自閉症之融合教育

第二章 文獻探討

本章旨在探討國小教師自閉症融合教育教專業知能與班級經營的相關文獻 資料，以作為本研究的理論依據。全章共分三節：第一節為自閉症之適性教育；

第二節自閉症之融合教育；第三節為自閉症融合教育之班級經營。

第一節 自閉症之適性教育

本節內容分為二個部分：第一部份為自閉症學生的身心特質、第二部分為 自閉症的教學與輔導策略。

一、自閉症學生的身心特質

（一）自閉症的定義與診斷

學術上「嬰幼兒自閉症」（infantile autism）一詞，首度出現於 1943 年美國 小兒科醫師 Leo Kanner 所發表一篇論文中，指出自閉症兒童無法在情緒和人際 上與他人有正常的連結，並且無法與他人有次序地進行溝通；自閉症患者無法表 現出正常的舉止，並且常常呈現奇怪、重複和侷限的行為（Alvarez & Reid，

1999/2003）。早期「冰箱母親」的說法，認為自閉症與父母不當教養方式有關，

但 1965 年以後，醫學、心理學等研究陸續推翻此種說法，目前以中樞神經系統 異常導致的廣泛性發展障礙（Pervasive Developmental Disorder）為最主要的論點

（張正芬，2003）。自從 Kanner 將這一群具有同特徵的兒童命名為嬰幼兒自閉 症以後，無數的專家開始努力揭開自閉症的神秘面紗（黃金源，2008）。

目前精神醫學界的重要診斷分類系統以世界衛生組織所主編的「國際疾病 與相關健康問題統計分類」（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems；ICD-10）、「精神疾病診斷及統計手冊第五版」《Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder》（簡稱 DSM-5）及國內「身心障礙及資 賦優異學生鑑定標準」等三種為主，以下分為美國與我國自閉症定義作介紹：

1.美國自閉症教育的定義：

自閉症在 1970 年代美國精神醫學的診斷系統中，列為兒童期精神分裂症，

到了 1980 年代，美國精神醫學會（American Psychiatric Association，簡稱 APA）

所主編的精神疾病診斷及統計手冊第三版《Diagnostic and Statistical Manual of

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Mental Disorder》（簡稱 DSM-III）於首度將自閉症列為廣泛性發展障礙（Pervasive Developmental Disorder，簡稱 PDD ）之一類（張正芬，2014）。1990 年的身心 障礙者教育法案（Individuals with Disabilities Education Act，IDEA）將自閉症抽 出單獨成為特殊教育對象的一類。

隨後世界衛生組織（World Health Organization，簡稱 WHO） 的《國際疾 病與相關健康問題統計分類第十版》（ICD-10）也將自閉症列入，其美國精神醫 學會出版的《精神疾病診斷及統計手冊第四版》（DSM-IV）（APA，1994）和 第四版正文修訂版 DSM-IV-IR（APA, 2000）的診斷標準差異不大，對自閉症的 診斷基本上相同，皆提出社會性人際互動、語言溝通困難以及行為、興趣、活動 方面重覆的、刻板的形式是自閉症臨床表現的診斷要件，將自閉症定義為廣泛性 發展障礙（楊蕢芬，2005）。

美國精神醫學學會於 2013 年 5 月出版的 DSM-5 對自閉症診斷稍做修正，

以自閉症類群障礙（Autism Spectrum Disorder，簡稱 ASD）名稱包括原來的自閉 症、亞斯伯格症、兒童時期崩解症與未分類廣泛性發展障礙等疾病名稱，ASD 是指一種早期發展階段的障礙，顯現社會性互動和溝通損傷，及重複、刻板和侷 限性的興趣和活動，導致在社會、職業或其他日常重要領域功能有顯著的困難，

DSM-5 臨床行為診斷標準中自閉症類群障礙的診斷需同時符合下列 1、2、3、4、

5 五項標準如下（張世彗，2017）：

（1）有持續且跨情境的社會溝通及社會互動上的缺損，下列 3 項都需具備

（以下例子為列舉而非盡舉）

A. 在社會－情緒的互動上有缺損:如社會互動異常及無法維持雙向對 談。

B. 在社會互動上有非口語溝通行為的缺損:如有理解及肢體動作的異 常。

C. 在發展、維持及了解人際關係的缺損:如交朋友方面有困難。

（2）侷限、重複的行為、興趣及活動，4 項中至少需具備 2 項 A. 固著或重複性的動作、使用物品及言語（如仿說等）。

B. 過度堅持同一性、常規，儀式化的使用語言或非口語的行為，極度抗 拒改變。

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C. 非常侷限及固定的興趣，對於興趣極度的專注。

D. 對於感覺刺激的輸入過度反應及過度反應不足、對於環境中的感覺刺 激有異常。

（3）症狀必須在早期發展階段出現（但症狀可能不會完全顯現，直到環境 或情境中的社交要求超出小朋友的能力）。

（4）症狀導致在社會、職業、或其他日常重要領域功能有臨床上顯著的困 難。

（5）這些表現不能被其他智能障礙（智能發展障礙）或發展遲緩所解釋。

智能障礙和自閉症經常伴隨發生，要作智能障礙及自閉症共病之診斷，社 會溝通技巧必須低於預期的發展水準。

以上資料歸納自閉症定義類別的演變 （圖 2-1），且得知自閉症者會顯現 溝通、語言與情緒方面異常發展，以及具有重複性興趣或刻板性動作。

圖 2-1

自閉症定義類別的演變

2.我國自閉症教育的定義：

因仍受美國影響，1997 年修訂通過的特殊教育法，明文將自閉症列為 13 類身心障礙中的一類，正式揭開自閉症兒童教育的扉頁（張正芬，2014）。

1999 年公布之「身心障礙及資賦優異學生鑑定原則、鑑定基準」中有關「自 閉症」之規定，係指因精神心理功能異常而顯現出溝通、社會互動、行為及興趣 表現上有嚴重問題，造成在學習和生活適應上有顯著困難，而需要特殊教育服務 者。依據上述之定義，自閉症之鑑定應符合下列三項標準：具有顯著的口語、非 口語的溝通障礙、具有顯著的社會互動障礙、表現固定而有限之行為模式及興 趣。

自閉症歸類於兒童期 精神分裂症（cs) DSM-I 和 DSM-II

幼兒自閉症改為歸類於 廣泛性發展障礙(PDD) DSM-III 和 DSM-IV

由廣泛性發展障礙改變 為自閉症類群障礙或自 閉症光譜異常(ASD)

DSM-5

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2012 年 9 月 28 日公布之「身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法」有關自閉症 之鑑定基準為第十二條，在修法過程中即參考《心理疾病診斷統計手冊》第五版

（DSM-5）的草案訂定，其條文如下：「第十二條 本法第三條第十款所稱自閉 症，指因神經心理功能異常而顯現出溝通、社會互動、行為及興趣表現上有嚴重 問題，致在學習及生活適應上有顯著困難者。前項所定自閉症，其鑑定基準依下 列各款規定：顯著社會互動及溝通困難、表現出固定而有限之行為模式及興趣。

而近年來隨著實證資料的累積， DSM-5 也已主張不再沿用過去之次分類名 稱，而改以「Autism Spectrum Disorder，簡稱 ASD」一詞統稱由症狀輕微到嚴 重的自閉症族群，並用嚴重程度作為分類之依據（表 2-1），亦即以典型自閉症 為主向兩端擴展，將自閉症程度較重、預後較差的兒童期崩解症，及自閉症程度 較輕微，但在學習及生活適應上有顯著困難的亞斯柏格症及其他未註明之廣泛性 發展障礙同列為「ASD」的大傘下（張正芬，2014）。

我國於 2013 年 9 月 2 日修訂公布「身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法」也 跟上潮流，參考 DSM-5 草案，公布有關「自閉症」之規定，係指因神經心理功 能異常而顯現出溝通、社會互動、行為及興趣表現上有嚴重問題，致在學習及生 活適應上有顯著困難者。依據上述之定義，自閉症之鑑定應符合下列二項標準：

（1）顯著社會互動及溝通困難。

（2）表現出固定而有限之行為模式及興趣。

綜合以上國外及國內鑑定標準及文獻研究，發現自閉症的核心特徵為社會互 動、語言溝通、固著行為等三項。在自閉症的類別之下，出現了亞斯伯格症、雷 特氏症、兒童崩解症等多種符合「廣泛性發展障礙」特徵的名詞，而這些名詞的 背後都有著類似的核心症狀。一般而言，就讀普通班的自閉症學生大多屬於高功 能或中高功能者 （張正芬，2003），而本研究所關注的主要是安置在「普通班」

的自閉症學童，故其障礙類別區分並非本研究之重點。

表 2-1 為 DSM-5 依嚴重程度所做的自閉症分類。依自閉症者在「社交溝通」

及「侷限的興趣及重複性的行為」二大核心障礙的表現情形區分成三種程度：程 度三「需要非常大量的協助」，相當於重度；程度二「需要大量的協助」，相當 於「中度」；程度一「需要協助」，相當於「輕度」。因此，傳統分類中的高功

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然而，自閉症學生並非沒有社會互動的動機與興趣（王大延，2005），他 們對於人際互動的來往亦持有意願，但是面對複雜多變的社會互動情境經常喜歡 使用自己的方式處理，由於缺乏社會互動技巧，無法與同儕合宜的互動，很少成 功和同儕建立友誼（陳慧茹，2010）。也就是說，自閉症個體的社交互動問題嚴 重地影響他們與人在教育、職業和人際的參與。

2.自閉症的語言溝通

大多數自閉症兒童的語言溝通能力較同儕有明顯遲緩與異常的現象，且其語 言與溝通方面的缺陷有極大的個別差異（林寶貴、曹純瓊，1996），且約有 50

％的自閉症兒童無法發展出功能性語言（引自鳳華，2000）。而有語言的自閉症 兒童，常常是鸚鵡式語言、重複單字和語詞、很少或不了解其傳統意思（張世彗，

2017），以及代名詞的錯用，像是將「我的」說成「你的」、「我要」說成「你 要」（楊蕢芬，2005）。

此外，宋維村（2000）指出，其追蹤青少年與成人自閉症者的研究發現，約 50％以上的自閉症者至成年期時，仍無語言溝通的能力，顯示自閉症者在語言和 溝通能力上具有極大的障礙，其之障礙現象可區分為下列兩類：

（1）口語上的溝通障礙：在抽象、假設、迂迴、幽默式的語言有理解上有 困難，而其在表達上則會呈現為聲調缺乏變化、鸚鵡式的仿說、代名詞反轉、答 非所問與僵化或無意義的詞彙使用等特徵。

（2）非口語上的溝通障礙：自閉症者對於臉部表情、手勢、肢體動作等非 口語的溝通方式，在理解和使用上均有困難。

（2）非口語上的溝通障礙：自閉症者對於臉部表情、手勢、肢體動作等非 口語的溝通方式，在理解和使用上均有困難。