腹腔動脈攝影 腹腔動脈攝影 腹腔動脈攝影 腹腔動脈攝影(celiac angiography)

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血管攝影檢查

1. 腹腔動脈攝影 腹腔動脈攝影 腹腔動脈攝影 腹腔動脈攝影(celiac angiography)

(1) 選擇性腹腔動脈攝影係採用希靈氏法(Seldinger‘s technique)在 鼠蹊部以 beta Iodine 消毒後,罩上消毒罩單,以動脈血管穿刺 套針由鼠蹊部穿刺股動脈(femoral artery),穿刺針慢慢拔出,確 定刺到股動脈後,由針管送入金屬導線(guide wire),拔去穿刺 針,換上預先選定的動脈攝影導管,由金屬導線之引導經股動 脈,髂總動脈放到第十二胸椎前之腹主動脈處,藉 X 光透視監 視,將導管前端送入 celiac axis。通常 celiac axis 在第一腰椎左 上角處由腹主動脈左前方分支出來。在透視下注入 2~3cc 對比 劑以確定位置後,準備照像。

(2) 把病人放到定位,先照一張 test film,以作為血管照像條件及 照像位置調整之參考。

(3) 將導管接到高壓注射器,調整對比劑注射量和注射速度。例行 上,對比劑量大約 30cc,每秒鐘注射 3 cc(視血管之粗細,肝、

脾大小而定)。

(4) 注射時即開始照像(或 delay 0.3 秒照像),在動脈相每秒至少照 1 張照 5 秒,然後改為每 2 秒一張照 10 秒,然後改為每 3 秒照 一張,全部歷程達 30 秒為原則。

(5) 利用 DSA 設備照像:如上述要領照像。

2. 上腸系膜上腸系膜上腸系膜上腸系膜動脈攝影動脈攝影動脈攝影動脈攝影(superior mesentenic arteriography)

(1) 上腸系動脈(SMA)通常在第一腰椎體之中段部自腹主動脈前 方分支出來。如果先實施 celiac angiography,則在 X 光透視監 視下,小心將導管下拉,並將導管前端往右稍轉。倘若運用得 當,導管彈性佳,則自然跳入上腸系動脈,否則當導管前端往 右下移 0.5cm 左右時,將導管往上推也容易進入 SMA。

(2) 確定導管位置後,注射 30cc/每秒 3 cc 對比劑照像。

(3) 照像前,醫師先了解有沒有肝動脈由 SMA 分支過來。

A. 檢查目的在了解門靜脈狀況為主時,可以注射後第 6 秒開始

C. 如果門靜脈顯像太差,可使用特殊 balloon catherer,用空氣 將 balloon 脹大,同時注入 prostaglandine E1(PGE1),再注射 30~50c.c 對比劑(每秒 7~8cc),注完同時將 balloon 內空氣抽 除,馬上照像,每 2 秒一張照 10 張。

D. 利用 DSA 照像:由導管注射之對比劑 30c.c 入上腸系動脈利 用 DSA 照像,可使門靜脈顯影較佳。

3. 超超超選擇超選擇選擇血管攝影選擇血管攝影血管攝影(super-selective arteriography) 血管攝影

如有實際需要,做完上述動脈攝影後,利用特殊金屬導線和導管將 導管放到 common hepatic artery、proper hepatic artery、left or right hepatic artery、seqmental artery、left gastric artery、gastroduodenal artery、splenic artery、dorsal pancreatic artery 或 subphrenic artery,

再依血管血流量情況,決定使用對比劑之量和注射速度做血管攝 影。

4. 慢速慢速慢速注射血管攝影慢速注射血管攝影注射血管攝影(slow infusion angiography) 注射血管攝影

將導管前端放到 proper hepatic artery,每秒注射 2~3cc 對比劑,共 50cc。注射 15 秒後開始照像,每 3 秒一張共 10 張。

*腫瘤之血管攝影發現

肝臟腫瘤往往造成有關血管之變化。其中比較重要者有:

1. 腫瘤血管(tumor vessels):即在腫瘤內新形成之不正常血管。這種 血管粗細很不規則,粗一段細一段的,甚至遠端比近端更大,且不 按常規有目的的走向。腫瘤血管缺少肌肉層和神經組織,僅見內皮 細胞而已,有些腫瘤血管甚至只是一管狀之 blood spaces 僅僅狀似 血 管 而 已 。 因 此 , 這 種 血 管 缺 少 神 經 肌 肉 及 液 遞 反 應 (neuro-muscular and humoral response) 注入新腎上腺素沒有收縮反 應。

2. 腫瘤塗染(tumor staining):腫瘤塗染就是對比劑在細微之腫瘤血管 內作稍長時間之滯留,形成較濃厚而不太均勻之密度增高影像。

3. 侵犯靜脈(venous invasion):由於腫瘤直接破壞鄰近之靜脈管壁並 侵入管腔,造成充填缺損或靜脈之完全閉塞或動、靜脈分流(A-V shunting)。

4. 動脈包裹(Perivascular cuffing or encasement):腫瘤環繞動脈生長的 結果,將使該段動脈因受腫瘤之環抱而變細,這種現象稱為動脈包 裹。最後可能引起動脈之閉塞。

5. 動靜脈之移位或畸形(arterial or venous displacement or deformity)。

6. 造影劑儲留(delay emptying of contrast medium):在晚期微血管相或 在靜脈相仍可見到多量對比劑儲留在腫瘤裡。

*一般之注意事項

1. 對於嚴重動脈硬化,髂總動脈(Common iliac artery) 明顯彎曲者,

宜使用 Long sheath。

2. 不論任何時刻,至少一位醫師在檢查室觀察、照顧病人。

3. 檢查完畢,導管拔除後應以手壓法壓迫 5 分鐘,再輕壓 10 分鐘左 右,若有出血傾向的病患則須壓迫更久,直至完全止血為止。止血 完全後,以 1kg 重之砂袋局部壓迫動脈穿刺處 3 小時。所有以上壓 迫期間,應確實檢查被壓迫血管遠端之血流是否暢通。做完檢查病 人應絕對臥床休息 8 小時以上。

★急性腸胃道出血症之緊急血管攝影 (Emergent Angiography for GI Bleeding)

1. 檢查技術和注意事項與前章肝、膽、胰血管攝影同。但醫師應事先 評估可能出血之部位,選擇 celiac、superior mesenteric 或 inferior mesenteric arteriography,甚至超選擇至 left gastric artery

gastro-duodenal artery 或 superior megenteric artery 的分枝。

2. 動脈性出血,技術上可行時可以考慮用 gelfoam piece 止血,否則 將動脈導管盡量放置靠近出血處血管,嘗試 vasopressin 滴注治療。

3. Vasopressin 用法參考:

(1) Esophageal and/or gastric varices:

*Pitressin 0.2 Unit/ minute for 24 hours

*Pitressin 0.1 Unit/minute for 48 hours

*Pitressin 0.05 Unit/minute for 12 hours

*5% G/W 1ml/minute for 24 hours

*第五天拔去導管

(2) non-variceal GI bleeding

*Pitressin 0.2 Unit/minute for 6 hours

*Pitressin 0.1 Unit/minute for 36 hours

*5% G/W 1ml/minute for 24 hours 4. Care of patient during pitressin infusion:

★肝動脈栓塞治療術 (Embolization of the Hepatic Artery)

*適應症及效果判定:

近年來,血管造影(angiography)技術進步,臨床上不但把它應用在診斷 上,也把這種技術延伸到疾病的治療方面。以超選擇血管攝影技術 (superselective technique),把導管放到選定血管的適當位置,由導管注 入抗癌藥物或注射栓塞物質,把血管堵塞起來。經導管動脈栓塞術 (transcatheter arterial embolization; TAE)的觀念,其實是從手術結紮血管 的觀念衍生而來。早在 1968 年 Newton 等首先以經導管動脈栓塞術治 療脊索血管瘤,其後放射科醫師陸續用這種方法治療體內出血,血管 畸形和腎臟腫瘤等。Foutner 等更利用肝內動脈血流之互通性,把某支 肝動脈結紮,使供應腫瘤之血管再分配化(arterial redistribution)、簡化,

再由這支動脈注射抗癌藥物治療無法切除的肝腫瘤。1976 年 Goldstain 等以 TAE 方法治療腹部腫瘤和肝癌以來,經 Chuang、Yamada 等人不 斷研究,其治療成績得到很高的評價。Chuang 以 TAE 治療肝癌病人,

有存活 6 年 4 個月者,Yamada 的病人亦有活過 5 年以上者。因此,TAE 可以說是不經外科手術而達到相等甚至更好療效的一種方法。

甲、 經導管動脈栓塞術(Transcatheter arterial embolization)之基本原 理:

TAE 就是利用 Seldinger 法,把導管放到動脈血管,再由導管注入 栓塞物質以堵塞某些動脈而達到治療效果的一種方法。其目的無非 在止血或使腫瘤缺血而壞死。我們知道肝臟的血液供應是雙軌的。

對正常人而言,肝臟血液大約 75%來自門靜脈,25%來自肝動脈。

肝動脈、門靜脈各供給 50%氧氣。反之,肝腫瘤所需的血液,幾 乎完全由肝動脈供給,若把腫瘤之供應動脈堵塞,不但使腫瘤缺血 壞死(ischemic necrosis),又不會引起非腫瘤肝組織之完全梗塞 (infarction)。倘若門脈幹 (main portal vein)堵塞,肝嚴重硬化,肝 功能極度不良(Child C 組),實施 TAE 治療易引起肝衰竭(hepatic failure)。對於黃疸病人尤其 Total Bilirubin 大於 3mg%以上者,肝 動脈堵塞後常引起肝臟嚴重壞死(swelling and massive necrosis),不 可做肝動脈栓塞。Serum albumin 低於 3mg%或有大量腹水者亦屬 相對禁忌。

乙、 栓塞物質

依栓塞的目的和肝臟狀況不同,選用適當的栓塞物質或化學藥物:

i. 短期栓塞物質

*血凝塊(blood clot)加 Amicar 或 thrombin:使栓塞時間稍微延 長。

ii. 稍長期栓塞物質

*Gelfoam (gelatin sponge):為最常用的栓塞物質。粉末狀或 1~3mm 的小塊,堵塞腫瘤之供血血管。Gelfoam 在動脈內 1~2 星期左右就會被吸收,屆時血管就能再交通。但是如果引起 組織之完全梗塞,則該動脈就不會再通了。

iii. 永久性栓塞物質

*Ivalon (polyvinyl alcohol):塊狀的 Ivalon 為一種海綿狀的東 西,就像我們日常使用的「美國菜瓜布」。目前醫學上所用的 有 0.25~0.59 mm 小顆粒及 0.60~1.0mm 大顆粒之 Ivalon。含 35% polyvinyl alcohol foam 和 65% barium sulfate 的 Ivalon 為 一種 X 光不透性物質,可以從照片看見 Ivalon 的位置,相當 理想。另一種 Compressed sponge,遇到血會吸收血中水分而 膨大,可用來栓塞管徑較大的血管,但是引入之技術比較困 難。對於伴有明顯肝硬化的病人,除非局部小葉的栓塞,否 則不採用為宜。

*Stainless steel coil with silk wool:多採用 Gianturco coil。為設 計很細的不鏽綱圈,用血管攝影檢查用的金屬導線就可將它 送入血管內,非常方便。臨床上,多半與 gelfoam 等配合使用。

*Absolute alcohol (Ethanol):注入肝動脈容易進入膽道血管叢 (peribiliary plexus)傷害肝內膽管,引起膽管狹窄。臨床使用上 有待進一步研究。

*抗癌藥物:Adriamycin、Mitomycin C.等抗癌藥物。

Lipiodol:與部份抗癌藥物混合注入。

丙、 肝動脈栓塞之適應症

i. 控制出血(control of hemorrhage):肝臟動脈性出血或因腫瘤急性 出血,病人接受手術治療危險性高,使用動脈栓塞法控制急性或 持續性出血,常可立即見效挽回病人生命。對於大型血管瘤 (hemangioma)做動脈栓塞治療,或可預防其破裂出血。

ii. 增強動脈內化學治療(intra-arterial infusion chemotherapy)的效 果:肝內腫瘤若由數支動脈支配,而這些動脈又來自不同之起源

提高治療效果。

iii. 手術前動脈栓塞,使易於成功:對於計劃要切除的腫瘤,在術前 先將其供應血管堵塞,以期得到減少腫瘤之過多血管;腫瘤 體積縮小;癌細胞壞死,使手術時癌細胞擴散之可能性降低;

腫瘤完全壞死。

iv. 手術切除後再發肝癌之治療。

v. 對無法切除之肝癌和轉移性惡性瘤經化學治療失敗者,做姑息治 療 (palliative treatment)以期減輕病人痛苦,增進病人生活品質,

延長壽命。

vi. 減低門靜脈壓力:對於肝動靜脈分流者,以 TAE 堵住分流交通,

可降低門靜脈壓力,改善肝內血液循環,並降低曲張靜脈出血的 危險。

vii. 減少腫瘤所產生賀爾蒙:如治療 Carcinoid tumor 減少 5-hydroxyindole compounds 之過度產生。

丁、 TAE 效果判定及其成績

i. TAE 對肝內動脈出血或 Hemobilia 之治療可收立即效果。但是這 些病人肝臟本來傷害已重,必須查出出血的動脈,把導管儘量接 近出血點,做最小範圍的血管堵塞,否則容易使肝臟傷害更深,

甚至導致死亡。

ii. 對於肝癌之治療追蹤:

*主觀方面:

包括病人一般身體狀況之改善,食慾增加,體重恢復,精神 較好…等等,疼痛之減輕或消失,壓迫症狀之消除等等使病 人生活品質提升的現象,是治療效果的一面。

包括病人一般身體狀況之改善,食慾增加,體重恢復,精神 較好…等等,疼痛之減輕或消失,壓迫症狀之消除等等使病 人生活品質提升的現象,是治療效果的一面。

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