血液透析與血磷、血鉀及水份控制

腎臟損傷而使腎功能衰退，不一定會出現症狀。但當腎臟功能損壞 只剩下正常人的 15%或更低時，尿毒素堆積到某個程度，就會出現如：

疲倦、頭痛、頭暈、無力、呼吸困難、肺臟積水、噁心、嘔吐、食慾 不振、貧血、皮膚搔癢、副甲狀腺機能亢進等症狀，此時稱為尿毒症

（臺大血液透析室，2006）。

尿毒症病人會出現許多嚴重的併發症，必須接受「腎臟替代療法」

才能維持生理功能，目前有血液透析或腹膜透析，再配合飲食控制及 藥物治療，或腎臟移植（臺大血液透析室，2006；Barnett, Tang Li, Pinikahana, & Tan, 2008）。

然而血液透析是將身體的血液引流出，在精密儀器控制下，將血液 倒流至血液透析機，由一個半透膜製成的透析器（俗稱人工腎臟），替 代人體腎臟的排泄功能，清除廢物和多餘的水份，再流回血管內。因 此，病人必須經由開刀建立一個血管通路，才能有足夠的血流作透析

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治療（梁嘉慧等，2008；臺大血液透析室，2006；賴敏裕等，2005）。

血液透析是利用半透膜(semi-permeable membrane)的原理進行擴散 (diffusion)和超過濾(ultra-filtration)的作用，移除尿毒素和過多的水份，

洗腎地點為醫療院所，一週必須進行 2 至 3 次，每次約 3 至 5 小時（陳 光慧，2009；賴敏裕等，2005；Barnett et al., 2008；Levy, Morgan, & Brown, 2004）。

二、 血磷控制

一個正常成人均衡的飲食含磷量約1,000至1,200毫克。腸胃道大約 攝取其的60至80%，在穩定的狀況下，相似的量（700~1,000毫克/天）

從尿液中排出。當腎功能下降時，磷離子開始滯留於血漿中，易造成 高血磷。高血磷對身體的危害有腎性骨病變、皮膚癢、副甲狀腺功能 亢進等併發症，當鈣磷乘積過高會造成鈣沉積於皮膚、眼睛、肺部、

心臟、關節週邊軟組織和血管進而造成鈣化，高血磷和高鈣磷乘積與 血液透析病人的死亡危險有強烈的相關性（呂嘉陞、林建宇、邱顯邦，

2006；Spasovski, 2007）。

然而，磷普遍存於食物中，尤其富含蛋白質的食物，同時也為高磷 的食物，藉由透析約可清除三分之一，其餘三分之二需由磷結合劑及 飲食來控制，也因為如此，血磷的控制比血鉀的控制更是不易的，如 此的不易將會對病患及家人造成極大的挫折感（吳紅蓮等，2010）。

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一般腎功能正常及第3和4期的慢性腎臟疾病(Chronic Kidney Disease, CKD)患者，血磷正常範圍為2.7~4.6mg/dl，而對於透析患者 K/DOQI骨骼指引建議：透析血磷的目標值可維持在3.5~5.5mg/dl、鈣 磷乘積（Ca × P）< 55mg²/dl²比正常值範圍稍高；而歐洲最佳醫療指南

（European Best Practice Guidelines）則建議以正常範圍為目標值（吳 紅蓮等2010；陳鴻鈞等，2008）。

三、 血鉀控制

血鉀，亦是末期腎臟病患需要注意的另一個關鍵要素。因為，嚴 重高血鉀症為末期腎臟病患最常見的併發症之一，若不及時救助可能 引發心律不整，甚至心跳停止致死（黃志強，2006；蔡蕙鍾等，2008）。

以一般飲食平均值來算，鉀離子每天的攝取量約 0.75 至 1.25 mEq/kg，也就是每天攝取約 50 至 100mEq 左右的鉀離子，這些鉀離子 90%會從腎臟排出去，剩餘的 10%則從糞便排出去，如果腎功能逐漸 下降，腸胃道排泄鉀的責任就會提升到 34%左右。而血液透析病患，

因為鉀的主要排泄器官腎臟已經失去絕大部分的功能，所以鉀離子很 容易在體內堆積起來（黃志強，2006）。

正常的血鉀值濃度為 3.5 至 5.3 mEq/L，高血鉀症則是指血清或血 漿的鉀濃度高於 5.5 mEq/L。由於身體中鉀離子的來源主要來自於食 物，全身 98%的鉀存於細胞內，若正常腎功能的腎絲球過濾每分鐘 100

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ml/min，則可將 90 至 95%的鉀排泄於尿液中，以調整體內的電解質與 體液的平衡。長期接受血液透析的患者，因其腎功能衰竭，腎絲球過 濾每分鐘小於 5 ml/min，排尿功能變差甚至無尿，使得鉀排泄減少，

透析病患若不適當的飲食攝取，將容易導致高血鉀的情形（黃志強，

2006；臺大血液透析室，2006；蔡蕙鍾等，2008）。雖然血液透析治療 可以排出鉀離子，但是非透析日僅靠殘餘腎功能排出微量的鉀離子仍 然是不夠的，因此配合飲食控制對透析患者來說相當重要。

四、 水份控制

遵從液體的限制也是血液透析患者治療中最困難的項目之一 (Sharp, Wild, & Gumley, 2005)。Lee和Molassiotis（2002）針對中國62 位18歲以上末期腎病接受血液透析的患者，探討病人遵從水份控制之 情形為40.3%，由此可見透析病患對水份限制之遵從行為配合度偏低。

Kalantar-Zadeh等學者（2009）研究發現34,107位長期血液透析患者中，

86%患者在兩次血液透析間的體液增加大於1.5公斤，且大量的液體滯 留與較差的存活率和增加心血管死亡有關。Pace（2007）認為血液透 析病人兩次透析間(interdialytic)的體液過量可能造成顯著的死亡率與 合併症。

因此，水份的控制，對於末期腎臟病患來說，格外重要。因為慢性 腎衰竭是一種腎功能喪失的疾病，腎臟無法將血液與體內細胞中廢物

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及水份排出體外，引起水份滯留體內，導致體重增加、血壓增高、心 包膜積水、肺水腫、呼吸困難，最後造成心臟衰竭（黃志強，2006；

葉秀棉等，2004；Kraemer, Rode, & Wizemann, 2006）。

由於代謝異常所造成的水份滯留，臨床上治療方式主要是利用血液 透析的超過濾法將多餘的水份排出，但是透析初始需要找到一個適中 的指標，即臨床中所稱的「乾體重」。此一體重通常參考血壓之變動情 形，採漸進式的超過濾法排除水份，過程需經過多次的評估，達血壓 穩定且沒有不適感，如：耳鳴、抽筋、四肢水腫、腹部積水等問題，

且胸部 X 光心肺比測定(Cardiac Thoracic Ratio；CTR)值百分比在 50%

以下，肺部、肋膜沒有積水的情形，即可將其體重視為乾體重（葉秀 棉等，2004）。

此乾體重應隨著情況調整，且需經常由醫師評估，依臨床學者提 出：患者透析前體重以不超過乾體重的 5%為最適當（黃志強，2006；

葉秀棉等，2004）。當乾體重被測得之後，便能進行更有效的水份控制 評估，使患者狀態更能被掌握。

綜合以上文獻，高血磷容易引發副甲狀腺亢進、骨頭病變與全身多 處鈣化之合併症，高血鉀容易引起心律不整或心臟停止等合併症，水 份長期控制不良會引發高血壓、肺水腫等問題，三者控制不當而引發 的合併症與死亡率皆有相當高的關連性，因此血磷、血鉀、水份控制

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之醫囑遵從行為對病患來說格外的重要，故本研究將此三項列為欲探 討之變項，期望能找出相關因素進而改善血磷、血鉀、水份控制之醫 囑遵從行為，以降低合併症的發生進而降低死亡率。