
食物內容物/數量： _______________________________________
早餐： __________________________________________________
早午餐點心： ____________________________________________
午餐： __________________________________________________
下午茶： ________________________________________________
晚餐： __________________________________________________
運動前可吃點心嗎？ □ 是 □ 否 運動後可吃點心嗎？ □ 是 □ 否
其他時段點心內容/數量： _________________________________
首選的點心： ____________________________________________
避免食用的點心： ________________________________________
將食物的說明指示提供給班級（e.g. 當班級群組一部份或食物抽 樣件數） ________________________________________________
★體能活動與運動種類
速效醣類，例如： ________________________________________
體能活動與運動種類網站：________________________________
任何限制活動： __________________________________________
血糖值不應低於： ___________________________________ mg/dl 運動、高於 __________ mg/dl、或有中度至強度尿酮：_______________
★低血糖
低血糖的常見症狀是： ____________________________________
低血糖的治療方式是： ____________________________________
升糖素在無意識情況、發作情形或無法吞嚥情況下提供途徑 _____ 劑量 ______
升糖素注射位置：手臂 _________大腿 ______其他 ___________
如果注射升糖素是必需的，必須及時注射，再撥 119 或其他緊急 連絡人或父母/監護人連絡。
★高血糖
高血糖的常見症狀是： ____________________________________
高血糖的治療方式是： ____________________________________
尿液酮體的檢查，當血糖值高於 ___________ mg/dl，酮體治療方 式： __________
★學校的供應方式
__________ 血糖機，血糖試紙，儀器電池 __________ 採血設備，採血針，手套等 __________ 尿酮試紙
__________ 胰島素和注射器
__________ 胰島素幫浦和其他用品
__________ 筆型胰島素、錐型注射針頭、胰島素卡匣 __________ 葡萄糖
__________ 含醣類的點心 __________ 高血糖緊急救護包
簽 名
糖尿病醫療管理計畫同意者 日期
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醫師/健康照護指導員 日期
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父母/監護人 日期
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父母/監護人 日期
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父母/監護人 日期
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