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所以就災害事故的發生，通常是多項因素湊集在一起而導致發生 的。災害事故的發生可以區分為三個階段，第一個階段是個人與環境 的關係，第二個階段是危險傾向，第三個階段是事故或傷害。通常由 每個階段過渡到下一個階段，都會受到警告指標、對警告的知覺、對 警告指標的再確認、人對於安全風險的認識、對安全避免災害的決定、
以及是否有避免災害的能力等的因素影響。
2.3.2 瑞士乳酪理論（Swiss cheese model）
著名學者Reason(1990)研究提出瑞士乳酪理論（Swiss cheese model）又稱 Reason's 模式，是一套評估組織安全及預防意外事故之 理論來解釋事故原因之連鎖關係鏈如圖2-4所示。照理說每個防禦層 (defensive layer) 都代表組織中每個安全防護環節應該是毫無漏洞的，
然而在現實上卻如同乳酪般存在著多處空洞，這些孔洞代表著失誤點，
也就是說存在於人為、制度結構面及環境上的盲點和缺失，只是這些 失誤點會持續地移轉位置和開啟與閉合。假設僅發生在單一防禦層環 節上的失誤，並不會立即產生嚴重的後果，但假若許多防禦層上的風 險漏洞同時存在並列成無障礙通過的一條直線時，危險將會毫無阻力 前後貫穿，事故因而會發生(吳益民、傅武雄，2011)。
圖 2-4 乳酪理論示意圖 資料來源:本研究繪製
行為安全觀察在於瑞士乳酪理論的功能，就像是公司中對每個 事故、傷害
防禦層
失誤點 危險
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員工的教育訓練或是現場作業查核一樣，當你的觀察次數越多，防護 的功能就越強，而安全觀察所發現的缺失，利用現場及時溝通，與事 後必要的再教育，使不安全行為再次發生率降低。而在現場發現的不 安全狀況，也必須立即改善，才可使意外不發生。就像是乳酪上的孔 隙愈來愈少，如此一來，當每個乳酪也就防禦層愈來愈厚，而孔隙愈 少愈小，於是同時發生缺失機會的愈來愈少，縱使發生了意外事故，
也不會最終使人員受傷進而產生災害。這就是事故預防的概念。
發生職業災害最主要的因素是不安全行為，由於事故發生者缺乏 知識及技術、不正確態度、生理上不適合等個人問題其顯現於行為上，
就是指勞工對安全部分做的不好，或是機械設備維護不確實、執行錯 誤動作等，以及器具保養欠佳等安全相關工作不夠充足。勞工之所以 會發生失誤基於人有其負面的特性，包括惰性、疏忽、急躁等，再加 上勞工本身觀念上有相當程度的偏差及相關知識的不足，且受到外在 環境情形的誤導，導致工作中下意識的出現省略必要動作、為求提早 結束作業而不遵循該有作業程序等不安全行為。
導致職災發生的不安全的行為可分為 4 大類，以「危險作業行 為」主要因素，再其深究以安全裝置失去功能及未經安全確認兩者為 高(曹常成、邱馨瑩、高崇洋等，2010)，故在作業行為方面應加強宣 導正確的工作程序及安全觀念以降低職災風險。
傷害的肇因有 80%~90%是人為失誤(Heinrich，1931)。依照勞工 特質與職業災害相關性研究，勞工因為不安全動作導致職業災害的比 例佔大多數，其中以勞工未受安全衛生教育訓練導致災害之勞工占大 多數，如將此一因素加以比較發現，未受安全衛生教育訓練之勞工，
民國 85 年比率為 73.2%，民國 86 年為 73%(傅達勳，1999)。當勞 工知識程度越高，安全認知及避免災害的能力越強，所以在降低職業 災害上應有正面效果，亦即其與職業災害率呈負相關(洪培元，2006)。
故職業災害的發生，乃是生產過程中所存在的技術風險所致，其發生 的機率，主要取決於公司所選擇的生產方式，及參與人員所受之訓練
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與注意程度等因素(謝啟瑞、劉錦添，民 81)。
因此在職災的發生強調在於行為與環境因素的同時，其實包含著 在管理上的深層問題。許多研究均指向，災害的根本原因與管理體制 面有密切關係，包括管理的政策與程序、監督、人員工作分派與訓練 等方面的缺失，從發生時間或事件序列角度觀點來看，事件序列或連 續事件的發生導致災害，而環境、設備和工作執行、監督、訓練行為 及其他因素出現的錯誤，不但存在於導致災害的事件序列之中，也是 事件序列發生的先存因素。上述這些因素中之所以會出現錯誤，通常 涉及不當的管理。歸納以上理論，具體而言，職災發生的原因包含不 安全的動作、不安全的環境與管理的缺失等三種因素。不安全的動作 與環境是密不可分，而管理上的缺失往往是不安全的動作與環境的基 礎。