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國立台東大學特殊教育學系 碩士論文

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Academic year: 2022

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國立台東大學特殊教育學系 碩士論文

指導教授:劉明松 博士

音韻教學活動對消除腦性麻痺學生 舌根音化之研究

研 究 生: 謝美玉 撰

中 華 民 國 九 十 八 年 一 月

(2)
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誌謝辭

在告別學生身分 27 年後,能再重回學習的殿堂,完成心中的夢想,

幸福與喜悅是唯一的感受。

此篇論文能順利完成,首要感謝的是我的指導教授劉明松博士,

老師不厭其煩的為我批閱論文,在研究上細心的指導,老師,真的非 常謝謝您!

感謝導師魏俊華博士不斷給我指導與鼓勵,並與東華大學特教學 系教授 洪清一博士對論文內容給予指正,及賜予諸多寶貴的意見,使 論文能更臻於詳細完善;也感謝 王明泉博士在研究方法上給予指教。

為學期間感謝黛華、建宏、淑媛與芳儀…諸好友們的幫忙與砥礪。

最後,要特別感謝爸爸、媽媽、兩個貼心的女兒盈盈和蓉蓉,及 兄弟姊妹們無私的付出與關懷;感謝外子中安與我分享二年多的辛苦 與喜悅,讓我能夠專心學習和研究,使本論文能夠完成。

僅將此論文獻給曾經關心過我的人,衷心的感謝你們。

美玉 2009/01/14

(5)

音韻教學活動對消除腦性麻痺學生舌根音化 之研究

作者:謝美玉

國立台東大學特殊教育學系碩士班

摘要

本研究之目的在探討音韻教學活動對腦性麻痺學生舌根音化之消 除,及增進口語溝通能力、人際互動關係、唸讀能力的成效。本研究 對象為一名國小五年級以腦性麻為主伴隨肢障輕度、智障中度、語障 輕度的多重障礙學生,由研究者擔任教學設計與活動教學者,本研究 的自變項為音韻教學活動,依變項指腦性麻痺學生在教學活動後舌根 音化消除情形,及完成教學活動後在口語溝通能力、人際互動關係、

唸讀能力的結果。本研究採單一受試者實驗設計(single subject experiment design)中跨行為多重基準線設計(multiple baseline across behaviors design) ,資料分析方法在比較前後測目標音達成百分比及溝通 評估表檢核之分析。

本研究結果如下:

一、 透過音韻教學活動後,能改善腦性麻痺學生的舌根音化,發出正 確或接近正確的目標音。

二、 透過音韻教學活動後,能提昇腦性麻痺舌根音化學生的口語溝通 能力、人際互動及唸讀能力。

關鍵詞:音韻教學、舌根音化、腦性麻痺

(6)

Phonological Teaching Programs on the Elimination of Velar Sound in Cerebral Palsy Students

Hsieh Mei-Yu

Abstract

The purposes of this study were to investigate phonological programs on teaching students with cerebral palsy on the elimination of velar sound, and promotion of oral communication skills, interpersonal relations, and reading abilities. The subjects were composed of fifth-grade students with cerebral palsy who accompanied by mildly disabled, moderate mental retardation, and mild language-impaired. The author designed instructions and teach programs. The independent variable in this study was phonological teaching programs. The dependent variables were the elimination of velar sound, communication skills, interpersonal relations, and reading abilities after completion of teaching programs. The study used multiple baseline across behaviors design. Data analysis was used to compare the percentage of goal of sound and communication form before and after teaching programs.

The results found after phonological teaching programs, the students with cerebral palsy could correctly send the goal of sound and improved communication skills, interpersonal relations, and reading abilities.

Key words: Phonological Teaching Programs, Velar Sound, Cerebral

Palsy

(7)

目次

---

Ⅰ 表次

---

Ⅲ 圖次

---

目次

第一章 緒論---

1

第一節 研究背景與動機--- 1

第二節 研究目的與待答問題--- 7

第三節 重要名詞釋義--- 8

第四節 研究限制--- 10

第二章 文獻探討---

11

第一節 腦性麻痺與語音異常問題--- 11

第二節 音韻異常矯治方法與應用策略--- 18

第三節 腦性麻痺之音韻異常與相關研究--- 25

第三章 研究方法---

32

第一節 研究架構--- 32

第二節 研究對象--- 35

第三節 教學設計--- 42

第四節 研究工具--- 57

第五節 資料處理與分析--- 67

第四章 結果與討論---

68

第一節 音韻教學活動對腦性麻痺學生舌根音化改善效果--- 68

第二節 音韻教學活動對腦性麻痺學生口語溝通能力、人際 互動、 唸讀能力之效果--- 120

(8)

第五章 研究結論與建議---

137

第一節 研究結論--- 137

第二節 建議--- 140

參考文獻---

146

一、中文部份--- 146

二、英文部份--- 149

附錄---

151

附錄一 言語機轉評估表同意書--- 151

附錄二 構音障礙評量表--- 152

附錄三 家長同意書--- 155

附錄四 目標音語彙單--- 156

附錄五 目標音評量單--- 158

附錄六 教學活動設計--- 163

附錄七 腦性麻痺兒童口語溝通效能評估表初稿--- 177

附錄八 專家效度學者名單--- 178

附錄九 腦性麻痺兒童口語溝通效能評估表-專家效度用--- 179

附錄十 腦性麻痺兒童口語溝通效能評估表-正式用--- 181

附錄十一 學習軼事記錄表--- 183

(9)

表次

表 3-1 八個目標音各階段評量情形--- 45

表 3-2 教學活動大綱--- 51

表 3-3 研習類別與時數統計表--- 56

表 3-4 國小腦性麻痺學生口語溝通效能評估表之內容適用性分析表--- 59

表 3-5 預試樣本有效人數分布表--- 60

表 3-6 第一階段項目分析--- 61

表 3-7 第二次項目分析--- 62

表 3-8 國小腦性麻痺學生口語溝通效能評估量表信、效度考驗結果摘要表--- 63

表 3-9 受試者研究工具一覽表--- 64

表 4-1 「ㄉ」音語彙延伸句子--- 74

表 4-2 「ㄌ」音語彙延伸句子--- 79

表 4-3 「ㄋ」音語彙延伸句子--- 85

表 4-4 「ㄏ」音語彙延伸句子--- 92

表 4-5 「ㄆ」音語彙延伸句子--- 98

表 4-6 「ㄗ」音語彙延伸句子--- 105

表 4-7 「ㄐ」音語彙延伸句子--- 112

表 4-8 「ㄒ」音語彙延伸句子--- 116

表 4-9 受試者以「國小腦性麻痺學生口語溝通效能評估表」各題項前後測百 分比--- 121

(10)

圖次

圖 3-1 研究架構圖--- 33

圖 3-2 跨行為多重基準線設計--- 46

圖 3-3 研究實施流程圖--- 47

圖 4-1 八個目標音各階段評量總長條圖--- 69

圖 4-2 「ㄉ」音語彙各期評量長條圖--- 71

圖 4-3 「ㄌ」音語彙各期評量長條圖--- 76

圖 4-4 「ㄋ」音語彙各期評量長條圖--- 82

圖 4-5 「ㄏ」音語彙各期評量長條圖--- 88

圖 4-6 「ㄆ」音語彙各期評量長條圖--- 95

圖 4-7 「ㄗ」音語彙各期評量長條圖--- 102

圖 4-8 「ㄐ」音語彙各期評量長條圖--- 108

圖 4-9 「ㄒ」音語彙各期評量長條圖--- 114

圖 4-10 受試者之師長與同學對第 4 題反應之長條圖--- 123

圖 4-11 受試者之師長與同學對第 5 題反應之長條圖--- 124

圖 4-12 受試者之師長與同學對第 7 題反應之長條圖--- 125

圖 4-13 受試者之師長與同學對第 8 題反應之長條圖--- 126

圖 4-14 受試者之師長與同學對第 9 題反應之長條圖--- 127

圖 4-15 受試者之師長與同學對第 10 題反應之長條圖--- 128

圖 4-16 受試者之師長與同學對第 11 題反應之長條圖--- 129

圖 4-17 受試者之師長與同學對第 12 題反應之長條圖--- 130

圖 4-18 受試者之師長與同學對第 13 題反應之長條圖--- 131

圖 4-19 受試者之師長與同學對第 1 題反應之長條圖--- 132

圖 4-20 受試者之師長與同學對第 2 題反應之長條圖--- 133

圖 4-21 受試者之師長與同學對第 3 題反應之長條圖--- 134

圖 4-22 受試者之師長與同學對第 6 題反應之長條圖--- 135

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第一章 緒論

第一節 研究背景和動機

人類自呱呱落地發出父母期待的第一哭聲起,不斷地從聽、看、摸、玩中嘗 試發出各種有意或無意的聲音,最後總是能發展出正常的口語能力,成為日常生 活中的基本技能;不管是達官顯赫者或販夫走卒,不管是高學識者或不識字者,

人人皆靠著有效的口語行為完成彼此間的溝通。看似簡單的口語對答,正確說來 卻要經過複雜的學習過程。層層構音器官,加上氣流控制、舌頭位置、雙唇的形 狀、口腔肌肉的協調等,才能順利地發出正確的口語發音,讓他人理解。

絕大部分的人隨著構音器官的發展及內在語言的基因建制,再透過不同環境 嘗試學習有效的語言溝通,在三、四歲音韻發展達到顛峰,約至學齡七歲左右已 能有成人般的完整發音,而此乃必須有正常的知覺、運動系統、好的認知能力和 學習經驗才能有好的發展(林麗英,1993)。但因腦性麻痺為一群非進行性的,於 出生前或出生後不久,即大腦中樞或周邊神經系統尚末發育成熟前即損傷或發生 病變,導致運動時肌肉控制不良產生障礙(Mecham, 1996),造成說話運動控制的 能力失調,尤以徐動型腦麻者在說話動作協調、時間控制較差、說話重音對比減 少、不當的停頓、速度慢等相形的嚴重(Workinger, 2005;Workinger & Kent, 1990)。

然而,語言是溝通的橋樑,藉著清晰口語表達個人的需求、意見,讓對方得以了 解不同的想法、交換訊息以適應生活、減少問題產生,不僅在學校與同儕互動中 提昇人際關係獲得團體肯定,同時在認知學習的師生問答中提昇學習效果,因此 對於溝通效能不佳的腦性麻痺學生的口語應予重視。席行蕙(1991)對腦性麻痺學 生研究裡,指出語言障礙類型中,以構音與語言發展遲緩是國語文能力最主要的 影響因素。

(12)

Hull,Mieike,Willeford 和 Timmon(1976)在美國『全美聽語調查』中發現語言 異常機率為 4.7%。在國內所引用的學齡兒童語言障礙者所佔比率估計為 10%,當 中 5%較嚴重(林寶貴,1984;徐道昌、吳香梅、鍾玉梅,1978);又 Dearman 和 Plisko(1981)對 4100 萬名學齡兒童在語言障礙的出現機率為 6%,而以構音異常 佔一半,是比率最高的。國內張斌、盛華、馬文蘭(1977)研究北市國小一年級語 障兒童,及林寶貴(1984)調查四到十五歲語障兒童,發現構音異常比率也是最高 的,分別是 38.54%與 43.36%。林寶貴和林美秀(1994)以「語言障礙評量表」發 現六至十三歲學齡腦性麻痺兒童語言發展,語言理解異常佔 6.9%,口語表達異常 佔 73.5%,語暢異常佔 57.5%,聲音異常佔 55.3%,構音異常佔 76%;此研究說明 腦性麻痺兒童以口語表達及構音異常最為嚴重。席行蕙(1991)在對 286 名腦性麻 痺學生的研究指出語言障礙者佔 73.8%。國外 Rees(1978)的腦性麻痺學生在語言 障礙方面的研究亦佔 70%。Newman, Greaghead 和 Secord(1985)的研究發現腦性麻 痺兒童最顯著的就是包括呼吸、發音、共鳴等的「構音困難」。張妙鄉、鍾玉梅和 謝佑姍(2002)研究學齡前兒童求診的構音/音韻異常以舌根音化(backing)佔 44.9%

為最高比率。正常兒童隨年齡成長,構音與口語的表達會越好,然而腦性麻痺兒 童的語言發展,在構音能力上卻沒因年齡增長讓構音表現更好(林寶貴、林美秀,

1994)。因而腦性麻痺者的口語構音在實施語文教學時,相形之下更顯現強烈的需 求性。

特殊教育法施行細則第五條規定,特殊教育有關之課程、教材及教法,應保 持彈性,適合學生身心特性及需要;其辦法,由中央主管教育行政機關定之(教 育部,2002)。對身心障礙學生,應配合其需要,進行有關復健、訓練治療。「特殊 教育法施行細則」第十八條規定,個別化教育計劃的內容應包括下列事項:(1)

學生認知能力、溝通能力、行動能力、情緒、人際關係、感官功能、健康狀況、

生活自理能力、國文、數學等學業能力之現況(7)學生所需要之特殊教育及相關 專業服務(教育部,2002)。教育部頒定的九年一貫課程綱要理念,培養學生具備:

(13)

聆聽、說話、閱讀、作文、注音符號應用、識字及寫字的基本能力;語文課程目 標與基本能力第四項:表達、溝通與分享--應用語言文字表情達意,分享經驗,溝 通見解;教學原則第一項:本國語文為主要學習工具,學生應具備聽說讀寫的基 本能力(教育部,2003)。國民中小學九年一貫課程綱要之精神與前之課程暫行綱 要、課程標準之聽說讀寫的基本要求並無不同。據此可見聆聽、說話表達與分享 的重要性。基於特教學生早期發現早期治療原則,特殊教育法規定向下延伸至三 歲,提供適當之相關服務;也因特教學生融合普通班學習得減少班級學生總數,

並由修過特教學分或合適之教師擔任;且學校因需要紛紛設立特教班或資源班,

亦強調教師之特教專業,得為學生量身訂作設計個別化教育計畫。說話表達是各 科目各領域學習的基本能力,亦是構音\音韻異常的腦性麻痺學生在語文領域的課 程中應首當設計的一環。

盛華等人(2007)依照 Enderby 和 Davies 建議每十萬人口就有 26.6 名聽語專業 人員服務是最適當之比例,研究中推估 2001 年現有的聽語專業人員只有 335 人,

但實際需求量應為 707.5~5,942.5 人;又推估 2007 年可能之聽語專業人員約只有 217 人,但實際需求量應增為 6,149 人,其差異達 5,932 人。盛華、葉文英和鄭志卿(2001)

在「聽語治療人力政策建言」提到,美國與加拿大每十萬人就有 35.7 名與 20 名聽 語專業人員服務,台灣有二千三百萬人,使用 Enderby 和 Davies 建議比例計算,

應有 6,118 名聽語專業人員。台灣於 2001 年只有 335 位聽語專業人員(包括語言治 療師 219 位和聽力師 116 位)計算,比例嚴重不足;又研究中發現聽語人員超過一 半以上工作都集中在北部地區,工作場所又都集中在醫院;在醫院 66 名(83.56%)、 診所 5 名(6.32%)、特殊學校 4 名(5.06%)、普通學校 0 名(0%)、社會福利或 教養機構 4 名(5.06%)、各縣市教育局 0(0%)(盛華等,2005)。

王南梅(2001)也探討人力資源部分,聽語專業人員人口分佈不均,特別指出 南投、屏東、台東、雲林、澎湖等地嚴重短缺。研究者任教特教班(含資源班)

二十三年,協助身障兒童申請特殊教育專業團隊定點服務,或協助帶領至醫院做

(14)

診斷評估與治療,頻頻接觸各治療專業人員。深感台東縣地處偏遠,專業人力缺 乏,目前台東馬偕醫院、台東基督教醫院及台東榮民醫院各有一名語言治療師,

平時就轉介排滿治療時間,對象大部份以學齡前幼童早療為主;至於在學校無法 前往醫院的語障學齡兒童,由於特教科在縣內治療師不足情況下,聘請外縣市語 言治療師安排至各校做定點服務,服務頻率大概是每學期開期後一次,學期末一 次,在非常需要及配合外縣師語言治療師時間下,又或可能再增加一次。因此,

語言治療師到校評估診斷服務,特殊教育老師就頻頻以數位相機、手寫來記錄所 指導的示範與建議,並納入課程教學中,以提昇構音/音韻障礙者的口語能力,因 而構音/音韻角色示範教學自當成為重要的任務。

張文儀(2001)表示語言治療師的基本治療哲學以聽、說及認知為主,正符合 學校聽、說、讀、寫作的教學理念。又研究指出腦性麻痺復健的成功要訣在於早 期診斷與治療、訂出合理的目標與計畫、多種專業醫療人員及家長、老師的協同 合作(林麗英,1993;林寶貴、林美秀,1994;曾進興、王文容,1996;潘筱萍,

1994)。曾進興和王文容(1996)也證實一個縣市只有一到二名治療師,對於如何 讓極少數語言治療師與語文科教師結合,溝通異常是特教當前重要的課題。而能 想像的是,這通常就會落在特教老師的語文教學中。因此藉助語言治療師專業的 評估診斷後,特教老師協同語言治療師擬定教學目標計畫,再由特教老師循序步 驟執行,視音韻為課業的一部份,並要求其家庭成員配合。張文儀(2001)曾對語 言治療師訪談及問卷調查,發現問卷中勾選「家屬配合度不佳,以致治療進展有 限或不見進展時」佔 68.9%;治療計畫中最多治療師認為「治療方式、方法、策略 或治療所使用的材料」以及「回家要如何配合練習」是治療策略中不可或缺的重 要成分。鍾玉梅(2001)對後傾音化(後置音)音韻異常的個案報告裡也懇切指 出,進行矯治期間,整個家庭及學校方面的密切互動對個案類化有幫助,指導及 提供練習是努力改進的方向之一。腦性麻痺學童動作協調上,物理及職能治療的 復健是漫長且效果有限的期程,在家人的眼裡總是有看了會心疼與想補償的心

(15)

態,乃至過度呵護腦性麻痺學童,而使其喪失許多學習機會,因此特殊教育老師 與家長應在治療師的音韻指導下共同努力,或能較有效的提昇溝通能力。

在音韻異常求診的學齡前兒童,以舌根音化(backing)44.9%佔最高比率(張 妙鄉、鍾玉梅、謝佑姍,2002)。舌根音化異常主要是舌頭擺位錯誤,同時也是指 構音方式中塞音的不送氣/ㄍ/音、送氣的/ㄎ/,及擦音/ㄏ/等代替別的目標音所發出 的音。Dodd 和 Iacano(1989)也說明舌根音化明顯降低口語的清晰度。通常兒童 發展語言會隨年齡漸趨於穩定及進步,但音韻系統出現異常者如舌根音化卻不易 隨著年齡成長而消失(Dodd & Iacano, 1989;Lowe, 1997)。或許這就是構音/音韻 中舌根音化求診人數甚多的原因,只能靠著語言治療師及平時的練習來矯正。鍾 玉梅(2002)指出音韻異常受到個別差異及多重變項影響,相當複雜,是個異質性 團體,依照 PPC 計量法(Bauman-Waengler, 2000;Bernthal & Bankson, 1998;Bleile, 1995)將舌根音化依其牽涉的語音嚴重度加以分類,第一類包括ㄉ、ㄊ,第二類包 括ㄉㄧ、ㄊㄧ,第三類包括ㄋ、ㄌ、ㄖ,第四類包括ㄐ、ㄑ、ㄒ、第五類包括ㄓ、

ㄔ、ㄕ、ㄗ、ㄘ、ㄙ;兒童的舌根音化語音範圍如果越廣其發音問題就越嚴重。

研究者任教特教班與資源班多年,遇到多數構音/音韻異常的身心障礙學生,

總是在語言治療師與特教老師的指導下,少至一學期,長至一學年,就能獲得良 好改善,但班上一位腦性麻性痺學生,自入學起接受專業團隊每學期一至二次語 言治療服務,連續兩學年沒有改善,礙於特教老師在專業領域的不足無法協助學 生學習而覺得遺憾。此時適逢台北市立教育大學開辦溝通障礙學分班,研究者在 兩個暑假裡修習相關課程,遂打開對腦性麻痺患者構音/音韻問題的了解,同時以 此學生為實習對象,請指導教授下鄉指導,認為在肢體動作協調及語音上仍有改 善空間,這也讓研究者想要更進一步探討。

文獻上少有對舌根音化做研究與討論,所見的有限資料中,消除舌根音化因 類別不同通常會先挑選出已會的優勢語音進行指導誘發出另一個目標音方式,或 選個特定的語音替代目標音消除舌根音化,再逐發展出正確或接近正確的目標

(16)

音。有許多兒童需要花費相當長的時間治療才能消除舌根音化(鍾玉梅,2002)。

人類主控構音器官的神經肌肉,自大腦運動皮質、皮質延髓到腦幹神經核,再發 展出顏面神經,舌咽神經、迷走神經和舌下神經,而動作協調則由基底核和小腦 控制(詹金烈,1996),而腦性麻痺學童存在的問題不單單是發音,因障礙引起的 連鎖反應可能伴隨有聽覺障礙、智能障礙、視覺障礙、自閉症、其他障礙等。不 僅口腔機轉及姿勢擺位的問題要配合訓練,增加穩定性,可能還要分幾個療程才 能消除舌根音化,且年齡愈大的腦性麻痺學生一旦養成錯誤的發音,行之數年,

矯治歷程除要消除舌根音化,還要修正錯誤音,往往需要花更長的時間治療與練 習,因此特教老師介入指導是刻不容緩的事。

(17)

第二節 研究目的與待答問題

本研究皆在探討以音韻教學改善國小腦性麻痺學生舌根音化問題之成效,具 體研究目的歸納如下:

一、 探討音韻教學活動對腦性麻痺學生舌根音化的改善效果。

二、 藉由音韻教學活動提昇受試者之口語溝通能力、人際互動與唸讀能力之效果。

根據研究目的本研究的待答問題如下。

一、根據研究目的一提出下列待答問題:

(一)透過音韻教學活動是否能消除舌根音化,發出正確或接近正確的不送氣舌 尖音(ㄉ、ㄌ、ㄋ),並應用於口語語詞中?

(二)透過音韻教學活動是否能消除舌根音化,發出正確或接近正確的送氣音

(ㄏ、ㄆ),並應用於口語語詞中?

(三)透過音韻教學活動是否能消除舌根音化,發出正確或接近正確的不送氣舌 尖前音(ㄗ),並應用於口語語詞中?

(四)透過音韻教學活動是否能消除舌根音化,發出正確或接近正確的不送氣舌 面音(ㄐ、ㄒ),並應用於口語語詞中?

二、根據研究目的二提出下列待答問題:

(一)透過音韻教學活動是否能提昇腦性麻痺舌根音化學生的口語溝通能力?

(二)透過音韻教學活動是否能改善腦性麻痺舌根音化學生的人際互動關係?

(三)透過音韻教學活動是否能增進腦性麻痺舌根音化學生的唸讀能力?

(18)

第三節 重要名詞釋義

為使本研究的探討更為明確,茲將本研究所使用之重要名詞界定如下:

一、音韻教學活動

(一)音韻異常:氣流從胸腔器官/肺吐出氣來,通過發聲器官的聲帶振動後,再 經由構音器官咽頭、鼻腔、軟顎、硬顎、舌頭、牙齒、雙唇等的磨擦、阻斷做修 正後,所發出不同的語音即為構音(articulation)(徐道昌、吳香梅、鍾玉梅,1978;

錡寶香,2005)。如果構音過程在方法、位置、速度、強度或動作的協調出了問題,

就會造成語音改變,即所謂的構音異常(articulation disorders)(賴湘君,1987)。

一種語言系統中的語音層面,它包含語言系統中應用的所有個別語音,以及詞彙 發音的基本規則,或是語音結合、排序形成詞彙規則,亦即聲母與韻母結合的基 本規則,是特定語言中音素(phoneme)的系統及類型,即為音韻(phonology)(錡 寶香,2005);倘個人的口說語言的音素系統及音素類型在表徵及組織上有困難 時,乃是一種中樞的缺陷,這是神經語言上有音韻階層之功能不良,即為音韻異 常(Ingram, 1976;Bauman-Waengler, 2000)。自 1970 至 1980 年代以來針對有關學 童發音不清楚所使用的專有名詞,已由常用的構音異常通稱為音韻異常

(Bauman-Waengler, 2000),主要是學童的語音問題難以分辨是構音異常或是音韻 異常。本研究之構音/音韻異常是指實驗中的個案腦性麻痺兒童,除只能發出國音

「ㄅ,ㄇ、ㄚ,ㄍ,ㄛ」的正確音外,其餘聲母韻母發音未能發出或用含糊不清 的不帶氣舌根音替代。

(二)本研究所稱音韻教學活動,是研究者針對個案驗腦性麻痺學生的音韻異常

(舌根音化),利用傳統發音方法及分析音韻歷程,再參考語言治療師建議,做口 腔功能運動及誘導發出目標音,所含括的教學策略與方法,一系列循序漸進的指

(19)

導教學過程。

二、腦性麻痺學生

腦性麻痺為腦部未發育完成前受到傷害或發生病變,而產生的一種程度不 一、症狀互異的運動功能障礙,其腦部受傷區域不會惡化,但會影響正常動作的 發展,此病症屬非進行性的腦病變(吳純純,1995;Esposito, 1994)。本研究所稱 之腦性麻痺學生係指張力表現模式屬徐動型,經醫院診斷為腦性麻痺,領有多重 重度身心障礙手冊,障礙包括輕度肢障、中度聲障、中度智障;並且右耳 45 分貝、

左耳 40 分貝的輕度聽障屬特殊教育服務範圍;同時是降級一個年級就讀台東縣台 東市某國小五年級的女生,其教育安置在普通班和資源班。

三、舌根音化

舌根音是指氣流自胸腔器官經過發聲器官後,受到舌面前部與口腔上硬顎前 部的阻擋而形成的音,有ㄍ,ㄎ,ㄏ三個音(林寶貴,2006)。例如:吹笛子¼ㄍ ㄝ ㄍㄧ ㄍㄧ,台東¼ㄍㄚ9 ㄥ。舌根音化是指(1)以傳統構音類型而言,使 用替代音,以舌根音ㄍ,ㄎ,ㄏ替代了其他的音;(2)以音韻歷程分析的構音錯 誤類型而言,發音的位置在舌頭後的方法(林寶貴,2006),即以舌根音發出目標 音。舌根音化亦稱為後置音(backing)。本研究所謂舌根音化是指受試中的腦性麻 痺個案其構音錯誤音韻歷程屬舌根音化,除已誘發出「ㄅ、ㄇ、ㄚ,ㄛ」的正確 音外,其他聲母皆以不送氣化的「ㄍ」或含糊不清的舌根音帶過,並有韻尾省略 的現象。

(20)

第四節 研究限制

本研究有以下的實施限制:

一、研究樣本之限制

本研究採單一受試者設計(single subject experiment design)中跨行為多重基準 線設計(Multiple Baseline Across Behaviors Design)(謝協君,2003),僅針對台東縣 某國小五年級一名腦性麻痺舌根音化學生進行處理,以探討音韻教學活動之成 效,因此本研究結果不適合推論到其他學生。

二、教學方法之限制

本研究針對受試者未能發出的聲音設計音韻教學活動為自變項,在推論上僅 能以雷同之自變項為範圍,此亦為本研究之限制。

三、實驗設計之限制

本研究採單一受試者設計(single subject experiment design)中跨行為多重基準 線設計(Multiple Baseline Across Behaviors Design),探討音韻教學活動對腦性麻痺 舌根音化學生之成效,本研究結果只適合相似之研究,因此產生在推論上的限制。

四、實驗效度之限制

本研究乃在課堂的自然情境中進行實驗教學,對於實驗處理過程中的嚴密程 度,受研究對象在課堂上的臨場反應而有所改變。例如,語文之個別課每週有三 到五節,因受調課、請假之影響,控制在每週至少介入教學三次;又有時教室裡 只有受試者一人上課,有時則增加另一組學生同時上課,或有相互干擾,因而產 生研究之內在效度上之限制。

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第二章 文獻探討

本章就腦性麻痺者之語音異常問題、音韻異常矯治方法與應用策略、腦性麻 痺之音韻異常與相關研究文獻,加以探討。

第一節 腦性麻痺與語音異常問題

腦性麻痺兒童的語音因腦部受損的部位不同,影響程度也不同,但或多或少 都在語音上發生異常,以下腦性麻痺的分類、說話問題加以探討。

一、腦性麻痺患者的分類

腦性麻痺因大腦損傷的部位不同,在語言、視覺、聽覺、動作、學習障礙、

情緒障礙等方面造成行動不方便,雖然神經動作功能是影響的最主要部份,但是 仍可能伴隨著感覺缺損、視覺-知覺問題、智能障礙及癲癇的現象(Shevell &

Bodensteiner,2004)。因此,不論是病因、嚴重度或是臨床症狀都有很大的變化,

診斷標準也不相同,根據動作障礙的型式及身體受損部位作分類。

廖華芳(2004)依照動作障礙型式分為:

(一)痙攣型(spasticity type)

是佔腦性麻痺人口中比例最多的(約佔 40%~60%),主要是腦皮質(cortex)

及錐體束(pyramidal tracts)損傷造成。

痙攣型的病患主要是由於受到傷害的 腦部傳出不正常的訊息到肌肉,使肌肉呈現高張力,導致肌肉僵硬而呈 現緊縮的狀態,且肌肉保持在不正常的姿勢,因而動作較為遲緩與笨拙,

此種病人很難有大幅度的運動,因此常有畸形或痙攣的產生。

(二)徐動型(athetotic typ)

出現比例較痙攣型少(約佔 15%~20%),主要是基底神經節(basal ganglia)

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與錐體束外圍(extra pyramidal tracts)的損傷。

此種病人的肌肉張力不斷地在 改變,因此他們身上的肌肉(四肢、臉部)長或有不自主的顫動或緩慢 的扭動,同時也由於不自主的肌肉張力變化,他們無法維持在一個固定 的姿勢,這樣的病人有時會從僵硬的不正常姿勢忽然變成軟趴趴的。

(三)協調不良型(ataxic typ)

出現較痙攣型多較徐動型少(約佔 25%),主要是小腦病變引起肌肉群協調能 力受損。

這種病人無法穩定地控制他們的肌肉,乃至於肌肉,因此他們的 動作往往較不穩定,當要他們去做些較為精細的動作便會產生,例如當 一個協調不良的病人試著拿起一枝筆時,他也許就較不容易對準筆,將 筆拿起來。

(四)低張力型(rigidity)

常是生命早期短暫呈現軟癱久類型,長大後會變成其他類型。

(五)混合型(mixed)

通常為徐動伴隨痙攣,或協調不良伴隨痙攣等混合。

依照受到影響的身體部位分類可分為(廖華芳,2004;John & Louis,1998;

Mille, 2005):

(一)單肢麻痺(monoplegia type)

指四肢中任一肢之癱瘓,腦性麻痺屬於這種狀況者頗為少見。

(二)下半身麻痺(paraplegia type)

即雙腿癱瘓,下半身呈現動作障礙,大部分痙攣型者有此症狀。

(三)半邊麻痺(hemiplegia type)

半邊的身體上、下肢受影響,上、下肢會向內側轉,肘關節會彎曲、手掌緊 握、膝蓋彎曲,一般會踮起腳尖。左或右半側身體有動作障礙。

(四)雙邊麻痺(diplegia type)

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通常四肢都有問題,下肢比上肢問題更明顯,一般手部都會有功能,只是動 作較笨拙,两腳相夾而向內轉,两腳會踮起腳尖,連臉部表情也受到影響。

(五)三肢麻痺(triplegia type)

全身都有動作障礙的情形,但是某一肢體(通常是手)的影響相對起來是較 為輕微的。

(六)四肢麻痺(quadriplegia type)

全身都受影響,通常上肢比下肢嚴重,或上、下肢同樣嚴重,頭部控制也不 好,两手臂、肘關節向內捲曲,手掌握拳,两腿向內夾、向內轉,踮腳尖,例如 徐動型四肢麻痺(每一個徐動型孩子的四肢都會影響,所以都是屬於四肢麻痺,

故徐動型孩子全名叫做徐動型四肢麻痺)。

上述除依臨床症狀在動作型態及身體部位損傷做分類,仍可依功能障礙程度 分為輕度(mild)、中度(moderate)、重度(severe),情況愈嚴重者,需要較多的 輔助,自理能力受限愈多,復健後也愈差。明瞭腦性麻痺患者的分類、不同的動 作型態及張力的高低,有助於對受試者更進一步的了解,因張口引發過多不隨意 的動作及流口水,產生部分或全身性的不協調動作,頸部因張力緊張等,惡性循 環影響口語與動作協調,在教學活動介入的計畫制定中,輔以口腔功能的訓練才 能達到有效的口語矯治。

二、腦性麻痺患者的說話問題

文獻上描述腦性麻痺患者的說話特質為較慢、不流暢、不規則、吃力或費力、

清晰度不佳等。國內學者對腦性麻痺語言溝通問題有構音異常、語言發展遲緩、

發聲困難、溝通方式有限、理解障礙、呼吸障礙引起之節律異常及異常行為等(林 寶貴、林美秀,1994;黃志雄,2001)。腦性麻痺兒童不分年齡層、性別、障礙程 度,口語表達與構音異常佔語言障礙類型為最多(席行蕙,1991;羅文傑,1998),

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另外,黃志雄(2001)也對腦性麻痺兒童在呼吸、發音、共鳴等方面的問題作描 述。

李淑娥(2005,上課講議)表示腦性麻痺兒童受制於神經生理因素相當大,

包括言語機轉、口臉部功能與動作、認知發展、語言發展等障礙,其語言溝通障 礙特質如下:

(一)表情、姿勢不當

痙攣型肌張力過高,臉部表情不易放鬆,會有痙攣、表情怪異難理解。徐動 型或動件失調型,因肌張力不穩忽高忽低,臉部表情多變化,不能配合情境做適 宜的表達。不正常反射動作很強,說話時全身姿勢協調動作差,很難跟溝通對象 保持適當的接觸和距離。

(二)構音含糊不清

腦性麻痺的音韻障礙源自於腦部神經受損,由於呼吸短促,口腔動作機能障 礙,而構音不清晰,是腦性麻痺最普遍的語言溝通障礙。常見的是舌頭緊縮在後 面不動,或不自主的往前伸出口外,構音動作緩慢不正確,低張力型的舌頭不靈 活,雙唇閉合難,又會流口水。若顎咽功能異常會導致鼻音的異常現象,大大減 低語音清晰度。

(三)語言發展遲緩或異常

腦性麻痺學生因伴隨智能障礙、肢體障礙、感官知覺障礙及情緒行為障礙,

學習能力弱,經驗不足。因此常見的現象有:1.語彙量不足,在形容詞、副詞、連 接詞等抽象語彙相當缺乏。2.語句短,句子結構不完整。3.對複雜句理解有困難。

4.溝通情境判斷能力弱,語言理解及使用都受到影響。而智力正常的腦性麻痺學 生,內在理解學習與同齡無異,但在口語表達上仍有不同障礙的程度。

(四)嗓音異常

腦性麻痺學生因為呼吸與發聲動作協調不佳,高張力發聲使得音量忽大又忽 小、音調忽高比忽低、斷續失聲、音質緊且粗啞;低張力型發聲時音量太小、音

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調過低、單調無變化。

(五)語韻異常

腦性麻痺學生說話的重音、語調和節律,因受呼吸、發聲、構音的肌肉群動 作協調差,語句片斷不連貫,速度太慢或結結巴巴,語調平板單調、缺乏抑揚頓 挫,很難發揮超音段的語言溝通功能。

林麗英(1993,頁 13-14)表示腦性麻痺兒童由於腦傷造成感覺或運動障礙,

且在發展上有遲滯現象,有些還合併聽力、視力或智力問題,加上不正常反射動 作與肌張力異常干擾,使言語機轉受限,其語言問題包括:

(一)語言發展遲緩:約有三分之二腦性麻痺兒童合併有智能障礙問題,導致語言 發展與認知能力受到限制。

(二)聽覺障礙:約有五分之一腦性麻痺兒童合併聽損,有些屬高頻率失聽,有些 屬中重度聽損。

(三)口功能障礙與吞嚥困難:因不正常反射、肌肉張力異常、感覺障礙等問題,

常導致口咽顏面肌肉控制失調,動作困難,吞嚥障礙,更因說話肌肉失調流 口水,影響社交與觀瞻。

(四)言語機轉受限,口語清晰度差:由於呼吸肌肉群失調,發聲困難,聲音斷續 或忽大忽小。也因舌、唇、下頦及顎咽肌肉不協調,導致構音錯誤口語清晰 度差。

(五)顏面表情木訥、臉部扭曲或表情過多,不符溝通情境:痙攣型肌張力過高,

臉部會痙攣與僵硬缺乏表情變化;徐動型的則因肌張力穩定度差,表情過多 像扮鬼臉般。

黃志雄(2001,頁 10)在「腦性麻痺兒童的語言及溝通訓練」中整理腦性麻 痺兒童的語言及溝通問題如下:

(一)構音異常:腦性麻痺兒童最顯著的語言問題是構音上障礙或異常,包括呼 吸、發音、共鳴等方面問題。

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(二)語言發展遲緩:指腦性麻痺兒童在語意、語法、語用上有缺損,發展較一般 兒童遲緩及有問題。

(三)發聲困難:腦性麻痺兒童受到呼吸肌肉群張力影響,在發聲上音調及音量上 的控制較差,易產生沙啞、鼻音不正常、氣息中斷、怪腔怪調或聲音顫抖等。

(四)溝通方式有限:肢體和語言發展障礙,造成表達能力缺乏,加上家人照顧過 度,而喪失學習的機會,使溝通和表達的方式或管道很少。

林寶貴(2006,頁 351-353)在「語言障礙與矯治」中參考許多國外之研究歸 納出腦性麻痺兒童的語言與溝通障礙如下:

(一)腦性麻痺兒童的說話方面,包括各種構音困難、構音問題、及抽象、組織、

統整等的語言障礙。

(二)語言發展遲緩或異常:腦性麻痺兒童在語言系統的三要素--內容(content)、

形式(form)、用法(use),任何一部分或組合缺損會形成語言發展遲緩。

(三)發聲困難:聲音費力或嚴重發不出聲,聲調低而單調又沙啞,鼻音過多或過 少,上氣不接下氣,怪腔調。

(四)節律障礙:呼吸調節不整,說話節律受影響,不是太慢就是太快,結巴無抑 揚頓挫,有氣無力。

(五)說話態度的障礙:腦性麻痺兒童隨年齡不喜歡在人前說話,顯得自卑,在陌 生人面前表現更消極。

(六)內化性語言機能障礙:有些能理解語言但無法用口語或文字表達,有些可以 聽到聲音,但無法理解說話內容。

綜合以上研究,由於腦性麻痺兒童的學習能力不足、學習經驗缺乏、感覺運 動障礙、不正常的反射動作、不正常的肌肉張力及言語機轉障礙等(廖華芳、林 麗英,1989),造成腦性麻痺兒童在說話時,呼吸轉換不及無法一氣呵成,聲音不 自然;言語機轉不流暢,舌唇擺動無法隨意到位達到完整的構音;肌張力協調困 難,無法整合,顧已失彼,表情錯亂;更有智能上的問題,在對話的表達及理解

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無法獲得平衡與滿足;因為心所想、口所說與顏情上難獲得一致,因而在與他人 做充分溝通上逐受到傷害而自卑。

楊青燕(2007,頁 9-10)提到腦性麻痺患者的言語機轉障礙及語言特性包含 下列所述:

(一)呼吸系統:就一般學生而言聲門下壓、肺容積、氣體流量及呼吸器官型態等 四大因素不會造成說話的困難,但對腦性麻痺學生而言,呼吸肌無力且說話 缺乏肌肉控制,使言語產生過程氣流不足導致說話困難。

(二)喉部系統:腦性麻痺學生聲音單調小而沙啞等,可能與喉部內收肌痙攣而阻 礙起始聲音或說話過程中聲音中止;也許聲帶張合能受損,不當的張合會出 現氣息聲及音量微弱,或緊繃聲音。

(三)顎咽系統:大部分腦性麻痺學生都有顎咽開合功能異常情形,因神經系統損 害不同引發功能障礙亦不同,氣流自肺部及喉部再經由顎咽,軟顎沒有適當 的移動,氣流就無法順利從口腔流出。

(四)口腔構音系統:正確發出聲母與韻母是靠構音器官間的協調動作,塑造適當 的聲道及調整適當的氣流型態。腦性麻痺徐動型會有過多的下顎動作,不適 當的舌頭擺及較長的轉換時間;徐動型的構音錯誤音多於痙攣型,兩種型的 主要構音錯誤型態為省略、母音錯誤及替代。

以言語機轉障礙的方向探討腦性麻痺學生的說話時氣流運用,經過一層又一 層的通道,肺部是否積存足夠的氣流,通過喉部是否肌肉收縮正常,再經過顎咽 的軟顎是否移動自如,最後通過的口腔是否舌唇齒的位置方法適當,才得以有最 精準的語音發出。對腦性麻痺學生來說,是相當的困難,得要透過口腔機轉的訓 練得到改善。

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第二節 音韻異常矯治方法與應用策略

對音韻異常的的學生,在矯治過程,因構音障礙程度及異常類型不同,有些 可能只要針對少數構音進行指正就能在幾次的練習後,學會發音的方法或位置,

並很快的類化於語詞裡。從構音/音韻歷程分析中,也可能不是單純幾個音發不正 確,而是牽涉到口腔功能,甚至呼吸的短促等,尤其是腦性麻痺學生的肢體動作 端正之訓練,始於近端才能要求遠端動作協調,因此口腔機轉及音韻練習同時重 要。林寶貴(2004)指出腦性麻痺學生口語的矯治,不僅加強姿勢控制與肌肉放鬆,

應著重改善呼吸型態、肌肉緊張狀態以及頸部的控制能力。以下歸納以李淑娥

(1995、2005,上課講議)言語機轉評估表內容及臨床經驗、林寶貴(2004)、曹 純瓊(1991)、賴湘君(1987)的構音器官運動練習及錡寶香(2006)的研究列舉 出較常應用的方法,茲說明如下:

一、口腔機轉的訓練

(一)口腔感覺異常的處理

1. 針對過度敏感的學生:以抑制性撫壓手法按摩。從較不敏感的區域如背 部、手臂…等處做緊壓、穩定、持續、緩慢、有規則的按摩方式,使有安 全愉快的感覺而不排斥。逐漸接近按胸部、頸部、臉部、口腔周圍按摩,

接著進行口腔內牙齦、臉頰,完全可接受後,再用紗布侵入口腔按摩或刷,

減低敏感度。

2. 針對過度鈍感的學生:以誘發性手法按摩。在較敏感之口腔周圍臉部做輕 拍、顫動、斷續、快速、多變化的按摩方式刺激,再進行口腔內牙齦、臉 頰按摩;若學生不排斥冰刺激,可用小冰棒於按摩前斷續輕拍口部周圍及 刺激口腔內舌頭、臉頰、軟顎部份。

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特教老師可以透過語言治療師的建議,在教室課堂上練習,酌予在安全與衛 生兼顧下協助按摩,促進口部感覺正常化,以消除或增強學生的口腔敏感度。

(二)、口腔動作異常的處理

1. 保持頭部和下巴的穩定:因此首先用食指和中指由前面穩定額頭,再用食 指和中指由前面穩定下巴,接著用食指、中指和大拇指的下顎控制手法,

由前面或後面穩定下巴,最後再用大拇指和食指從後面輕夾住脖子上緣,

使下巴穩定。只有養成正確靈活的進食動作,舌頭才會獨立伸出縮回及往 左右嘴角移及向上伸出的動作。

2. 頭頸運動:協助將頭往左及右兩側轉動,使能慢慢轉到可以看到自己的肩 膀。再來將頭往上看及低下頭,往左右的下斜邊看。還可以先向下低頭再 往左右兩側轉頭。頭頸運動可提升頭頸部的協調能力及靈活度,學生頭頸 自如比較不會顯得呆滯與笨重。

3. 臉頰運動

(1) 用大拇指和食指夾住臉來將整臉分五等份,輕加壓拉向嘴角方向 再換邊。

(2) 用手掌心由下巴往顴骨處輕加壓按摩再換邊。

(3) 用不同材質的毛巾擦洗臉部。

(4) 兩頰內縮,噘嘴發出聲音。

(5) 控制下顎做下顎旋轉動作引發咀嚼動作。

臉頰運動可增加臉頰的肌張力和感覺靈敏度,防止食物殘留在臉頰內,增進 吹氣、吸吮的能力,以及說話的清晰度。

4. 嘴唇運動

(1) 壓舌板置雙唇中間,要求用雙唇含住停留數十秒數(連續三次);

能達成後在壓舌板上放一個銅板加壓,穩定後可增加銅板數量增

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加雙唇的容受力。

(2) 雙唇閉緊,盡量做扁嘴巴的動作。

(3) 上下唇內縮後用力發出「ㄅㄚ」的音。

(4) 嘟起嘴做親人的動作。

(5) 上下唇含住吸管、小毛巾、壓舌板等,用手往外拉,做相抗衡的 動作;咬牛肉乾或鱈魚香絲做口腔拔河。

(6) 揭開嘴唇說「一」。

(7) 嘟起嘴說「ㄨ」。

(8) 連續說「一ㄨ一ㄨ」

(9) 學小貓叫「喵喵喵」、小羊叫「咩咩咩」、公雞叫「咕咕咕」、青蛙 叫「呱呱呱」、小狗叫「汪汪汪」。

(10)連續快速說「ㄆㄚ」、「ㄆㄧ ㄆㄚ」、「ㄆㄧ ㄌㄧ ㄆㄚ ㄌㄚ」。

嘴唇運動在增進上下唇的張力及嘴唇形狀的變化,且有助於發雙唇音和說時 口型的變化。

5. 舌頭運動

(1) 無法伸出舌頭時,用紗布協助包裹舌頭慢慢拉出。

(2) 用冰凍的檸檬冰棒由舌尖往舌後畫,讓舌頭中央凹下成杯狀,向 軟顎部位收縮。

(3) 用手指、牙刷或冰凍的檸檬冰棒輕刷舌頭兩旁。

(4) 用冰凍的檸檬冰棒輕刷舌根部位。

(5) 舌尖向前對抗壓舌板、及向上推抵硬顎。

(6) 舌頭向左右嘴角移動。舌頭伸出縮回(可用棒棒糖等引誘舌尖動 作)。

(7) 舌頭向左右嘴角移動可以玩男生女生配遊戲。

(8) 舌頭伸出外面再往上翹。

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(9) 用舌尖舔上下唇(可沾蜂蜜引誘舌尖動作)。

(10) 舌尖捲起來,由齒槽往後滑至軟顎再滑回來。

(11) 舌頭在口腔內左右移動,推抵兩頰內側。

(12) 舔海苔或果醬塗在口腔四周,用舌尖舔。

(13) 舌頭在口腔內牙齒的外側轉動,做清潔牙齒狀。

(14) 做彈舌動作,發出馬蹄聲。

(15) 學鳥叫「吱吱吱」、鴨叫「嘎嘎嘎」、鈴聲「叮咚叮咚」。

(16) 連續快說「ㄊㄚ」、「ㄊㄧ ㄊㄚ」、「ㄆㄚ ㄊㄚ ㄎㄚ」。

舌頭運動主要提升舌頭往前後上下左右的張力和靈活度,有助於進食時側送 到兩邊的臼齒咀嚼和吞嚥,以及準備發出舌尖音、舌尖前音、舌尖後音及舌根音 等語音的條件。

6. 下顎運動

(1) 盡量張嘴與合閉的動作。

(2) 做大咀嚼動作,嚼大塊餅乾或水果等(口內塞多些再咀嚼)。

(3) 連續說「ㄚㄨㄚㄨ」。

(4) 連續說「ㄚㄨㄧㄚㄨㄧ」。

(5) 上下牙相碰觸發出聲音。

下顎運動主要是訓練上下顎的動作靈活度,有助進食咀嚼動作,說話時張嘴 的大小和口型的變化,增進單韻母與複韻母的的清晰度。

7. 吹氣與吸吮運動

(1) 吹羽毛、紙巾、乒乓球、風車、紙船、口笛糖、哨子、喇叭、笛 子、碎紙片、口哨、肥皂泡抱、蠟燭、氣球等。

(2) 用吸管吹透明杯子中的水,使發出水泡聲

(3) 把食指放在嘴巴前,做不要說的信號「ㄒㄩ──」。

(4) 把舌頭放在上下間齒之間,發出長長音「ㄙ──」。

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(5) 慢慢哈氣,越長越好(可對著鏡子)。

(6) 用吸管吸較黏稠的飲料、色紙碎片、紙魚等。

(7) 鼓脹兩頰,持續越久越好。

(8) 鼓脹兩頰做漱口的動作。

(9) 發延長音「ㄚ──」。

吹氣運動可增加肺活量、控制呼吸及氣流方向、增進軟顎的功能、雙唇收縮 的能力,有助於提升說話的音量及清晰度;鼓脹兩頰可訓練上顎上抬起力量減少 鼻音共鳴,漱口動作可訓練軟顎力量的維持。

二、音韻異常之矯治方法及應用

評估與診斷工作結束,擬定長短期目標,便開始著手思考最重要的部分,所 謂工欲善其事,必先利其器,「器」就是針對改善構音/音韻異常使用的方法和策略。

鍾玉梅(2002)認為構音矯治必須注意的原則:仔細評估兒童的構音能力和錯誤型 態;選擇較易控制的語音開始學習;利用視覺、觸覺、聽覺、肌動覺之輔助使了 解構音位置及方法;引出正確音後加強類化使語音穩固;發音教材須配合學生的 個別差異,選擇能引發其動機,且具實用性的內容;靈活應用各種技巧調整學習 策略確實達到效果;指導家人及同學幫助學生以最佳構音說話;善用增強鼓勵原 則增加學習動機。至於常用的構音矯治方法(鍾玉梅,2002,頁 23-30)如下說明。

(一)語音位置法

是最傳統的構音矯治方式,教導學生正確唇、齒、舌、顎的發音部位及氣流方 法,由單音而字,而短詞、句子、再到自然對話。為了協助學生發出目標音,策略 使用有:1.用壓舌板或柏特指出構音部位或搬弄構音器官。2.直接用手操弄學生的 構音器官。3.詳述構音器官之部位。4.用手感覺呼氣或用眼睛看因氣流而引發鬚紙條 飄動的情形。5.指導在鏡中觀察老師及自己發音的情形。6.觀察構音器官之圖解知道

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發音位置。7.發出目標音後,加強練習達到穩固。

最常見的舌根音化是替代舌尖音及舌尖前音,送氣音替代送氣音、不送氣音替 代不送氣音,雖然指導學生舌頭往前擺位,不過大部分仍會發出舌根音,加上已養 成錯誤習性,類化不是那麼容易,總是要從單音到字到詞每個都做改正,因此得配 合其他矯治方法。

(二)聽能辨別訓練

經常被當做構音矯治的第一步。Bauman-Waengler(2000)研究表示未能區辨正確 與錯誤音就不能發出正確音。聽辨訓練多以對比配對方式開始,由差異大的兩音開 始,漸漸進到差別小的兩音。例如「電話」與「變化」之配對比較,再以「電」與

「變」音比較,再用「ㄉ」與「ㄅ」比較。又可從差別大的配對出現,如「ㄉ」與

「ㄅ」,再以差別小的做配對出現並比較,如「ㄉ」與「ㄍ」。同樣由音到詞再到短 詞短句至口語對話。老師以遊戲趣味化增加學習樂趣,如聽到相同就比可愛的動作。

(三)構音器官動作訓練

為兒童挑選需要且合適的口腔機轉動作訓練,如放鬆舌頭或加強唇舌力量時,

目的都是增加構音的靈活度,在前述已描述多種語音輪替運動,故不再贅述。舌根 音化兒童可能在舌頭的前後左右上下移動無問題,但是對腦性麻痺兒童可能就不是 那麼容易了,輪替動作會是練習是舌根化兒童口腔動作訓練中相當必要的,擔心兒 童難克服,得運用遊戲中做活動使放鬆,才能有所成效。

(四)多重感覺統合刺激訓練

為促使兒童說出正確的目標音,要讓其看到、聽到、摸到或感受到,所以包括 聽覺、視覺、觸覺或肌動感覺等多重感官的協助下,最終仍是著重在口說,準確的 發出正確音。可利用最方便的視覺看示範,透過鏡子觀看自己的口形、用手或紙巾 感覺氣流的有無或強弱,並靠觸摸鼻、臉頰、下頷骨了解目標音的振動,以習得正 確的目標音。

(五)辨音特質訓練

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兒童的構音發展是有系統的學得各種特質,學會越多特質,便有更多音素正確 構音出來,因此語音是由一組特質所組成,而不是音素,只要學會該特質,往往就 能改正錯誤音,效果大於傳統的語音位置法。例如「ㄉ」可訓練舌葉提昇,和舌根 音「ㄍ」對比配對,一旦學會「ㄉ」技巧,其他舌尖音及舌面音便容易習得。

(六)音韻歷程分析與訓練

音韻歷程分析在語言病理學而言是較新的概念。兒童從開口說話開始,為了要 達到成人標準的正確語音,經過漫長的錯誤與不斷的修正,期間簡化了語音的歷 程,而此構音的錯誤源自音韻發展的歷程錯誤音常是有規律的,而非單獨某個音素 之錯誤音。音韻歷程訓練目標,除消除錯誤音外,乃是建立或增加語言學上的對比,

如舌根音化歷程,即是舌前音被舌根音替代,指導的重點放在舌的向前位移。

腦性麻痺兒童語言訓練是在協助克服語言、聲音、聽覺及清晰度的問題,以 達成表達需求及與外界溝通的目標。Pennington, Smallman,和 Farrier(2006)針對十 歲到十八歲腦性麻痺兒童每次二十到三十分鐘不等密集語言治療課程,進行一週 五次,連續五天的研究報告中,指出多數患者在單一詞彙的清晰度上有明顯的進 步。

以上說明的六個構音/音韻異常矯治方法外,尚有逐步鬆弛法、呼吸訓練、說 話節奏訓練(黃志雄,2001)、漸進修正塑造法、及語音脈絡法(吳咸蘭,1999)

等。除鐘玉梅(2002)外,再沒有針對舌根音化異常兒童的音韻處理做研究,鍾玉 梅在研究最後提到,對舌根音化的兒童,宜早期介入治療;善用改變聽知覺刺激 以協助消除舌根音化;善用改變聽知覺刺激消除其他音韻歷程;及改變聽知覺刺 激消除音韻歷程的期間不可過長。因此,本研究為改善受試者的舌根音化發出正 確或接近正確的發音,在構音/音韻的教學活動中,也適時應用以上所列的方法。

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第三節 腦性麻痺之音韻異常與相關研究

腦性麻痺學生在構音上無法像一般學生一樣,口腔功能隨著年齡發展成熟發 出正確的音。以下是中外研究學者探討腦性麻痺兒童的發音,及在介入實驗後的 相關研究。

一、腦性麻痺兒童的音韻之相關研究

王南梅、費珮妮、黃恂和陳靜文(1984)針對「國內三歲至六歲學齡前兒童 國語語音發展結構」研究習得聲母的年齡,其中「ㄅㄆㄇㄉㄊㄋㄌㄍㄏ」等九個 在三歲以前已經學會,「ㄎㄑㄗ」等在三歲學得,「ㄈㄒㄙㄘ」音於三歲半學得,「ㄐ」

在四歲習得,唯「ㄓㄔㄕㄖ」等四個音在六歲以後才能學會。張正芬和鍾玉梅

(1986)、林寶貴和林美秀(1993)、鄭靜宜、林佳貞和謝孝萱(2003)等研究也發 現幼兒學習聲母的年齡,其中差異在於張正芬和鍾玉梅指出「ㄓㄔㄕ」於三歲到 四歲半就已學會;林寶貴和林美秀則指出「ㄔㄕㄖ」於四歲半到五歲半就已習得;

鄭靜宜等是在「ㄓㄔㄕㄖ」的習得年齡一樣是六歲以後。由國內此四項研究得知 我國兒童語音發展大約在七歲就已學會發出每個聲母。

由於腦性麻痺主要是運動上的障礙,毀損最厲害的功能應該是音韻的表達(曾 進興,1999)。林寶貴(1986)調查國內腦性麻痺學生在注音符號測驗,發現「ㄚ ㄧㄨㄇㄅㄜㄝㄞㄐㄠ」等十個發音正確度高,「ㄔㄕㄘㄙㄓㄗㄥㄖㄈㄤ」等十個發 音正確度低。同時也可歸納,能從口形外觀模仿的發音正確度較高,不易觀察到 口形內的發音正確度低。

席行蕙(1991)對腦性麻痺學生研究指出,較易發生錯誤的音有「ㄓㄔㄕㄖㄐ ㄑㄒㄈㄗㄘㄙㄩㄢ」等,較不易發生的錯誤音有「ㄅㄇㄚ一ㄨㄛ」等。

林寶貴和林美秀(1994)對六到十三歲 181 名腦性麻痺學生的語言障礙分析,

(36)

發現各年齡組的構音能力沒有因其年齡的增加構音能力表現越好;各年齡組無論 在語言發展、語言理解、口語表達均較同齡組的普通學生低,一般兒童的語言發 展隨年齡成長而增長,但腦性麻痺學生發展較慢;語障類型以構音異常最多(76.0%

以上),其次是口語表達(73.5%以上),再其次是語言理解異常(66.9%以上),接 著是語暢異常(57.5%以上),最後是聲音異常(55.3%以上)。同時腦性麻痺痙攣型、

徐動型、痙直型學生仍以口語表達與構音能力兩方面的障礙佔高比率,整體說來 腦性麻痺學生說話障礙的出現百分比為 100%。研究中含聲母、聲隨韻母、ㄦ和ㄩ 共二十七個,有伴隨其他障礙的腦性麻痺兒童均有 33.1%~55.6%不等的構音/音韻障 礙。Irwin(1972)發現徐動型患者的構音障礙比痙攣型患者來得嚴重。腦性麻痺兒 童在構音位置以唇音和舌尖音最不精確,構音方法以擦音、塞擦音和清音最不精 確(王心薇,2005)。

綜合以上研究,比較一般學生與腦性麻痺學生語音之發展,腦性麻痺兒 童的構音/音韻發展受到生理的限制,不僅許多音無法像一般學生隨年齡發展學會 一定的發音,且發展速度也很慢,亦有可能永遠誘發不出來。

Pennington, Smallman 和 Farrier(2006)的研究報告指出,腦性麻痺的構音障礙 包括各種的構音困難、構音不清及吶吃(Dysarthria)等。由於他們音韻表達所需 的運動控制在程度和變化上受到限制,使得音調、重音、音的連結在「音韻歷程」

上也都出了問題。因此文獻上對腦性麻痺兒童的一般特質描述大多是:慢、不順、

費力、清晰度不佳(曾進興,1999)。

Liu, Tseng 和 Tsao(2000)則以知覺聲學兩個角度共同研究 20 位台灣年 輕腦性麻痺患者的語言清晰度,發現其舌頭運動範圍較正常小,可能是影響發音 晰度的主因。Jeng(2000)更進一步討論擦音與塞擦音在多種語言中的普通發生率,

對以廣東話為母語的腦性麻痺患者而言,擦音與塞擦音是最有問題的語音。在英 語為母語的腦性麻痺患者也同樣出現(Whitehill, 1993)。

(37)

劉惠美(1996)以腦性麻痺患者各 10 名的實驗組與對照組,在對送氣與否、

塞擦音或擦音、元音的前後等比較研究,主要反映說話生理機制缺陷,包括口腔 肌張力過強、過弱或控制不穩,下顎運動幅度過大,以致舌頭空間定位及運動能 力受限,無法達到適當的口道形狀及活動;口腔阻塞與聲帶振動之間的配合不協 調,導致送氣或噪音的氣流控制不當;舌尖不靈活,無法準確達到不的阻塞部位,

且對口腔某部位阻塞或壓縮的舌頭控制力差。

Irwin 及 Van Riper 指出,腦性麻痺兒童在構音方面可能的困難有(引自曾進興,

1999,頁 54-55):

(一)用舌尖(例如:r、l、t、d、s)和精細協調動作的語音最難發出。

(二)顏面麻痺時會造成發唇音時的障礙。

(三)舌頭是運動最困難的說話器官。

(四)輪替運動速率顯著遲緩。

(五)省略的發生率大過於替代和扭曲。

(六)發音困難程度和前後相鄰音有關。

(七)構音使用最省力的方式發音,但未必是最佳表現。

(八)尾音通常比首音或中音困難。

Wolfe(1950)的研究,腦性麻痺兒童的說話不易被理解,有 45%的話不是完 全聽不懂,就是部分聽懂,徐動型的兒童有 40%被評為不知所云,而痙攣型的稍 好。

以上研究,不論痙攣型或徐動型或是其他型的腦性麻痺兒童,或多或少都有 構音/音韻上的問題,嚴重程度則視口腔機轉殘餘的的功能顯現其發音的情形,同 時構音類型較常發生省略多於替代和扭曲音,在音節構音部份也不容忽視。但研 究中顯而易見的是徐動型較痙攣型在說話及構音上的的困難有過之而無不及。

(38)

二、教學相關之研究

有關腦性麻痺學生語言教學的研究非常少,至於腦性麻痺學生舌根音化的研 究幾乎沒有。鍾玉梅(2001)對後傾音化音韻異常之治療的個案研究,評估受試者 不送氣、後傾音化及鼻聲隨韻尾省略,第二次評估時不送氣化及鼻聲隨韻尾省略 歷程已消失,但後傾音化完全沒有改進。構音位置只有雙唇音與舌根音,構音方 法只有塞音、鼻音及舌根擦音「ㄏ」。治療過程首重消除後傾化歷程,即學得前傾 音,並代替塞擦音及擦音,學正確的語音,最後類化與穩定。前後只經過十次的 治療正確率達 80%~90%。

後傾音化即指舌根音化,個案顯然不是腦性麻痺兒童,報告顯示懷疑舌根音 化一旦形成時可能不易隨年齡增長而消失,仍須透過構音治療計畫,先消除後傾 化,經過替代歷程,再建立標準音的程序,且針對不同音韻異常型態,得選擇及 安排不同的治療方法。

隔年,鍾玉梅(2002)在其論文「舌根音化異常兒童之音韻處理能力探討」對 象為兩歲十個月到十一歲七個月共 50 位之舌根音化構音/音韻異常兒童,將參與對 象分為(1)除舌尖塞音外,普遍舌根化;(2)介音前舌尖塞舌根化;(3)只舌尖 塞音舌根化;(4)介音前舌尖塞音外,普遍舌根化;(5)普遍舌根化。以下是其 研究發現:

(一)舌根音化構音/音韻異常是一種明確的異常現象。

(二)舌根音化構音/音韻異常是異質性群體,普遍舌根音化兒童可自成一型,其在 所有實驗作業表現聽辨、發音、與刺激音促進效果是最弱的一組,也是最嚴 重異常的一群。

(三)舌根音化異常有其亞型。

(四)舌根音化構音/音韻異常兒童的聽辨能力有良有劣,年齡愈大聽辨能力愈佳,

發音能力也愈好,嚴重的廣泛性舌根音組則發展停滯不前,多數發音表現不

(39)

佳,聽辨能力也不佳。

(五)改變聽知覺刺激,引發新的語音說出。有些具備良好的聽辨能力卻無法說出 語音,改變方式,由新的知覺刺激,誘發語音動作計畫,但前提是要有刺激 音治療的線索作為優勢。對第五組普遍性舌根音化兒童仍以傳統的舌頭往前 為主較有效。

鍾玉梅將研究對象分為五組,掌握住兒童構音/音韻歷程中已有的基本發音能 力,並做學習比較。確立舌根音化為一異質性團體,且特別強調重視聽知覺能力 的評估,了解兒童聽辨與發音的關係,以決定治療目標是否需包括此方面的加強。

王心薇(2005)以徒手療法介入對六名中重度腦性麻痺學生,希望在說話清晰 度及構音改善有所成效,實驗後發現,徒手療法介入能有效增進腦性麻痺學童說 話清晰度;用徒手療法也能改善痙攣型麻痺兒童構音置位問題,尤其在捲舌音、

圓唇音、鼻聲隨、舌面後音都有明顯的改善效果。構音錯誤類型中,在徒手療法 介入後歪曲音構音錯誤情形獲得改善,並轉以省略和替代的錯誤構音為主,不論 介入前後均以替代音的錯類型所占比例最大。

王心薇所用徒手療法介入非一般語言治療師所用的治療方法,是以物理治療 師身分,利用自己的雙手做為主要治療工具對患者軀體功能失調做非侵入式的治 療,仍屬專業的領域,所用方法絕非一般特教老師能在課堂中使用,但是卻能令 人大開眼界,認識徒手療法在腦性麻痺學生的構音/音韻上的改善。

楊青燕(2007)探討調整說話速度訓練方案的介入,對象為痙攣型腦性麻痺者 實驗組十六位控制組十位。採前後測收錄語詞及短文說話樣本,訓練方案以固定 式速度控制技巧及保持節律技巧,使用節拍器、視覺線索及肢體動作引導調整說 話的速度等,實驗組完成六週訓練課程。研究發現,訓練方案具有提昇說話清晰 度、擴展元音構音空間、增加元音及單字時長,和降低語詞說話速度的立即及保 留效果;同時也發現方案介入對提昇說話清晰度等的效果明顯比自覺式的放慢說 話速度為佳。

(40)

楊青燕的調整說話速度訓練方案,學童的語詞、句子與短篇童謠配合節拍器 速度 65WPM,有節律的說唱,有效提昇說話清晰度,給予語音清晰教學部分良好 的建議。

以上四個研究,後傾音化音韻異常、舌根音化構音/音韻異常、徒手療法、調 整說話速度等與本研究的受試者有類似舌根音化的問題,而各研究使用的教學方 法與策略皆能達到一定的成效,故本研究欲以教學活動的介入來改善受試學生的 舌根音化問題。

楊百嘉、賴湘君和廖文玲(1984)針對到馬偕醫院 107 名含鼻音缺乏及錯誤音 到門診接受語言治療的構音異常患者,經過聽覺區分訓練、發音訓練、節奏訓練 等階段,結果有 61.7%超過 50%以上的治癒率,達 100%治癒率佔 42.1%;無鼻音缺 乏症狀者達到完全治癒程度的比率較有鼻音缺乏症狀者為高。

李青云、袁文化、王國民和蔣莉萍(2001)對四至十四歲 10 名顎化構音患者 做語音訓練,其中顎裂術後顎咽閉合功能恢復良者4名,無器質性病變的功能患 者6名。進行循序漸進的語音訓練,並在治療前後分別做語音清晰度檢查,發現 都有舌尖前音(s、z、c)、舌尖中音(d、t)、舌尖後音(sh、zh、ch)及舌面音(j、

g、x)的構音問題,重建正確的發音部位和發音方法後,語音清晰度顯著提高,

改善平展舌體和解除習慣性舌後縮現象。

蕭素燕、林嘉德、鄭元凱、郭憲文和蔡銘修(2004)對單純的口運動功能低下,

併有進食與構音障礙的患童 30 位,加強口運動功能訓練並給予構音治療,記錄治 療前的體重與進食所需時間,和治療半年與一年後之體重與進食時間加以比較。

結果除平均進食時間大幅縮短,體重明顯增加外,構音也有顯著改善。

周海燕、徐旭光、姒狀(2004)對先天功能性構音障礙者 10 名,顎裂術後功 能構音障礙者 7 名,採用行為療法進行語音治療,即加強唇舌功能靈活配合協調 練習,漢語語音清晰度由 46.85%提高到 98.54%,認為行為療法是功能性構音障礙

(41)

首選的、必要的語音治療方法。

胡芝妮(2006)對一名構音上出現省略音(ㄒ、ㄙ)和替代音(ㄅ/ㄆ、ㄖ/ㄕ、

ㄗ/ㄓ、ㄖ/ㄙ)的五年級學生,施予語音與發音方法訓練(口腔功能訓練),經過 一段教學時間後,「ㄆ、ㄒ、ㄕ、ㄙ」已經能發出正確的音來,替代音方面也有顯 著的進步。

以上五個實驗及個案輔導,包含在醫院與學校場域進行的構音訓練,其中四 個醫院的實驗對象都併有口腔運動功能上的問題,唯胡芝妮的個案輔導只有構音 上的問題,但所有研究者不論訓練對象有無口腔功能協調問題,構音訓練均包含 相關的口腔運動,且大部分還強調其重要性能提升構音能力與口語清晰度。因此,

本研究教學活動的介入,不僅指導受試者發出正確的目標音,還包括在口腔功能 的練習。

(42)

第三章 研究方法

本研究採單一受試者設計(single subject experiment design)中跨行為多重基準 線設計(Multiple Baseline Across Behaviors Design)(謝協君,2003)。研究者擔任資 源班特教老師多年,長期接觸、觀察有嚴重性構音/音韻異常之舌根音化腦性麻痺 學生,主動尋找語言治療師、物理治療師重新評估討論,並蒐集及研讀國內外相 關文獻,擬定研究計畫大綱及輔導策略。

本章共分為五節,分別說明研究架構及研究對象、教學設計、研究工具,及 資料處理與分析,分節敘述如後。

第一節 研究架構

根據研究目的與文獻探討,擬定本研究之架構圖,如下:

(43)

控制變項 1. 教學時間

2. 教學地點

3. 教學者、施測者.

自變項 研究對象 依變項

音韻教學活動 → 腦性麻痺 舌根音化學生

一、舌根音化改善效果

1. 發出正確或接近正確的不送氣舌尖音

(ㄉ、ㄋ、ㄌ)及語彙

2. 發出正確或接近正確的送氣音(ㄏ、

ㄆ)及語彙

3. 發出正確或接近正確的不送氣舌尖前 音(ㄗ)及語彙

4. 發出正確或接近正確的不送氣舌面音

(ㄐ、ㄒ)及語彙 二、口語溝通效能 1. 口語溝通能力 2. 人際互動關係 3. 唸讀能力 圖 3-1 研究架構圖

根據圖 3-1 說明如下:

一、 自變項

本研究之自變項為音韻教學活動,採用其教導國小腦性麻痺學生,並觀察其 舌根音化改善情形, 以瞭解教學活動可能之成效。

數據

表 3-2(續)  六  10/6  |  10/17 3.  舌頭運動 4.  上下顎運 動 5.  輪替動作 6.  吹氣運動  自編兒歌 語彙圖卡 語彙字卡  3.  練習發「ㄋ」音  4
表 3-2(續)  11/14     5.  輪替動作  6.  吹氣運動  語彙圖卡 語彙字卡  6.  多感管道回饋:口語、聽覺、視覺、    觸覺  7.  唱作俱佳:仿說與模仿動作  十 一  |  十 二  11/17  |  11/2  ㄗ語彙  1
表 3-2(續)  |  十  六  12/15  |  12/26 3.  舌頭運動 4.  上下顎運 動 5.  輪替動作 6.  吹氣運動  果醬、蘋果  肥皂泡泡、鏡子 壓舌板 語彙圖卡 語彙字卡  3
表 3-4 國小腦性麻痺學生口語溝通效能評估表之內容適用性分析表(N=5)  適合  需修改  刪除  結果  題號  N(%)  N(%)  N(%)  保留  修改後保留  刪除  1  5(83%)  1(17%) ˇ  2  5(83%)  1( 17% ) ˇ 3  5(83%)  1( 17% ) ˇ 4  5(83%)  1( 17% ) ˇ 5  4(67%)  2(34%)  ˇ 6  6(100%)  0   ˇ 7  6(100%)  0   ˇ 8  6(100%)  0   ˇ 9
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