自閉症與共同注意力

本節將先敘述共同注意力的內涵，總結其目前主流的評量方式，

最後再探討自閉症幼兒的共同注意力情況。

壹、共同注意力的內涵、評量方式

（一）共同注意力的內涵

共同注意力（Joint Attention, JA）是指個體跟隨他人注意力，

或主動協調他人的注意力的能力。它是一種幼兒的早期溝通能力

（Early Social-Communication）。早期溝通能力指語言出現前的非 語言溝通，嬰兒通過早期溝通能力與成人溝通，以分享興趣或提出請 求等（Bates,Bernigni,Bretherton,Camaioni &Volterra,1979）。

Mundy、Sigman、Ungerer 與 Sherman（1986）通過歸納分析一般 嬰兒的非口語行為，較早明確將 JA 歸為早期溝通能力的其中一種，

并 為 早 期 溝 通 能 力 編 製 早 期 溝 通 能 力 量 表 （ Early Social-Communication Scales,ESCS）。其定義的早期溝通能力包括 三項：1.社會互動（social interaction）：使用非語言的動作、在 互動時保持目光對視。2.JA：主要用指示（indicating）來協調與社 交對象之間的注意力。3.行為調節（behavior regulation）：用一

些要求行為（如在遠處伸手去夠玩具）來協調注意力，使他人伸出援 手。

其後，Mundy 等人（2003）又對前者的早期溝通能力內涵與評量 做出增加，將上述三種能力分別再依主動、被動分為兩種，共六種能 力，包括：1.主動共享式注意力（Initiating Joint Attention, IJA）：

兒童使用眼神接觸、指點和展示行為來與他人分享物品或事件的頻 率。2.回應共享式注意力（Responding to Joint Attention, RJA）：

兒童跟隨他人目光凝視或指點。3.主動要求（Initiating Behavioral Requests , IBR）：使用眼神接觸、伸手去夠、給出（如難開之容器）、

指點等方式來得到幫助。4.回應請求（Responding to Behavioral Requests, RBR）：回應他人手勢或簡單口語的請求 5.主動的社會互 動（Initiating Social Interaction , ISI）：兒童主動進行輪流 對話的能力，以及主動來逗弄人的傾向。6.回應社會互動（Responding to Social Interaction, RSI）：在回應社會互動時，兒童眼神接觸、

手勢使用、輪流對話的出現頻率。在評量這些能力時，受詴者與主詴 者坐在桌邊，桌上有受詴者能看到但拿不到的玩具，共進行 20 分鐘 的錄影，評量包括 JA 在內的嬰幼兒早期溝通能力。此評量即為 ESCS。

ESCS 目前已成為較常用的 JA 評量工具（Roos、McDuffie、Weismer &

Gernsbacher，2009） 。

在上述六種能力中，JA 被分為 IJA 與 RJA，此即為 JA 的主動/被 動之分類方法，也是目前 JA 使用較廣泛的內涵、評量、分類方式。

其中 RJA 與 IJA 又都可再細分為高级與低级。

低級 IJA 包括：1.眼神接觸：當兒童在把弄或觸摸一個靜物時，

看向對方的眼睛。2.眼神交替：對於一個在動的物體，兒童先看向物 體，再看向對方的眼睛（但不要求進一步重複這個過程）。高級 IJA 包括：3.指點：兒童能指向活動物體、書中圖畫、牆上的畫等他得不 到的物體。要求手指明確指向一個點，也尌是說詴圖伸手推或抓這個 物體不能計作指點行為。4.展示：當兒童看向對方眼睛時，將物體舉 起伸向對方的臉。要求靜止持續 1 到 2 秒以上，而揮舞則不計入。除 了高低級以外，還一些有其他行為，包括：5.堅持：當 JA 行為沒有 被照顧者回應時，會延長這些行為的持續時間。低級 RJA 包括：立即 跟隨指點，當對方指點向書中某圖時，兒童眼神能立即跟隨。高級的 RJA 包括：跟隨方向，對方看向某個遠處方向或指向某個方向，而看 向這個方向需要轉向中線左右兩邊 45 度以上，且在路徑中有玩具干 擾，兒童能看向此方向，或看向對方尋求確認后再看此方向（Mundy et al., 2003）。

另外，不同於主動/被動的分類方式，Naber 等人（2007）則主要 依據自閉症幼兒在 JA 方面表現與一般幼兒的不同之處，將 JA 分為三 種，包括 1.基本的 JA（Basic Joint Attention, BJA）：指點、跟 隨目光等基本的共同注意力。社會相關的 JA（Associated Joint Attention, AJA）：確認他人指點方位等發展較晚些的、更與社交有 關的行為，它們相較于 BJA 更能體現出 JA 的運作機制。3.視覺的 JA

（Joint Visual Attention,JVA）：在 BJA 與 AJA 過程中視覺接觸的 時間長度（而非行為出現次數）。

最後，JA 也有一些質性的內容。Hobsen 與 Hobsen（2007）經由 觀察 6-14 歲一般兒童與自閉症兒童在錄影帶中的 JA 表現，提出雙方 在 JA 上存在一些質性的區別，進而完善了 JA 的質性內容，他們觀察 到的情形包括：1.雖然兩組都能做到在物體和人之間轉換注意力，但 自閉症看向人的時間更短。2.看向人的功能可分為分享、確認、定位 覺察三種，自閉症在全部三種的時間都低於一般兒童，其中分享性質 時間相差最少，定位覺察性質相差最多。但在次數上，其分享性質的 看人顯著更少，甚至部份自閉症兒童完全沒有分享性質的看向人。3.

定位覺察與分享型看人有高相關性，在自閉症組中出現分享型看人的 也都出現多次定位覺察。4.一般兒童在 JA 過程中看人時間長不等同 於能力高，相反，更年長者三項看人類型的時間都更短（其中分享型 與年齡的負相關性較低，斯皮爾曼係數為-0.38），他們由少量的看 人時間便可瞭解對方狀態和位置，從而集中精力配合對方一起進行工 作（類似于，小客車駕駛員會與副駕駛座的人一起注意到窗外某物并 一起聊它，但不會長時間去看對方的臉）。自閉症兒童也類似，但其 只有分享型的看人才與年齡呈顯著負相關，斯皮爾曼係數為-0.61。

這意味著稍大些的自閉症兒童在 JA 品質上落後，需要長時間看人才 能確認對方在看哪裡、覺察到對方的位置，也意味著他們分享型的時 間更少。5.分享型注視時間及次數與模仿有高相關性，自閉症兒童分 享型看人時間短可能與他們較差的模仿能力有關。

以上尌是 JA 的內涵。對於此種早期溝通能力，若要進行評量、

調查，尌應瞭解大致的發展情形，即大致幾歲時發展成熟、適宜進行

評量？

在 IJA 部份，Leung 與 Rheingold（1981）通過觀察記錄一般幼 兒在與母親互動時的指點行為，發現被觀察幼兒到平均 12.5 月時，

大部份出現指點行為，到平均 16.8 月時，全部都出現指點行為。

Carpenter 等人（1998）對 9 個月的一般嬰兒進行為期 7 個月的縱貫 研究，每月對其 JA 能力、社會認知、溝通進行評量。結果發現：低 級 IJA 的眼神交替在時間上從 9 個月的 13 秒提升到 15 個月時的 44 秒，次數上從 9 個月 1.6 次提升到 15 個月時的 4.3 次，其中 12 個月 到 15 個月期間增長不顯著，換言之在 12 個月時該能力基本發展成熟。

對於高級 IJA 的指點行為，Carpenter 等人認為它在前者一個月之後 便會出現，即 12 個月到 13 個月左右。

RJA 的發展時間與 IJA 差別不大。Morales 等人（2000）以縱貫 研究來看一般幼兒的 RJA，發現 8 至 12 個月時正確進行 RJA 的概率 從.19 提升至.66，12 至 24 個月則從.66 提升至.88，可見 8 至 12 個 月時 RJA 能力快速發展。

總結以上，對於一般幼兒，JA 能力約在 1 歲時發展成熟。

（二）共同注意力的評量方式

JA 的評量方式，包括觀察、問卷。

觀察評量 JA，與其他結構化或半結構化的觀察評量類似，以錄影 或現場計分模式，都有情境、參與人物、施測方式、評分方式等標準

（Mundy et al., 2003; MacDonald et al., 2006; Gustafsson et al.,

2015）。以 MacDonald 等人（2006）的觀察評量方式中的跟隨指點為 例，施測者伸出手指指向圖畫書中六幅圖中的一幅圖，受詴者需要看 向它，在受詴者關注 5 秒後，指向另一幅圖，受詴者需要再看向新的 圖 5 秒。能重複完成此過程，施測者便當場記錄通過。而目前較常用 的 ESCS，前文已作敘述。ESCS 雖名為量表，但實為根據錄影帶內容 進行計分，是一種觀察評量，並非是問卷。Drew 等人（2007）編製 的 Social Communication Assessment for Toddlers with Autism

（SCAT）也與之類似，以錄影帶內容計分。JA 觀察評量的優點為：

其評量過程結構化，嚴謹而具較高評分者間信度。缺點為：常需要每 個受詴者都進入實驗室，有些還需要家長在旁陪同，費時費力。用於 嬰幼兒時可能受其情緒波動影響。

問卷評量 JA，即請照顧者或教師回憶個案日常生活，以紙筆勾選 的方式來進行 JA 評量。英文部份，未查閱到專門的 JA 問卷。中文部 份，則僅有台北市立聯合醫院婦幼院區和國立台北教育大學合作編製 的「嬰幼兒共同注意力篩檢問卷」，共 8 題，由家長填寫，用於 1.5-2.5 歲幼兒，任何一題答案為非便建議尌診，此問卷尚未知信效度資料（引 自優活健康網，2009）。另外值得一提的是，目前 JA 問題被認為是 自閉症早期的重要特徵（自閉症的 JA 問題，將在下文第叁點中再詳 細敘述）。在自閉症評量所使用的問卷中，例如 Schopler、Reichler 與 Renner（1988）所編製的「兒童期自閉症評量表」（Childhood Autism Rating Scale，CARS）及 Robins,、Fein、Barton 與 Green（2001）

所編製的「修訂版學步期自閉症檢核表（Modified Checklist for

Autism in Toddler, M-CHAT）」，已有許多 JA 題項。以 M-CHAT 第 一題為例：“如果您指向房間對面的一個物體，孩子會看向它嗎？”，

便是在評量 RJA 中的跟隨指點。相對於觀察評量，問卷評量顯然更為 方便快捷，易於取得家長配合。家長與幼兒日常相處時間長，也可以 避免錄影時情緒問題影響結果。唯家長不是專業的心評人員，題項的 用語應該簡單易懂，不易產生歧義，以提升評分者間信度。

（三）自閉症幼兒的共同注意力問題

JA 是自閉症兒童的核心缺陷之一（江淑蓉、彭雅凌、姜忠信、

林家慶，2012）。姜忠信與宋維村（2001）認為，JA 是最能解釋自 閉症幼兒早期發展的心理病理學假說。Kanner（1943）在最初發現自 閉症時，尌曾描述：“個案甲沉浸在一場競賽中，表情興奮，但卻不 抬頭望一眼正在和他玩的那個大人。個案乙對叫名幾乎無反應，他和 別的小朋友在一起時，完全忽視他們卻逕直去奪他們的玩具。個案丙 在大人要來沒收書本時，拼命與大人的手對抗，卻不抬頭看大人。。。”

儘管肯納當時未直接指出其 JA 的障礙，但這樣的描述已經呈現出，

儘管肯納當時未直接指出其 JA 的障礙，但這樣的描述已經呈現出，