腦性麻痺與語音異常問題

本章就腦性麻痺者之語音異常問題、音韻異常矯治方法與應用策略、腦性麻 痺之音韻異常與相關研究文獻，加以探討。

第一節 腦性麻痺與語音異常問題

腦性麻痺兒童的語音因腦部受損的部位不同，影響程度也不同，但或多或少 都在語音上發生異常，以下腦性麻痺的分類、說話問題加以探討。

一、腦性麻痺患者的分類

腦性麻痺因大腦損傷的部位不同，在語言、視覺、聽覺、動作、學習障礙、

情緒障礙等方面造成行動不方便，雖然神經動作功能是影響的最主要部份，但是 仍可能伴隨著感覺缺損、視覺-知覺問題、智能障礙及癲癇的現象（Shevell &

Bodensteiner,2004）。因此，不論是病因、嚴重度或是臨床症狀都有很大的變化，

診斷標準也不相同，根據動作障礙的型式及身體受損部位作分類。

廖華芳（2004）依照動作障礙型式分為：

（一）痙攣型（spasticity type）

是佔腦性麻痺人口中比例最多的（約佔 40%~60%），主要是腦皮質（cortex）

及錐體束（pyramidal tracts）損傷造成。

痙攣型的病患主要是由於受到傷害的 腦部傳出不正常的訊息到肌肉，使肌肉呈現高張力，導致肌肉僵硬而呈 現緊縮的狀態，且肌肉保持在不正常的姿勢，因而動作較為遲緩與笨拙，

此種病人很難有大幅度的運動，因此常有畸形或痙攣的產生。

（二）徐動型（athetotic typ）

出現比例較痙攣型少（約佔 15%~20%），主要是基底神經節（basal ganglia）

與錐體束外圍（extra pyramidal tracts）的損傷。

此種病人的肌肉張力不斷地在 改變，因此他們身上的肌肉（四肢、臉部）長或有不自主的顫動或緩慢 的扭動，同時也由於不自主的肌肉張力變化，他們無法維持在一個固定 的姿勢，這樣的病人有時會從僵硬的不正常姿勢忽然變成軟趴趴的。

（三）協調不良型（ataxic typ）

出現較痙攣型多較徐動型少（約佔 25％），主要是小腦病變引起肌肉群協調能 力受損。

這種病人無法穩定地控制他們的肌肉，乃至於肌肉，因此他們的 動作往往較不穩定，當要他們去做些較為精細的動作便會產生，例如當 一個協調不良的病人試著拿起一枝筆時，他也許就較不容易對準筆，將 筆拿起來。

（四）低張力型（rigidity）

常是生命早期短暫呈現軟癱久類型，長大後會變成其他類型。

（五）混合型（mixed）

通常為徐動伴隨痙攣，或協調不良伴隨痙攣等混合。

依照受到影響的身體部位分類可分為（廖華芳，2004；John & Louis,1998；

Mille, 2005）：

（一）單肢麻痺（monoplegia type）

指四肢中任一肢之癱瘓，腦性麻痺屬於這種狀況者頗為少見。

（二）下半身麻痺（paraplegia type）

即雙腿癱瘓，下半身呈現動作障礙，大部分痙攣型者有此症狀。

（三）半邊麻痺（hemiplegia type）

半邊的身體上、下肢受影響，上、下肢會向內側轉，肘關節會彎曲、手掌緊 握、膝蓋彎曲，一般會踮起腳尖。左或右半側身體有動作障礙。

（四）雙邊麻痺（diplegia type）

通常四肢都有問題，下肢比上肢問題更明顯，一般手部都會有功能，只是動 作較笨拙，两腳相夾而向內轉，两腳會踮起腳尖，連臉部表情也受到影響。

（五）三肢麻痺（triplegia type）

全身都有動作障礙的情形，但是某一肢體（通常是手）的影響相對起來是較 為輕微的。

（六）四肢麻痺（quadriplegia type）

全身都受影響，通常上肢比下肢嚴重，或上、下肢同樣嚴重，頭部控制也不 好，两手臂、肘關節向內捲曲，手掌握拳，两腿向內夾、向內轉，踮腳尖，例如 徐動型四肢麻痺（每一個徐動型孩子的四肢都會影響，所以都是屬於四肢麻痺，

故徐動型孩子全名叫做徐動型四肢麻痺）。

上述除依臨床症狀在動作型態及身體部位損傷做分類，仍可依功能障礙程度 分為輕度（mild）、中度（moderate）、重度（severe），情況愈嚴重者，需要較多的 輔助，自理能力受限愈多，復健後也愈差。明瞭腦性麻痺患者的分類、不同的動 作型態及張力的高低，有助於對受試者更進一步的了解，因張口引發過多不隨意 的動作及流口水，產生部分或全身性的不協調動作，頸部因張力緊張等，惡性循 環影響口語與動作協調，在教學活動介入的計畫制定中，輔以口腔功能的訓練才 能達到有效的口語矯治。

二、腦性麻痺患者的說話問題

文獻上描述腦性麻痺患者的說話特質為較慢、不流暢、不規則、吃力或費力、

清晰度不佳等。國內學者對腦性麻痺語言溝通問題有構音異常、語言發展遲緩、

發聲困難、溝通方式有限、理解障礙、呼吸障礙引起之節律異常及異常行為等（林 寶貴、林美秀，1994；黃志雄，2001）。腦性麻痺兒童不分年齡層、性別、障礙程 度，口語表達與構音異常佔語言障礙類型為最多（席行蕙，1991；羅文傑，1998），

另外，黃志雄（2001）也對腦性麻痺兒童在呼吸、發音、共鳴等方面的問題作描 述。

李淑娥（2005，上課講議）表示腦性麻痺兒童受制於神經生理因素相當大，

包括言語機轉、口臉部功能與動作、認知發展、語言發展等障礙，其語言溝通障 礙特質如下：

（一）表情、姿勢不當

痙攣型肌張力過高，臉部表情不易放鬆，會有痙攣、表情怪異難理解。徐動 型或動件失調型，因肌張力不穩忽高忽低，臉部表情多變化，不能配合情境做適 宜的表達。不正常反射動作很強，說話時全身姿勢協調動作差，很難跟溝通對象 保持適當的接觸和距離。

（二）構音含糊不清

腦性麻痺的音韻障礙源自於腦部神經受損，由於呼吸短促，口腔動作機能障 礙，而構音不清晰，是腦性麻痺最普遍的語言溝通障礙。常見的是舌頭緊縮在後 面不動，或不自主的往前伸出口外，構音動作緩慢不正確，低張力型的舌頭不靈 活，雙唇閉合難，又會流口水。若顎咽功能異常會導致鼻音的異常現象，大大減 低語音清晰度。

（三）語言發展遲緩或異常

腦性麻痺學生因伴隨智能障礙、肢體障礙、感官知覺障礙及情緒行為障礙，

學習能力弱，經驗不足。因此常見的現象有：1.語彙量不足，在形容詞、副詞、連 接詞等抽象語彙相當缺乏。2.語句短，句子結構不完整。3.對複雜句理解有困難。

4.溝通情境判斷能力弱，語言理解及使用都受到影響。而智力正常的腦性麻痺學 生，內在理解學習與同齡無異，但在口語表達上仍有不同障礙的程度。

（四）嗓音異常

腦性麻痺學生因為呼吸與發聲動作協調不佳，高張力發聲使得音量忽大又忽 小、音調忽高比忽低、斷續失聲、音質緊且粗啞；低張力型發聲時音量太小、音

調過低、單調無變化。

（五）語韻異常

腦性麻痺學生說話的重音、語調和節律，因受呼吸、發聲、構音的肌肉群動 作協調差，語句片斷不連貫，速度太慢或結結巴巴，語調平板單調、缺乏抑揚頓 挫，很難發揮超音段的語言溝通功能。

林麗英（1993，頁 13-14）表示腦性麻痺兒童由於腦傷造成感覺或運動障礙，

且在發展上有遲滯現象，有些還合併聽力、視力或智力問題，加上不正常反射動 作與肌張力異常干擾，使言語機轉受限，其語言問題包括：

（一）語言發展遲緩：約有三分之二腦性麻痺兒童合併有智能障礙問題，導致語言 發展與認知能力受到限制。

（二）聽覺障礙：約有五分之一腦性麻痺兒童合併聽損，有些屬高頻率失聽，有些 屬中重度聽損。

（三）口功能障礙與吞嚥困難：因不正常反射、肌肉張力異常、感覺障礙等問題，

常導致口咽顏面肌肉控制失調，動作困難，吞嚥障礙，更因說話肌肉失調流 口水，影響社交與觀瞻。

（四）言語機轉受限，口語清晰度差：由於呼吸肌肉群失調，發聲困難，聲音斷續 或忽大忽小。也因舌、唇、下頦及顎咽肌肉不協調，導致構音錯誤口語清晰 度差。

（五）顏面表情木訥、臉部扭曲或表情過多，不符溝通情境：痙攣型肌張力過高，

臉部會痙攣與僵硬缺乏表情變化；徐動型的則因肌張力穩定度差，表情過多 像扮鬼臉般。

黃志雄（2001，頁 10）在「腦性麻痺兒童的語言及溝通訓練」中整理腦性麻 痺兒童的語言及溝通問題如下：

（一）構音異常：腦性麻痺兒童最顯著的語言問題是構音上障礙或異常，包括呼 吸、發音、共鳴等方面問題。

（二）語言發展遲緩：指腦性麻痺兒童在語意、語法、語用上有缺損，發展較一般 兒童遲緩及有問題。

（三）發聲困難：腦性麻痺兒童受到呼吸肌肉群張力影響，在發聲上音調及音量上 的控制較差，易產生沙啞、鼻音不正常、氣息中斷、怪腔怪調或聲音顫抖等。

（四）溝通方式有限：肢體和語言發展障礙，造成表達能力缺乏，加上家人照顧過 度，而喪失學習的機會，使溝通和表達的方式或管道很少。

林寶貴（2006，頁 351-353）在「語言障礙與矯治」中參考許多國外之研究歸 納出腦性麻痺兒童的語言與溝通障礙如下：

（一）腦性麻痺兒童的說話方面，包括各種構音困難、構音問題、及抽象、組織、

統整等的語言障礙。

（二）語言發展遲緩或異常：腦性麻痺兒童在語言系統的三要素--內容（content）、

形式（form）、用法（use），任何一部分或組合缺損會形成語言發展遲緩。

（三）發聲困難：聲音費力或嚴重發不出聲，聲調低而單調又沙啞，鼻音過多或過 少，上氣不接下氣，怪腔調。

（四）節律障礙：呼吸調節不整，說話節律受影響，不是太慢就是太快，結巴無抑 揚頓挫，有氣無力。

（五）說話態度的障礙：腦性麻痺兒童隨年齡不喜歡在人前說話，顯得自卑，在陌 生人面前表現更消極。

（六）內化性語言機能障礙：有些能理解語言但無法用口語或文字表達，有些可以 聽到聲音，但無法理解說話內容。

綜合以上研究，由於腦性麻痺兒童的學習能力不足、學習經驗缺乏、感覺運 動障礙、不正常的反射動作、不正常的肌肉張力及言語機轉障礙等（廖華芳、林 麗英，1989），造成腦性麻痺兒童在說話時，呼吸轉換不及無法一氣呵成，聲音不 自然；言語機轉不流暢，舌唇擺動無法隨意到位達到完整的構音；肌張力協調困 難，無法整合，顧已失彼，表情錯亂；更有智能上的問題，在對話的表達及理解

無法獲得平衡與滿足；因為心所想、口所說與顏情上難獲得一致，因而在與他人 做充分溝通上逐受到傷害而自卑。

楊青燕（2007，頁 9-10）提到腦性麻痺患者的言語機轉障礙及語言特性包含 下列所述：

（一）呼吸系統：就一般學生而言聲門下壓、肺容積、氣體流量及呼吸器官型態等 四大因素不會造成說話的困難，但對腦性麻痺學生而言，呼吸肌無力且說話 缺乏肌肉控制，使言語產生過程氣流不足導致說話困難。

（一）呼吸系統：就一般學生而言聲門下壓、肺容積、氣體流量及呼吸器官型態等 四大因素不會造成說話的困難，但對腦性麻痺學生而言，呼吸肌無力且說話 缺乏肌肉控制，使言語產生過程氣流不足導致說話困難。