與失眠脆弱特質相關的失眠病理因素

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有 12 個人 (8.3%) 符合 DSM-IV 失眠的診斷標準，且高 FIRST 組比低 FIRST 組 有顯著較高的失眠發生率，顯示擁有此失眠脆弱特質者有較高的風險發展成失眠，

然而此研究僅為會議中所發表的摘要，簡要地討論此失眠脆弱特質可能為發展失 眠的危險因子，也未給予高、低 FIRST 組失眠發生率的數據，該研究目前也未 能查到正式的研究發表，因此，目前失眠脆弱特質對於失眠的預測性之研究證據 仍顯不足。

第四節、與失眠脆弱特質相關的失眠病理因素

許多的失眠病理研究均提到失眠者呈現的核心特質為過度的激發狀態 (hyperarousal; Bonnet & Arand, 1995)。近年來的研究也特別注意到在有失眠脆弱 特質的正常睡眠者中亦呈現較高程度的激發狀態，如 Fernandez-Mendoza 等人 (2010) 的研究中顯現高失眠脆弱特性的正常睡眠者亦呈現與失眠者相似的激 發程度，並推論認知情緒的激發程度在壓力下容易短暫失眠的族群中扮演重要 的角色。除此之外，Yang、Chou 及 Hsiao (2011) 的研究也認為失眠脆弱性特質 者在面對壓力時，對睡眠的負向信念可能是影響睡眠的危險因子。因此，下面 將針對激發程度及對睡眠的負向信念如何影響睡眠，進而使個體產生入睡困難 或睡眠維持困難，回顧相關文獻。

（一）身心激發程度

過去有關激發狀態的文獻可分為生理激發與認知激發兩個向度，在生理激發 狀態上，過去研究分別從自主神經系統與中樞神經系統來探討失眠者的生理激發 狀態。在自主神經系統的過度激發狀態上，可藉由測量心跳速度、皮膚電阻及肌 肉緊張程度等指標，來探討失眠者與正常睡眠者在生理反應活躍程度的差異。

Monroe (1967) 最初發現睡眠不好者相較於正常睡眠者，在睡前或睡眠階段中其 核心體溫、血管收縮壓以及皮膚導電反應較高。後續的研究進一步指出，失眠者

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比起正常睡眠者其肌肉電位和心跳會增加，指溫相對較低 (Bonnet & Arand, 1995)。由上述研究結果，研究者藉此推論生理的過度激發是影響失眠的主要因 素之一。

在中樞神經系統的過度激發狀態部份，失眠者比起正常睡眠者在睡前、入睡 之際及睡眠階段中，其腦波圖中有較少的阿爾法波 (Freedman, 1986)，及較多的 貝他波 (Bastien & Bonnet, 2001; Perlis, Smith, Andrews, Orff, & Giles, 2001)。在正 子斷層掃描 (positron emission tomography, PET) 的研究中亦顯示失眠者在入睡 前大腦有較高的代謝率，在入睡過程中其清醒相關的腦區亦有較高程度的代謝率，

進而影響入睡階段，由此可說明失眠者的激發狀態比起正常睡眠者較不易降低 (Nofzinger, et al., 2004)。此外，透過事件關聯電位 (event-related potentials , ERPs) 研究探討失眠者與正常睡眠者在睡眠過程中大腦的訊息處理歷程，發現失眠者在 入睡的過程中，相較於正常者，注意力關聯腦波較高，抑制關聯腦波較低 (Bastien, St-Jean, Morin, Turcotte, & Carrier, 2008; Yang & Lo, 2007)，也就是說失眠者在入 睡之後，仍保有較高的訊息處理歷程，對於抑制外界訊息的能力較差。上述的研 究結果皆支持失眠者較正常睡眠者，在自主神經系統及中樞神經系統有過度的激 發狀態。

認知激發狀態指的則是認知或想法上的活躍程度，例如：失眠者在睡前腦海 中容易出現反芻的想法，尤其是與焦慮不安或不愉快的想法有關 (Lichstein &

Rosenthal, 1980)。Borkovec (1982) 回顧過去文獻，指出失眠者通常在睡前會出 現兩種認知激發狀態，其一為主觀報告有過度且無法控制的擔憂，另一則是越接 近睡覺時間，覺得自己越來越清醒，後續的研究也確實發現失眠者在睡前的認知 激發程度顯著高於正常人，而失眠者的認知想法的內容也較為負向，多為擔心與 睡眠有關的負向事件、身體感覺或外在環境的變化 (Bélanger, Morin, Gendron, &

Blais, 2005; Kuisk, Bertelson, & Walsh, 1989; Van Egeren, Haynes, Franzen, &

Hamilton, 1983)。Tang 及 Harvey (2004) 藉由實驗室研究操弄，讓正常睡眠的受

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試者於睡前接受認知激發作業，使其產生的短暫失眠現象，顯著增加入睡耗時與 減少睡眠總時數。

綜合上述研究，失眠者在睡前及入睡後有較高的生理及認知激發，甚至在白 天，其激發狀態都顯著高於正常睡眠者，Stepanski、Zorick、Roehrs、Young 及 Roth (1988) 透過白天多次入睡時間測試 (Multiple sleep latency test) 的研究探討 失眠者在白天非睡眠時間的激發狀態，結果顯示失眠者入睡所需的時間顯著高於 正常睡眠者；除此之外，失眠者在白天與晚上的身體基礎代謝率皆顯著高於一般 正常睡眠者 (Bonnet & Arand, 1995)，顯示身心過度激發的現象是一 24 小時的連 續作用歷程，而此一過度激發的現象，則易使失眠者抱怨入睡困難或夜間睡眠品 質不佳，由此可推測過度激發狀態可能為影響失眠持續的重要因素。

（二）睡眠的認知信念

多數人可能都曾經歷過短暫幾天睡不好的經驗，而將白天出現的精神不濟或 疲累感或工作效率差，歸因於夜間睡眠差，這樣的歸因情況可能在失眠者身上更 容易見到。起初的睡眠問題可能只是因壓力事件下誘發的暫時性結果，若失眠者 在此時將睡眠與白天的功能表現做了不適當的歸因，則可能引發對於睡眠更多的 焦慮感，而引發過度的身心激發程度，並加劇失眠的嚴重程度 (Morin & Espie, 2003)。Morin 等人 (1993) 為了解較年長的失眠者對於睡眠的不良信念，其邀請 55 歲以上的失眠者及正常睡眠者評估對睡眠信念的同意程度，將其歸類出五類 失眠者常見的不良睡眠信念，分別為「失眠造成的結果」、 「對睡眠的控制力與 預測力」、 「對睡眠的需求與期待」、「失眠的歸因」以及「促進睡眠的方式」，

之後的研究也確實顯示相似的結果，失眠者相較於正常睡眠者擁有較多對於睡眠 的負向認知信念或災難性想法 (Carney & Edinger, 2006)。Yang、Lin 及 Cheng (2013) 進一步探討睡眠相關心理及行為因素對於失眠嚴重程度的預測性，結果 發現對睡眠的擔憂及無助感的信念最能預測失眠的嚴重程度，顯示失眠者對於睡 眠的災難性想法及擔心失去睡眠的控制力可能是影響失眠持續的重要因素；除此

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之外，其研究中亦發現對睡眠的擔憂及無助感的信念可有效區辨慢性失眠者及一 般正常睡眠者。在失眠的認知行為治療研究中，研究者探討負向認知信念在治療 前後的改善的程度，結果發現失眠者接受治療後，其負向認知信念的改善與失眠 症狀的改善有顯著的關聯性(Carney & Edinger, 2006; Morin, Blais, & Savard, 2002)。Edinger、Carney 及 Wohlgemuth (2008) 的研究也顯示，在主訴為入睡困 難的失眠者中，在接受治療前對於失眠的負向信念越高者，可預測其治療後睡眠 改善程度越高。上述研究可知，失眠者的睡眠的不良信念與失眠嚴重程度有關，

而改善了不良的認知信念亦與失眠症狀的改善相關。Harvey (2002) 更進一步指 出不良的睡眠信念可能會帶來不當的睡眠相關行為，即失眠者對失眠的錯誤歸因，

其為了改善睡眠而從事認為可促進睡眠的行為，然事實上卻對睡眠帶來抑制的效 果，惡化了失眠的嚴重性。Semler 及 Harvey (2004) 的研究亦有類似的報告，其 比較失眠者及好眠者面對失眠時的反應，結果發現失眠者有較多的不當睡眠相關 行為、對睡眠有較多的負向想法，並會更高頻率的監控與睡眠有關的威脅。

綜合上述文獻回顧，在失眠的病程發展中，失眠者對於睡眠的負向或不適當 的信念，可能引發身心激發程度或情緒困擾，促使個體產生不適應的因應行為，

如此交互影響下嚴重干擾睡眠。