學校糖尿病照護參考手冊

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出版機關：行政院衛生署國民健康局 出版年月：99年9月

學校糖尿病照護參考手冊

著者：行政院衛生署國民健康局

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隨著生活的現代化與飲食的西方化，我國兒童及青少年攝取的熱量增加，

並且活動量減少，導致肥胖及糖尿病的比例增加。依據94年祝年豐醫師針對近 10年台灣肥胖盛行率之研究回顧發現，在12-15歲學齡兒童之肥胖盛行率（以身體質量指數（BMI）超過120％）有逐年增加之趨勢，誘發糖尿病的增加。另依 92年莊立民教授等之研究發現，6至18歲學童罹患第2型糖尿病之比例為第1型的6倍，顯示第2型糖尿病有年輕化之現象，已突破傳統由於老化引起之第2型糖尿病多發生於成人之情形；因此，兒童及青少年肥胖與糖尿病問題值得各界重視及儘早防範。

近年，本局積極推動校園糖尿病防治等教育訓練計畫，參與研習之學校護理人員涵蓋率約六成，有多數學校護理人員或老師反映，雖已接受研習訓練，

但其回到學校後，對罹患有糖尿病學童之日常照護及急症處理等問題，仍會擔心不知如何處置，爰本局即著手規劃及邀集產官學界等專家，共同編輯我國第一版的照護參考手冊，俾能增進其對糖尿病初步的處理和照顧的知能。

本人謹代表本局誠摯感謝台北榮民總醫院新陳代謝科石光中醫師、郭清輝醫師、馬偕紀念醫院家醫科黃主任麗卿、台灣家庭醫學醫學會李秘書長汝禮、

中華民國學校護理人員協進會林理事長靜櫻、成大醫學院楊主任宜青、行政院衛生署雙和醫院祝主任年豐等熱心參與，使本手冊順利完成，並冀望未來能繼續給予支持與協助。

最後，我誠摯地向本手冊所有工作小組成員、財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會全力付出以及成大醫學院林教授秀娟、陽明大學醫學院何教授橈通對本手冊做最後潤飾工作等，深表謝意。欣見完成，特為之序。

行政院衛生署國民健康局局長

邱淑媞

^謹識

中華民國99^年9^月

序

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，確保國家寶貴人力資產可以永續發展。隨著 e 化科技普及與升學導向，靜態或坐式的生活型態已無可避免；加上飲食的西方化，導致學童及青少年罹患肥胖及糖尿病的比例增加，且有罹病年齡層下降的趨勢，糖尿病已成為校園常見的慢性疾病，尤其近年來第 2 型糖尿病學童及青少年日益增多。而十多年來糖尿病也一直都是臺灣地區的十大死因之一，且死亡率仍在逐年上升。因此學校護理人員、營養師和教師等相關人員，實有必要充實與更新糖尿病照護之相關知識與技能，以妥善照護在學中的糖尿病學童及青少年。

本手冊匯集醫療、護理、營養和衛教相關領域的專家共同撰寫，以務實的觀點提出具體的作法及案例的分析，提供學校人員照護糖尿病學童及青少年之參考，並期待可將糖尿病照護的相關

第一章

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訊息，有效的傳遞給教職員生，使校內人員皆可為照護糖尿病盡一份心力，營造友善的校園和社區環境，讓罹患糖尿病學童及青少年，能夠在健康校園中安心地學習和生活，減少日後併發症的發生，以維持正常的心理和人格發展。也能增加學校推動代謝症候群及糖尿病防治的廣度和深度，將學校營造成適合糖尿病學童及青少年學習和生活的環境。

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糖尿病的分類、診斷、治療與預防

第一節糖尿病的分類

隨著學童及青少年肥胖和過重人數的增加，罹患第 2 型糖尿病學童及青少年也愈來愈多；台大醫學院莊立民教授針對國內 6-18歲的孩童和青少年經尿液篩檢，並以空腹血糖檢測，將新診斷的糖尿病人，追蹤3年，發現有9.5%的病人，屬於第 1 型糖尿病，54.2%的病人，屬於第2型糖尿病，第2型糖尿病人除和肥胖有關外，尚有高膽固醇血症、高血壓和糖尿病家族史等。而由於學童及青少年時期治療糖尿病所需考量的心理、行為與社會因素較為複雜，因此需要照護團隊，家庭和學校的密切配合，多加考量其控制血糖時，所會遭遇的心理與社會問題。

當人體血液中葡萄糖濃度上升超過一定標準時稱為糖尿病。

血糖過高是糖尿病的基本表現，但糖尿病致病原因各異，目前糖尿病分為下列四型：

一、第 1 型糖尿病：可發生在任何年齡，但通常較常見於學童及青少年，其致病機轉為自體免疫或其他原因導致胰臟貝它

第二章

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(β)細胞分泌胰島素嚴重不足，或完全失去分泌能力。在歐美國家第 1 型糖尿病佔所有糖尿病人的 5-10%，尤以北歐所佔的比率最高，近10%。在台灣第 1 型糖尿病的發生率大約只有 2%，其與亞洲各國相當，但比白種人少很多。

二、第 2 型糖尿病：多半發生於 40 歲後。但近年來，由於飲食習慣和生活形態的改變，發生第 2 型糖尿病有年輕化的傾向。其胰臟仍可以製造和分泌胰島素，但分泌異常且身體對胰島素的反應出現了問題，最後形成糖尿病。其約佔所有糖尿病人的98%。發病的原因包括：遺傳因素，肥胖和運動不足等。

三、其他型糖尿病：由其他情況所引起的糖尿病，包括基因突變、染色體變異、胰臟疾病、內分泌系統疾病或藥物的影響等。

四、妊娠性糖尿病：懷孕期間出現的葡萄糖代謝異常，產後大多可恢復正常，但具有遺傳的傾向，隨著年齡的增加，得到第 2 型糖尿病的機會也較一般人為高。

第二節糖尿病的診斷

未懷孕成年人糖尿病的診斷標準有 3 項，如果無明顯的高血糖症狀，每項應擇日重複檢測，符合其中一項診斷標準即可診斷

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為糖尿病（表一）。

表一：糖尿病的診斷標準

1.空腹血漿葡萄糖≧126 mg/dl（7.0 mmol/L）。空腹的定義：

至少 8 小時未攝取熱量

2.高血糖症狀（包括多尿、頻渴和體重減輕）且隨機血漿葡萄糖≧200 mg/dl（11.1 mmol/L）

3.口服葡萄糖耐受試驗：第 2 小時血漿葡萄糖≧200 mg/dl

口服葡萄糖耐受試驗需要依照世界衛生組織的規定，口服溶於 300 ml 水的 75 g 葡萄糖。

檢測空腹血漿葡萄糖較口服葡萄糖耐受試驗（Oral Glucose Tolerance Test，OGTT）容易、便宜，且接受度高，目前已成為糖尿病常規的檢查方法。但是空腹血漿葡萄糖＜126 mg/dl 的民眾

，如果強烈懷疑罹患糖尿病時，也應進一步做口服葡萄糖耐受試驗，以確定診斷。

妊娠性糖尿病的診斷標準目前各界尚未達成共識，有些國家依其民族特性的不同，而有不同的診斷標準，但都較為接受 100 g 或是 75 g 的口服葡萄糖耐受試驗，只要有任何 2 個（含）以上的時間點超過標準值，即可診斷為妊娠性糖尿病（表二）。

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表二：妊娠性糖尿病的診斷標準

診斷標準

^{靜脈血漿葡萄糖值}

mg/dl（mmol/L）

100 g 口服葡萄糖耐受試驗空腹

口服葡萄糖耐受試驗第 1 小時口服葡萄糖耐受試驗第 2 小時口服葡萄糖耐受試驗第 3 小時

95（5.3）

180（10.0）

155（8.6）

140（7.8）

75 g 口服葡萄糖耐受試驗空腹

口服葡萄糖耐受試驗第 1 小時口服葡萄糖耐受試驗第 2 小時

95（5.3）

180（10.0）

155（8.6）

第三節糖尿病的治療

糖尿病的治療包括四大支柱：飲食控制、增加體能活動、藥物治療和血糖自我監測。

一、飲食控制：

飲食控制可以改善血糖和控制體重，是治療糖尿病的基本步驟，在糖尿病的治療上佔有重要的角色。目標是達到和維持理想的代謝控制，使血糖、血脂、血壓均在理想的範圍內，進而預防或延緩併發症的發生。

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(一) 建議攝取（可多吃）的食物：蔬菜、豆莢類、扁豆類、全麥麵包、五穀類、大麥、全麥穀類等。

(二) 建議要少吃的食物：油、奶油、動物性脂肪、氫化奶油、椰奶、加工肉品、油炸食物、酥皮點心、甜點、餅乾、含糖或氣泡飲料等。

(三) 建議避免吃的食物：例如：加在食物中的醬料（富含鹽份、

糖或油脂）及防腐劑等。

二、增加體能活動：

增加體能活動可以改善血糖和控制體重，是治療糖尿病的基本步驟。運動可以改善胰島素敏感度，減低心臟病的發生，同時可使病人具有健康和充滿活力的感覺，這對糖尿病人來說，是相當有意義的。一般的目標是每周至少應有 150 分鐘以上中等強度的體能活動，亦即以持續使用大肌群的中等強度耐力運動為宜，

此即是所謂的「有氧運動」。例如：快走、慢跑、騎腳踏車、游泳、跳舞或園藝等，這些運動需要消耗大量的能量。此外、每次運動前應先約有 10 分鐘的暖身運動，而在運動後也應約有 10 分鐘的緩和運動。體能活動還應包含肌力的活動，例如：舉重、啞鈴等，每周至少要有 2 次的肌力活動，並針對小腿、大腿、手臂、肩膀、驅幹的主要肌肉群，強調使用輕度到中度阻力，並且重複 8-12 次身體每個部份的活動。體能活動計畫的選擇，應適合個人的興趣、年齡和體能狀態。此外，應該避免長時間坐著不動

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，例如：看電視、上網、打電玩等。

所謂的健康生活型態，最主要的組成就是飲食控制與增加體能活動，並融入日常生活。例如：多走樓梯、而不搭電梯或手扶梯，或能增加（劇烈）體能活動的機會。但體能活動時，應注意有潛在的危險，例如：割傷、擦傷、脫水，而且必須特別注意足部的保護等。

三、藥物治療：

降血糖藥物包括口服抗糖尿病藥和胰島素。症狀嚴重或空腹血糖經常超過 250-300 mg/dl 者，需要立即注射胰島素，其治療方法需個人化，包括劑型和注射次數的選擇，應依病人的年齡、

照護者和病人的配合度等來決定，且需與飲食內容、進食速度和活動等相配合；病情較輕者，可先行試用口服抗糖尿病藥。口服抗糖尿病藥的使用，需依據病人的病情，包括：血糖的高低、

肝、腎、心臟功能，藥物的療效和副作用等因素而定，同時接受營養與運動治療。如果未達到治療目標，則可合併使用其他不同種類的口服抗糖尿病藥，甚至加上胰島素的注射。

目前口服抗糖尿病藥依其作用機轉，可分下列五大類，可單獨或與其他種類合併使用。胰島素可依其作用的快慢，分為長、

中、短及速效等四類。

(一) 促胰島素分泌劑（insulin secretagogues）：主要的作用機轉是刺激 β 細胞上的磺醯^脲類受體，以促進胰島素分泌，目前此類

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藥物有二種。

1.磺醯^脲類（sulfonylureas）。

2.非磺醯^脲類（glinides，又稱 meglitinides 類似物）：通常用來治療餐後高血糖。

(二) 雙胍類 (biguanide)：主要作用為減少肝臟葡萄糖新生作用。

(三) 胰島素增敏劑 (insulin sensitizers) ：作用機轉為活化PPAR-γ (peroxisome proliferative-activated receptor-γ)，增加胰島素敏感度，降低空腹血糖和血中胰島素濃度。

(四) 阿爾發葡萄糖^苷酶抑制劑 (α-glucosidase inhibitor)：主要的作用機轉是抑制澱粉和雙醣類的分解，延緩葡萄糖的吸收。可降低餐後血糖、胰島素濃度，甚至空腹血糖。如果出現低血糖，治療時必須使用單醣（例如：葡萄糖或牛奶），而不能使用雙醣或多醣，例如：蔗糖。

(五) 二^肽基酶-4 抑制劑：使類升糖素^肽-1 (glucagon-like peptide-1

，GLP-1)增加，進而改善胰島素的分泌，可降低餐前和餐後血糖。

四、血糖自我監測：

血糖自我監測對於使用胰島素治療的病人而言，是改善治療安全和品質的基本要素。自我監測的頻率，則是依照治療的目標和所擁有的資源而有所不同，控制良好的病人可一周檢測 1-2 日的血糖。持續控制良好的病人可減少自我監測的頻率。糖

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尿病人生病時或是血糖控制不好，除非達到治療目標，否則需要每日檢測。而且檢測值必須要確實的記錄，並與醫護人員一起討論。

糖尿病的治療原則

一、第 1 型糖尿病的治療：注射胰島素的目的是來維持生命，如不注射，短時間內就會產生症狀，而且逐漸嚴重，最後演變成酮酸中毒和昏迷。除了每日注射胰島素外，還要嚴格的飲食控制，三餐定時定量和血糖自我監測，才能避免產生血糖過高或過低，並且依據血糖的變化來調整胰島素的劑量。

二、第 2 型糖尿病的治療：治療初期以飲食控制，增加體能活動為主。若血糖無法控制在目標範圍內，則應及時使用藥物治療。

三、其他型糖尿病：依病人的診斷及疾病情形，採用合適的治療方式。

四、妊娠性糖尿病：口服葡萄糖耐受試驗可以確診，治療以飲食控制，增加體能活動為主。若血糖無法控制在目標範圍內，則應及時使用胰島素治療。產後也需接受口服葡萄糖耐受試驗。

第四節糖尿病的預防 一、前言：

近年來，第 2 型糖尿病在世界各國均有越來越多的趨勢，

而在肥胖與不常活動者尤其明顯。當今的治療規劃，雖然可以治療及預防一些併發症，但卻無法消除所有的後遺症。第 2 型糖尿

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病近年來的研究更指出，肥胖與運動不足是引起第 2 型糖尿病的重要因素；而控制體重與規律運動可以改善人體對胰島素的敏感度。在瑞典、中國大陸、芬蘭以及美國等地進行的糖尿病預防研究，已証實生活型態治療以及某些藥物可預防（或延緩）糖尿病的發生，成為預防糖尿病的重要依據。

二、為甚麼要預防第 2 型糖尿病，有下列幾個理由：

(一) 第 2 型糖尿病在世界各國，均有越來越多的趨勢，據國際糖尿病聯盟的估計，在西元 2025 年時全球糖尿病人總數將達 3 億多人，較 2000 年時之 1.5 億增加了一倍多。

(二) 大多數糖尿病人的血糖控制都未達到治療目標，據英國基層執業資料顯示自 1998 至 2002 年間，糖化血色素＜7%的一直都在 70-80%左右。美國National Health and Nutrition Examination Survey(NHANES)調查資料

，1999-2000 年只有 37%的糖尿病人達到治療目標（

糖化血色素＜7%），到了 2003-2004 年，雖然有進步

，但仍有 43.2%的糖尿病人未能達到治療目標。在台灣 2006 年的調查，只有約 32%的糖尿病人達到治療目標。

(三) 在首次診斷糖尿病時，部分病人已經有心血管病變

，例如United Kingdom Prospective Diabetes Study（

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UKPDS）的資料顯示，首次診斷糖尿病時，已有 8%

的病人有心血管疾病，有神經病變的約 13%，而有視網膜病變更多達 18%。

(四) 血糖高於正常，但尚未達到糖尿病診斷標準時，血管疾病的風險已經增加，例如：在美國進行的糖尿病預防計畫中，葡萄糖耐受異常者有 7.9%已有糖尿病視網膜病變。

三、第 2 型糖尿病可以預防的証據：

在在已知的研究成果，包括芬蘭糖尿病預防研究（Finnish Diabetes Prevention Study）以及美國糖尿病預防研究中，以葡萄糖耐受異常患者為研究對象，探討生活型態治療的效果與可行性，結果顯示生活型態治療可預防（或延緩）糖尿病的發生達 58%，成為預防糖尿病的重要依據。此外還有一些研究包括Diabetes Prevention Program-metformin （DPP-metformin）、

Study to Prevent Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus（STOP- NIDDM）、Xenical in the Prevention of Diabetes in Obese Subjects

（XENDOS）及Diabetes REduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication（DREAM）等，探討藥物預防糖尿病的效用，結果發現口服藥 metformin、acarbose、xenical、rosiglitazone 和 pioglitazone 等，均可降低第 2 型糖尿病的發生率，不過使用藥物來預防糖尿病，進而預防心血管疾病的經濟效益與長期安全

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性，則尚未定論。

四、如何預防第 2 型糖尿病？可以分成二方面同時進行：

第一方面是針對全民而言：需靠政府、非政府組織、私人機構、學校以及媒體等在政策、財務、立法上支持、參與和配合、

推廣和鼓勵，大家一起來做生活型態的改變，把正確的生活型態

（例如：少糖、少油、少鹽、多纖維的飲食習慣，和配合適當的運動與正常的生活作息等）融入日常生活。

第二方面是針對高危險群：儘快找出可能罹患第 2 型糖尿病的學生（例如：肥胖且缺乏運動，或有糖尿病家族史等），應積極給予正確生活型態的指導，使其了解體重控制和規律運動的重要性，並且至少每 3 年接受一次血糖檢查。血糖異常（空腹血糖

≧100 mg/dl 或餐後血糖≧140 mg/dl）的學生，除不斷的持續給予正確生活型態的衛教外，並需至少每年追蹤一次血搪。

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校園照護團隊的角色及功能

依據學校衛生法第12條規定，學校對於患有糖尿病的學生

，應加強輔導與照顧；必要時，得調整其課業及活動。學校有責任提供糖尿病學童及青少年一個安全健康的學習環境、完整的健康照護系統和特殊的需求。所以應建立健康照護團隊，包括新陳代謝科醫師、小兒內分泌醫師、學校護理師、糖尿病衛教師和學生家長等。當糖尿病學童及青少年有健康上的問題，

健康照護團隊可以發展其個人健康照護計畫；對家庭成員和學校人員提供糖尿病知識照護，並促使其改變生活形態和加強學生家長與學校的溝通，使糖尿病學童及青少年的校園照護管理更臻完善。但目前限於校園編制，健康照護團隊的理想尚待落實；因此，學校人員的角色和功能相對重要；如學校人員需要了解糖尿病相關知識與資訊，也必須了解當有緊急事件發生時

，其所需要的處置與照護。下列分述學校護理師、教職員工、

營養師、醫師等的角色和功能。

第三章

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第一節學校護理師的角色及功能

學校護理人員是校園糖尿病照護團隊的關鍵人員之一，當校園有糖尿病學童及青少年時，學校護理人員必須應用專業知能提供相關的護理指導與照護協助；整體性健康照護計畫中不可或缺的要角，經常扮演著個案發現者、健康管理者、照護與資訊提供者、護理指導者、溝通協調者等角色；故平日即應不斷充實與更新正確的相關照護知能，以發揮以下照護功能：

一、發現個案的管道與方法：糖尿病個案無法從其外觀看出，必須透過篩檢或調查等方式發現。所以學校護理人員可於每學年初定期以學生疾病史調查單進行個案收集；其次，學生尿液篩檢與抽血檢查也是重要管道。其他管道如醫療院所轉介、他校轉入健康記錄資料等，應妥善進行了解；學生若有意識不清，學校護理人員需要加以評估是否與血糖的改變有關。

二、評估照護需求：學校護理人員要能了解學童及青少年在成長過程中的發展與變化，且因家庭支持程度與學生個別問題不同，會有不同需求；如荷爾蒙改變所導致的血糖變化與調適、學童及青少年自我意識與身體形象的維護、了解血糖控制的主動性或不遵從行為，特別需要關注與同儕的相處和家庭關係，以貼近學童及青少年對糖尿病照護的需求。

三、參與照護團隊及計畫擬定：完成照護需求評估後，促請成立照護團隊，提出具體之健康照護內容。過程中要確保團隊成

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員、家長和學生都能共同參與。能協調學生共同探討在校個人的健康照護計畫，將會增加計畫的可行性；此外，學校護理人員對於糖尿病管理，應隨時評量學生狀況，確保個案與主要照顧者具有照護技能與處理問題的能力。

四、提供護理指導：糖尿病學童及青少年之病情變化影響因素非常多元，學校護理人員應加以了解，審慎評估後針對個案個別狀況提供護理指導；例如：指導如何因應飲食、運動狀況改變造成血糖的變化、注射時如何避免感染、血糖過高或過低的自覺與處理，甚至於情緒與荷爾蒙變化對血糖影響等，

都應該透過護理指導使其擁有相關知能。

五、促進和支持學童及青少年健康安全的環境：學校護理人員要能維護校園健康環境的安全，例如：提供其安全注射胰島素的環境，需要補充點心時能提供協助，升糖素（glucagon）

注射的使用時機、存放地點、有效期限等。另外，其隱私也應加以尊重。

六、學校護理人員要能針對照護團隊不同等級的需求與學生健康問題和需求，進行照護團隊成員糖尿病的相關知識與技能的訓練，並定期更新新知，以期所有成員都能夠提供適當的照護協助。

七、相關資源了解與運用：學校護理人員要能了解可獲得之相關資源，例如醫療院所支持網絡、社工與心理社會資源、病友團體、專科學（協）會等可提供之照護資訊、文件紀錄表

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單、甚至病友成長團體之經驗分享與活動，都應加以了解與運用。

第二節教職員工的角色及功能

學童及青少年在校活動範圍不只侷限於教室，也不只是課業上的學習，尚包括整體心理及人格發展。當其需要協助時，教職員工需要有糖尿病基本的認識與處置方式，協助其正常發展，避免因為疾病而剝奪其活動與學習的樂趣，所以教職員工需要:

一、提供糖尿病學童及青少年環境上的支持：糖尿病學童及青少年可能因住院或生病一段時間未到校，會擔心功課進度落後

，與同學、朋友之間相處的問題；如果老師協助引導，則其挫折感會降低。此時教職員工也可主動協助與溝通。

二、參與糖尿病照護計畫的發展：班級老師、體育老師和與糖尿病學童及青少年有直接接觸的教職員工，需共同參與糖尿病照護計畫，並有糖尿病的基本認識，了解在照護計畫中的職責，有效協助糖尿病學童及青少年。

三、了解低血糖和高血糖的症狀及適切的處置：糖尿病學童及青少年可能會因為上課，而不敢告訴老師自己的身體狀況，導致發生低、高血糖未及時處理，而產生嚴重的併發症；故教職員工要能了解低血糖和高血糖的症狀，可以提供協助或者通報健康中心。

四、為任何一位代課老師提供糖尿病學童及青少年的照護計畫資

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訊：代課老師對於學生是陌生的，故教職員工有責任提供糖尿病學童及青少年的照護計畫和注意事項，使代課老師能適時協助學生。

五、幫助糖尿病學童及青少年遵守用藥和飲食等規定：學童及青少年常因學校活動、學習和避免與同儕不同，而忘記或者忽略藥物使用和飲食控制等，教職員工和級任老師需要了解學生無法遵從的原因和協助其解決。

六、如有需要，可挑選一位同學負責陪伴糖尿病學童及青少年前往健康中心：當其身體不適，需前往健康中心時，應有人陪同，以減少意外事件的發生。

第三節營養師的角色及功能 一、營養師在團隊中的角色：

(一)學校

1.為校內照護團隊的一員，參與校內會議，與其他成員共同擬定學童及青少年的照護計畫。

2. 使學校其他團隊人員（校長、導師、體育老師/教練和學校護理師，甚至是其同學）了解飲食控制的重要性和正確的飲食觀念，並針對常見的飲食迷思做出澄清。

3. 使其他成員能夠了解午餐菜單的營養成分，包括熱量、醣類和脂肪的份量。

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4. 隨時依其個別的差異修正計畫，與團隊成員進行溝通有關任何擔心之處。

(二)與學童及青少年校外就醫的醫療團隊

1. 請學童及青少年提供就醫的醫院，使其成為擬定治療計畫、飲食計畫和治療目標的一部分。

2. 配合醫院的飲食計畫，協助並確認其能依計畫執行飲食控制，並能適時矯正不適當的食物選擇或進食習慣。

3. 提供學校午餐菜單的內容，可成為就醫時飲食計畫的ㄧ部分。

4. 幫助其能夠正確並詳細的紀錄所吃食物的醣類含量、

注射胰島素劑量、餐後血糖和進食時間，作為就醫時調整胰島素劑量的參考。

5. 隨時指導其在校的飲食記錄，如有必要，可將其情形告知醫師。

二、校內的營養計畫：

( 一 ) 確保其能夠在正確的時間進食午餐，並且有足夠的時間將午餐吃完。

( 二 ) 事先提供給家長午餐菜單和午餐時刻表（特別是應標註供應甜湯的日子，並提供所含單糖的份量）。

( 三 ) 平時在學校的飲食，是以維持正常生長發育為首要

，學校午餐必須提供足夠的熱量，配合學校常規性

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的身體活動和體育課做調整，但為了避免餐後高血糖，胰島素的劑量應該與飲食作適當的調整。

( 四 ) 特殊情況、校外教學或節慶時的特殊飲食，可提供其特殊食物的熱量及營養素，並指導如何調整用藥

（特別是第 1 型糖尿病）。

(五)任何午餐或點心的變更，應通知其父母和導師。

三、營養教育的介入：

(一) 根據學童心智和認知的發展，給予符合年齡的營養指導，但仍須觀察每位學童及青少年的個別差異。

(二) 介紹學校午餐的內容，並且給予指導取用正確的份量，特別要提醒其飯、麵、甜食、奶類和水果等必須要依照計畫進食。

(三) 協助其遵循醫院所規劃的飲食計畫，對於年齡較大的青少年，可指導應用食物代換表進行食物的替換。

(四) 協助其可從校園食品包裝上的營養成分表，獲取食物的正確資訊，並計算出熱量和醣類的含量。

(五) 確認並指導由其父母或自行準備點心的份量和其內容是否合宜，但應避免食用高升糖指數（Glycemic Index, GI

）的點心。

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四、指導時應具備的態度：

學校人員是協助其在校園內能夠達成治療目標，由於學童及青少年不論是身體或是心智都還在發展的階段，對於部分觀念或知識理解力都未臻成熟；同時學童及青少年和其家長均非受過訓練的專業人員，對於飲食控制的複雜度，確有其執行上的困難。必須正確評估其整體生活環境和家庭因素，尊重個別的差異性，配合生活彈性的需要，耐心地從旁協助學童及青少年和其父母達成目標。

第四節醫師的角色及功能

醫師應配合其在校的作息時間，選擇合適的門診時間，例如

：午休或其他較方便的時段，以利實際照護的進行，並提供以下的相關服務：

一、提供完整醫療服務：

(一) 透過診療登記表和病歷資料表，完整的記錄其就醫情形

，俾便日後統整追蹤、持續照護和評估改善。

(二) 配置基本醫療設備和相關藥物以供實際所需，例如：血糖機與低血糖治療用藥（例如：升糖素、25–50%葡萄糖注射液等）。

(三) 提供涵蓋身、心、靈與社會各層面的個別化全人照護，

避免糖尿病對其成長、發育、認知、情緒、人格發展、

生命價值觀、和家人與朋友的人際關係或社交活動所造成的不利影響。

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(四) 必要時可與其平日就醫的醫師或其家長連絡，藉以了解過去的病情與目前的治療狀況。

(五) 如病情需要，可協助其安排適時適切的轉診事宜。

(六) 如因家境特殊、清寒或遭逢重大意外事故，無力負擔購置血糖機或其他糖尿病照護所需的必要醫療費用時，可協助向校方反映，是否可依據教育部急難慰問金實施要點或透過其他社會資源，以尋求相關協助的可行性。

二、提供相關衛教：

針對其共同與個別的需求，透過口頭、圖像、文宣或其他方式提供必要的衛教內容，以促進健康，並避免疾病惡化。

三、接受相關醫療諮詢：

對於健康、病情、診斷或治療的相關問題，提供必要的諮詢

，並透過討論溝通機制，強化其自我照護的積極動機、健康態度和必要技能。

四、協助解決其他相關問題：

配合其他健康醫療服務團隊或學校人員，協調解決整體照護上相關執行的障礙或問題。

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糖尿病的護理及營養照護

第一節糖尿病的一般性護理及營養照護須知

『校園』對每ㄧ位糖尿病學童及青少年而言是很重要的環境，又因每個人的特質、所處環境、疾病類型和病程等不同，所需求的也有所差異，期望學校護理師和教職員工能夠了解糖尿病的相關知識和需求，並適時提供協助；主動關切在校檢測血糖、

注射胰島素或其他藥物治療的需求，並在其有高、低血糖的症狀時予以協助，並緊急處理高、低血糖。若教職員工缺乏糖尿病的相關照護資訊，可能會影響學生的健康和安全，因此，教職員工應參與照護和接受相關訓練。例如：糖尿病的基本認識、血糖檢測、注射胰島素、酮酸檢測、高低血糖的辨識與處置、飲食、運動和心理支持等，以建構一個對糖尿病學童及青少年安全的學習環境。

有關協助糖尿病學童及青少年的照護，需結合家庭、校園、

社區和醫院等資源。因此，期望其在校能透過個別化照護計畫（

individual care plan, ICP）及訓練教職員工來維護其在校的健康、

第四章

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安全與舒適，支持他們能達到自我照顧和有效管理糖尿病，並協助引導教職員工提供其所需的環境，使其在校如同在家一樣，移除校內各種障礙，鼓勵其參與學校的學習和各項正常活動。

根據個別化糖尿病醫療管理計畫（Diabetes Medical Management Plan, DMMP）應取自其父母或監護者所建立的資料

，所有團隊成員皆是個別化糖尿病醫療管理計畫的組成分子，該團隊包括：父母或監護者、教職員工和其本人。個別化糖尿病醫療管理計畫應提供其特殊需求和照護，內容如下：

一、血糖監控：持續的血糖監控，確認檢測血糖的頻率，以及何種情況需要檢測血糖。

二、注射胰島素：包括血糖值、醣類攝取和胰島素的保存，所需劑量和注射時間。必要時，醫師可請父母或監護者自行調整胰島素的劑量。

三、餐點和點心：包括食物種類、總量和時間。

四、低血糖的症狀和處置：詳閱第六章糖尿病的急症處理。

五、高血糖的症狀和處置：詳閱第六章糖尿病的急症處理。

依不同年齡層，糖尿病學童及青少年本身應參與糖尿病相關的照護，且應擴大自己的責任，在教職員工、父母或監護人和健康照護小組的同意下，參與糖尿病相關的照護，期望其能執行良好的自我照顧。

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一、國小時期

依診斷時間的長短和不同的成熟度，可能糖尿病學童可以執行血糖自我監測，但通常需有照顧者在旁協助。較高年級的糖尿病學童及青少年可以開始在督導下，自行監測血糖和注射胰島素

，並使其了解血糖控制的重要性、胰島素的作用、身體活動和營養對血糖的影響等。當有低血糖或任何不適症狀時，需讓師長或同儕知道，以便協助照護或請求支援。在此年齡層，理想的糖化血色素應在8.0%以下。餐前血糖目標為 90-180 mg/dl，睡前/整夜血糖目標則為 100-180 mg/dl。

二、國、高中時期

此ㄧ時期有較多的家庭和個人衝突，依診斷時間的長短和不同的成熟度，雖能夠自我照顧，但當發生嚴重低血糖時，仍需有師長在旁協助，應鼓勵年齡較大的青少年，由自己做決定和執行自我照顧。但此時期較兒童期需要更多的心理支持，也需了解在此青春期的暴風雨時期，有更多的同儕和環境誘惑與衝擊，需更多的陪伴與了解，共同走過衝突、尷尬的階段。減少與家庭和學校的衝突，對未來病情控制、各方面的學習和成長才會有所助益。此時父母長輩應該要漸漸的放手，使其能自我掌控血糖，同時保持關懷叮嚀的心，不要產生爭執，以免血糖控制反而更差。

理論上，此時期理想的糖化血色素應在7.0%以下。餐前血糖目標為 90-130 mg/dl，睡前/整夜血糖目標則為 90-150 mg/dl。

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加拿大糖尿病學會（Canadian Diabetes Association，2008）

和美國糖尿病學會（American Diabetes Association，2009）的校園糖尿病照護準則提出的照護重點，包括：病情診斷的管理與追蹤、衛生教育、血糖的檢測與紀錄、常規藥物治療（包括注射胰島素或口服抗糖尿病藥）、飲食衛教、運動、審慎評估和處理併發症（包括高、低血糖和酮酸中毒的處理）、精神支持等八大範疇。重點說明如下：

一、病情診斷的管理與追蹤

當學童及青少年診斷為糖尿病時，應依其年齡和其認知來評估疾病診斷類型、目前治療情況、糖尿病的認知、血糖檢測、服藥或胰島素注射、酮酸試驗、高低血糖的辨識和處置等狀況的了解程度。因此，期望能發展具信度和效度的個案管理模式，提供學校參考和使用，並與父母、主要照顧者、醫療相關小組團隊等取得密切聯繫，並請醫師提供診斷證明和醫療處置等注意事項，

以提供後續所需的校園照護，並達成一致性。

確診為糖尿病時，應給予慢性病個案管理照護，期能連結家庭、學校和醫院的溝通，ㄧ起照護糖尿病學童及青少年。例如，

新診斷個案或控制不佳者的加強照護，提供糖尿病衛生教育或相關訊息、治療或監測血糖的技巧與認知、處理低血糖或酮酸中毒等突發事件時的參考資料。

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二、衛生教育

良好的血糖控制是重要的，所謂良好的血糖控制是指維持穩定的血糖，以降低未來併發症的威脅，也能有較好的生活品質；

另外，糖尿病學童及青少年照護，不僅有血糖控制的問題，尚需考量心理和社會人際互動等。透過與父母或主要照顧者，了解糖尿病學童及青少年的狀況，依其個別需求提供所需的照護，通常會依年齡、罹病時間的長短、個人的主動參與和自我照顧的意願等因素，提供適切的、漸進性的校園照護計畫。透過衛生教育及適切的工具輔助，例如：衛教單張、衛教影片或相關的資源系統

，或參與相關的夏令營活動，由大哥哥、大姐姐的現身說法，分享罹病心路歷程，使父母和糖尿病學童及青少年感受一路走來不孤單，大家攜手並進，並面對未來；並可加強彼此間互動，更可提供個案支持系統和其所需的衛教內容。衛教活動可依不同年齡層來設計，以漸進方式使其能自我照顧外，也能有支持系統來關懷他們在家庭、學校和醫院間的連結。

建議須達成糖尿病照護認知和技能的衛教內容如下：

(一) 何謂糖尿病及其分類。

(二) 糖尿病與血糖控制的重要性。

(三) 如何監測血糖。

(四) 糖尿病與胰島素治療的關係與重要性。

(五) 學習如何正確用藥，如注射胰島素等。

(六) 糖尿病與飲食營養的關係與重要性。

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(七) 學習如何計算飲食熱量、食物的選擇和替換等。

(八) 糖尿病與規律運動的關係與重要性。

(九) 訂立個人的運動計畫，依個別喜好選擇適當、可行的運動。

(十) 糖尿病併發症的預防。

(十一) 關懷同儕互動與人際關係。

(十二) 其他：隨時依個別需要提供所需的照護和應變。

三、血糖的檢測與紀錄

血糖檢測的監控，除每日數次的血糖檢測外，建議每 3 個月追蹤糖化血色素（A1C），以了解最近 3 個月血糖的控制情形，

一般建議糖化血色素應低於 7.0%為佳。學校應備有血糖機，以便不時之需；有關血糖的檢測，需經過訓練及學習，方可由其自行檢測血糖，並在旁提供必要的協助與指導，注意事項如下：

(一) 檢測血糖前，事先準備好血糖機、試紙、酒精棉片及採血針器。

(二) 以溫水及中性肥皂（或洗手乳）洗手。

(三) 以酒精棉片消毒欲檢測的手指尖。

(四) 以採血針器刺指尖的側面，立即將血滴入試紙中央或由試紙側邊吸入。

(五) 以酒精棉片按壓針扎處，將試紙插入血糖機，同時等候血糖值出現，即完成血糖檢測。

(六) 按時記錄血糖值於紀錄表，以便調整治療和提供醫師參考。

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(七) 有任何疑問可請教學校護理師或受過訓練的教職員工，或打電話請教主治醫師或糖尿病衛教師等醫療團隊成員。

四、常規藥物治療（包括注射胰島素或口服抗糖尿病藥）

第 1 型糖尿病以終生注射胰島素為主要的治療，而第 2 型糖尿病通常可以使用口服抗糖尿病藥來控制，除非有特殊的情況（

例如：生病時或口服抗糖尿病藥控制不佳時），也有可能需暫時注射胰島素。

(一) 注射胰島素

有關注射胰島素應遵守醫師指示，並配合當時的血糖值來進行調整，注意的相關事項如下：

1.依照醫師處方注射胰島素。

2.每日應攜帶所需的胰島素、注射輔助器或針筒、消毒酒精棉片等物品。

3. 注射部位的選擇通常以腹部、手臂、大腿、臀部等部位輪替，以免發生脂肪肥厚及萎縮。因此，注射前要觸診檢查注射部位組織是否有肥厚或硬塊。建議輪換部位要有一定的注射方式，例如：上午注射臀部，下午注射大腿，較不易遺忘，而導致重複注射。同時，胰島素的作用也比較穩定。注射部位的注意事項如下：

(1)腹部：在肚臍二側約一個手掌寬的距離內注射，即使是肥胖者，愈往外側的部位，其皮下脂肪組織也愈薄

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，因此，針頭也愈容易扎到肌肉。

(2) 大腿：注射大腿時，只能選擇前面或側面的皮下脂肪組織，因為大腿的血管和神經分布於內側。

(3) 手臂：注射部位應選擇上臂外側四分之一處，此部位的皮下脂肪組織較厚，針頭扎到肌肉的風險較低。

(4) 臀部：注射部位應選擇臀部外側四分之一處，此部位的皮下脂肪組織較厚，針頭扎到肌肉的風險較低。

(5) 速效和短效胰島素注射部位以腹部為佳，而中效和長效胰島素注射部位以大腿和臀部為佳。

4.注射的步驟：

(1) ㄧ手固定注射部位的皮膚，另ㄧ手持注射器，手腕置於皮膚固定，防止注射時滑動。

(2) 依針頭長短及脂肪厚度的不同，以 45-90 度迅速刺入皮膚（若較瘦體型者可將皮下脂肪組織捏起，再行注射）。

(3) 將藥物注入皮膚中。

(4) 注射完畢後，待 5 秒再迅速拔出針筒，若為筆型針器，注射後需要停滯 15-30 秒，再拔出針器，以免胰島素漏出。

(5) 再以酒精棉片輕按於注射處，切勿搓揉注射部位。

5.如何減輕注射部位的疼痛：

(1) 待消毒部位的酒精乾燥後，再行注射（可確保消毒

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的完整性和減少酒精隨針刺入皮膚組織的疼痛）。

(2) 注射前確定注射器內沒有氣泡。

(3) 深呼吸，放鬆肌肉。

(4) 扎針的速度愈快愈好。

(5) 順著扎針時的方向拔出。

(6) 切勿重複使用針頭。

6. 當血糖有變動時，須與醫師討論胰島素增減的問題。

7. 使用胰島素的注意事項：

(1) 胰島素的保存：胰島素在未開封時，可置於 4-8℃的冰箱保存至包裝上標示的有效期限；開封後的胰島素可儲存於室溫（25-30℃），但室溫保存不應超過一個月為原則，因藥效可能會減弱，故於開瓶時，

建議藥瓶上註明開封日期。

(2) 注意藥品的有效期限。

(3) 避免置放於極度的高低溫（例如：低於 2℃或高於 30℃）或劇烈的震盪。

(4) 使用中的胰島素卡管置於筆型注射器中，在室溫下避免日照，可使用 28 日。

(5) 澄清胰島素變成混濁或顏色改變，或胰島素懸浮液凝結或結霜，都表示胰島素已經變質，此時不應再使用。

(6) 短效胰島素通常在餐前 30 分鐘注射，速效胰島素通

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常在餐前 5 分鐘注射。二者若在餐前 30-60 分鐘注射

，可能在餐前即會引起低血糖的發生。

(7) 多數中、長效胰島素為白色混濁，每次抽藥前，需將藥瓶平放在手心來回滾動 10 次，均勻混和後再行抽取；如果是使用筆型胰島素注射器，建議混濁的胰島素使用前至少上下 180 度搖勻 20 次；或是置於手心滾動、再上下 180 度搖勻至少 10 次，才能確保從開瓶到最後一次使用都是同樣濃度的胰島素。

(8) 避免觸及使用過的廢棄針頭，可將其丟棄至密封式的針頭收集桶或胰島素針頭專用剪針器，並依照規定丟棄。

(二) 口服抗糖尿病藥

1. 按照醫師的指示服藥，切勿任意停藥或增加劑量。

2. 若有任何不適症狀，要立即告訴醫師或回診。

3. 發生低血糖時，須立即食用快速吸收的糖，例如：150 ml 含糖的果汁、15 g 裝的葡萄糖膏。

4. 隨身攜帶方糖或葡萄糖，以預防低血糖的發生。

5. 口服抗糖尿病藥的介紹：詳閱第二章糖尿病的分類及治療。

五、飲食衛教

飲食調整應以個人化為主，透過主要照顧者所提供的完整飲

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食史紀錄，並考量其生活型態、飲食習慣、食物喜好、和活動量等因素而異。以期達到控制血糖、維持正常生長發育、和預防或延緩糖尿病相關併發症的發生。

(一) 營養素需求 1.熱量：

(1) 熱量需求以年齡為依據；通常以出生時所需的 1,000 kcal 為基礎，之後每增加 1 歲則增加 100 kcal 直到 10-12 歲。

(2) 實際需求則應考慮其活動量和維持正常生長。若出現體重減少，則依其食慾和體重減少的程度，每日可增加 200-700 kcal 的補充。

(3) 12 歲後，女童通常需降低總熱量，除非有特別活動時再額外增加；男童若有非固定性的長時間運動而需較高的熱量供應，但每日以不超過 2,500 kcal 為限，若學童每日有規則且長時間的有氧運動，則需另行計算。

(4) 應記錄個人的身高、體重、和生長速度等，以作為調整熱量需求的參考。

2.醣類：

(1) 醣類一般約佔總熱量的 50-65%，其需要量依學童及青少年的飲食習慣、血糖和血脂而調整。

(2) 應分配於 3 餐及 2-3 次的點心中，以配合其注射胰島素或活動量。餐次中的分配方式則是因人而異，需同時

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考量平時的活動量、同一餐次中所攝取的醣類和食物量是有其必要的。

(3) 限制蔗糖和含有蔗糖食物的攝取。

(4) 有額外的運動（除了平時運動外）時，維持血糖的方式可以事前食用點心或調整胰島素的劑量來控制。

3. 蛋白質：蛋白質需求量約佔總熱量的 15-20%。

4. 脂肪：

(1)脂肪的攝取隨預設的血糖、血脂和體重等控制目標而調整。為維持正常的生長、發育，總脂肪建議攝取量以不超過總熱量的 30%為原則，飽和脂肪低於 10%為限。

(2)膽固醇攝取量，每日不超過 200 mg。

5.纖維質：

(1) 一般的學童及青少年飲食中膳食纖維攝取量，為其

「年齡加 5」，即為適當量（至成年為止）。「年齡加 5」即為學童及青少年所需膳食纖維的克數，例如：

4 歲的幼兒，每日應攝取 4 + 5 = 9 g 的膳食纖維。平均而言，半碗蔬菜、八分滿碗的水果、或每份全穀主食類（例如：半片的全麵吐司），約可提供 1.5-2.0 g 的膳食纖維。

(2) 高量的纖維質攝取，可能伴隨熱量攝取不當或是礦物質吸收不耐等問題。

6.鹽：高血壓應限制鹽分的攝取，減少鹽分的攝取，可降

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低使用量、使用代鹽產品、選用低鈉的加工食品和減少使用含鹽的調味料。

7. 維生素及礦物質：除了每日限制熱量攝取至 1,200 kcal 以下，否則維生素和礦物質的攝取，不須作額外的補充。

少部分的學童及青少年在特別的年齡時，會建議補充維生素 A、C、鐵、鈣或氟。

8.人工甘味劑：

(1) 果糖和糖醇（例如：山梨糖醇、甘露醣醇、木糖醇等

）代謝時不需藉由胰島素來調控，和蔗糖相比，果糖會引發較低的血糖與胰島素反應；但由於果糖對血脂代謝有不利的影響，因此果糖也不宜過度攝取；目前市售的手搖飲料大多是以果糖調味，部分瓶裝果汁和飲料也有添加，因此在選購時，應注意產品說明與營養標示。而糖醇類則普遍添加在糖果、口香糖或清涼含錠中。

(2) 山梨糖醇食用過量，容易引起腸胃不適、脹氣和滲透性腹瀉，學童攝取 5-10 g 的山梨糖醇或食用 3-4 顆含山梨糖醇的硬糖，均可能引起滲透性腹瀉。

(3) 阿斯巴甜常被做為非營養性的甜味劑，經常被添加於低熱量或低糖飲料、口香糖中，另市售的代糖糖包也多以阿斯巴甜為主要成分。依美國食品暨藥物管理局所建議，每日容許攝取量為 50 mg/kg，以體重為 15 kg

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的學童為例，每日容許攝取量為 750 mg，相當於 21.4 包阿斯巴甜甜味劑或是 3.75 瓶 12盎司（360 ml）的代糖可樂。

(二) 低升糖指數（glycemic Index，GI）飲食與糖尿病的關係 升糖指數，可作為糖尿病人飲食選擇的參考依據。許多的研究指出，低升糖指數的飲食可減少胰島素的需求，改善胰島素阻抗的情形，因此有利於糖尿病人血糖的控制。另外此種飲食還能降低總膽固醇、三酸甘油酯和低密度脂蛋白膽固醇的含量，對於血脂異常和心血管疾病的病人都有改善的現象。升糖指數是比較所吃進去的食物與含同等量碳水化合物的標準食物（通常為葡萄糖或是白麵包），經過 2 小時後的血糖變化百分比。食物的升糖指數愈低時，就表示這種食物在食用後對於血糖的反應愈低，因此對於胰島素的反應及其分泌也愈少﹙表三﹚。

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表三、國人常用食物的升糖指數對照表：

以白麵包（GI＝100）作為GI食物對照之參考指標

分類食物名稱 GI 食物名稱 GI 食物名稱 GI

五穀根莖類

全麥早餐榖類義大利麵燕麥片粥烤馬鈴薯玉米脆片即食麥片粥豌豆（仁）

薯條

43±3 60±4 83±5 85±4 90±15 94±1

68±7 107±6

皇帝豆速食麵通心粉甜玉米烏龍麵白米飯糯米飯

46±13 67±2 67±3 78±6 79±10

91±9 132±9

山藥粉絲米粉綠豆芋頭甘藷貝果

53±11 56±13 87±9 76±11

79±2 87±10 103±5

蔬菜類 ^{大豌豆（夾）}

扁豆

56±12 41±1

胡蘿蔔 68±23 菜豆 39±6

豆類黃豆 25±4

水果類

無糖蕃茄汁無糖鳳梨汁葡萄柚汁草莓果醬小紅莓汁葡萄柚蘋果汁柳橙汁

54 66±3 69±5 73±14

80 36 57±2

74±4

櫻桃梨子蘋果奇異果木瓜鳳梨西瓜李子

32 47 52±3 75±8 84±2 84±11

103 55±21

草莓柳橙桃子葡萄芒果香蕉杏

57 60±5 54±3 66±4 73±8 74±5 82±3

乳製品類 ^全脂牛奶

冰淇淋

87±1038±6

優格豆奶

5163

布丁優格

62±5 51

烘培食品類 ^{蛋糕（蛋糕粉）}

糖霜雞蛋糕

54-60 104

海棉蛋糕天使蛋糕

95±766

鬆餅甜甜圈

108±1077±8

零食點心類 ^巧克力

洋芋片

61±4 77±4

爆米花腰果

103±24 31

花生 21±12

碳酸飲料類可樂 83±7 汽水 97

糖類 ^木糖醇

乳糖

11±1 66±3

葡萄糖蜂蜜

141±4 78±7

果糖蔗糖

27±497±7

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(三)運動與營養素需求

1.學童及青少年平日、額外時和計畫外的活動量都會影響血糖，因此飲食計畫應配合活動及血糖等的變化。

2.血糖嚴格控制的學童及青少年可能會發生立即性或延遲性的低血糖。而平時血糖控制不佳的學童及青少年，在運動時或運動後，則可能會發生血糖更高或酮酸中毒。

3.有酮酸中毒的情形，須停止運動。

4.當運動時間延長時，每間隔 30-60 分鐘應補充等滲透壓或低滲透壓的葡萄糖飲料，以預防低血糖的發生與改善耐久力。

5.運動會減少儲存在肝臟的肝醣，所以運動後數小時內發生低血糖的風險會增加，且肌肉會增加胰島素的敏感度，至少維持 8-10 小時，有時甚至能維持 24 小時。因此，在高度的劇烈運動後，可能會發生夜間低血糖，為避免低血糖的發生，則應在睡前 1 小時補充額外的點心。

(四) 生病時與營養素需求

1.發生急性感染，例如：中耳炎、有嘔吐症狀的疾病、流行性感冒等，都可能導致血糖上升或酮酸中毒。若因短暫的生病期，而無法進食時，可暫時給予少量多次的含糖飲料

（例如：含糖汽水、含糖果汁、果凍等），以預防可能發生的低血糖或酮酸中毒。

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2.若出現鈉、鉀離子快速流失的情形時，則可補充市售的電解質補充液。

(五) 低血糖的處理（詳閱第六章糖尿病的急症處理）

(六) 高血糖的處理（詳閱第六章糖尿病的急症處理）

六、運動

糖尿病學童及青少年若無特殊狀況，在血糖控制良好的情況下，應該要有規律的運動，他們可以和同學ㄧ起上體育課，但要注意運動時或運動後的血糖變化，尤其要注意低血糖的發生。並可於回診時，諮詢專業人員，共同擬定適合的運動計畫，血糖超過 250 mg/dl 時，建議要暫停運動，若血糖過低或運動中發生血糖降低的現象，則可在運動前先食用ㄧ些點心，以預防低血糖的發生；並注意運動時千萬勿單獨ㄧ人運動，應先做暖身後，採漸進性的增加運動時間和強度（詳閱第五章糖尿病的體能活動）。

七、審慎評估和處理併發症

除了低血糖、高血糖高滲透壓狀態和酮酸中毒等急性併發症外，尚有慢性併發症，例如：大血管病變和小血管病變，其對糖尿病所造成的威脅，需要長期的評估。大血管病變，例如：腦、

心臟和足部的動脈硬化，會造成腦中風、心肌梗塞和足部病變等

；小血管病變則是指眼睛、腎臟和神經病變，眼病變會導致白內

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障、視網膜病變、黃斑部水腫、青光眼、甚至失明；腎病變會出現蛋白尿、血壓上升、慢性腎衰竭，最後形成尿毒症，而需終身洗腎，國內目前近二分之一洗腎個案是因為糖尿病所致，可見其嚴重性；而神經病變包括自主神經或周邊神經損傷，導致心悸、

腹脹、便秘、腹瀉、小便困難、失禁、姿勢性低血壓、性功能障礙、手足發麻、刺痛或感覺遲鈍等問題。

學校護理師的工作職責應提供糖尿病學童及青少年照護，減少上述急性或慢性併發症發生的最佳方法是維持穩定的血糖、早期診斷和治療是重要的措施。因此，應做好個案控制指標（表四

），和定期篩檢併發症的相關指標（表五），以作為評估血糖控制和防範併發症的發生，並建議在固定的醫療院所就診，由固定的醫療團隊照顧，較能了解和掌握血糖的控制。

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表四、糖尿病個案控制指標

檢查項目單位正常值目標值

餐前血糖（AC）

餐後血糖（PC）

睡前血糖糖化血色素血壓

總膽固醇三酸甘油酯

低密度脂蛋白膽固醇高密度脂蛋白膽固醇

mg/dl mg/dl mg/dl

% mmHg

mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl

＜100

＜140

＜110

＜6.0

＜130/80

＜160

＜150

＜100 男≧40；女≧50

80-120 140-180 100-140

＜7.0

＜130/80

＜160

＜150

＜100 男≧40；女≧50 備註：以上數據為參考值，尚須依個人情況與醫師討論。

表五、定期篩檢併發症的相關指標

檢查項目檢查意義檢查時間

血糖了解血糖控制情形，做為調整治療的參考依據之ㄧ。

依個人需要，愈常檢查愈好。

糖化血色素了解個案2-3個月的血糖平

均值。約 3 個月ㄧ次。

血壓早期篩檢高血壓。愈常檢查愈好。

血脂

篩檢血中總膽固醇（Total cholesterol）、三酸甘油酯（

Triglyceride）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL Cholesterol

）、高密度脂蛋白膽固醇（

HDL Cholesterol）的指數。

正常時約每年一次

，異常時約每 3-6 個月一次。

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檢查項目檢查意義檢查時間眼底檢查早期發現視網膜病變，預防

失明。

每年一次，當有病變時，須視情況增加檢查次數。

微量白蛋白尿檢查

及早發現腎病變，預防腎衰竭。

正常時約每年一次

，異常時約每 3-6 個月一次。

足部的檢查保護足部。

每年一次，除了醫護人員評估外，衛教個案和主要照護者學習檢查評估及保護。

八、精神支持

截至目前為止，尚無完全治癒第 1 型糖尿病的方法，所以

，須早期適應『與病共存』，在身、心和社會適應方面尋得一平衡點，以達良好血糖控制和生活品質為最高目標。在不同年齡層的心理社會發展階段，加上個人生長背景、罹病經驗和特質等，

可能會伴隨不同的挫折與壓力。因此，需透過評估和深入了解，

提供個別化的心理支持，尤其需要和父母或主要照顧者密切連繫溝通，以了解其需要。通常在較小的學齡前期和學齡期學生可能會遇到較多的問題，例如：如何面對每日多次血糖的檢測、注射胰島素、害怕針扎、擔心住院或受同學排擠等，還要忍受食物的諸多限制，並對未來有不可預期和感到不確定感。到了國高中青

表五、定期篩檢併發症的相關指標（續）

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少年期學生，除了課業壓力外，又擔心同儕對糖尿病的不了解或異樣眼光，因此，常會隱瞞病情，甚至自認可獨立檢測血糖和注射胰島素等自我照護，而希望不被校方知道。此時，更須要小心低、高血糖或酮酸中毒等嚴重併發症的發生，若延誤判斷和處置

，可能會造成更大的傷害或加速併發症的產生。

總之，在照護糖尿病學童及青少年時，最好在初診斷時，就能灌輸個人和家庭正確的觀念，並做好醫院和學校間的聯繫，共同營造糖尿病個案生長和學習的環境，降低風險，以提升更佳的生活品質。因糖尿病的控制，不僅是疾病的治療和生理指標的監測，更要知道如何強化心理調適，參考方法如下：

(一) 維持良好且穩定的血糖，可避免心情與血糖一樣起伏不定。

(二) 規律的運動，有助心理或壓力的調適，並可控制血糖。

(三) 正向的處事態度，例如：不是什麼食物都不可以吃或是被嚴格限制，而是任何食物都可以吃，但要知道選擇可吃的數量與種類。

(四) 行動不是被限制，而是血糖控制良好時，皆可與正常人一樣的出遊、餐敘。

(五) 學習適應疾病，面對困難，而不是逃避問題。

(六) 學習放鬆技巧、幽默和多保持微笑，使心情更愉悅。

(七) 做好時間管理，降低時間緊迫的壓力。

(八) 建立良好關懷的支持系統，多與他人互動，切勿自我隔離。

發生問題時，可尋求家人、朋友、同儕或醫護人員的協助。

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(九) 可參與相關糖尿病團體的活動，例如：病友團體，該團體可提供照護知能的學習、情緒支持、同儕或病友間的認同、健康行為的重塑、正向的態度和爭取相關權益等功能。

（十）建構積極的人生觀，接受他人與自己。

以上對糖尿病學童及青少年照護，絕不是少數醫師、具醫護專業背景的人員就能夠擔任，所需的是一個健康照護團隊，成員包括護理師、營養師、導師、輔導諮商人員、任課老師和有興趣服務糖尿病的教職員工等，透過學習訓練後，以分工方式進行照護和關懷糖尿病學童及青少年（詳閱第三章學校人員的角色及功能），同時亦須學校行政主管的支持，共同營造適合之慢性病防治環境。

第二節糖尿病急症和慢性併發症護理及營養的照護 一、個案自我照護

糖尿病學童及青少年須儘早建立良好的生活習慣，學習和控制血糖相關的自我照顧，包括：適當飲食、規律運動、監控血糖、血壓、血脂、注射胰島素和足部照護等。糖尿病學童及青少年接受治療後，即應有階段性、漸進性的介入衛生教育和技巧的指導，學習自我照顧與獨立，從開始多為生理照護漸漸轉為心理關懷為主的型態，因此，了解糖尿病自我照顧是重要的議題。

(一) 血糖控制

常有初診斷的學童及青少年會疑惑為何我要檢測血糖、

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注射胰島素、注意飲食和運動等，且要面對因血糖控制不佳

，所衍生的急慢性併發症問題。

1.為何要檢測血糖

若只依賴門診時檢測血糖是不足的，血糖自我監測有助於了解血糖變化外，更是調整胰島素或藥物劑量、運動、飲食的依據，更重要的是防範發生低血糖、高血糖等急性併發症，或未來可能發生大、小血管的慢性併發症。

血糖檢測的目的如下：

(1) 為了安全警覺，尤其是夜間發生不自知的低血糖。

(2) 調整胰島素劑量。

(3) 生病或手術後治療的依據。

(4) 了解食物、運動、壓力對血糖的影響。

(5) 了解身體的不適，可能是低血糖或高血糖所致。

(6) 評估和了解血糖控制的情形。

2.判定檢測血糖和注射胰島素的頻率

醫師通常會依個人的血糖控制情況，調整血糖得測量次數，以及注射胰島素的時間與次數，一般初診斷的不穩定時期，監測次數可能較多，目的是要能掌握病情變化。

3.如何減少檢測值誤差的影響

一般市面上的血糖機種繁多，若誤差值在±20％之內

，是可以接受的，若差距過大，則需檢討操作過程的正確

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性與否，必要時可請廠商校正，請注意下列事件會影響檢測結果：

(1) 檢測的試紙與機種是否符合。

(2) 試紙是否完整（凹折或撕裂）、過期、潮濕、或試紙的編號是否一致等。

(3) 正確的操作流程。

(4) 足夠的採血量。

(5) 酒精消毒後，須待其揮發後，方可採血。

(6) 定期校正血糖機。

(7) 當有疑問時，需和醫院的數值（血糖和糖化血色素）

進行比對。

4. 何種情況血糖控制不佳

除了未按時注射胰島素或飲食、運動不當導致血糖控制不佳外，通常在生病、感冒或身體不適時，皆可能導致血糖上升；且在嘔吐、腹瀉或無法進食時，都可能使血糖控制變差。因此，當身體不適且血糖大於 240 mg/dl時，

需多喝水和改用流質飲食，並進一步檢測尿酮，當有下列現象時，務必立即就醫。

(1) 嚴重腹瀉、嘔吐。

(2) 體重急速下降。

(3) 呼吸困難。

(4) 頭暈、全身無力。

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(5) 喪失意識，例如：休克或昏迷。

(二) 足部護理

足部照顧是糖尿病重要的議題之ㄧ，因血糖無法控制在理想範圍時，易導致神經病變，造成足部發生病變而不自知

，若能早期做好足部自我照護，選擇適合的鞋襪，養成經常檢查足部的好習慣，可預防足部傷害所導致的不良後果，將傷害降到最低。當有下列問題時，應尋求醫師診治。

1. 皮膚或傷口呈現紅、腫、熱、痛的發炎徵象。

2. 傷口癒合太慢、變黑、惡臭或化膿等現象。

3. 長出雞眼或硬繭。

4. 趾甲內生或嵌趾。

5. 對溫、熱感覺變差。

平時如何做好足部照護，最重要的是控制血糖在理想範圍內，但還應注意下列事項：

1. 每日以溫水清洗雙足，並仔細檢查足底、足縫等位置，也可以請他人協助檢查。

2. 適當的乳液按摩，並穿棉襪保護。

3. 穿著適合的鞋子，切勿穿拖鞋、涼鞋或潮濕的鞋子。

(1) 新鞋子第一日只穿 1 小時，逐漸每日增加 1 小時的方式來適應。

(2) 穿鞋前要檢查鞋內，是否有異物、皺摺或龜裂現象，

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因受壓不平整，而易產生壓瘡。

(3) 選擇鞋頭較寬的鞋子以可容納整個腳掌，鞋的深度可讓足趾自由伸展為考量。

(4) 鞋子的材料以能透氣、防水的為主，應備兩雙，每日替換，以保持鞋皮的乾燥。

(5) 選擇吸汗、透氣佳的襪子，鬆緊度要寬鬆，顏色要淡

，且縫線不可太粗。

4.勿輕忽足部傷口，若小於 1 cm，可用生理食鹽水或燒開後的冷開水清洗患部，仔細觀察修復期的進展，若大於 1 cm

，且長期無法癒合修復，建議就醫。

5. 可利用看電視或零散時間多做足部運動，例如：甩腿、屈膝、轉動足部關節、提高足跟、墊足尖、足趾收縮和放鬆等動作，可訓練足部柔軟度和加強下肢血液循環。

6. 修剪趾甲時，宜沿著趾尖剪平，勿修為弧形或太短，以免嵌趾的發生。

7. 若有厚皮或厚繭，可泡溫水，當厚皮軟化後，再以浮石磨皮，不建議使用剪刀修剪。

8. 冬天宜注意足部保暖，可著棉襪、溫熱毯暖被、蓋被保暖、電熱氣提高室溫或運動。不可直接使用電熱器（電熱毯或熱水袋等）接觸足部，以免燙傷。

9. 不宜翹腳或盤腿，因其會影響血液循環。

10.尤其注意夜間、冬天、下雨或喝酒時，下肢循環變差，

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更應注意足部的評估與照顧。

二、急性併發症照護

糖尿病急症的原因、機轉、症狀和處置請參閱第六章，然而

，最佳的措施是『預防』急症的發生，注意事項如下：

1. 規律的睡眠和適當的休息。

2. 了解血糖控制的重要性。

3. 按時檢測血糖和按時注射胰島素，必要時要增加檢測的次數。

4. 了解高、低血糖發生的原因和症狀，以提高警覺。

5. 能認知適當飲食和規律活動的重要。

6. 隨身攜帶識別卡，以供辨識。建議攜帶糖尿病護照（包括緊急聯繫的家人、醫院的電話和相關血糖控制情形），發生緊急狀況時，可供他人能儘早掌握狀況。

7. 隨身應備糖果或餅乾，以備不時之需。

8. 切勿擅自增減藥量或停藥，要依照醫師處方服藥或注射胰島素。

9. 『壓力』是誘發急症的重要因素之ㄧ，因此應常保持心情愉快。

10.發生高、低血糖急症後，應檢討原因，以避免再次發生。

三、慢性併發症照護

常見的慢性併發症可分為大血管和小血管病變。

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(一) 大血管病變

腦、心臟和足部的動脈硬化，會造成腦中風、心肌梗塞和足部病變等。

1.腦中風：腦部動脈硬化會使腦部血流變差，管壁變厚或變硬，會增加血管阻力，二者皆會減少血流供應腦部組織，早期會出現暫時性的腦部缺血，若未加強血糖控制和進一步治療時，可能會衍生更嚴重的腦梗塞或腦出血，引起更多不可逆的腦部功能缺損，例如：

意識不清、視力障礙、語言障礙、感覺功能不良和運動功能不良等問題。

2. 心血管疾病：當供應心血管營養的血流降低時，可能會發生心絞痛、突發胸痛、手臂或頸部酸痛等，若不改善，可能會發生心肌梗塞。

3. 足部病變：當足部血液供應減少時，會造成間歇性跛行、足部冰冷、感覺異常、易感染、傷口不易癒合等症狀，約有一半截肢的病人罹患糖尿病。

(二) 小血管病變

1. 眼病變：常見的眼病變有白內障、視網膜病變、黃斑部水腫、青光眼，甚至失明，糖尿病是成人失明的主要原因。

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2. 腎病變：高血糖易造成泌尿道感染外，尚會引起容易疲倦、食慾不佳、四肢水腫、蛋白尿、血壓上升、慢性腎衰竭、尿毒症，最後需要終身洗腎，近 1/2 洗腎的病人罹患糖尿病。

3. 神經病變：神經病變包括自主神經或周邊神經的損傷

，容易引起心悸、腹脹、便秘、腹瀉、小便困難、失禁、姿勢性低血壓、性功能障礙、手足發麻、刺痛和感覺遲鈍等。足部刺痛和灼熱感是初期的徵象，尤其是在夜間發作的下肢疼痛和不適症狀，更是長期血糖控制不佳的結果，最後可能發生麻木感，不易感覺到足部有切割、燙傷或其他傷害。

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學校糖尿病照護參考手冊