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第一章 緒論
一、 研究動機
自我傷害行為在近年來已成為全球公共衛生關注的焦點之一。在衛生署的統計資料 中顯示，自民國 86 年以來，自殺（包含自我傷害）已經連續 13 年（民國 86 年至民國 98 年）為國人十大死因之一。民國 86 年，我國也成立了國家級的自殺防治中心，顯示 自我傷害與自殺行為的議題越來越受到重視。早期研究自我傷害行為大多聚焦於臨床領 域中精神病患的樣本，但越來越多研究統計，這些行為其實在許多非臨床樣本中也會看 到(Muehlenkamp, 2005)。在新聞媒體的報導下，許多自我傷害的事件，也經常發生在看 似一帆風順的「資優學生」或「明星」中，顯示這些行為背後所能被解釋的原因，不是 以「精神疾病的相關症狀」即可一言以蔽之。
根據研究，青少年人口經常為自我傷害的大宗族群(Patton et al., 2007; Skegg, 2005)。
一份 2006 年教育部所公佈的近三年學生死因中顯示，自我傷害（含自殺）人數首度成為 學生死因的第二名。這些數據不僅只是流行病學的資料蒐集，更重要的是，了解這些行 為背後的原因及意義，更能夠幫助我們治療或者是從事更積極面的預防工作。
就一般大眾的觀點而言，自我傷害與自殺經常被視為相似的行為，早期研究也大多 將兩者視為同一概念。但從 1960 年後，許多學者便開始認為此兩類行為在本質上有所不 同。Walsh（2006）所出版的書籍當中就曾分別針對「死亡企圖」、「生理傷害與潛在致命 性的程度」、「慢性且重複的模式（pattern）」、「多重方式」、「心理沮喪（psychological pain）
的程度 」、「被壓縮（constriction）的認知」、「無助及無望感」、「在行為發生後，不愉悅 的感受是否降低」及「核心問題」等九項做討論，用以區辨兩者的不同。
另外，在臨床領域中，自傷行為究竟只是某類疾病底下的症狀或者亦可被獨立出一 個診斷也具爭議性。過去的精神疾病診斷與統計手冊（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM）系統中，自我傷害一直被視為是邊緣性人格疾患（Borderline personality disorder）的診斷準則之一，但在近年來大量的研究結果顯示，許多未達邊緣
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性人格疾患診斷標準的個體亦有自傷現象(Muehlenkamp, 2005)，這使得學者開始認為自 我傷害可能可被視為是獨立的疾病狀態。在 2013 年即將出版的精神疾病診斷與統計手冊 第五版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM-V）中，也預計將自 我傷害歸類為其他疾患的分類。相關的計畫書及另一個初步研究中也都提出自我傷害與 自殺、邊緣性人格疾患的差異性(Selby, Bender, Gordon, Nock, & Joiner, 2012; Shaffer &
Jacobson, 2009)，這些資料皆顯示自我傷害行為不應與其他行為混淆且其研究結果越來越 受到重視。
除了與其他疾病的區別外，許多研究當中顯示，許多自殺個體在過去有很高的比例
有自傷史(Hawton, Houston, & Shepperd, 1999; Houston, Hawton, & Shepperd, 2001)。於是 有些學者認為這兩者在致命性上為一連續向度，且過去的自我傷害史可能是後續自殺行 為的危險因子。因此自傷行為的研究更顯得刻不容緩。
在過去自我傷害的研究中，以自傷者的情緒為研究大宗。無論是自傷者自傷前的情 緒、從事自傷的動機、自傷後的情緒等等，自傷行為被視為是個體情緒調節的方式之一，
也因此，自傷者的情緒經驗為其從事該行為的危險因子之一。過去有許多研究發現，對 於不同性別來說，造成他們自傷的危險因子是有差異的，但在情緒經驗方面，卻缺少研 究進行全面性的性別比較，因此本研究希望了解對男性和女性來說，哪些正負向情緒經 驗能夠預測自傷行為。
另一個認知因子－反芻，早期主要著重在研究憂鬱病人的反芻狀況，其中由 Nolen-Hoeksema（1991）提出的憂鬱性反芻（depression rumination）最廣為所知。近年 來許多學者發現反芻也和焦慮、創傷事件等等有關，雖然反芻定義似乎因為模式的不同 而稍有差異，但分析這些模式的測量方式的效度後，可發現當他們被整合後，其實反應 的都是反芻這個單一建構(Siegle, Moore, & Thase, 2004)。後續與自傷相關的研究中，反 芻風格的存在也被認為是影響因子之一，大多數學者皆使用 Nolen-Hoeksema 的反芻定 義，然而，這個反芻概念的測量因為涵蓋許多與憂鬱症狀重疊的題項而備受爭議。後續 有學者在剔除憂鬱相關題項後，將反芻風格分為苦惱自責式反芻（brooding rumination）
與深省式反芻（reflective pondering rumination），前者被認為較不具適應性，後者則被認
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3 為較具適應性，會為個體帶來較好的解決方式。
根據 Smith 和 Alloy（2009）的觀點，無論採用何種概念的反芻，若個體知覺到「目 前狀態與期望狀態之間有所差異」有關，則會引發其反芻。基於這樣的概念，本研究認 為不佳的情緒經驗會讓自傷者有了反芻反應，而反芻的強度會影響個體自傷行為的發 生。回顧過去研究結果，情緒對自傷者來說，是造成他們從事此行為的重要原因，因此 本研究將專注於自傷者的情緒，且結合反芻因子來了解兩者對於自傷行為的影響力。
在自我傷害定義方面，本研究將引述 Favazza（1998）對自我傷害的定義：個體刻 意的直接毀損或變更身體組織的行為，但無有意識的自殺意圖。且以自傷行為的大宗族 群—青少年做為本研究主要對象。
下一章將先從自我傷害的定義與流行病學的介紹開始，接著整理自我傷害中與情緒 相關的理論以及性別差異研究的補充，再來說明反芻概念，並回顧過去自傷與反芻的相 關研究。最後統整過去情緒經驗、反芻及自傷行為的研究結果以做為推論基礎，並帶出 本研究的研究目的。
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第二章 文獻探討
第一節 自我傷害定義及流行病學
由於自我傷害的現象橫跨不同性別、年齡及文化，因此早期就有學者對於此現象十 分感興趣，但對於自我傷害的定義卻有些微不同，甚至連自我傷害所使用的詞彙表達方 式也有差異，光是描述的詞彙就高達 33 種。例如：部分自殺（partial suicide）、類自殺
（parasuicide）、蓄意自我傷害（deliberate self-harm）、自殘（self mutilation）、自我傷害
（self-injury）、嘗試自殺（attempted suicide）、自我毀損（self-wounding）等。有些學者 認為自我傷害是泛指所有的自殺方式，有些學者則認為自我傷害是一種不具自殺意圖且 傷害自己的方式。這樣的差異導因於研究者將自我傷害視為一個較大的範疇，而自殺則 是其中的一部分。最早研究自我傷害的學者出現在 1846 年的醫學文獻中，文獻中描述一 個有躁鬱症的個案，因為認為自己的眼睛是有罪的，因此將自己的雙眼挖出且要求醫生 切斷自己的腿(Bergmann, 1846，轉引自 Favazza, 1998)。一直到 20 世紀，自我傷害與自 殺之間的關聯性開始被注意到，有學者認為自我傷害與自殺在行為的企圖有差異外，在 本質上也有許多不同之處。除此之外，自我傷害的研究族群也從早期的精神科病人中逐 漸延伸到非臨床樣本。
過去描述自我傷害的詞彙大多偏好於自我毀損或自殘（self-mutilation）。由於這個 詞彙並無法確切的區分出有自殺意圖及無自殺意圖的個案，且描述上過於極端及具有貶 抑性，大約從 1990 年中期，針對個體割傷、刺傷、燒傷自己等行為，學者開始偏好使用 自我傷害（self-injury）或非自殺性的自我傷害（non-suicidal self-injury）。因為大多數的 自我傷害者目的是為了對心理沮喪的一種因應方式，因此某種程度上自我傷害似乎具備 某種「適應性」。Suyemoto（1998）認為，自我傷害的定義應考慮直接性、社會接受性、
發作次數、傷害程度、企圖或心理狀態。且自我傷害也和一般的認知受損有所差異，因 此它和智能障礙或自閉症的孩子所產生的刻板性動作並不相同。根據以上觀點，Favazza
（1998）對自我傷害的定義為：個體刻意直接毀損或變更身體組織的行為，但無有意識
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的自殺意圖。此定義已被廣泛使用且能夠確切的闡述自我傷害行為的特性，因此在本研 究中，將採用此描述做為自我傷害的定義。
流行病學方面，根據國外調查，大約每年十萬人裡有 400-1400 人有自我傷害的經驗 (Favazza, 1998; Pattison & Kahan, 1983，轉引自 Nock & Association, 2009)。在臨床成人樣 本中，約有 4%-21%的人表示他們曾有過自我傷害的經驗(Briere & Gil, 1998)。在一般樣 本中，雖然較少研究調查，但青少年群體及大學生群體有上升的趨勢(Favazza, 1998;
Muehlenkamp, 2005)。國內研究方面，衛生署統計資料顯示，自民國 86 年以來自我傷害 及自殺的比例一直高居國人十大死因之一（衛生署，2011）。在所有自我傷害的群體中，
青少年群體發生的比例似乎特別高。國外臨床樣本中，有 14%的大學生表示自己有過自 傷史(Favazza, DeRosear, & Conterio, 1989)，非臨床樣本中約在 13%–
46%(Lloyd-Richardson, Perrine, Dierker, & Kelley, 2007; Ross & Heath, 2002)。另一篇針對 大學生樣本的調查則約在 17-25%(Gratz, Conrad, & Roemer, 2002)。在國內研究方面，一 篇針對國、高中學生的研究顯示，在過去六個月曾有過的自我傷害比例約為 23%(陳毓文, 2006)。另外一篇研究也發現 44%的高中職青少年，在過去半年中至少有一次的自我傷害 行為(呂孟真, 2007)。顯示自我傷害在青少年期逐漸增加的狀況，其中的原因更值得研究 者注意與了解。
第二節 自我傷害與情緒經驗
過往與自我傷害的研究中，情緒一直是學者關注的焦點之一。無論是個體自傷前的 情緒狀態，或者是自傷後的感受，研究結果都在在顯示自傷個體的情緒狀態經常處在不 穩定的狀態下。許多學者便針對此狀況提出相關理論。
一、 自我傷害的情緒相關理論
（一） 情緒無效性（Emotional invalidation） (Linehan, 1993)
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此理論探討不具適應性的情緒狀態如何影響個體自傷行為的產生。最原始的理論發
此理論探討不具適應性的情緒狀態如何影響個體自傷行為的產生。最原始的理論發