工廠安全管理運作-以A鋼鐵廠推行動態安全觀察為例

全文

(1)國立高雄大學亞太工商管理學系碩士在職專班碩士論文. 工廠安全管理運作 -以 A 鋼鐵廠推行動態安全觀察為例 The Operation of Factory Safety Management – Take the Implementation of “Dynamic Safety Observation” of A Steel Company as an example. 研究生：蔡秉宜指導教授：李亭林博士. 中華民國一百零四年十月.

(2) 工廠安全管理運作 -以 A 鋼鐵廠推行動態安全觀察為例指導教授:李亭林博士國立高雄大學亞太工商管理學系學生:蔡秉宜國立高雄大學亞太工商管理學系在職專班. 摘要隨著工業腳步日益變遷演進，在生產機械設備、原(材)料及人員作業程序上亦日趨複雜化與多樣化，致使勞工在作業中潛在之危害不斷增加。傳統普遍在現場產線運作上還是以生產為其主要目標，非得等到傷害事故發生時，事後才來檢討問題原因及解決方式。而職業災害發生的主要原因包括非預期的設備失能控制及接觸危害物(直接原因)和人的不安全行為、不安全的條件(間接原因)，故為避免事故發生後所造成人員傷亡及財物損害後果，本研究主要目的在找出可能事故發生主要問題之所在，以進行預防、控制及改善作為。事後改善往往所需耗費人力、物力、成本往往比事前事倍功半，故要防止再次發生的共同原則為「預防重於治療」。因此如何確保人員作業環境的安全及自身作業時安全與健康是一項刻不容緩的課題。本研究觀察對象為鋼鐵廠之作業環境上與面臨之安全風險，利用工作安全分析藉由透過動態安全觀察專案施行，以攝影結果來找出人作業的不安全行為和環境危害，進而擬定有效的改善防制對策。研究結果發現在觀察過程發現仍有許多勞工普遍對安全的行為與觀念不足，雖有安全與危害的認知，但實務作業操作時未能確實遵守或違失事實卻時有所見。再者在施工搭架作業發現，現場監工人員是否落實管理工作，進行協議組織和危害因素告知，不外乎加重作業人員其於作業環境中自身危害的機率。透過安全觀察，有系統整理出勞工作業中所存在之危害錯誤行為，包括作業環境狀況等，也針對這些缺失進行改善。如對人員作業位置旁有較大空間加裝護蓋、護欄或以顏色劃定加強注意防止人員墜 I.

(3) 落風險，及每日作業前人員需進行危害告知，和人員與產線直接接觸之作業設備安裝控制權安全切換開關來保護。透過安全觀察進行這些改善後，近期廠內並無任何較重大之傷害發生，只有少數虛驚事故，可證明實施動態安全觀察是有其效益存在的。本研究之貢獻在於透過動態安全觀察來預防意外事故之發生，可消除會導致危害的不安全行為、不安全環境與不安全的媒介物，提供人員良好之工作環境，確保工作人員身心健康及增進工作效率。俾可提供給相關產業公司參考及學習。關鍵詞：安全觀察、職業災害、骨牌理論、工作安全分析. II.

(4) The Operation of Factory Safety Management – Take the Implementation of Dynamic Safety Observation from A Steel Company as an example Supervisor: Lee, Ting-Lin, Ph.D Department of Asia-pacific Industrial and Business Management, National University of Kaohsiung Student: Tsai, Ping-Yi Department of Asia-pacific Industrial and Business Management, National University of Kaohsiung. ABSTRACT With the advancing and evolving of industrialization, production equipment, raw material and the procedure of personnel operation has become increasingly complicated and diversified. These situations also make labor in the environment with increasing potential danger in the workplace. Traditionally, the main goal of operation in the production line is to produce, it is only needed to exam the root cause of which could cause public unsafety until the injury actually occurs. The main reason for the occurrence of hazards in workplace includes unexpected equipment failure, exposure hazards directly or indirectly and unsafe acts from staff. For avoiding the accident causing casualty and property damage, the main purpose of this study is try to identify the factors of accident and achieve prevention, control and improvement. Tremendous manpower, resources, costs are often required when accident occur, so the common principles for the recurrence of accident recurrence is "Prevention is better than cure" Therefore, how to ensure the safety of working environment and their health is a pressing issue. The objects of the study and observation are operational environment and safety risk in a steel factory, which has higher risk than the common private sector. In this study the project implementation is analyzed by dynamic security observation for job safety Analysis. It helps to find people’s unsafe behaviors III.

(5) and environmental hazards by photography, and to develop effective countermeasures to improve prevention and control by the result. In this study, there are still many deficiencies found in the observation process, besides, there are lots of labors still lack the awareness of safe behavior. Or despite of recognizing hazard or danger, they still often ignore to follow the safe code in practice. By safety observation, the unsafe behaviors in this environment can be analyzed, it includes the conditions of environment either. After implementing these management protocol, there are no serious injury occur recently, in terms of this consequence, dynamic safety observation did prove its value. The contribution of this study is to prevent accident by observing dynamic security, and it also helps to eliminate unsafe behavior, unsafe environments and unsafe media. By this way, personnel can be provided a well working environment, to ensure the health and promote staffs more efficiency. These information can be referred and learned to the relevant companies in the industry. Keywords: Safety Observation, Occupational hazards, Domino theory, Job Safety Analysis (JSA). IV.

(6) 謝. 誌. 當初會再次有勇氣進入研究所就讀，只是當時對於工作上產生了瓶頸，總覺得找不到目標在哪，在與一位平常就非常關心我的主管在互動閒聊中，迸出了自己想要停下目前腳步去好好思考自己的下一階段該如何前進的動力，似乎回到校園當個學生也好像是個不錯選項，也可滿足之前工作型態輪班一直想要去拿張碩士文憑的夢想。也可趁這機會認識來自不同背景的人擴展自己的人脈及眼界，在主管好友的認同鼓勵下，抱著姑且一試去報考，也就踏上了這條人生求學路。在論文撰寫這段時間中，從題目方向的選定、資料的收集及研究方式到最後的成果呈現，心情好像在坐雲霄飛車般，有時在思慮枯竭不得其解時，萌生一度想要放棄的念頭沮喪不已。可是當腦海中突然閃過想法，而論文可以往下繼續振筆疾飛時，高興雀躍的心情，可像真如才經歷了一場三溫暖。也萬分感謝指導教授李亭林老師不辭辛苦地針對論文當中的問題點及方向，在我迷惘時幫助我釐清及引導正確的觀念與思考去著手；也感謝口試委員莊寶鵰教授及劉佳玲教授在口試時給予我許多寶貴的意見，更增添的論文的完整性。讓這本屬於我人生的第一本書能夠更加充實完整。感謝家人們在這段我重拾書本的校園路上，給予了無限的支持與包容，讓我在繁重雙重壓力之下能一步一步的挺了過來，也衷心感念在這二年裡教導過我的老師們，在課堂上其精闢知識擷取與見解剖析中，人生的態度及問題思考邏輯的激盪下，著實成長使我在各面向成長了不少。感謝我們這一班可愛的研究所同學們，雅梅、冠汝、女王、丹瑋賢伉儷…等等，這兩年來不論是在學業上對課程報告內容在研究室裡一同努力集思發想的點點滴滴冏模樣、還是在課程學習中隨時隨地的加油打氣和大家生活事物上酸甜苦辣彼此分享與相互關心，大夥在一起經歷的這段日子這些都是我人生篇章永遠不會遺忘和最美好的回憶之一。在我畫下論文的最後句點時，不是結束而是另一階段的開始延續。最後，僅將以誌謝在這段學生生涯中及論文撰寫過程中，所有照顧我的師長及關心我的家人、親朋好友及可能在此尚未提及的朋友們，在此一同感謝，再次向關心的人致上本人最崇高的敬意與感謝。蔡秉宜謹誌高雄大學亞太工商管理研究所 2015/10 V.

(7) 目錄摘要 ...................................................................................................................... I 誌謝 .................................................................................................................... V 目錄 ................................................................................................................... VI 表目錄 ............................................................................................................. VII 圖目錄 ............................................................................................................... IX 第壹章. 緒論..................................................................................................... 1. 1.1 研究背景 ................................................................................................... 1 1.2 研究動機 ................................................................................................... 2 1.3 研究目的與問題 ....................................................................................... 5 1.4 研究流程 ................................................................................................... 6 第貳章. 文獻探討............................................................................................. 7. 2.1 台灣職業安全衛生現況 ........................................................................... 7 2.2 職業災害探討 ......................................................................................... 13 2.3 職業災害發生相關理論探討回顧 ......................................................... 23 2.4 工作安全分析之方法探討 ..................................................................... 26 第參章. 研究方法........................................................................................... 31. 3.1 個案公司簡介 ......................................................................................... 31 3.2 研究方法 ................................................................................................. 36 3.3 研究工具 ................................................................................................. 36 3.4 研究對象 ................................................................................................. 38 3.5 研究架構與設計 ..................................................................................... 39 第四章. 個案研究........................................................................................... 41. 4.1 鋼鐵廠歷年職災分析 ............................................................................. 41 4.2 個案探討實證分析 ................................................................................. 44 4.3 綜合討論 ................................................................................................. 94 第五章. 結論與建議..................................................................................... 102. 5.1 結論 ....................................................................................................... 102 5.2 建議 ....................................................................................................... 103 5.3 研究限制 ............................................................................................... 104 5.3 後續研究建議 ....................................................................................... 104 參考文獻 ......................................................................................................... 106. VI.

(8) 表目錄表 1-1 近十年職業災害人次給付概況 ............................................................. 3 表 2-1 我國近五年全產業與製造業職業災害千人率統計表 ......................... 8 表 2-2 職業災害事故分類說明表 ................................................................... 15 表 2-2 職業災害事故分類說明表(續 1).......................................................... 16 表 2-2 職業災害事故分類說明表(續 2).......................................................... 17 表 2-4 工作安全分析方法優、缺點與適用階段 ........................................... 27 表 3-1 工作安全觀察表範例 ........................................................................... 38 表 3-2 職災類型與相關作業或區域 ............................................................... 39 表 4-1 近六年(97~102)該公司職業災害事故統計表 .................................... 41 表 4-1 近六年(97~102)該公司職業災害事故統計表(續 1)........................... 42 表 4-2 相關法規與修邊刀更換工作流程 ....................................................... 45 表 4-2 相關法規與修邊刀更換工作流程(續 1) ............................................. 46 表 4-2 修邊刀更換作業安全觀察表 ............................................................... 47 表 4-2 修邊刀作業安全觀察表(續 1) ............................................................. 48 表 4-2 修邊刀作業安全觀察表(續 2) ............................................................. 49 表 4-3 修邊刀更換作業安全觀察紀錄表 ....................................................... 50 表 4-3 修邊刀更換作業安全觀察紀錄表(續 1) ............................................. 51 表 4-4 相關法規與鋼捲出口送板(薄板)工作流程 ........................................ 52 表 4-5 鋼捲出口送板(薄板)作業安全觀察表................................................. 53 表 4-5 鋼捲出口送板(薄板)作業安全觀察表(續 1) ....................................... 54 表 4-6 鋼捲出口送板作業(薄板)安全觀察紀錄表 ........................................ 55 表 4-6 鋼捲出口送板作業(薄板)安全觀察紀錄表(續 1) ............................... 56 表 4-7 相關法規與附著物擦拭工作流程 ....................................................... 57 表 4-8 輥輪附著物擦拭作業安全觀察表 ....................................................... 58 表 4-8 輥輪附著物擦拭作業安全觀察表(續 1) ............................................. 59 表 4-9 輥輪附著物擦拭安全觀察紀錄表 ....................................................... 60 表 4-9 附著物擦拭安全觀察紀錄表(續 1)...................................................... 61 表 4-10 相關法規與精整鋼捲入料工作流程 ................................................. 62 表 4-10 相關法規與精整鋼捲入料工作流程(續 1) ....................................... 63 表 4-11 精整鋼捲入料作業安全觀察 ............................................................. 64 表 4-11 精整鋼捲入料作業安全觀察(續 1) .................................................... 65 表 4-11 精整鋼捲入料作業安全觀察表(續 2) ................................................ 66 VII.

(9) 表 4-12 精整鋼捲入料安全觀察紀錄表 ......................................................... 67 表 4-12 精整鋼捲入料安全觀察紀錄表(續 1)................................................ 68 表 4-13 相關法規與頭尾板打包、鋼捲出料作業流程 ................................. 68 表 4-13 相關法規與整平線頭尾板打包與鋼捲出料作業流程(續 1) ........... 69 表 4-14 整平線頭尾板打包與鋼捲出料作業安全觀察表 ............................. 70 表 4-14 精整線鋼捲入料作業安全觀察表(續 1) ........................................... 71 表 4-14 精整線鋼捲入料作業安全觀察表(續 2) ........................................... 72 表 4-15 整平線鋼捲出料安全觀察紀錄表 ..................................................... 73 表 4-15 整平線鋼捲出料安全觀察紀錄表(續 1) ........................................... 74 表 4-16 相關法規與鋼捲拆包作業工作流程 ................................................. 74 表 4-16 相關法規與鋼捲拆包作業工作流程 ................................................. 75 表 4-17 鋼捲拆包作業安全觀察表 ................................................................. 76 表 4-17 鋼捲拆包作業安全觀察表(續 1)........................................................ 77 表 4-18 鋼捲拆包作業安全觀察紀錄表 ......................................................... 78 表 4-18 鋼捲拆包作業安全觀察紀錄表(續 1)................................................ 79 表 4-19 相關法規與天車鋼索更換工作流程 ................................................. 79 表 4-19 相關法規與天車鋼索更換工作流程(續 1) ....................................... 80 表 4-20 天車鋼索更換作業安全觀察表 ......................................................... 81 表 4-20 天車鋼索更換作業安全觀察表(續 1)................................................ 82 表 4-20 天車鋼索更換作業安全觀察表(續 2)................................................ 83 表 4-21 天車鋼索更換作業安全觀察紀錄表 ................................................. 84 表 4-21 天車鋼索更換作業安全觀察紀錄表(續 1) ....................................... 85 表 4-22 相關法規與施工架組裝作業工作流程 ............................................. 86 表 4-22 相關法規與施工架組裝作業工作流程(續 1) ................................... 87 表 4-23 施工架搭設作業安全觀察表 ............................................................. 88 表 4-23 施工架搭設作業安全觀察表(續 1).................................................... 89 表 4-23 施工架搭設作業安全觀察表(續 2).................................................... 90 表 4-23 施工架搭設作業安全觀察表(續 3).................................................... 91 表 4-24 施工架搭架作業安全觀察紀錄表 ..................................................... 92 表 4-24 施工架搭架作業安全觀察紀錄表(續 1) ........................................... 93 表 4-25 不安全行為缺失彙整表 ..................................................................... 94 表 4-26 不安全環境缺失彙整表 ..................................................................... 97 表 4-27 問題發掘點與骨牌理論關聯 ........................................................... 100. VIII.

(10) 圖目錄圖 1-1 職業災害人次給付統計圖 ..................................................................... 3 圖 1-2 研究流程圖 ............................................................................................. 6 圖 2-1 勞工安全相關法規體系表 ................................................................... 10 圖 2-2 職業災害示意圖 ................................................................................... 14 圖 2-3 骨牌效應理論模型 ............................................................................... 23 圖 2-4 乳酪理論示意圖 ................................................................................... 24 圖 3-1 鋼鐵廠組織圖 ....................................................................................... 32 圖 3-2 鋼捲產品生產流程 ............................................................................... 32 圖 3-3 工作分析步驟 ....................................................................................... 37 圖 3-4 研究架構圖 ........................................................................................... 40 圖 4-1 近六年職業災害事故發生類型統計圖 ............................................... 42 圖 4-2 85 年到 98 年鋼鐵業職業災害案例 .................................................... 43. IX.

(11) 第壹章. 緒論. 本研究係探討以個案公司推行動態安全觀察1後相關安全管理議題之研究。本章之內容在說明問題研究背景與研究動機，研究目的及其研究流程。全章共分為四節：第一節說明研究背景；第二節為研究動機；第三節研究目的說明，最後說明問題研究流程。茲分節如下敘述：. 1.1 研究背景鋼鐵工業有帶動著上、下游相關工業發展的力量，對國家的經濟和工業結構發展上有著舉足輕重的角色地位和功能性，故鋼鐵業被稱為工業之火車頭。惟鋼鐵業現場作業使用之設備機械危害因子眾多而複雜，包括環境危害如高(低)溫、缺氧、粉塵、噪音…等及物理性危害如墬落、夾捲、切割、被撞等等，也因此勞工作業直接參與設備機台操作及在異常狀況處理維修作業次數相當頻繁，再加上製程及現場安全衛生設施、人為安全管理作為等因素，使得作業勞工暴露在高危害性之工作環境中，且鋼鐵廠基層從業員工較一般產業年齡普遍偏高化，故機率風險程度也較高。根據勞動部102年勞動檢查年報及鋼鐵公會調查統計資料整理顯示出，鋼鐵產業之失能傷害頻率Disabling Injury Frequency Rate,(F.R) 及傷害嚴重率Disabling Injury Severity Rate,(S.R) 均較我國其他產業為高(除營造業外)，最常見以被夾、被捲、物體倒塌、墜落、滾落、爆炸、火災、感電、物體飛落、跌倒、衝撞、被撞、與高、低溫之接觸、與有害物接觸等，且鋼鐵業在職業災害上以被撞所佔比例最高、其次為高(低)溫之接觸及墜落、倒塌；假若公司對於職業災害預防上未善盡職業安全衛生管理工作之責而發生災害事故，使得員工身心方. 1. 動態安全觀察係指主管或工安人員對一特定作業活動過程中以攝影機拍攝有一定時間長度的累積觀察，並後續由集體觀賞討論發掘所見之狀況 1.

(12) 面在短期或長期出現對生命健康上的傷害外，後續可能造成勞工家庭教育出現問題，進而衍生出社會犯罪等問題，而企業內部因災害事故，雇主可能面臨的罰責和法律一連串問題；工廠生產產線停接受事故調查…等消耗，無形增加企業的成本和無法永續經營，造成社會成本浪費損失可說是影響非常深遠不容等閒視之。. 1.2 研究動機根據中華民國勞動部 102 年職業災害給付狀況統計近十年職災給付人次概況如表 1.1 所示，我國每年在職業災害給付人數平均落於約 38,758 人次，而就表 1.1 中可發現在 102 年職災給付按給付種類分別為傷病給付 33,302 人次占 92.28%，失能給付 2,498 人次占 6.92%，死亡給付 289 人次占 0.80%。將十年職業災害給付人次表轉換成圖 1.1 更可明顯看出 93~102 年各給付種類之人次數趨勢變化，在傷病方面從 93 年的 34,094 人次減少至 102 年為 33,302 人次，但結構上卻增加了 2.92 個百分點則顯現出有逐年遞增跡象；在失能給付部分則呈逐年遞減，從 93 年的 3,695 人降至 102 年為 2,498 人次，減少 2.76 個百分點，死亡給付方面則各有消長，較無明顯變化。再以 102 年度資料來看在工作職場上一年內依然有 36,089 位勞工發生職業災害，每兩天平均 1.6 位勞工因災害死亡，每天則有 20.5 位殘廢，因公導致傷病者平均有 92.5 位，顯現之嚴重性。整體而言職災給付總人數(不包含職業病與交通事故)依然無較大幅度降低，故也凸顯出在勞工安全管理上對職業災害防止仍有改善空間需要努力。. 2.

(13) 表 1-1 近十年職業災害人次給付概況單位:人次，% 年別. 統計. 傷病人次. 失能結構. 人次. 死亡結構. 人次. 結構. 9.68%. 366. 0.96%. 382. 1.02%. 93. 38,155. 34,094. 89.36% 3,695. 94. 37,348. 33,605. 89.98% 3,361. 95. 38,984. 35,338. 90.65% 3,321. 8.52%. 325. 0.83%. 96. 38,797. 35,391. 91.22% 3,113. 8.02%. 293. 0.76%. 97. 40,658. 37,346. 91.85% 2,992. 7.36%. 320. 0.79%. 98. 38,206. 35,317. 92.44% 2,588. 6.77%. 301. 0.79%. 99. 40,068. 37,110. 92.62% 2,677. 6.68%. 281. 0.7%. 100. 40,001. 36,842. 92.10% 2,840. 7.1%. 319. 0.8%. 101. 39,275. 36,193. 92.15% 2,769. 7.05%. 313. 0.8%. 102. 36,089. 33,302. 92.28% 2,498. 6.92%. 289. 0.8%. 9%. 資料來源:勞動部統計處勞動統計分析(103). 40 30 傷病失能. 20. 死亡 10 0 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100. 101. 圖 1-1 職業災害人次給付統計圖資料來源:本研究自行繪製 3. 102.

(14) 而當鋼鐵業大部分危害因子透過風險評估辨識出時，照理說各家公司的工程師及主管們極力針對這些高危害因子予以消除或控制，訂立了安全妥善的人員操作流程標準，在生產設備上除了必要的本質安全防護裝置外，如焊接機防電擊裝置、剪床設備雙手操作方式……等預防措施，並加強於設備機械的改善，員工作業時也須按照規定配戴適宜的個人防護器具。再如此多重的保護之下，理應職業災害事件發生應會漸漸消彌才是，然而就事實上發現有些災害事件卻一再重覆上演，其災害事件後的事故調查與責任檢討總是無法提出預警以防止相同職業災害類型或根決再度發生，研究者的所在的集團公司在近期連續發生一些重大的工安事件均屬於此類。分析災害發生主因結果，發現多與員工不安全行為的人為因素有著莫大關聯。且發生事故人員的資歷呈現極端化，一是無經驗的年輕員工可能對作業上的不熟悉；另一則是憑藉著豐富工作經驗貪圖方便、對勞動場所中作業環境的清楚明白有對於危險都可以應付的便宜行事心態。在職業災害事故的相關資料蒐集中多指出人員不安全行為與設備、環境不安全的狀況是大部分災害事故發生的原因。Heinrich(1930) 從 75,000 個事故案例分析結論報告得出因為人員不安全行為 Unsafe Acts 所導致占全體 88%，而不安全狀況 Unsafe Condintions 占了 10%。僅餘的 2%是不可避免和無法明確歸類原因的，這與美國工安標竿企業杜邦就研究統計公司十年之中傷害事故分析發現由不安全的行為所造成傷害比例高達 96%，由此可得出職災的預防應從人員下手才是根本之道。過去職災的研究大多偏重於組織上的管理制度是否良全、員工作業技術熟練及組織內部主管們領導方式和安全文化來探討。但員工卻是否可能因漠視輕忽的行為態度及公司勞動場所內部不安全環境或機械設備狀況下所造成的工安事件，需設法預防在傷害未發生之前，將人員輕忽的行為態度或動作及安全認知上的差異予以導正或約束、透過安全觀察活動來掌握了解員工工作過程中是否遵循該作業安全標準程序外及適當過程中正確使用安全防護具措施方法來施行及注 4.

(15) 意作業當下周遭環境隨時的變化產生對員工的傷害。安全觀察可能發掘修正活動上及勞動場所中不易顯現的危害辨識出來，加以改善用以保障員工安全。使用攝影機觀察記錄員工作業期間的行為，對員工在作業活動中具體表現出的安全行為應予以正面分享告知肯定與持續維持外，行為認知偏差部分則協助員工加以辨別出並據以訓練對其自身風險和危害程度高低嚴重度，提升精進員工安全行為和遵守相關安全規定進而提升公司全體安全文化，藉此動態安全觀察活動的推行來降低公司災害事故的發生率。在過去以「物」為防護本體來保障員工安全，也應漸漸轉變為思考「人」為主體才是，雖然人是最不可控之一環，但卻也是最根本解決之道。因此作業方式是否符合和勞動場所中環境安全衛生的提升是刻不容緩。藉由「安全觀察」的模式，來檢視觀察瞭解過去員工在作業活動過程中對於自身作業行為安全上和環境和作業風險認知程度，作為公司改善作業活動流程與如何提升安全管理之重要參考依據，公司主管亦可藉由此研究結果瞭解目前公司在環境安全考量上是否有所不足或人員作業模式可否改善，作為往後在推行安全管理制度計畫活動的一環。. 1.3 研究目的與問題本研究以 A 鋼鐵廠為個案研究對象，個案公司推行的「動態安全觀察」來發掘出公司員工在現有作業活動中是否有其本身不自知之不安全行為知覺與動作產生；或有些環境設施在作業中會變得不安全。藉此分析改善流程，以提升員工安全行為，進而降低發生職業災害發生率的風險。亦能協助日後鋼鐵產業有相同或類似之作業上安全需求考量做為簡單快速資料參考與改進。因此、本研究目的有: 一、發掘目前鋼鐵廠主要危害問題。二、「動態安全觀察」對工作場所的安全管理影響。三、探討安全觀察發掘出問題的重要性及改善方式。 5.

(16) 四、作業人員背後不安全行為之原因探討。五、透過「動態安全觀察」活動提升公司安全管理成效參考。本研究的問題如下一、個案公司過去在工廠安全管理措施及運作上，廠內工作項目上面臨主要危害問題類型有哪些? 二、個案公司推行動態安全觀察過程中發掘工作場所面臨的主要問題那些不安全的行為和環境發生? 三、個案公司針對這些不安全行為和環境提出那些改善方式?. 1.4 研究流程確認論文研究方向. 文獻資料探討與收集. 研究方法擬定. 研究架構建立. 作業活動拍攝觀察. 進行資料結果整合. 提出建議及改善. 圖 1-2 研究流程圖 6. 安全討論小組.

(17) 第貳章. 文獻探討. 本章內容將根據研究動機與目的，蒐集相關文獻及其理論，加以歸納探討，作為本研究的理論基礎。本章將分五節：第一節闡述台灣職業安全衛生現況；第二節說明職業災害；第三節相關理論部分；第四節工作分析方法探討；第五節個案公司簡介。茲分別敍述如下：. 2.1 台灣職業安全衛生現況 2.1.1 我國工業安全實施概況我國勞動部與企業組織不餘遺力的努力下推動各項職業安全衛生與勞動檢查制度，想方設法無不在於減少職業災害來保障勞動工作者和有良好安全的勞動環境，雖就法令制度而言已有相關周全的法令規定及實際因應做法，包括勞動場所應有安全衛生設施、勞工教育訓練規則，勞工健康檢查，危險物及有害物標示制度，勞動檢查處的監督檢查等。在其齊心努力下有明顯的進步逐年降低，但相較於先進工業國家能仍偏高許多，根據 102 年勞動檢查年報統計，近五年(98-102 年)製造業勞工職災千人率平均約為 4.217，較全產業之 4.1084 為高(詳見表 2-1)，可見製造業勞工的高風險及職災的嚴重性。因此想要預防職業災害首先必須了解造成的原因，其中不外乎人為、環境及機械設備因素，造成人員之傷害之能量需透過致災的媒介物來傳遞，甚至有許多的媒介物如施行作業之器具和現場環境狀況等因素本身之不完整，係為造成職災之主因。在另一方面可安全管理責任歸咎上屬於企業組織為:1.勞工安全衛生工作無法正確落實於組織內。2.組織內技術能力不足以應付危害及發覺。而在政府的責任:1.社會配合資源不夠健全導致組織無法因應。2.勞動檢查機構明顯人力不足無法應付對全體企業。. 7.

(18) 表 2-1 我國近五年全產業與製造業職業災害千人率統計表年度. 全產業. 製造業. 合計. 傷病. 失能. 死亡. 合計. 傷病. 失能. 死亡. 98. 4.292. 3.967. 0.291. 0.034. 4.409. 4.985. 0.509. 0.028. 99. 4.333. 4.014. 0.290. 0.030. 4.927. 5.087. 0.509. 0.029. 100. 4.176. 3.846. 0.296. 0.033. 5.233. 4.686. 0.511. 0.036. 101. 4.020. 3.705. 0.283. 0.032. 5.626. 4.419. 0.476. 0.032. 102. 3.721. 3.434. 0.258. 0.030. 5.522. 3.946. 0.435. 0.028. 平均. 4.1084 3.793. 0.284. 0.032. 4.217. 4.625. 0.488. 0.031. 資料來源:勞動檢查年報(102)，本研究整理事業單位對於職業災害的問題上的解決和預防常缺乏創造性的安全管理實務，歐美各國在職業安全衛生管理上有一定水準能做到如此透徹，雖有各國的借鏡可供參考，但反觀台灣安全管理領域的腳步明顯緩慢且落後，是值得好好去深度思考與檢討的問題。我國有關勞工安全衛生法規分為 11 大類，分別為一般安全衛生相關法規、一般環境管理相關法規、高壓氣體相關法規、健康管理相關法規、教育訓練相關法規、化學物質相關法規、機械安全相關法規、特殊作業相關法規、特別行業適用相關法規、職災保護相關法規及其他相關法規，如圖 2-1 所示。勞工安全衛生法自民國 63 年 4 月公佈後，之後分別於民國 80 年、 88 年、90 年及 91 年期間不斷進行修正，並於 102 年有了大篇幅的變動且正式更名為「職業安全衛生法」，以下簡稱職安法。在職業安全衛生法開宗明義規範了雇主有義務防止職業災害、並保障工作者安全與健康，基於此原則架構下，除此之外尚有根據其原則性的規定所訂立的施行細則，例如職業安全衛生法施行細則及危險性機械及設備安全檢查規則……等相關細部法則。. 8.

(19) 以往在勞工安全衛生保護對象除了營造、製造業等十四項業別及僅限於有受雇關係勞工而已，且因為近年我國產業結構已有明顯轉變，如網路業及服務業大量的崛起。職業上也產生許多新興疾病，新聞事件相關勞工過勞情形及超時工作、責任制這些問題亦持續發酵引發社會高度關注。因此新法於民國 100 年時曾送請行政院及立法院審議但未能通過，經過多次協商與努力後，於民國 102 年修正通過成功更名成為職安法，並於當年 7 月中旬陸續修正增修及刪除相關法令適用條文，對於我國在保障勞動基本人權、產業競爭力的優質提升與公平正義的勞動環境將更為周延完善。(勞動部新聞稿，2013.6.18)其修正六大重點包括： 1. 確保人人享有安全衛生工作環境，將指定受雇勞工擴大範圍至自營或工作場所受監督管理人員，所有工作者納入保障對象。 2. 對於機械、設備、器具及化學品加強源頭管理，對於指定之機械設備或器具非符合安全標準或非合格證者，不得產出製造或輸入，符合安全標準應登錄或張貼安全標示宣告。在危害化學品須提供或揭示安全資料表、製備清單及採取通識措施，評估風險等級後採取相關分級管理措施。 3. 針對長時間工作等異常工作負荷促發相關疾病規劃預防。而對於有害健康作業場所，實施作業環境監測，並公開監測計畫且通報主管機關備查。事業單位勞工人數達一定規模的須僱用或特約醫護人員辦理健康管理，透過專業醫護人員來徹底預防職業病等。 4. 懷孕中或生產後未滿 1 年女性勞工或未滿 18 歲少年勞工，禁止從事危險性或有害性工作，該勞工應適時調整或更換工作。來健全強化女性及少年勞工之健康保護措施。 5. 強化高風險事業之製程安全評估監督機制及增訂公布事業單位、負責人之名稱、或姓名並提高違法罰責 6. 發現工作場所有立即危險時，勞工可在不危及其他工作者安全情形下，優先自行退避至安全場所後向主管報告，雇主不得任意有不利處分。事業單位工作場所發生職業災害時明訂職責，雇主實施職災調查分析應需會同勞工代表。 .. 9.

(20) 勞動基準法. 勞工安全衛生相關法律. 勞動檢查法工廠法勞工保險條例職業災害勞工保護法. 勞工安全衛生相關法規體系表. 勞工安全衛生法專用. 職業安全衛生法. 1. 2. 3. 4. 5.. 各業通用安全衛生規章分業適用安全衛生規章危險性機械或設備危害預防規章有害物危害預防規章其他. 民法刑法勞工安全衛生法與. 一般法律相關者. 電業法原子能法毒性化學物質管理法工業安全標準消防法. 圖 2-1 勞工安全相關法規體系表資料來源:勞工安全衛生管理員訓練教材(2009). 10.

(21) 2.1.2工廠安全衛生設施及管理上法規應用目前在工廠安全衛生設施及管理上應用安全衛生相關法規其適用職業安全衛生法及施行細則相關規定和內涵舉述如下: 一、廠內必要之設備與設施需合乎安全衛生標準規範: (一)對於廠內之機械、器具、設備除有本質之安全確保功能正常外之裝置措施外應有緊急停止之措施避免引起之危害。 (二)電氣設備需有良善接地措施外加以門禁管制並清楚標誌以避免感電之危害。 (三)鋼捲儲放場所規定鋼捲堆疊高度與數量外並設立管制區非相關作業人員禁止進入以避免崩塌所引起之危害。 (四)輻射區作業範圍應清楚標外並設立明顯燈號警告信號，作業人員應隨時配戴輻射臂章隨時監控避免輻射危害。 (五)每月對廠內滅火器及滅火系統定期檢查更換並實施火災相關應變演練。 (六)廠內垃圾及廢棄物設立專用桶並加蓋，清潔人員每日清理 (七)廠內通道以顏色規劃區分作業區域與行人行走區、地板及階梯隨時保持乾淨。二、設備、機械之設置應符合中央主管機關所定之防護標準，不符合防護標準之設備、機械應禁止供應設置或輸入: (一)廠內衝剪機械設置護罩避免手部直接碰觸，操作時使用專用手工具及發生異常或故障需快速停止裝置。 (二)推高機作業前需依其日常點檢表點內容點檢確認警報置、前後照燈、制動裝置無異常後才可於廠內作業區行駛。 (四)手持研磨機、研磨輪需有帶型護罩使用前需試轉才可進行切割作業，作業途中不可將護罩取下。三、經中央主管機關指定具有危險性之機械或設備，非經勞動檢查機構或中央主管機關指定之代行檢查機構檢查合格者，不得使用。 (一)固定式起重機依檢查合格證有效期限到期前一個月前得向檢前機構申請定期檢查，就各部分之構造、性能、荷重等試 11.

(22) 驗，員工操作前依天車操作點檢表進行作業前點檢。四、在執行職務發現作業有立即發生危險之虞時，在不危及其他人安全可自行停止作業，退避至安全場所並立即向主管報告並需採取緊急應變措施或避難。 (一)廠內設備儲槽發生洩漏大量危險物或有害物，應迅速退出該場所並通報展開處理及應變措施。 (二)於儲槽等內部或通風不充分之室內作業場所，從事有機溶劑或局限作業工程，人員應配妥相關安全防護用具及該作業訂定工作危害防止計畫。 (三)廠內於高度二公尺以上作業，應設置防墜設施及使勞工使用適當之個人防護具。 (四)人員於廠區道路或鄰接道路從事作業，應採取管制措施及設置相關安全防護設施並設有交通指揮人員。五、勞工健康檢查及記錄: 同仁由公司每年度安排於特定時間內至中央主管機關認可之醫療衛生單位區實施定期員工健康檢查；對於從事特別危害健康之作業如噪音、粉塵等作業員工施行特定項目之健康檢查並對檢查結果製作健康檢查手冊給予作業員工知悉檢查結果並於後續協請廠醫對報告內容安排教育訓練課程進行說明並登錄於公司資訊系統內持續追蹤關懷，若檢查發現員工不適於原有工作者，給予醫療外，並應變更其作業場所，更換其工作內容並採取健康管理措施。六、自動檢查計畫訂定及安全衛生管理組織人員設置及實施: 公司依其規模、性質訂定職業安全衛生管理計畫；設置勞工安全衛生管理單位及勞工安全衛生委員會。並由以下職業安全衛生業務主管、職業安全管理師、職業衛生管理師、職業安全衛生管理員。勞工安全衛生人員組成，事業安全衛生管理組織，是整個公司安全衛生執行及運作管理體系，而安全衛生管理單位，工業安全衛生管理處為公司之一級單位。主要為安全衛生制度之研擬制定、規劃、監督及推動之角色，而各廠職業安全衛生管理人員則負責推動執行、管理及自動檢查等事宜。. 12.

(23) 七、安全衛生教育及訓練: 由廠內工安人員排定關於安全衛生管理相關訓練課程及預防災變演練，安排各相關作業人員定期接受訓練。並蒐集相關法令及相關規定利用訓練時機、公佈欄張貼相關安全衛生方面宣導海報及內部網際網路讓員工週知。八、職業災害之急救、搶救調查分析及記錄: 工作場所發生職業災害，立即對受傷採取必要搶救並通報程序進行通報等措施，由工安人員實施調查、分析及作成記錄。在八小時內報告檢查機構及填報職業災害統計，另應按月依規定填載職業災害統計，報請檢查機構備查，並將結果使用書面記錄傳達至各單位進行人員宣導。綜合上述，工廠在安全衛生設施及制度面管理上大致符合適宜相關法令規定，使勞工在作業場所勞動時有良好的工作環境，將意外災害降到最低；對於工廠之通道、地板、階梯或通風、採光、照明、保溫、休息、避難、急救、醫療及其他為保護人員健康及安全設備也妥善規劃。. 2.2職業災害探討 2.2.1 職業災害之定義 1944 年國際勞工組織對職業災害定義及規定原本只侷限於因職業所產生之外傷或疾病，且須非出於勞動者自己本身故意行為或檢查不確實所造成暫時或永久失能或導致死亡等狀況。故而在 1964 年職業傷害給付建議書中往前推進大大強化來藉以保障以時俱進符合世界各國受災勞工之需求，並針對職業災害的重新定義，對其定義擴大職業災害之範圍為工作時間內、工作場所及周圍附近，工作時間前後之合理期間所發生之意外事故且包含上班族上下班通勤災害之事故均列入職業災害之定義範圍內(江智慧， 2010). 13.

(24) 雖然各國對災害事故無依統一名稱，但依據我國職業安全衛生法總則第二條第五項已對職業災害名詞有具體之定義：係「指因勞動場所之建築物、機械、設備、原料、材料、化學品、氣體、蒸氣、粉塵等或作業活動及其他職業上原因引起之工作者疾病、傷害、失能或死亡」(職業安全衛生法令，2013)。參見圖 2-3 所示. 勞動場所(物質因素) 建築物、機械、設備原料、材料、化學品氣體、蒸氣、粉塵等. 疾病工作. 因). 失能. 者. 作業活動(人為因素) 其他職業上原因. (起. 傷害. 象). (對. 死亡. (結. 果). 圖 2-2 職業災害示意圖資料來源:本研究自行繪製職業災害的發生，大致可分為直接原因(與危害物的接觸所產生的傷害)及間接原因(人的不安全行為及不安全的作業環境)，平時人、物與環境間三者相互關係在透過安全管理之監督指導平衡運作下，則多能確保工作場所的安全狀態，但隨著時間而經年劣化、異常以至於導致在工作場所中往有害性及危險性的一方趨近，換言之若當彼此失去均衡即會發生異常狀態、事故或傷害。我國行政院勞動部對職業災害在工作場所分類上可區分為 23 項，如表 2-2 所示。. 14.

(25) 表 2-2 職業災害事故分類說明表分類. 工作場所. 號碼. 分類項目. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 說. 明. 係指人體由樹木、建築物、施工架、機器、車輛、樓梯、斜面由上向下跌落的情形。包括所乘坐之場所崩塌動搖而墜落情事及碗狀砂坑墜落、滾落裡埋沒之情況並包括與車輛等機械一起墜落之情況，都包含在內。但是不包括交通事故。因感電而墜落，則歸屬在感電項內係指人體在近同於一平面上踢倒物品或滑溜而跌倒的情形，亦即因拌跤或滑溜而跌倒情事稱之。包括與車輛類機械一起跌倒之情況，隨跌倒同車輛等翻倒也包含在內。但是不包括交通事故。若因感電而跌倒者，則歸屬在感電項內。除墜落跌倒滾落之外以人體為主體與靜止的物體或移動中的物體相接觸的情形，亦即人體碰撞吊舉物、機械之一部分的情事，包括與車衝撞輛類機械等相接觸也包含在內，但交通事故則不包含在內。係以飛來物或從高處落下的物品等為主體碰到人體的情形，包括研削磨輪破裂或切片、研削切斷屑片、切屑粉等的飛落，或手持的加工物體飛落物掉落在腳上等情形。若因容器破裂引起的，則包括在破裂項內。係以堆積物(包括積垛)施工架、站立的架子、物體崩塌、建築物等崩塌或倒落而碰到人體的情形。靠在牆壁的物品倒下、或落磐、雪崩、山崩、地表倒落滑動等也包含在內。係除飛落、飛來、崩塌、倒落之外，物品落下或倒下為主體碰及人體的情形。正在起吊的貨被撞擊品、移動中的機器等碰及人身也包含在內，但交通事故則不包含在內。 15.

(26) 表 2-2 職業災害事故分類說明表(續 1) 分類. 工作場所. 號碼. 分類項目. 7. 8. 9 10. 11. 12. 13. 14. 說. 明. 係被物體夾住或夾入狀態，捲入或捲住狀態而壓傷、壓扁、扭傷的情形。因此於沖床模具鍛夾住、捲入造機機槌子所致的傷害亦屬之。遭機械輾過的情事亦包含在內，但交通事故不包含在內。割、刮、切、係指被機器及設備擦傷、割傷、刮傷、刀傷的情形。使用刀刃工具時的傷害亦包括在內。擦傷踏穿金屬片踩到鐵釘的情形踩破地板石棉瓦踩破(踏穿) 等亦包含在內。若因踩破而墜落時，則包含在墜落項內。係指墜落、滾落、摔落水中而溺斃的情形。溺水係與人體與高溫或低溫物體接觸的情形。包含曝露在高或低溫的環境下的情況。 (高溫情況) 與高、低溫係與火焰、電弧、熔化狀態的金屬、開水、水物體的接觸蒸汽等的接觸。在熔爐前作業的高溫環境下的曝露症狀等亦包含在內。 (低溫情況) 包含曝露在冷凍庫等低溫環境下的情形。因輻射線、放射線、有害光線引起的障礙，一與有害物等氧化碳中毒、缺氧症以及曝露在高氣壓及低氣接觸壓有害環境下等情形亦包含在內。係指接觸帶電體或因放電使人體受到衝擊的情事。 ( 與媒介物之關係 ) 感電以金屬護蓋、金屬材料等為媒介物而感電時，依物體接觸各該設備、機器設置加以分類。指壓力之急激發生或開放之結果，帶有爆音而引起膨脹之情況而言。破裂除外。包含水蒸氣爆炸爆炸。在容器、裝置內部爆炸之情況。容器、裝置等本身破裂時亦歸屬於本類。 16.

(27) 表 2-2 職業災害事故分類說明表(續 2) 分類. 工作場所. 號碼. 分類項目. 15. 物體破裂. 16. 火災. 17. 不當動作. 18. 其他. 19. 無法分類. 21~24 交通事故. 說. 明. 係指在容器或裝置因物理性壓力而破裂情形。包含壓壞在內、研磨機砂輪破裂等機械的破裂之情況。 (與媒介物之關係) 媒介物有鍋爐、壓力容器、瓦斯桶、化學設備等。 (與媒介物之關係) 危險物品的火災，以該危險物品為媒介物，危險物品以外的火災，則以火源之物品為媒介物身體動作不自然姿勢與動作之反彈而引起扭筋扭腰及形成類似狀態。如搬運重物時閃腰，或以身體不當的姿勢或動作去工作，而導致的扭傷、脫臼、及類似的受傷情形。失去平衡而墜落，或搬運過重物品而跌倒等，雖無不當的動作所引起，但亦歸類於墜落或跌倒項內。無法歸類於上述任何一類的加傷口化膿破傷風等情形。欠缺供判斷之資料，而無法分類歸於任何一項者。勞工上、下班，於適當時間從日常居、住處所往返就業場所應經途中發生之傷害。. 資料來源:勞動部職業安全衛生署 https://injury.osha.gov.tw/unit_main.aspx. 2.2.2 鋼鐵製造業常見潛在危害依據鋼鐵業安全衛生危害風險評估與控制技術手冊(2014)針對鋼鐵 17.

(28) 製造業常見的潛在危害，整理出整體產業常見的危害以下八種類型。一.墜落危害: 鋼鐵製造業在生產過程常使用較大型之機械設備，在正常操作上，大致上不太容易發生問題，但在異常、緊急維修處理時，勞工常需在此機械設備上進行維修、保養等處理作業，常因勞工未佩戴安全帶，而造成作業時墜落危害之發生。二.感電危害廠內機械設備大多屬於良導體，常因電焊作業或因作業時發生電線破損而造成漏電，造成勞工感電事故之發生。三.倒塌、崩塌危害廠內因空間有限，有時常見原物料堆置高度過高，在堆積物品、拆卸取料時，易因堆積及取放不慎而發生倒塌、崩塌之災害。四.被夾、被捲危害作業時，因未將具有切割、夾捲之危害點加以防護，而造成人員於作業時發生危害。五.與高溫接觸之危害於退火爐區作業時，常因作業位置靠近爐體溫度過高，且人員作業時未佩戴合適之個人防護具，而不小心接觸到爐體高溫，造成職業災害之發生。七.噪音危害生產過程中使用高馬力之重機械，此動力機械運轉時會造成噪音，噪音性聽力損失是漸漸發生的且不可逆，隨暴露時間之增加，聽力損失情形將會亦趨嚴重，作業中操作人員應佩戴耳塞、耳罩等安全防護具。八.金屬燻煙危害一般而言基本金屬製造工業中因有較多機率使用電焊作業，在電銲作業時高溫弧光亦燃燒銲藥，使產生之氣體可以避免銲接之金屬因高溫產生氧化作用，但因燃燒金屬物質所蒸發凝結物，過程中均有氧化錳(MnO)、氧化鋅(ZnO)與二氧化矽(SiO2)等燻煙危害產生，其中以氧化鐵(FeO)與氧化錳(MnO)之含量較多。即為金屬燻煙，而電銲作業勞工不管是採取站立或半蹲，其口鼻正好為燻煙的逸散方向。 18.

(29) 若以鋼捲製程生產過程中特性探討潛在危害類型時，個案公司各產線依其性質不同則可大致歸納區分以下潛在危害: 一.酸洗處理作業: (1)原料鋼捲剪除處理廢鐵帶有被割危害。 (2)啟動關閉蒸氣閥門時有燙傷危害。 (3)修邊機處理廢料時有被割危害。 (4)吊運鋼捲時未確認 C 型勾是否完全伸入，有鋼捲墜落危害。 (5)剪除鋼帶時，鋼板板頭與鋼帶有彈起傷人危害。 (6)檢修酸液管線、塔槽破損或洩漏有灼傷危害。 (7)出口端更換刀具或調整間隙有割傷危害。 (8)定修或異常狀況處理，天車吊起槽蓋檢查輥子有墜落危害。二. 軋延處理作業: (1)台車進入捲軸區時有鋼捲翻落危害。 (2)鋼捲內圈凹陷時切除作業有割傷危害。 (3)鋼帶剪除作業有割傷危害。 (4)板面檢查作業有捲入、割傷危害。三.電解清洗處理作業 (1)鋼捲吊運有鋼捲斷裂傷人危害。 (2)入口端頭尾板廢料箱，天車吊運有墜落危害。 (3)焊接機將前導板與尾板焊接有感電危害。 (4)穿裝鋼捲鐵帶有被撞、被割危害。 (5)出口端下板面檢查時，斷板造成人員受傷危害。 (6)出口端鋼捲捲取，人員有被捲、被撞危害。 (7)添加氫氧化鈉作業有被灼傷危害。四.退火處理作業 (1)鋼捲起吊有脫落危害。 (2)鋼捲入料固定式起重機抓取作業有脫落危害。 (3)除濕區作業，攀爬梯子有墜落危害。 (4)鋼捲出料翻轉平台台車作業有翻落危害。五.調質軋延處理作業 (1)剪鋼帶作業有被彈起鋼帶及鋼捲割傷危害。 19.

(30) (2)鋼板入口及出口端轉向輥有被捲夾危害。 (3)試片切取作業有被割危害。 (4)更換修邊刀作業有墜落、被割、燙傷危害。 (5)鋼捲加裝套筒作業有被夾、跌倒危害。 (6)鋼捲台車載離作業有被撞危害。 (7)捲球機作業有被割、滑倒危害。. 2.2.3 鋼鐵廠常見危害預防方式一、被捲被夾危害預防 (1)軋輥之傳動輪、傳動帶等有危害勞工之虞之部分，應有護罩、護圍、套胴、跨橋等設備。 (2)軋輥之轉軸應設有適當之圍柵、掩蓋護網或套管，轉軸跨越者應裝置適當之跨橋或掩蓋。 (3)軋輥之掃除、上油、檢查、修理，應停止該機械運轉並採上鎖或設置標示等措施。 (4)搬運作業人員應佩戴防護手套。 (5)作業人員應身著合適且避免寬鬆之工作服、。 (6)機械設備有傳動帶或飛輪部分，應裝設護蓋或護圍。二、粉塵危害預防 (1)為避免粉塵飛散，粉塵作業環境採用濕式作業。 (2)進行送料、拌合使用自動化及密閉設備。 (3)作業場所裝設除塵設備。 (4)人員作業應佩戴包覆口鼻防塵口罩和防護眼鏡。 (5)電焊作業應在空間開闊及空氣流通處施行作業。 (6)作業勞工定期實施健康檢查及管理。 (7)定期實施作業環境測定，評估勞工暴露實況。 (8)依法令設置粉塵作業主管監督作業。三、噪音危害預防 (1)選用低噪音的機具。 20.

(31) (2)定期保養機械設備、換裝零件，以保持低噪音良好狀態運轉。 (3)在機械設備所發生之噪音超過時，應採取工程控制降低並減少在該場所作業時間。 (4)應使作業人員戴用有效之耳塞、耳罩等防音防護具。 (5)對工作場所易產生噪音馬達設備予以適當隔離。 (6)發生強烈振動及噪音之機械，應採用消音、密閉、振動隔離或使用緩衝阻尼材料、慣性塊、吸音材料等，以降低噪音。 (7)工作場所之噪音源超過 90 分貝，對噪音危害及預防事項應公告即在明顯處標示，使員工周知。 (8)定期對環境實施環境測定，評估勞工暴露實況。 (9)定期對員工實施健康檢查及管理。四、與高溫危害接觸危害預防 (1)加熱爐高溫操作場所除應有適當防護裝置及並使勞工確實使用適當之防護具。 (2)設置加熱爐之室內作業場所應將熱空氣直接排出室外或採取隔離、屏障、換氣或其他防止勞工熱危害之適當措施。五、皮膚傷害防止 (1)作業人員應配戴適當可防護手套、工作服。 (2)使用皮膚隔離霜等適當的保護劑。 (3)實施作業前的教育訓練。 (4)工作後應將與身體碰觸部位清潔乾淨。 (5)員工定期健康檢查管理。六、感電危害預防 (1)電源端裝設漏電斷路器防止感電。 (2)機具設備實施接地。 (3)電線架高或採其他有效措施防止絕緣被破壞。 (4)使用的電線應符合國家標準規格。 (5)電焊作業焊接柄，應有相當的絕緣耐力且不可損壞。 (6)作業時使用的交流電焊機，應裝置自動電擊防止裝置，接點應有適當絕緣並裝置接地線。七、墜落危害預防 21.

(32) (1)作業人員作業中均應戴安全帽，高處作業時須使用安全帶。 (2)作業人員高處作業應有適當的施工架或工作台供使用並應有安全的上下設施。 (3)施工架上不能使用梯子、合梯或不適當之設施等從事作業。 (4)盡量採用低處作業方式，減少人員墜落的危險。 (5)2 公尺以上的工作場所邊緣及開口部分，應設置適當強度的護欄及腳趾板及明顯標示。八、物料崩塌倒落危害預防 (1)物料之堆放不得影響照明、不得妨礙機械設備之操作。 (2)堆積於倉庫、儲區等之物料集合體之物料高低差在 2.5 公尺以上或物料裝卸，應指定專人指揮作業。九、被撞危害預防 (1)載運貨車或車輛應依標示規定路線進場。 (2)載運貨車或車輛車速不得廠區超過規定行駛速度。 (3)道路應分別規劃行人行走及車輛行駛區。 (4)軌道之動力車應設置信號狀態燈及警鈴等信號裝備。 (5)軌道之動力車應設置動力煞車及緊急停止裝置。十、物體飛落危害預防 (1)起重機操作人員、吊掛人員須有訓練合格證照。 (2)起重機應標示吊升荷重並於規定範圍內實施作業。 (3)吊鉤或吊具應設防脫舌片裝置、過捲揚及過負荷警告裝置。 (4)鋼索、卸扣須具足夠強度，且外觀不得變形。 (5)起重機吊舉物不得通過人員上方。 (6)起重機之作業應規定一定指揮信號，並指派專人負責。十一、火災爆炸危害預防 (1)加熱爐窺視孔、出入口、排氣孔等應開設於著火時不延燒之位置，且需有立即密閉之構造。 (2)加熱爐不得有粉塵堆積及將可燃性物品放置於其鄰近處。 (3)加熱爐作業應指定專人指揮作業。 (4)加熱爐建築物應有地板面不積水及可以防止雨水由屋頂、牆壁、窗戶等滲入之構造。 22.

(33) 2.3職業災害發生相關理論探討回顧. 2.3.1骨牌理論職業災害的發生通常是一連串的事故、失誤或系統性的因素所引發的最終結果，很少是單一原因引起的。Heinrich(1980)工業安全著名學者分析意外事故發生的程序提出的骨牌理論(Domino theory)可用來解釋，傷害事件發生必須要同時存在這五個條件，這五個條件分別如圖2-3，這五張骨牌的第一張牌是遺傳與社會環境，第二張牌是自身缺點，第三張牌是不安全行為及機械或實體危害(環境)因素，第四張牌是意外事故，最後一張牌則為傷害發生。它如同排好順序的骨牌，當由前端遺傳與社會環境開始四張骨牌一一倒下去時，連鎖反應結果才會發生最終傷害。主張但若將其中最重要的條件也就是中間骨牌-不安全的行為與環境抽離時，當第一張骨牌倒下時，雖然第二張仍會受第一張之影響倒下，然而往後的第四及第五張骨牌卻可能不受其影響，也因此可推論說明一個意外事件所造成的傷害與損害的結果是一連串反應，當事件的這五個要素串在一起時，災害就會發生。只要消除其中前一項條件就不會產生後項結果。其目的在當拿掉其中一個要素時，使之不能連貫則傷害將無法發生。. 遺傳與社會環境. 自身缺點. 不安全行為與環境. 意外事故. 圖 2-3 骨牌效應理論模型資料來源:本研究繪製 23. 傷害.

(34) 所以就災害事故的發生，通常是多項因素湊集在一起而導致發生的。災害事故的發生可以區分為三個階段，第一個階段是個人與環境的關係，第二個階段是危險傾向，第三個階段是事故或傷害。通常由每個階段過渡到下一個階段，都會受到警告指標、對警告的知覺、對警告指標的再確認、人對於安全風險的認識、對安全避免災害的決定、以及是否有避免災害的能力等的因素影響。. 2.3.2 瑞士乳酪理論（Swiss cheese model）. 著名學者Reason(1990)研究提出瑞士乳酪理論（Swiss cheese model）又稱 Reason's 模式，是一套評估組織安全及預防意外事故之理論來解釋事故原因之連鎖關係鏈如圖2-4所示。照理說每個防禦層 (defensive layer) 都代表組織中每個安全防護環節應該是毫無漏洞的，然而在現實上卻如同乳酪般存在著多處空洞，這些孔洞代表著失誤點，也就是說存在於人為、制度結構面及環境上的盲點和缺失，只是這些失誤點會持續地移轉位置和開啟與閉合。假設僅發生在單一防禦層環節上的失誤，並不會立即產生嚴重的後果，但假若許多防禦層上的風險漏洞同時存在並列成無障礙通過的一條直線時，危險將會毫無阻力前後貫穿，事故因而會發生(吳益民、傅武雄，2011)。危險失誤點. 防禦層事故、傷害圖 2-4 乳酪理論示意圖資料來源:本研究繪製行為安全觀察在於瑞士乳酪理論的功能，就像是公司中對每個 24.

(35) 員工的教育訓練或是現場作業查核一樣，當你的觀察次數越多，防護的功能就越強，而安全觀察所發現的缺失，利用現場及時溝通，與事後必要的再教育，使不安全行為再次發生率降低。而在現場發現的不安全狀況，也必須立即改善，才可使意外不發生。就像是乳酪上的孔隙愈來愈少，如此一來，當每個乳酪也就防禦層愈來愈厚，而孔隙愈少愈小，於是同時發生缺失機會的愈來愈少，縱使發生了意外事故，也不會最終使人員受傷進而產生災害。這就是事故預防的概念。發生職業災害最主要的因素是不安全行為，由於事故發生者缺乏知識及技術、不正確態度、生理上不適合等個人問題其顯現於行為上，就是指勞工對安全部分做的不好，或是機械設備維護不確實、執行錯誤動作等，以及器具保養欠佳等安全相關工作不夠充足。勞工之所以會發生失誤基於人有其負面的特性，包括惰性、疏忽、急躁等，再加上勞工本身觀念上有相當程度的偏差及相關知識的不足，且受到外在環境情形的誤導，導致工作中下意識的出現省略必要動作、為求提早結束作業而不遵循該有作業程序等不安全行為。導致職災發生的不安全的行為可分為 4 大類，以「危險作業行為」主要因素，再其深究以安全裝置失去功能及未經安全確認兩者為高(曹常成、邱馨瑩、高崇洋等，2010)，故在作業行為方面應加強宣導正確的工作程序及安全觀念以降低職災風險。傷害的肇因有 80%~90%是人為失誤(Heinrich，1931)。依照勞工特質與職業災害相關性研究，勞工因為不安全動作導致職業災害的比例佔大多數，其中以勞工未受安全衛生教育訓練導致災害之勞工占大多數，如將此一因素加以比較發現，未受安全衛生教育訓練之勞工，民國 85 年比率為 73.2%，民國 86 年為 73%(傅達勳，1999)。當勞工知識程度越高，安全認知及避免災害的能力越強，所以在降低職業災害上應有正面效果，亦即其與職業災害率呈負相關(洪培元，2006)。故職業災害的發生，乃是生產過程中所存在的技術風險所致，其發生的機率，主要取決於公司所選擇的生產方式，及參與人員所受之訓練 25.

(36) 與注意程度等因素(謝啟瑞、劉錦添，民 81)。因此在職災的發生強調在於行為與環境因素的同時，其實包含著在管理上的深層問題。許多研究均指向，災害的根本原因與管理體制面有密切關係，包括管理的政策與程序、監督、人員工作分派與訓練等方面的缺失，從發生時間或事件序列角度觀點來看，事件序列或連續事件的發生導致災害，而環境、設備和工作執行、監督、訓練行為及其他因素出現的錯誤，不但存在於導致災害的事件序列之中，也是事件序列發生的先存因素。上述這些因素中之所以會出現錯誤，通常涉及不當的管理。歸納以上理論，具體而言，職災發生的原因包含不安全的動作、不安全的環境與管理的缺失等三種因素。不安全的動作與環境是密不可分，而管理上的缺失往往是不安全的動作與環境的基礎。. 2.4 工作安全分析之方法探討「安全」是工作作業的第一要件，而所有作業活動都具有安全風險，而根據職災理論之討論，職災產生是由許多的因子交互作用所造成，並非僅由單一因素所引起。因此要如何確保預防工作場所及作業安全上無虞或當事故發生時因果前後關係如何，首要進行危害辨識之安全分析工作，而危害辨識主要目的在於找出在工作場所中有可能造成傷害或是作業事故潛在因素，預期能找出工作場合所有的危害，後續估計事故及不良結果的可能性和危害所造成的影響程度。將分析結果進行判斷，根據結果來進行最佳改善方式之方法。有關工作危害分析方法很多，國內外研究提出之分析方法提出多達數十種，而這些方法可分為定性及定量兩大類。定性方法常用有如果…會如何(What-if)、檢查表分析(Checklist Analysis)、初步危害分析 (Preliminary Hazard Analysis,PHA )、工作安全分析(Job Safety Analysis , JSA)、危害與可操作性分析(Hazard and Operability Study, HAZOP)、事件樹分析(Event Tree Analysis, ETA)及文獻搜尋常用來對 26.

(37) 於潛在危害的改善及控制方式；屬定量分析法則有失誤樹分析(Fault Tree Analysis, FTA)、相對危害等級分析(Relative Hazard Ranking)、失誤模式與影響分析(Failure Modes,Effects and Criticality Analysis, FMECA)，以量化方式來減低或控制危害風險程度先後順序。而各種方法都具有其優點與缺點，也有使用上的限制，也因此在不同情況和不同領域上適用時機點也不盡相同(黃清賢，2002)，而在工業安全風險評估一書，也對各不同階段所使用分析方法有所建議方法(王世煌,2002)將彙整如表2-4 表 2-4 工作安全分析方法優、缺點與適用階段適用階段分析方法如果… 會怎樣初步危害分析工作安全分析檢查表分析危害與可操作性分析失誤模式與影響分析. 優點. 綜合不同經驗系統觀察，簡單易做簡單辦利觀察，實用簡單易懂，初步查核. 缺點. 未能量化或分級未能量化或分級. 研發設計. 建廠階段. 試車階段. 正常運轉. 擴廠修改. ※. 停廠拆除 ※. ※. 需具經驗未能量化或 ※ ※ ※ ※ 分級需具經驗未能量化或 ※ ※ ※ ※ ※ 分級 ※ ※ ※ ※ 定性分析，系統未能量化或分級、取決化、全面化組員能力及經驗定量分析，全面需具分析力、故障率或系統化觀察人為失誤不易取得. 系統性觀察，簡失誤樹易了解事件間分析邏輯性事件樹事件順序時間分析排列. 需具分析力、故障率或人為失誤不易取得、可能忽略一些件可能忽略一些事件、不易處理延時事件. 資料來源:陳佳琪(2008). 27. ※. ※. ※ ※ ※. ※ ※.

(38) 茲將工作安全分析方法簡單敘述如下: (1) 如果…會怎樣(What-if) What-if 是一種腦力激盪分析法，他是以經驗為導向分析方式，即由一些熟悉廠內製程及富實作經驗人員組織評估小組，成員以各自專長針對某一製程或操作上以「如果…會怎麼樣？」提出問題，使研討出可能發生的事故情況、事故的後果、現有的安全措施、建議替代方法或改善措施。該方式無法獨力完成分析須以小組進行在人員時間安排與經驗上更是影響攸關對於安全分析的成敗 (2) 初步危害分析(Preliminary Hazard Analysis, PHA ) 初步危害分析是對系統中操作製程條件上如溫度、壓力、液位組成失去控制或設備異常狀況及製程內的危害物質的易燃性，易爆性、反應性及毒性進行評估分析，篩選出具有潛在危害的製程。常被使用於針對較大系統或製程進行初步找出潛在危害較高製程區或次系統。 (姚嘉文,2007) (3) 檢查表分析(Checklist Analysis) 本方法為工業安全界檢查作業場所的危害已行之已久，以制式化來進行的檢查項目，提供檢查人員於作業現場逐項檢查，再將檢查結果加以記錄判斷分析。檢查表是由分析人員列出檢查項目，包括操作方式、程序及系統設計等，再辨識與設備和操作有關之危害類型、設計上的缺失、以及可能潛在危害，針對安全措施是否符合檢查表上之規定。再者檢查表中所列項目差異性極大，常用於各種規範及標準執行狀況、熟悉的製程進行分析、及使用於新開發製成的早期開發階段，辨識及消除操作中所發現的危險。 (4) 危害與可操作性分析(Hazard and Operability Study, HAZOP) 危害及可操作性分析是匯集各種不同經驗、知識和專業訓練的人，在小組會議中由相關專長之專家當組長領導，有邏輯的以專用之引導字為引導工具，探討作業上及系統設計上危害之方法。相互研討設計及操作上問題，這些問題通常是與設計的預期目標發生歧異之情事。 28.

(39) 分析小組設法找出可能偏差或偏離的原因，以及其可能造成的後果，並提出建議改善對策。（黃清賢,2002）。 (5) 工作安全分析(Job Safety Analysis , JSA) 工作安全分析應用關鍵性少數原則，進行辨識出關鍵性作業，將有限之人力與物力用於最需要管制項目，例如，假設此項作業執行時不恰當會造成何種危害?作業完成後又可能造成哪種危害?這些危害後果會有多嚴重，是否其他人也會影響。對每一項作業之特性、工作方法、設備設施、使用材料(物料)、作業環境等因素有系統找出危害。 (6) 失誤樹分析(Fault Tree Analysis, FTA) 失誤樹分析技術(Fault Tree Analysis,FTA) 其為一種演繹性的分析工具。是由美國貝爾電話實驗室於1961年為解決空軍的飛彈發射管制系統而開發，他可分析評估一複雜系統的可靠度及各子系統、各元件的重要性與相互間影響關係。此方法初期屬於定性分析之模式，應用在實際異常事件、肇因的探究與假設事件，抽絲剝繭地找出其基本原因、可能原因之研究。而在後期引入布林代數(Boolean Algebra)之數學模式，藉由圖形中之數學與統計邏輯關係，描繪出意外事件中的人為錯誤與設備失效之組合，以災害為頂端事件來進行因果關係推演，發展定量分析之研究。林雅惠(1998)研究整理出對於進行失誤樹分析可分為六個主要階段：明瞭系統特性、設定頂端災害事件、建立錯誤樹、收集相關事件機率資訊、計算頂端事件機率與衡量各事件間的重要性。它能找出該災害之基本事件、中間事件及可能之途徑，對於系統間、機械設備間之組合性危害之檢出尤其見長。 (7) 事件樹分析(Event Tree Analysis, ETA) 此與FTA 相反程序之分析方法，ETA 以設備故障作為起始事件，並依相關事件發生順序，分析其正常與故障兩種情況，直至預測之災害發生為止，是由上而下的方式，回溯發展模式，演繹或推論後果至其原因。. 29.

(40) (8) 失誤模式與影響分析(Failure Modes,Effects and Criticality Analysis, FMECA) 失誤模式及影響分析通常由各具不同專業領域的小組共同實施，透過由下而上的歸納式系統分析或流程分析方法，用來評估潛在性的錯誤。包含找出什麼會造成錯誤，以及會發生錯誤的方法（失效模式），決定每個失效模式對系統的影響。綜合以上所得，由於職業災害發生的原因複雜，也無相關衡量工具，如何找出適合的方法應多加考慮。本研究參考工作安全分析方法優、缺點與適用階段(如表2-4)，選擇適合分析鋼鐵業工廠機械設備及作業活動為主危害分析方法，以工作安全分析（Job safety analysis： JSA）為最佳分析方法，故本研究運用較具彈性工作安全分析方法，以辨識個案公司於鋼鐵生產過程中有何不安全的因素及潛在危險。工作安全分析是應用系統化的方法來辨視工作中所有可能發生的各種危害，有效應用真正從事此項作業人員之寶貴工作經驗，而分析完成所產生之報告可延伸製作成作業標準步驟與作業規範，也可應用於多方面的安全管理活動。. 30.

(41) 第參章. 研究方法. 3.1 個案公司簡介 3.1.1 公司目前概況與組織結構一. 公司概況該公司冷軋廠自 1987 年 2 月開始投產，初期以生產管料用途產品，後因應市場需求變化及擴展銷售面，原有設備需進行改造，2006 年起陸續進行設備更新改造，除保有亮面管料外，更轉型生產 CQ2 沖壓料、油桶料、中碳鋼、4B...等高層次產品。近幾年來由與客戶之交流訪談中，客戶期望高層次產品供應量提昇及協同開發新產品(如雜罐用馬口鐵代用品)等需求。而有如下之規劃方向：(一)客戶對品質及多樣化產品需求日益提高，依市場需求及未來發展趨勢，擬訂生產銷售策略並保留該廠傳統生產彈性與靈活交期特性，以期達成穩定銷售目標。 (二)為減少生產產品重疊，與母公司訂定分工策略，並協助提昇現有生產技術與設備瓶頸，期望達到集團整合發揮最佳營運，創造集團最大生產利益。主要生產產線有酸洗線、往復式軋延機、氫氣退火爐、調質線、精整線、整平線等。產品銷售內銷佔 55%、外銷佔 45%。而外銷主要地區包括有中國大陸(含香港)、東南亞、中南美、日韓等。二.鋼鐵廠組織設置情形公司組織為因應快速靈活在運作上以扁平化組織運作，該廠自廠長以下設立廠長室(MX0)、酸退課(MX1)、冷軋課(MX2)、調質精整課(MX3)、儀電修護課(MX5)、機械修護課(MX6)、冷軋儲運課(MX7)、廠務課(MX8)、工安課(MX9)等八個部門，目前廠內員工與長約承攬商人數共約近 320 人。廠內結構組織詳見圖 3-1. 31.

(42) 冷軋廠. 廠長室. 酸退課. 冷軋課. 調質精整課. 儀電修護課. 機械修護課. 冷軋儲運課. 廠務課. 酸洗股. 冷軋一股. 調質精整股. 酸退儀電股. 酸退機修股. 原料股. 廠務股. 退火股. 冷軋二股. 軋輥股. 軋延儀電股. 軋延機修股. 成品股. 公用股. 清洗股. 整平重捲股. 工務儀電股. 工務天車股. 工安課. 圖 3-1 鋼鐵廠組織圖資料來源:個案公司內部資料三.鋼捲產品生產流程簡介鋼捲產品生產類型主要可分為四大區塊_P、R、A、S 料，其設備生產流程如圖 2-5 (一) P 料(酸洗鋼捲)_製程路徑如下：原料(HR)→酸洗線→包裝線 →成品倉庫 (二) R 料(硬質鋼捲、全硬板)_製程路徑如下：原料(HR)→酸洗線 →軋延線→調質線(視訂單之製程設計或經_精整線、整平線)→包裝線→成品倉庫 (三) A 料(退火鋼捲)_製程路徑如下：原料(HR)→酸洗線→軋延線 →清洗線→退火線→包裝線→成品倉庫 (四) S 料(調質鋼捲)_製程路徑如下：原料(HR)→酸洗線→軋延線 →清洗線→退火線→調質線(視訂單之製程設計或經_精整線、整平線)→包裝線→成品倉庫. 圖 3-2 鋼捲產品生產流程資料來源:個案公司內部資料 32.