結核病之防治

一、國際結核病防治趨勢

倘若給予適當的結核藥物治療，結核病幾乎可以百分之百痊癒

（Cure），但若不給予治療，則在三年內約有ㄧ半的病人會死亡（疾病 管制局，2007）。American Thoracic Society（1986）指出如果病人按規 則定時服藥，六個月化學治療的三個月痰陰轉率大於90%，完治率將可 高達95%以上，復發率也在5%以下。世界衛生組織將一般結核病治療結 果做以下分類（吳麗均等，2009）：

1.治癒（cured）：病人完成抗結核藥物治療；且初查痰塗片結果為 陽性，在治療最後一個月的痰塗片結果為陰性，且之前至少一次 痰塗片結果為陰性。

2. 完成治療（completed treatment）：病人完成抗結核藥物治療，但 不符合治癒或失敗的定義。此項適用於痰塗片陽性、痰塗片陰性 的肺結核病人與肺外結核病人。

3.死亡（died）：開始抗結核藥物治療前或是治療期間，病人因為任 何原因而死亡（無論是否死於結核病）。

4.失敗（failed）：治療第5個月或以後，病人的痰塗片結果仍為陽性 者。

5.失落（defaulted）：病人中斷抗結核藥物治療，連續2個月或更長 的時間。

6.轉出（transferred out）：病人轉至其它通報單位且不知其最後的治 療結果者。

7.成功治療（treatment success）：病人符合上述治癒或完成治療之 定義者。

1882年德國的Robert Koch發現結核病的病原菌，1921年Calmett及

Guerin 創製了卡介苗（BCG）；1944 年Waksman 發現了第一個抗結核 藥物鏈黴素（streptomycin, SM）；1949 年發現多種抗結核藥物的合併 使用，將可減少因結核菌續發抗藥性的產生所導致的治療失敗（索任，

1996）；1972 年發現以Rifampin 及Isoniazid 兩種藥物合併治療，可在 一年內治癒結核病，之後短程治療蔚然成為結核病治療的主流（索任，

1996；范姜宇龍，2003）。

自1993年世界衛生組織及國際抗癆暨肺病聯盟開始鼓勵全球各國 實施DOTS後，世界各國皆肯定DOTS策略對於結核病控制的成效（Mac, Doordan, & Carr,1999；Wes et al., 1999；Shargie & Lindtjorn, 2005；蘇秋 霞、余明治、楊世仰、胡雅容、張雍敏，2007；Ntshanga, Rustomjee, &

Mabaso, 2009）。世界銀行（Organization for Economic Co-operation and Development, OECD）亦推崇DOTS是衛生及醫療照護議題中，最具成本 效益的項目之一 （江振源，2000）。

DOTS 的 起 源 來 自 於 「 不 當 的 治 療 比 不 治 療 更 糟 」 的 概 念

（Grzybowski & Enarson, 1978），以及國際抗癆暨肺病聯盟的國家結核防 治典範計畫（Model National Tuberculosis Program）的成功經驗。主要期 望藉由「送藥到手、服藥入口、吃完再走」的治療模式，督促結核病患 在六個月的療程中確實的服藥，以確保結核病的完治，進而預防多重抗 藥性結核菌株的產生及傳染源的散播（張鴻仁，1997；江振源，2000）。

根據世界衛生組織的闡述，一個成功的都治策略包涵五大要素（疾 病管制局a，2008）：

1.政治的承諾：以確保持續性地提供足夠的資源，作為結核病防治 所需。

2.良好品質的診斷：利用被動發現，配合痰塗片檢查儘早找出最具 傳性的病人、並追蹤其治療成效。

3.良好品質的結核藥物，包括無間斷的結核藥物提供。

4.採用標準的短程化學療法，並在給藥關懷員直接觀察下讓病人規 則服下抗結核藥物。

5.監控系統：從結核病人的治療成效（治療後的痰塗片陰轉比率）

到結核病防治策略的績效，都必須有實證的資料評估及世代分析。

目前對於新發傳染性病例最常使用的組合為六個月的短程治療方 案，即加強期（initial phase）使用isoniazid（INH）、rifampin（RMP）、

ethambutol （ EMB ） 及 pyrazinamide （ PZA ） 治 療 二 個 月 ， 持 續 期

（continuation phase）停用PZA，再治療四個月，治癒率可達95%（疾病 管制局a，2008）。當病患服藥遵從性不佳造成治療中斷或醫師處方用藥 錯誤，會導致抗藥性產生，若同時對isoniazid及rifampin具抗藥性則會形 成多重抗藥性結核病（Multi Durg Resistant Tuberculosis, MDR-TB），通 常需合併二線結核藥物治療，不僅藥量多、副作用也大，所需治療期間 更長（黃紹宗、黃瑞明、桑淑華、黃素玲，2007；周梓光、黃瑞明，2007）。

目前，在醫療資源貧乏的地區，大多數的多重抗藥性結核病人無法 獲得充足的抗結核二線藥物治療，使得多重抗藥性結核病的疫情遲遲未 能被有效控制（李麗均等，2009）。世界衛生組織更於2006年提出一種 幾 乎 無 法 治 癒 的 廣 泛 抗 藥 性 結 核 病 （Xtensively Drug Resistant Tuberculosis, XDR-TB）（對部份二線藥物具抗藥性）的警告，顯示產生 抗藥性是結核病防治的一大威脅（WHOa, 2006）。

有鑒於世界各國實施DOTS 後對於結核病的防治已有良好成效，國 組織「終止結核夥伴」（Stop TB Partnership）投入五百六十億美元，積 極推行全球結核病防治計劃「The Global Plan To Stop TB 2006-2015」

（WHOb, 2006），期望能治癒五千萬病人、減少一千四百萬人的死亡，

並達成2005年檢驗出至少70％的痰塗陽性結核新病例及治癒其中至少

85％的病例；2015年使結核病患的死亡率比1990年減少50％；2050年消 滅結核病的公共衛生問題（WHO, 2007）。

二、台灣結核病防治趨勢

國內對於結核病的防治從日據時代就已經開始，1915 年成立錫口養 生院，主要照護病患以隔離及消極療養為主。1950 年成立台北結核防治 院，1951 年台灣全面推展卡介苗接種（Mass BCG Vaccination Campaign）

（曾鈺婷，2008）。1954 年開始以 X 光巡迴車輔以痰檢查來篩檢病人，

對於結核患者以療養或自費治療為主（索任，2008）。1957 年在世界衛 生 組 織 及 聯 合 國 兒 童 緊 急 救 援 基 金 會 （United Nations International Children's Emergency Fund, UNICEF）的協助下，開始提供結核病免費藥 物治療（疾病管制局，2002），且同年亦開辦結核病患登記，但當時僅 針對痰篩檢呈現陽性的開放性結核病人進行管理（索任，2008）。1967 年成立台灣省防癆局，以專責機構方式照料病患。1989 年結核病防治單 位改名為慢性病防治局（曾鈺婷，2008）。1991 年才將所有結核病患均 列為通報登記對象（索任，2008）。

1994 年行政院核定實施「加強結核病防治方案」（衛生署a，2006），

1995 年為了配合全民健保的實施，提升結核病患治療品質，公佈「補助 結核患者自行負擔醫療費用作業要點」與「慢性開放性結核病人收容管 理計畫」（中華民國行政院新聞局[新聞局]，2001）；同年公告「山地 鄉結核病人住院治療補助作業要點」，提供山地鄉結核病人免費住院治 療申請。1997 年為了提升結核病防治通報的比率，健保局開始實施「不 通報不給付」政策，對於未完成通報個案手續的個案，不予給付申報之 結核病治療費用（李茹萍、邱豔芬，1999）。

1999 年持續推動「加強結核病防治方案第二期五年計畫」（衛生署

a，2006）。200 年起，結核病防治政策由急病管制局全面接手（曾鈺婷，

2008）。同年疾病管制局開始辦理結核死亡病患之「死亡勾稽」作業，

之後醫療院所通報登記之結核病人數驟增，疫情統計資料與實際流行情 況的差距逐漸縮小。2004 年接續實施「加強結核病防治方案第三期五年 計畫」（衛生署 a，2006），為加強結核病個案治療品質、減少就醫障 礙及抗藥性結核菌的散播，公告實施「行政院衛生署結核病患醫療補助 要點」。另外有鑒於山地鄉結核病流行較平地鄉嚴重，且為了避免無健 保結核病個案因就醫障礙而自行停止治療，因此實施「結核病患專案族 群及無健保醫療補助作業」（疾病管制局b、c，2006）。

為避免傳染源流動及抗藥性結核病菌的出現，中央健康保險局2004 年以試辦計畫方式（全民健康保險結核病醫療給付改善方案試辦計畫）

鼓勵醫療院所提供整體性照護與個案管理，以提升結核病患照護品質及 完整治療，使結核病能確實完治，避免傳染源流動及抗藥性結核病菌的 出現（中央健康保險局[健保局]，2007）。2006 年配合世界衛生組織鼓 勵推行之全球結核病防治計畫，疾病管制局提出「結核病十年減半全民 動員計畫」，編列十二億經費負擔結核病醫療費用，針對痰陽性病人全 面開辦都治計畫（DOTS），廣納專家學者建言，結合公衛、醫療、檢 驗三大網絡，以發現病人（Find TB）、治療病人（Cure TB）為主要策，

每年以5%的降幅為目標，並期望在 2015 年國人每年新增個案將控制在 7,500 位以下（衛生署 a，2006；曾鈺婷，2008）。

有鑑於世界衛生組織在2007年提出警告，指出「抗藥性肺結核蔓延」

是一種威脅全球的重大公衛問題，建議世界各國推動進階都治（Directly Observed Treatment, Short-course, plus, DOTS-plus）以防治多重抗藥性結 核病疫情，為了照顧國內越來越多的多重抗藥性結核病病患，疾病管制 局從2007年5月建構「多重抗藥性結核病醫療照護體系」，組成以病人

為中心之醫療照護團隊，並配合專門的結核病進階都治計畫

（DOTS-plus），除給予臨床治療外，另需聘請關懷員執行社區進階都 治（DOTS-plus）工作，給予病患完整且持續之照護。成立至2007年11 月底已陸續收治171名多重抗藥性結核病個案，克服多重抗藥性結核病 人出院後社區醫療照護的困難（黃淑華等，2009）。

2008年則推行潛伏結核感染（Latent tuberculosis infection, LTBI）治 療，以期進一步防堵新個案的產生（曾鈺婷，2008）。人類被結核菌侵 犯後，約有25%至50%會受到感染，其中約5%會發病，剩餘95%會成為 潛伏結核感染者（楊慶輝、盧進德，2008）。諸多國際間之研究結果亦 顯示，與傳染性肺結核個案之接觸者如為幼童，則終其一生的發病機率 高達17%，較成人接觸者發病機率的5%高（疾病管制局，2009）。

本國對接觸者之追蹤資料亦顯示，愈年幼之接觸者，感染後之發病 機率愈高，尤其是學齡前之幼童約為同齡者發病機率的240倍，而成人 則為同齡者之8~ 50倍。加拿大資料顯示，若不提供兒童接觸者接受潛伏 結核感染之治療，則其後會轉為個案者多在前2年內發生，而5歲以下之 兒童則為發病之主要年齡群。在受到感染後到發病前的這一段期間（即 潛伏結核感染期），體內潛伏存活的結核菌數量並不多，若施予潛伏結 核感染之治療，則可有效減少日後發病的機會，目前以傳染性結核病確 診個案之未滿13歲接觸者，並須經「潛伏結核感染之治療合作醫師」評

本國對接觸者之追蹤資料亦顯示，愈年幼之接觸者，感染後之發病 機率愈高，尤其是學齡前之幼童約為同齡者發病機率的240倍，而成人 則為同齡者之8~ 50倍。加拿大資料顯示，若不提供兒童接觸者接受潛伏 結核感染之治療，則其後會轉為個案者多在前2年內發生，而5歲以下之 兒童則為發病之主要年齡群。在受到感染後到發病前的這一段期間（即 潛伏結核感染期），體內潛伏存活的結核菌數量並不多，若施予潛伏結 核感染之治療，則可有效減少日後發病的機會，目前以傳染性結核病確 診個案之未滿13歲接觸者，並須經「潛伏結核感染之治療合作醫師」評