臨床執行生殖保存照護的挑戰

13 位受訪病人中，有 3 位為治療中個案，研究者透過參與觀察其中一位個案 的就醫過程，包括個案門診前後的訪談、生殖中心的衛教課程，與治療過程中對個 案的觀察。研究者透過參與觀察搭配醫護人員的訪談，描繪病人接受生殖保存諮詢 的樣貌，進而討論執行生殖保存照護挑戰。

一、一位個案諮詢生殖保存的經歷

A13 是一位 30 歲罹患急性骨髓性白血病的女性，在確診的時候，曾主動跟血 液腫瘤科（以下簡稱血液科）醫師詢問接受治療是否會影響到生育，當時的醫師提 到要收卵子至少要半年；個案考量到治療的急迫性，也擔心延誤治療會影響之後復 原的狀況，就取消治療前卵子冷凍的念頭。

在接受過 3 次的化學治療後，疾病的狀況需要進行幹細胞移植，被轉給有做

幹細胞移植的醫師接續治療。在進行幹細胞移植前的全身性身體檢查，又被婦科詢 問到是否考慮要卵子冷凍，接手治療的醫師也詢問，雖然個案覺得「不是說不行了 嗎？」接連的被詢問，再次跟醫師確認可行性，燃起她一絲的希望，正值適婚年齡 的她仍想替未來做些準備，不希望沒有嘗試就放棄。

既然個案有意願，血液科主治醫師協助轉診到生殖醫學科（以下簡稱生殖科）， 個案在星期三（8/23）看完血液科門診安排轉診、星期四（8/24）第一次看生殖科，

有轉達血液科醫師的叮囑「凍卵越快越好、化療療程可以等。」生殖科醫師建議先 至生殖中心參加衛教活動，並安排 9/5 再回診。在 8/24 看完生殖科門診時，個案 以為幹細胞治療中心還會再做些其他個人評估，個案就未請醫師先開藥，不然她當 天就想開始凍卵療程。

隔週三（8/30）就參加人工生殖的衛教。研究者陪同參與衛教課程，2 小時的 課程主要針對人工生殖的過程進行講解，包過流程、用藥、相關注意事項等。對冷 凍卵子來說，僅先進行人工生殖療程的一半。由於時間緊迫，生殖科的醫師評估個 案可直接進入療程，無須等待生理週期開始，也就是說星期三（8/30）的衛教完成 後，隔天（8/31）先抽血就可以開始冷凍卵子療程。個案表示衛教完就很希望快點 開始療程，但又希望可以再跟血液科醫師確認身體狀況，此時卻不知道該如何聯繫 醫師，就多等待一週。

9/5 第二次生殖科門診，生殖科再詢問是否仍有問題，若沒問題就可以取要開 始打針。個案向醫師表示，隔天（9/6）要回診血液科，決定看過抽血報告後，再諮 詢血液科醫師的意見。

9/6 血液科回診，抽血報告發現個案的血小板下降，有復發跡象，醫師勸個案 不要拖、要開始治療，個案已做凍卵準備，猶豫是否就此停止，想到繼續治療只會 讓卵巢功能更差，以後想冷凍卵子的機會更小；內心的不願意，卻也知道疾病的嚴 重性，明知道冷凍卵子費用不便宜，花錢也不一定有結果，讓個案很難做要不要繼 續凍卵的決定。個案提到，過去的治療決策都是醫師說了算，但這次冷凍卵子的決 定，兩科的醫師都要她自己決定，反而讓她不知所措。因為仍有相關報告未完成，

醫師就告訴個案「想要凍卵要快」，個案隔天（9/7）看完生殖科醫師門診後，立刻 開始冷凍卵子療程。

個案在開始療程後一週，個案在（9/13）確定復發，需要立即治療，人工生殖 的療程進行到一半就終止，個案隨即住院開始化學治療。

二、生殖保存的方式

近幾年生殖保存方式在臨床執行無太多變化，主要仍是以男性的精子冷凍、女 性為胚胎或卵子的冷凍。

談到進行生殖保存，醫護人員共同提到男性容易、女性困難。一般來說，男性 花費時間較短，只要病人身體狀況允許，約一個下午的時間便可完成，病人負擔的 費用也較少。目前院內冷凍精子技術費為3,500 元，保存費每年 8,500 元¹⁰。

「男生去泌尿科或去生殖醫學中心都不錯。我後來發現泌尿科是禮 拜四下午和禮拜五上午可以取而已，所以一二三的話你就會卡到。之前就 是有人血癌說我要快點化療，已經狀況很差了，然後就不收了，可是現在 發現婦產科九樓那個生殖醫學中心，每天下午都可以收，價錢都一樣，而 且不用特別什麼照會，直接過去那邊收就好，連門診都可以。」

（B09，醫師）

女性生殖保存花費時間較長，費用也較高。一般生殖流程需要搭配生理週期打 排卵針，用藥物刺激卵巢有較多的卵泡生長，所需至少一個月時間，取卵費用約10 多萬元，每年保存費8,500 元。生殖科醫師表示若病人時間有限，可以隨時開始進 入療程，不一定要等生理週期，但過程仍需要花費至少三週的時間。

10 參考〈台大醫院試管嬰兒治療注意事項說明〉

除冷凍保存生育力的方式，對於女性有實驗性階段的卵巢功能抑制法，如藥師

（B04）提到：「是暫時，我們在化療期間做每個月的施打，讓卵巢在接受化學治療 的時候功能是低下的，有點像是停經，讓那段時間停止功能，這時候他對化學治療 的感受性就可以減少。」然而，目前療效尚未明確、且須自費施打，一劑約6,000

～8,000 元。除非病人提及，醫師不會主動提供訊息。

「如果沒有我們（醫師）轉介，他們（病人）也不會看到婦科醫師。

就算看到婦科醫師，我之前有位病人，她移植前有去打（卵巢功能抑制劑）， 可是婦產科醫師也跟她說這未必有效，所以就看他要不要花這錢，一劑也 要6,000～8,000。……然後實際上，這藥到底效果如何？至少目前看起來 對於 leukemia 和 lymphoma 的治療是沒有什麼傷害，而且打了之後就停 經，反而更簡單，因為就不會處理那邊流血的問題。」

（B09，醫師）

三、醫病溝通生殖保存的現況

要與病人溝通生殖保存會依據病人的年紀、疾病與治療方式，來評估治療引 起不孕的風險。

「我們在談不孕最主要應該是跟，就是那個原則，跟藥品、跟劑量跟 年紀有關。」「不同藥品風險真的不一樣。然後不同的劑量也會不一樣，

年紀，通常年紀稍微大一點的他們發生，接受同樣治療的時候，就是發生 不孕的機會又比年輕人高一點。所以其實我們很難說哪個藥的 incidence 一定是多少，因為同個藥在不同的治療當中用的劑量不一樣。」

（B04，藥師）

因為疾病不同，治療的方式不同，對不孕的影響程度也不同。醫師會依病人狀 況跟病人談不孕與生殖保存。

「初診斷的時候，我現在是血癌的話一定都要講，淋巴癌的話就看 狀況，如果他打ABVD 目前知道說應該不太會（影響生育），那我就未 必會。不過像R-CHOP 那些就沒有確切數據告訴我們會不會的話，就會 跟他們講有可能會影響，那如果病況許可的話，就看他們要不要收。」

（B09，醫師）

若病人的治療安排要做幹細胞移植，醫師會跟病人提到不孕的風險，針對病人 狀況是否需要生殖保存諮詢，病人有需求會轉介生殖科或泌尿科醫師諮詢，或者詳 細說明疾病狀況是否適合進行生殖保存。

「一般來說，我們會跟病人說只要是接受到幹細胞移植的，因為通常 那種治療不管是自體或異體，他的化療強度都是我們目前使用藥物上最 強的，所以通常我們會跟病人說假如他的疾病有需要到那樣的狀況的話，

應該說有很高的機會應該是無法再懷孕或是無法再生小孩。」

（B04，藥師）

「那如果要移植當然要跟他提問他有沒有生育的需求，如果沒有，就

不用做這樣處理。」 （B07，醫師）

「沒有進入移植都不會造成風險。」 （B08，醫師）

關於不孕與生殖保存問題，通常會由醫師主動了解病人的背景，諸如詢問病人 婚姻狀態、有沒有小孩、女性還有沒有生理週期等。治療計畫醫師最為清楚，不能 生育是因為醫療行為所造成，與病人提出討論生育問題，醫師扮演重要角色。

病人在開始治療前有幾個機會可以被動接收到生殖保存相關訊息，如病人住 院開始治療前，護理師做新進住院病人紀錄時，有留意到病人的年齡、家庭狀況並 主動詢問。

「在急診的時候完全沒有講到這邊，那時候也沒有想，自己也不會 想到。然後是，應該是我運氣好，隔天就有病房，一進去護理師的衛教 就有提到，血液科的護理師，他就有跟我提這事情（冷凍精子），所以 算是滿早的。應該算是第一時間有掌握到有可以做這方面。」

（A06，急性骨髓性白血病病人）

若是由個管師接觸到的病人，個管師會先說明可能的治療安排，若病人有生育 的需求，會提醒病人再詢問主治醫師。

「我們看病人的年紀或是有的時候會稍微提醒他們後續可能他會遇 到的一些治療的計畫，然後問問看他們的一些想法的時候，那時候才會

碰到這個生殖的問題。」 （B06，護理）

因此，治療對生殖功能的影響、不孕的問題可能是由醫師告知，也可能病人 自己主動詢問，或被個管師、護理師提醒，病人再詢問主治醫師，當病人有生殖 保存需求才會轉介生殖科進一步諮詢與評估。

上述過程中，病人扮演比較被動的角色，若是病人沒有被提醒，病人自己不 清楚治療對不孕的風險，也沒表達生兒育女的渴望，就可能無法在治療前先跟醫 師討論關於生殖保存。

開始治療後，若病人被安排要做幹細胞移植，進行移植前健康檢查時，婦科 或泌尿科的醫師例行性會再諮詢病人有無生殖保存需求；幹細胞移植前護理人員 提供的衛教、相關衛教書面資料，都有生殖保存訊息提醒病人。

「我的習慣是在健康檢查會診後，看病歷知道沒有保留精子、卵子時，

「我的習慣是在健康檢查會診後，看病歷知道沒有保留精子、卵子時，