血液透析病患日常生活功能、心理困擾與遵從醫囑狀況及其相關因素之研究－以臺北市某兩家醫院為例

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(1)國立臺灣師範大學健康促進與衛生教育學系碩士論文. 指導教授：賴香如博士高芷華醫師. 血液透析病患日常生活功能、心理困擾與遵從醫囑狀況及其相關因素之研究－以臺北市某兩家醫院為例 Study on the activities of daily living, psychological distress and medical compliance and associated factors of hemodialysis patients in Taipei city. 研究生：歐春鷰. 撰. 中華民國一Ο一年七月.

(2) 國立臺灣師範大學健康促進與衛生教育學系碩士班碩士論文血液透析病患日常生活功能、心理困擾與遵從醫囑狀況及其相關因素之研究－以臺北市某兩家醫院為例研究生：歐春鷰. 指導教授：賴香如博士高芷華醫師摘. 要. 本研究旨在探討血液透析病患之日常生活功能、心理困擾與遵從醫囑狀況，以台北市某教學醫院及其合作醫院之血液透析室門診病患為對象，採結構式問卷為工具，共得 135 份有效問卷，回收率 68.9%，另收集其血磷、血鉀和水份控制資料，並以單因子變異數分析、匹爾森積差相關、複回歸分析等進行分析，主要發現如下：一、研究對象日常生活功能佳（93.6/100），可完全獨立者約佔三分之二，中度依賴者約五分之一。二、研究對象心理困擾程度介於「沒有」至「輕度」間，四分之三以上沒有明顯困擾，困擾問題以睡眠困難為主。三、研究對象醫囑遵從行為得分高於中間值，顯示偏好，其中又以水份控制行為最好；且大專教育程度者、血液透析時間五年以上者的醫囑遵從行為較佳。病情控制方面，血鉀、血磷和水份控制均佳者佔 45%，但有近 15%的人其中兩項控制不佳，而有 3%三項控制均不佳。四、研究對象日常生活功能與心理困擾呈顯著負相關，但日常生活功 I.

(3) 能、心理困擾與遵從醫囑狀況相關性低。五、個人背景因素、社會支持、日常生活功能、心理困擾可解釋醫囑遵從行為變異量 23.5%，其中教育程度、血液透析時間、社會支持為重要變項。相反地，四類變項未能有效預測病情控制狀況。. 關鍵字：血液透析、日常生活功能、心理困擾、遵從醫囑狀況. II.

(4) Study on the activities of daily living, psychological distress and medical compliance and associated factors of hemodialysis patients in Taipei city. A Master Thesis By Chun Yen Ou. ABSTRACT The purpose of this study was to explore the activities of daily living, psychological distress and medical compliance of hemodialysis patients. The subjects were selected from the outpatient dialysis centers of a teaching hospital in Taipei city and its cooperative hospital. Data were collected by structured questionnaire and medical record. One hundred and thirty five provided valid data with 68.9% response rate. One-way ANOVA, Pearson correlation, and multiple regression analysis were used to analyze the data. The results indicated that: 1. The activities of daily living of the subjects were good (93.6/100). Two-thirds of the subjects were totally independent while one-fifth of them were moderately dependent. 2. Psychological distress among subjects ranges from “None distress” to “Mild distress”. More than three-quarters reported no obvious distress at all. The main distress problem of the subjects was sleep disturbance. 3. The average score of compliant behavior was higher than median, and water control behavior had the highest score. Patients with college educational level and with hemodialysis duration longer than five years have better compliant behavior compared with their counterparty. Totally, 45% had well control in potassium, phosphorus, and water. But 3% of the subjects lost control of all these disease indicators. 4. There was significantly negative correlation between activities of daily living and psychological distress. But activities of daily living and psychological distress were not related to compliant behavior. 5. The individual background factors, social support, activities of daily living , and psychological distress among subjects could explain 23.5% variance of compliant behavior. The important predictors of compliant behavior were level of education, dialysis duration, and social support. On the contrary, III.

(5) these variables could not predict the disease control situation.. Key words：Hemodialysis, activities of daily living, psychological distress, medical compliance. IV.

(6) 誌謝因自己平時需從事護理工作，剩餘時間與學業之配合上，終於有幸趕在四年的年限中，完成了論文研究。在這段求學研究的路上，實在有太多太多的貴人，需對其致上誠摯的謝意，沒有你們，不會有這份研究的完成，也讓自己一輩子受益，從中了解研究的精神與專業的學問。首先我要感謝我的兩位指導教授：賴香如老師和高芷華醫師。謝謝賴老師在退休前還願意收我為門生，且在百忙之中仍不厭其煩的指導我論文，老師除了教導我研究的方法與技巧外，也讓我了解與學習到專心一志的研究精神，以及做研究的態度。同時也謝謝高醫師，除了教導我研究方法之外，還給予我許多精神上與實質上的支持與鼓勵，當我遇到困境時總是協助我渡過各個難關，且在每一個重要時刻與秀玲學姐一起為我禱告祈福，真的很謝謝你們。再者則要感謝陳政友老師，在口試的討論過程中，提供我許多的寶貴經驗，如：更嚴謹及完整的思考邏輯及創新的研究設計，並教導我許多有關統計分析的方法與建議。對於蒐集資料上，感謝臺大醫院洗腎室、北護分院洗腎室所有的工作同仁，以及參與研究的 166 位腎友們的幫忙與協助。此外也要感謝國家轉譯醫學與臨床試驗資源中心的張晉豪老師以及其研究團隊熱情提供統計諮詢協助。 V.

(7) 一起走過研究所歲月的同學與好友們，感謝亨毅同學在我需要幫忙時提供我許多的訊息管道；感謝唯美同學在我最想放棄時總是鼓勵我堅持到最後；感謝虹蓁同學在關鍵時刻教導我統計軟體的使用；感謝我的好朋友彥芬陪我在國家圖書館收集資料；更感謝宥彤及心榆協助我如期完成收案。最後，感謝我的爸爸、媽媽、公公、婆婆，謝謝你們默默的給予我支持與鼓勵，並且常常提醒我唸書之餘也要照顧好自己的身體。最後，我要感謝我最親愛的先生，謝謝你在研究所的這四年的日子裡陪伴我一起唸書，在我壓力大時陪伴我、聆聽我說話，更給予我許多報告撰寫的校稿與思路整理與討論，一起渡過這場求學的過程與考驗。. 歐春鷰謹誌中華民國 101 年 7 月 5 日. VI.

(8) 目錄. 頁碼. 中文摘要....................................................................................................... I 英文摘要.................................................................................................... III 誌謝............................................................................................................. V 表目錄......................................................................................................... X 圖目錄.......................................................................................................XII 第一章緒論................................................................................................ 1 第一節研究動機及重要性 ................................................................. 1 第二節研究目的 ................................................................................. 6 第三節研究問題 ................................................................................. 6 第四節研究假設 ................................................................................. 7 第五節名詞界定 ................................................................................. 7 第六節研究限制 ............................................................................... 10 第二章文獻探討 ..................................................................................... 11 第一節血液透析與血磷、血鉀及水份控制 ................................... 11 第二節醫囑遵從行為 ....................................................................... 16 第三節影響遵從醫囑狀況之相關因素探討 ................................... 21. VII.

(9) 第三章研究方法 ..................................................................................... 39 第一節研究架構 ............................................................................... 39 第二節研究對象 ............................................................................... 40 第三節研究工具 ............................................................................... 41 第四節研究步驟 ............................................................................... 50 第五節資料處理與分析 ................................................................... 51 第四章結果與討論 ................................................................................. 53 第一節研究對象各變項之現況分析 ............................................... 53 第二節研究對象個人背景因素、社會支持與遵從醫囑狀況之關係 ..................................................................................................... 71 第三節日常生活功能、心理困擾與遵從醫囑狀況的關係 ........... 76 第四節研究對象遵從醫囑狀況之重要預測變項 ........................... 77 第五節討論 ....................................................................................... 84 第五章結論與建議 ................................................................................. 91 第一節結論 ....................................................................................... 91 第二節建議 ....................................................................................... 92 參考文獻.................................................................................................... 95 中文部分 ............................................................................................. 95. VIII.

(10) 英文部分 ............................................................................................. 99 附錄附錄一:血液透析病患醫囑遵從行為調查問卷(預試) ......................... 105 附錄二：血液透析病患醫囑遵從行為調查問卷(正式) ...................... 111 附錄三：問卷使用同意書 ..................................................................... 117 附錄四：臨床實驗同意書 ..................................................................... 118. IX.

(11) 表目錄表 2-1 相關之遵從行為研究的測量方式 ................................................ 19 表 3-1 預試與正式問卷信度分析 ............................................................ 49 表 4-1 研究對象個人背景變項分布情形 ................................................ 56 表 4-2 研究對象社會支持 ........................................................................ 57 表 4-3 研究對象家人、親友社會支持的分布情形 ................................ 59 表 4-4 研究對象醫護人員社會支持各題分布情形 ................................ 60 表 4-5 研究對象日常生活功能之分布情形 ............................................ 61 表 4-6 研究對象日常生活功能各題的分布情形 .................................... 62 表 4-7 研究對象心理困擾之分布情形 .................................................... 64 表 4-8 研究對象心理困擾各題的分布情形 ............................................ 65 表 4-9 研究對象醫囑遵從行為 ................................................................ 66 表 4-10 研究對象醫囑遵從行為的分布情形 .......................................... 67 表 4-11 研究對象血磷、血鉀、水份控制分布情形 .............................. 70 表 4-12 研究對象病情控制狀況分佈情形 .............................................. 70 表 4-13 研究對象個人背景因素對醫囑遵從行為之單因子變異數分析 X.

(12) ..................................................................................................... 73 表 4-14 研究對象個人背景因素對病情控制狀況之單因子變異數分析 ..................................................................................................... 74 表 4-15 研究對象社會支持與遵從醫囑狀況之積差相關 ...................... 75 表 4-16 研究對象日常生活功能、心理困擾與遵從醫囑狀況之積差相關 ................................................................................................... 76 表 4-17 類別變項虛擬變項處理 .............................................................. 78 表 4-18 自變項間之多元共線性分析 ...................................................... 79 表 4-19 醫囑遵從行為之預測變項複迴歸分析表 ................................... 82 表 4-20 病情控制狀況之預測變項複迴歸分析表 ................................... 83. XI.

(13) 圖目錄圖 3-1 研究架構圖 ................................................................................... 39. XII.

(14) 第一章. 緒論. 本章共分為六節，包括第一節研究動機與重要性、第二節研究目的、第三節研究問題、第四節研究假設、第五節名詞界定及第六節研究限制。. 第一節. 研究動機及重要性. 腎病的發生有許多原因，但常出現於不知不覺中，等到真正感到身體不適就醫時，往往已經到了需進行透析醫療行為的時候。當腎臟功能損壞到只剩下正常人的 15%或更低而產生尿毒症，甚至病情進展至末期腎臟疾病(End Stage Renal Disease, ESRD)時，就必須接受「腎臟替代療法」才能維持較正常的生理功能。目前「腎臟替代療法」有血液透析或腹膜透析，再配合飲食控制、藥物治療；以及腎臟移植（臺大血液透析室，2006）。台灣末期腎病患者逐日上升，根據美國最新腎病資料登錄系統統計，2009 年台灣末期腎病盛行率是每百萬人 2,447 人，躍居世界之首，而同年台灣末期腎病發生率為每百萬人 347 人，雖然較以往下降，但排行仍位居世界第二位(USRDS, 2011)。台灣腎臟醫學會的資料則顯示，台灣地區自 1990-2001 年因罹患末期腎臟疾病而接受透析治療的發生率增加了 2.6 倍，由每百萬人口 126 人增加至 331 人，盛行率則增加了 3.46 倍，由每百萬人口 382 增加至 1.

(15) 1,322 人(Yangl & Hwzmg, 2008)。2008 年的數據亦指出，因慢性腎臟疾病而接受血液透析新增案例約有 8,525 人，較 2007 年增加 4.6%（台灣腎臟醫學會，2008）。雖然現在醫療科技進步，透析治療方式不斷改善，病患得以延續生命且降低透析過程的不適，但仍無法完全避免嚴重合併症與及其造成的死亡，其關鍵就在於飲食與水份的控制不佳，故嚴重地影響預後（戴辛翎，2005），尤其是血磷、血鉀和水份的控制。長期血液透析病患血磷值過高是常見現象。高血磷除了會增加病患的死亡率，也造成沉重的醫療經濟負擔(White, Odedina, Xiao, Campbell, & Segal, 2006)。另外，血磷過高會造成骨頭病變與皮膚搔癢，進而影響透析患者的生活品質，也增加合併症發生的機率（林宛禛，2011）。嚴重的高血鉀症是末期腎臟病患常見的危險併發症之一(Khedr, Abdelwhab, El-Sharkay, Ali, & El Said, 2009)，其臨床症狀以心臟病變為主也最嚴重，如心悸或心搏過慢、甚至出現心室性心律不整之情形（臺大血液透析室，2006；賴敏裕、高兆儀、王雪莉，2005）。血液透析患者血鉀過高，若未能盡快處理，可能會出現心律不整或造成多重器官傷害，最後導致死亡，因此亦常是末期腎臟病患猝死的原因之一（蔡蕙鍾等，2008）。 2.

(16) 此外，臨床上亦常見血液透析病患因水份控制不良，而造成體液容積過多之問題（楊素真、方美玲、李麗娟，2003），血液透析患者若體液溶液過多，易產生高血壓、肺水腫等併發症，除了影響生活品質外，亦有較高的死亡率(Leggat, 2005; Yokoyama et al., 2009)。鑒於血磷越高，心血管死亡率越高(Block, Hulbert-Shearon, Levin, & Port, 1998)，血鉀異常會造成心律不整或猝死(Noori et al., 2010)，兩次透析間水份增加量過多則易導致透析中低血壓及死亡風險增加(Flythe, Kimmel, & Brunelli, 2011)，學者乃建議將血磷、血鉀和水份控制情形作為長期血液透析病患醫從行為是否良好的重要指標(Kimmel et al., 1995)。國外相關的文獻顯示，約 25 至 59%的慢性病患遵從性不佳(Conn et al., 2009; Russell, Conn, & Jantarakupt, 2006)，慢性腎臟病患亦有類似情形。慢性腎臟病患者因長期遭受症狀和治療之苦，雖可依賴治療延長生命，卻無法降低罹病和治療過程帶來的身心症狀和困擾，且認為身體的最佳狀況就只能維持現狀（陳光慧，2009）等都可能是病患醫囑遵從行為不佳的相關因素。陳鴻鈞、陳忠祺、陳冠樺（2008）也主張，透析病患憂鬱的情緒，除了增加自殺的危險性外，還可能導致透析遵從性變差，因此本研究亦將心理困擾列為研究重點，探討其與醫囑遵從行為之間的關係。 3.

(17) 因日常活動具有自我維持的功能（Lawton & Brody, 1969），研究人員乃針對罹患慢性病或者長期失能患者等族群老年人之日常生活功能進行探討（陳文珠，2007；陳曉珮，2011；黃園婷，1998；廖惠娟， 2009；顏敏玲，2007）。Cook 與 Jassal（2008）的研究顯示，52%以上血液透析老人有身體功能依賴的情形，故研究者亦想針對國內血液透析患者的日常功能進行瞭解。再者，研究指出身體功能與憂鬱呈負相關，身體功能越差者憂鬱程度越高（程淑媛，2008；劉月敏, 2009；陳文珠, 2007）。但少有探討長期血液透析病患日常生活功能與醫囑遵從行為關係的實證資料。研究者於臨床上，常遇到日常生活功能較差的血液透析老人，以及因疾病導致部分日常生活功能退化之病患，故引發對其日常生活功能之興趣，在本研究中也進一步了解研究對象的日常生活功能及其與醫囑遵從行為的關係。社會支持能滿足個人需求的不同種類及深度的人際關係（葉秀棉、黃麗玲、於普華，2004），且對個人身心健康及社會功能皆有顯著的影響力（黃芬蘭、陳漢湘，2005）。研究指出，透析患者若有良好的社會支持，自我照顧行為較佳，面對疾病態度越正向，對於飲食攝取、液體控制、規則透析治療及服藥等遵從行為越好，且能達到較好的適應，降低憂鬱與焦慮的程度，並有較高的希望（葉秀棉等，2004；劉月敏、謝湘俐、駱敏淑、馬麗卿、張宏哲，2010；Kiley, Lam, & Pollak, 4.

(18) 1993；O’Brien, 1990）。文獻也指出，社會支持為病患遵從行為的重要影響因子（何千惠，2004；何雅芳，2010；李瑜弘、王瑞霞，2000；林美玲，1995；胡文郁，1999；陳美玲、顧乃平，1998；曾春典、胡文郁、黃紫雲、吳佩蓉，1994；謝紅桂，2001；Troidle, Watnick, Wuerth, Gorban-Brennan, Kliger, & Finkelstein, 2003），因此選擇社會支持為遵從醫囑行為之相關變項進行探討。此外，文獻指出血液透析病患之身、心和社會狀況也會影響病患的生活品質（馬麗卿、孫嘉玲、謝湘俐，2010；陳美玲、顧乃平，1998；楊樹昌、王榮德、吳麥斯、郭佩雯、蘇喜，2007；盧素真、陳世宜、黃淑珍、蘇玲華，2010），因此找出醫囑遵從行為之相關因素，進而謀求改善血液透析病患醫囑遵從行為，除了可以減少併發症的發生與降低死亡的危險性，同時也能從中找出提升病患生活品質之因素，亦是研究者關注的重要課題之一。綜合上述，本研究欲探討長期血液透析病患個人背景因素、社會支持、日常生活功能、心理困擾與醫囑遵從狀況之間的關係，以作為日後血液透析病患遵從醫囑教育介入的參考依據，並期能藉此提升照護品質與病患生活品質增進及死亡風險降低之效。. 5.

(19) 第二節. 研究目的. 本研究是針對血液透析病患之日常生活功能、心理困擾、遵從醫囑狀況及其相關因素進行探討，主要目的如下：一、瞭解研究對象個人背景因素、社會支持、日常生活功能、心理困擾與遵從醫囑狀況。二、探討研究對象個人背景因素、社會支持與遵從醫囑狀況的關係。三、探討研究對象日常生活功能、心理困擾與遵從醫囑狀況三者之間的關係。四、探討研究對象個人背景因素、社會支持、日常生活功能、心理困擾對遵從醫囑狀況之預測力。. 第三節. 研究問題. 根據上述研究目的，提出本研究所欲回答的問題如下：一、研究對象個人背景因素、社會支持、日常生活功能、心理困擾與遵從醫囑狀況如何？二、研究對象個人背景因素、社會支持與遵從醫囑狀況的關係為何？三、研究對象日常生活功能、心理困擾與遵從醫囑狀況三者之間的關係為何？四、研究對象個人背景因素、社會支持、日常生活功能、心理困擾對遵從醫囑狀況之預測力為何？ 6.

(20) 第四節. 研究假設. 根據研究目的與研究問題，本研究之假設如下：一、研究對象的遵從醫囑狀況會因個人背景因素的不同水準而有顯著差異。二、研究對象遵從醫囑狀況與社會支持有顯著相關。三、研究對象日常生活功能、心理困擾與遵從醫囑狀況三者之間有顯著相關。四、研究對象個人背景因素、社會支持、心理困擾、日常生活功能對遵從醫囑狀況有顯著預測力。. 第五節名詞界定與本研究有關名詞之概念性定義及操作性定義，如下所述：一、長期血液透析病患概念性定義：末期腎臟疾病患者選擇使用血液透析方式來延續生命，治療前需在身上建立動靜脈廔管管路，將血液引流至一個半透膜製成的透析器，替代人體腎臟的排泄功能，利用擴散和超過濾原理將體內多的廢物及水份清除，此透析治療需至醫療院所執行（梁嘉慧等人，2008；臺大血液透析室，2006；賴敏裕等，2005）。操作性定義：在臺北市某醫學中心及其合作醫院門診血液透析室，經醫師診斷罹患末期腎臟疾病，已接受血液透析三個月以上之門診 7.

(21) 病患。二、醫囑遵從行為概念性定義：醫囑遵從行為係指當治療者與被治療者之間期望一致時，被治療者願意去遵循治療著的指示，以達維持健康及促進健康的共同目標（鄭英裕，2001）。本研究將遵從醫囑狀況包括醫囑遵從行為和病情控制狀況兩部分，兩者之操作性定義分別說明之。醫囑遵從行為：係指血液透析病患遵從醫療人員的囑咐或建議，採取的低磷飲食控制及服用磷結合劑，限制含鉀量高食物攝取的飲食控制，並遵守兩次透析間體重不超過乾體重 5%之水分控制。研究者參閱相關文獻（何雅芳，2010；陳鴻鈞等，2008；黃志強，2006）後，自擬問卷來測量，得分愈高代表醫囑遵從行為愈佳。病情控制狀況：係指血液透析病患，血磷值、血鉀值、水份控制之情形。依據病歷上記錄的數值是否在正常範圍來判定，並綜合三項指標之正常情形做為病情控制狀況的代表，分數越高者表示病情控制狀況越佳。三、心理困擾概念性定義：心理困擾是一種非特定的名詞，其包含多種負向情緒，如：悲傷、沮喪、憂鬱、焦慮等，程度可分為輕度至重度的情緒狀態、短暫和長期的時間型態，也涉及精神疾病的症狀與逆境時 8.

(22) 的正常情緒反應（Carney & Freedland, 2002）。操作性定義：本研究採用「簡式健康表」(Brief Symptom Rating Scale, BSR-5)為工具來測量，包括測量焦慮、憤怒、憂鬱、自卑、失眠等狀況。所得分數越高，代表心理困擾嚴重度越高，分數越低則反之。四、日常生活功能概念性定義：日常生活功能是一種具有自我維持的功能(selfmaintenance function)，包含進食、個人衛生、如廁、洗澡、平地走動、位移、上下樓梯、穿脫衣褲鞋襪、大便控制及小便控制等自我照顧活動（Lawton & Brody, 1969；Mahoney & Barthel, 1965）。操作性定義：本研究採巴氏量表(Barthel Index)為工具來評量，包含進食、活動力、穿脫衣物、個人衛生、洗澡、如廁、步行、上下樓梯、控制大便、控制小便等十項。最後再計算整體評量得分，分數愈高表示愈獨立，分數越低表示愈依賴。五、社會支持概念性定義：社會支持是透過社會群體或他人具體的關懷或協助，以達成個人的價值肯定或自我滿足實現（黃芬蘭、陳漢湘，2005）。操作性定義：係指血液透析病患在建構社會人際網絡中，透過人際互動的過程，獲得重要他人提供的各項支持與協助，使個人主觀感受到被關懷。本研究修改何雅芳之「社會支持量表」做為測量工具， 9.

(23) 得分愈高表示研究對象社會支持愈好。. 第六節. 研究限制. 一、由於時間及經費上之限制，本研究以立意取樣，僅以台北市某. 教學醫學中心及其合作院所接受長期血液透析的病患作為研究對象，因此研究所得之結果不能推至其他地區之醫療院所中就診的血液透析病患。二、本研究為橫斷性調查，在因果關係的推論上，無法提供明確的. 證據。. 10.

(24) 第二章. 文獻探討. 本章針對國內、外文獻進行探討與整理，共分為五節，包括第一節血液透析與血磷、血鉀及水份控制，第二節為醫囑遵從行為，第三節為影響遵從醫囑狀況之相關因素探討。. 第一節. 血液透析與血磷、血鉀及水份控制. 一、血液透析腎臟損傷而使腎功能衰退，不一定會出現症狀。但當腎臟功能損壞只剩下正常人的 15%或更低時，尿毒素堆積到某個程度，就會出現如：疲倦、頭痛、頭暈、無力、呼吸困難、肺臟積水、噁心、嘔吐、食慾不振、貧血、皮膚搔癢、副甲狀腺機能亢進等症狀，此時稱為尿毒症（臺大血液透析室，2006）。尿毒症病人會出現許多嚴重的併發症，必須接受「腎臟替代療法」才能維持生理功能，目前有血液透析或腹膜透析，再配合飲食控制及藥物治療，或腎臟移植（臺大血液透析室，2006；Barnett, Tang Li, Pinikahana, & Tan, 2008）。然而血液透析是將身體的血液引流出，在精密儀器控制下，將血液倒流至血液透析機，由一個半透膜製成的透析器（俗稱人工腎臟），替代人體腎臟的排泄功能，清除廢物和多餘的水份，再流回血管內。因此，病人必須經由開刀建立一個血管通路，才能有足夠的血流作透析 11.

(25) 治療（梁嘉慧等，2008；臺大血液透析室，2006；賴敏裕等，2005）。血液透析是利用半透膜(semi-permeable membrane)的原理進行擴散 (diffusion)和超過濾(ultra-filtration)的作用，移除尿毒素和過多的水份，洗腎地點為醫療院所，一週必須進行 2 至 3 次，每次約 3 至 5 小時（陳光慧，2009；賴敏裕等，2005；Barnett et al., 2008；Levy, Morgan, & Brown, 2004）。二、血磷控制一個正常成人均衡的飲食含磷量約1,000至1,200毫克。腸胃道大約攝取其的60至80%，在穩定的狀況下，相似的量（700~1,000毫克/天）從尿液中排出。當腎功能下降時，磷離子開始滯留於血漿中，易造成高血磷。高血磷對身體的危害有腎性骨病變、皮膚癢、副甲狀腺功能亢進等併發症，當鈣磷乘積過高會造成鈣沉積於皮膚、眼睛、肺部、心臟、關節週邊軟組織和血管進而造成鈣化，高血磷和高鈣磷乘積與血液透析病人的死亡危險有強烈的相關性（呂嘉陞、林建宇、邱顯邦， 2006；Spasovski, 2007）。然而，磷普遍存於食物中，尤其富含蛋白質的食物，同時也為高磷的食物，藉由透析約可清除三分之一，其餘三分之二需由磷結合劑及飲食來控制，也因為如此，血磷的控制比血鉀的控制更是不易的，如此的不易將會對病患及家人造成極大的挫折感（吳紅蓮等，2010）。 12.

(26) 一般腎功能正常及第3和4期的慢性腎臟疾病(Chronic Kidney Disease, CKD)患者，血磷正常範圍為2.7~4.6mg/dl，而對於透析患者 K/DOQI骨骼指引建議：透析血磷的目標值可維持在3.5~5.5mg/dl、鈣磷乘積（Ca × P）< 55mg2/dl2比正常值範圍稍高；而歐洲最佳醫療指南（European Best Practice Guidelines）則建議以正常範圍為目標值（吳紅蓮等2010；陳鴻鈞等，2008）。三、血鉀控制血鉀，亦是末期腎臟病患需要注意的另一個關鍵要素。因為，嚴重高血鉀症為末期腎臟病患最常見的併發症之一，若不及時救助可能引發心律不整，甚至心跳停止致死（黃志強，2006；蔡蕙鍾等，2008）。以一般飲食平均值來算，鉀離子每天的攝取量約 0.75 至 1.25 mEq/kg，也就是每天攝取約 50 至 100mEq 左右的鉀離子，這些鉀離子 90%會從腎臟排出去，剩餘的 10%則從糞便排出去，如果腎功能逐漸下降，腸胃道排泄鉀的責任就會提升到 34%左右。而血液透析病患，因為鉀的主要排泄器官腎臟已經失去絕大部分的功能，所以鉀離子很容易在體內堆積起來（黃志強，2006）。正常的血鉀值濃度為 3.5 至 5.3 mEq/L，高血鉀症則是指血清或血漿的鉀濃度高於 5.5 mEq/L。由於身體中鉀離子的來源主要來自於食物，全身 98%的鉀存於細胞內，若正常腎功能的腎絲球過濾每分鐘 100 13.

(27) ml/min，則可將 90 至 95%的鉀排泄於尿液中，以調整體內的電解質與體液的平衡。長期接受血液透析的患者，因其腎功能衰竭，腎絲球過濾每分鐘小於 5 ml/min，排尿功能變差甚至無尿，使得鉀排泄減少，透析病患若不適當的飲食攝取，將容易導致高血鉀的情形（黃志強， 2006；臺大血液透析室，2006；蔡蕙鍾等，2008）。雖然血液透析治療可以排出鉀離子，但是非透析日僅靠殘餘腎功能排出微量的鉀離子仍然是不夠的，因此配合飲食控制對透析患者來說相當重要。四、水份控制遵從液體的限制也是血液透析患者治療中最困難的項目之一 (Sharp, Wild, & Gumley, 2005)。Lee和Molassiotis（2002）針對中國62 位18歲以上末期腎病接受血液透析的患者，探討病人遵從水份控制之情形為40.3%，由此可見透析病患對水份限制之遵從行為配合度偏低。 Kalantar-Zadeh等學者（2009）研究發現34,107位長期血液透析患者中， 86%患者在兩次血液透析間的體液增加大於1.5公斤，且大量的液體滯留與較差的存活率和增加心血管死亡有關。Pace（2007）認為血液透析病人兩次透析間(interdialytic)的體液過量可能造成顯著的死亡率與合併症。因此，水份的控制，對於末期腎臟病患來說，格外重要。因為慢性腎衰竭是一種腎功能喪失的疾病，腎臟無法將血液與體內細胞中廢物 14.

(28) 及水份排出體外，引起水份滯留體內，導致體重增加、血壓增高、心包膜積水、肺水腫、呼吸困難，最後造成心臟衰竭（黃志強，2006；葉秀棉等，2004；Kraemer, Rode, & Wizemann, 2006）。由於代謝異常所造成的水份滯留，臨床上治療方式主要是利用血液透析的超過濾法將多餘的水份排出，但是透析初始需要找到一個適中的指標，即臨床中所稱的「乾體重」。此一體重通常參考血壓之變動情形，採漸進式的超過濾法排除水份，過程需經過多次的評估，達血壓穩定且沒有不適感，如：耳鳴、抽筋、四肢水腫、腹部積水等問題，且胸部 X 光心肺比測定(Cardiac Thoracic Ratio；CTR)值百分比在 50% 以下，肺部、肋膜沒有積水的情形，即可將其體重視為乾體重（葉秀棉等，2004）。此乾體重應隨著情況調整，且需經常由醫師評估，依臨床學者提出：患者透析前體重以不超過乾體重的 5%為最適當（黃志強，2006；葉秀棉等，2004）。當乾體重被測得之後，便能進行更有效的水份控制評估，使患者狀態更能被掌握。綜合以上文獻，高血磷容易引發副甲狀腺亢進、骨頭病變與全身多處鈣化之合併症，高血鉀容易引起心律不整或心臟停止等合併症，水份長期控制不良會引發高血壓、肺水腫等問題，三者控制不當而引發的合併症與死亡率皆有相當高的關連性，因此血磷、血鉀、水份控制 15.

(29) 之醫囑遵從行為對病患來說格外的重要，故本研究將此三項列為欲探討之變項，期望能找出相關因素進而改善血磷、血鉀、水份控制之醫囑遵從行為，以降低合併症的發生進而降低死亡率。. 第二節. 醫囑遵從行為. 一、醫囑遵從行為定義. 在醫囑遵從行為當中最常被使用的為順從(compliance)和遵從 (adherence)兩個名詞，而國內外許多研究者會交互使用兩個詞來描述病患遵循醫囑的能力和意願。Haynes等人(1979)認為遵從行為是指一個人的行為能遵守醫療處方或健康建議，包括按時服藥、飲食及生活型態之改變（引自陳麗梅，2009）。早期Dracup和Melesis（1982）兩位學者為遵醫囑行為下的定義為：病患所選擇的行為和醫療或健康建議是一致的，但內容的重點多放在病患如何做到服從醫護人員的指示。隨著醫療環境的改變，病患的自主權益日漸上升，於是Edel（1985）對遵醫囑行為重新下了定義為：病患遵守他們和醫護人員雙方共同協商所訂出的治療計畫，重點改變了方向，重新調整為醫病兩者互為平等的夥伴關係。在NANDA(North America Nursing Diagnosis Association)護理診斷手冊中，將「遵從行為」更廣泛的定義為：個人或照顧者能與自己或家庭、社區及健康照護專家建議的健康促進或治療計畫達成一致性， 16.

(30) 若其同意健康促進，或治療計畫執行者與照顧者可以呈現出完全或大部分一致性，將使臨床照護或治療結果能完全或大部分的具有成效（高紀惠，2009）。遵從行為係指個人行為與醫療或健康囑咐的相輔程度(Vermeire, Hearnshaw, Van Royen, & Denekens, 2001)。當病人正向動機越強，感受疾病威脅程度越強，自覺遵從行為的有效性越高，病人的健康信念越正向，採取遵從行為的可能性會提高（陳曉悌、李怡娟、李汝禮，2003；陳麗梅，2009）。綜合以上文獻，遵從行為係指病患或照顧者與醫護人員或健康照護專家互為平等的夥伴關係，經由互相協商討論後，共同訂定出治療計畫，病患或照顧者會主動配合，並且遵守他們的治療計畫約定，以達成維持健康或健康促進的共同目標。二、醫囑遵從行為的測量方法. 測量醫囑遵從行為是件困難的事，因為評估的面向非常的廣泛，評估時需涵蓋身、心、靈、社會等多面向層次，且沒有一個方法能夠完全正確評估、測量病患的遵從行為（何雅方，2010）。文獻上醫囑遵從行為的測量方法眾多，主要測量血液透析病患遵從行為的方法包括下列三種：直接測量、間接測量及混合式的測量方式（戴辛翎， 2005）。 17.

(31) 直接測量包括測量病患之生命徵象、飲食日誌、實驗室檢查、病患透析前後體重、腎功能檢查、排尿量、藥物服用方式等。此法雖然能獲得病患遵從行為較為準確且客觀的數據，但所需耗費的經費也較高。另外需考量到，雖目前各大血液透析室皆能做到上述評估測量方式，但因代謝和疾病的嚴重度不盡相同，其差異性也會影響到評估的正確性（戴辛翎，2005）。間接測量方式如服藥方式敘述、剩餘藥量的計算、計算病人體重變化、平日飲食習慣問卷、病人、家屬或主要照顧者的陳述法、醫師或護理師評估、病歷查閱法，以及看治療後結果、疾病合併症的產生、住院率、是否規律透析等。此為醫護人員較常採取的測量方式，其中最簡單且實用的方式，為病人或家屬的陳述法，此方法可迅速獲得資料且具有簡單、經濟、低成本等優點，但其缺點為可能會有回憶偏差及遵從行為高估的可能性（洪翠双，2006；楊易宏、劉雪娥，2005；戴辛翎，2005）。混合式的測量方式，則為上述的兩種測量方法並行使用，此方法可以綜合二者的優點，較能夠提高遵從行為的可靠性，也較具有整體性，由測量過程中，也可以清楚的了解病人遵從原因、不遵從原因、項目，以及可能有的疑問、困境與需求（戴辛翎，2005）。無論是那一種測量方法，都有其測量之優點與缺點，但直至目前為 18.

(32) 止仍然沒有任一方法能夠完全精確無誤的測得病患之醫囑遵從行為，以下就相關之遵從行為研究的測量方式彙整如下表2-1：表2-1 相關之遵從行為研究的測量方式作者陳靜敏、何美華、簡逸毅. 年份. 2000. 研究對象. 測量行為. 測量方式. 北市區域級及以荷爾蒙補充間接測量方式：郵寄上醫院共 4 家，療法的遵從問卷至婦女家，自行該院家醫及婦產行為填答後寄回。科之門診婦女。. 黃春戀、鄭啟源、吳肖琪、林麗嬋. 2002. 台北市獨居老年血糖控制之直接測量方式：研究糖尿病患，年齡遵從行為者每天到府記錄研究 65 歲以上共 30 對象血糖控制執行之人。. 馮詩涵、李權芳、曾斐琳. 2005. 情形。和生化檢驗. 某醫學中心 150 定期追蹤遵間接測量方式：問卷名住院之肝炎帶從行為自我陳述法，收集追原者為研究對蹤遵從行為及相關資象。料。中部某縣市三家藥物治療遵間接測量方式：橫斷. 陳夏蓮. 鄭秀月、李茹萍. 張煥禎等人. 2009. 2009. 2010. 教學醫院心臟內從行為科門診就診的高血壓病人為對象，共 255 位。. 式問卷調查法。. 某醫院戒菸門診戒菸行為持混合式測量方式：以戒菸個案 74 位。續的遵從性病人自我報告法，及抽血檢驗 CO 濃度值，來測量個案戒菸行為的持續性的遵從性。桃園縣平鎮市，就醫遵從行 65 歲以上且有高為膽固醇血症之個案為對象，共 171 人。. 19. 間接測量方式：結構式問卷調查及接受 3 個月的電話追蹤，以確認後續是否至醫療院所接受高膽固醇血症之追蹤。.

(33) 表 2-1 相關之遵從行為研究的測量方式（續）作者. 詹培梅、黃淑貞、彭渝森、楊如燁. 何雅芳. 年份. 2010. 2011. 研究對象. 測量行為. 測量方式. 台灣北部某一醫醫囑遵從性混合式測量方式：收學中心長期血液集飲食控制問卷、藥透析的糖尿病患物數量計數及透析間者，共 76 位。體重增加來評估。苗栗縣某區域教血磷控制遵混合式測量方式：結學醫院及新竹市從行為構式問卷調查法與實某綜合醫院血液驗室檢驗血磷濃度。透析中心的門診病患，共收集 141 份有效問卷。德國和比利時血透析飲食和混合式測量方式：自. Kugler,Vlaminck, Haverich,& Maes. Kara,Caglar & Kilic. Youngmee & Evangelista. Walsh & Lehane. 2005. 2007. 2010. 液透析中心，916 水份控制不陳式問卷收集透析飲位成人血液透析遵從行為食及水份不遵從行患者。為，並收集血鉀、血磷、白蛋白等抽血值與透析間體重增加數據。土耳其三間血液飲食及水份混合式測量方式：自透析中心，長期控制之醫囑陳式問卷收集飲食及血液透析病患共不遵從行為水份不遵從行為，並 160 位。收集血鉀、血磷等抽血值與透析間體重增加數據。洛杉磯八間血液透析中心，血液透析病患共 151 位。. 藥物、水份、混合式測量方式：自飲食限制之陳述的問卷調查法，醫囑遵從行包含藥物、水份、飲為食限制遵從行為、疾病認知及磷、鈣、血清尿素氮、肌酐酸等抽血數值。. 2011. 愛爾蘭某大型醫限鈉飲食遵間接測量方式：病人院長期血液透析從行為自我陳述的問卷調查病患 79 位。法。. 20.

(34) 綜合以上文獻，遵從行為測量方式最常見為病患自填式問卷調查法，部分研究會加入實驗室測量法以獲得客觀遵從行為之數據，為了得到更精確之數據，本研究將採用戴辛翎（2005）建議的混合式測量法，其包含：病患自我陳述、醫囑遵從行為問卷、醫護人員評估法、病歷查閱法，及實驗室檢查（血磷、血鉀值）、病患兩次透析間體重增加情形，藉此來測量血液透析病患之醫囑遵從行為。. 第三節影響遵從醫囑狀況之相關因素探討壹、個人背景因素一、社會人口學變項（一）性別透析病患性別和遵從行為之間的關係上，有研究發現女性的遵從行為較男性佳（Conn et al.,2009；林秋菊、柯乃熒、蔡玲君、陳彰惠，1995）。在其他慢性疾病方面也有研究顯示男性的遵從行為比女性好（何千惠，2004；林宜柏、吳昇容、許仲偉、許華書、蘇秉淵，2011；連如玉、魏崢、李君儀、童恒新、陳強儀， 2012）。亦有研究發現長期血液透析病患或其他慢性疾病病患之遵從行為、飲食攝取與性別無顯著差異（何雅芳， 2010；邱鈴惠，2011；許錦茹，2004；曾啟斌，1999；鄭允宜、林佳靜，2010；鄭英裕，2001）。 21.

(35) （二）年齡年齡與遵從行為相關的研究上，有研究顯示年齡越大者藥物順從性越好，限制飲食情形越佳，醫囑遵從行為越好（吳韻淑， 1991；許錦茹，2004；蔡政麟、葉玲伶、楊志良、孫培然，2007；鄭允宜、林佳靜，2010；Cox,2009；Youngmee & Evangelista, 2010）。何雅芳（2010）研究亦發現，長期血液透析病患 71 歲以上者血磷控制遵從行為比 40 歲以下者好。Lee 與 Molassiotis （2002）、Takaki 等人（2003）研究指出，年紀較大的血液透析病患，飲食與水份控制的遵從行為較佳。也有部分研究顯示，年齡與遵從行為無相關（林宜柏等，2011；邱鈴惠，2011；曾啟斌， 1999；鄭英裕，2001）（三）婚姻狀況多數遵從行為的相關研究發現，個人婚姻狀態與其遵從行為間無顯著相關（何千惠，2004；林宜柏等，2011；邱鈴惠，2011；胡懷文等，2008；許錦茹，2004；陳靜敏等，2000；曾啟斌，1999；鄭允宜、林佳靜，2010；鄭英裕，2001；羅淑芬、鄭麗娟、張慈惠、彭台珠，2002）。但仍有少數研究發現，婚姻狀況與遵從行為有相關；如：何雅芳（2010）研究發現，長期血液透析病患已婚者及喪偶或離婚的整體血磷控制遵從行為較未婚者佳。 22.

(36) Youngmee 和 Evangelista（2010）研究發現，長期血液透析患者已婚者其遵從行為較佳。連如玉等人（2012）針對 166 位糖尿病病患施行冠狀動脈繞道手術之研究發現，已婚者治療遵從性比未婚、離婚、喪偶好且有顯著相關。（四）教育程度研究發現教育程度高的慢性病患者，其遵從行為較好（李茹萍、邱艷芬，1997；胡懷文等，2008；連如玉等，2012；鄭英裕， 2001；羅淑芬等，2002；羅惠敏等，2005）。亦有部分研究結果相反，即教育程度越高者，其遵從行為較差，服藥順從性越差（林秋菊等，1995；鄭允宜、林佳靜，2010）。從部分文獻上也發現，教育程度與飲食攝取、服藥遵從性、血磷控制遵從行為等無顯著關係（何雅芳，2010；林宜柏等，2011；邱鈴惠，2011；許錦茹， 2004）（五）職業有研究顯示，全職工作的血液透析病患水份控制遵從行為較差（Lee & Molassiotis,2002），無職業之糖尿病病患其醫囑遵從行為較有職業者好（鄭英裕，2001）。許錦茹（2004）研究發現，血液透析病患有職業者其飲食攝取較無職業者為佳。也有研究發. 23.

(37) 現慢性病患職業與血磷控制遵從行為、服藥遵從性、治療遵從性無顯著相關（何雅芳，2010；林宜柏等，2011；連如玉等，2012）。（六）經濟狀況在經濟狀況方面，Youngmee 和 Evangelista（2010）研究發現長期血液透析患者收入較高者（15,000 元及以上）飲食遵從行為較好。何千惠（2004）研究指出，糖尿病患經濟狀況越好者遵從行為越佳。何雅芳（2010）研究發現，長期血液透析病患經濟狀況與血磷控制遵從行為無顯著相關。鄭英裕（2001）糖尿病病患遵醫囑行為與家庭每月收入無關。（七）宗教信仰文獻指出宗教信仰與遵從行為上多無顯著關係。如：曾啟斌（1999）研究顯示，血液透析病患宗教信仰與血液透析行為無顯著關係。許錦茹（2004）研究發現，血液透析病患宗教信仰與飲食攝取無顯著關係，但本研究仍想瞭解宗教信仰在血液透析病患當中是否與遵從行為有關，所以一併在研究中進行探討。（八）為病患準備餐飲者許錦茹（2004）研究發現，血液透析病患有主要照顧者其飲食攝取較無主要照顧者為佳。連如玉等人（2012）針對 166 位糖尿病病患施行冠狀動脈繞道手術之研究發現，照顧者為自己者治 24.

(38) 療遵從性比照顧者為家人者好，且有顯著相關。由於血液透析病患的飲食遵從行為對病患來說非常重要，但飲食控制是否會因準備者之不同而影響其遵從行為是目前較少人探討，本研究想瞭解並探討餐飲準備者之不同是否會影響醫囑遵從行為，所以將此變項列為欲探討之項目之一。二、醫療特性變項（一）接受血液透析時間 Takaki 等人（2003）針對長期血液透析病患遵從行為的相關研究顯示，接受透析治療越久者，其鉀和磷飲食控制遵從行為越好。許錦茹（2004）對血液透析病患飲食攝取行為的相關研究發現，透析月數越長者其飲食攝取遵從行為較佳。何雅芳（2010）研究發現，長期血液透析病患透析月數與血磷控制遵從行為無顯著相關。鄭英裕（2001）糖尿病患遵醫囑行為與罹病年數無關(鄭英裕, 2001)。連如玉等（2012）針對 166 位糖尿病病患施行冠狀動脈繞道手術之研究發現，罹病時間與治療遵從性無顯著相關。（二）每週透析次數血液透析病患每週透析次數與醫囑遵從行為之相關性是目前較少被研究的，但本研究想瞭解此變項與其他變項是否相關，所以將每週透析次數也一併列入研究範圍。 25.

(39) （三）出現合併症情形及其他慢性病文獻中僅有少數研究探討合併症、慢性病與醫囑遵從行為之關係，且只有少數研究發現兩者與遵從行為有相關，如：蔡政麟等（2007）的研究顯示，有嚴重合併症之糖尿病患者，其遵從行為不佳，合併症的有無是影響遵從行為最重要的因素；何千惠（2004）研究指出，糖尿病患的併發症越少，其遵醫囑行為越好。許錦茹（2004）研究發現，血液透析病患無慢性病者其飲食攝取遵從行為較有慢性病者佳。而本研究想瞭解合併症與有無其他慢性病是否會影響血液透析病患之遵從行為，所以將此兩項列入研究欲探討之因素。貳、社會支持一、社會支持定義支持系統係指能滿足個人需求的不同種類及深度的人際關係。其中，非個人以外之支持，即為社會支持（葉秀棉等，2004）。1974 年Caplan首度提出支持系統的概念，認為社會支持是個體與團體或其他人之間的互動關係，有助於面對挑戰、壓力和困難，並協助個體適應環境的能力。1974年Caplan將社會支持定義為可幫助人們運用資源處理情緒問題；分擔彼此的工作；提供物質的協助和認知的指引，以幫助個體處理特定壓力事件。Cobb (1976) 將社會支持定義為人與 26.

(40) 人之間訊息交換的過程，透過訊息傳遞，能使對方感覺到自己是被關懷、被愛及受尊重，且在彼此相互義務的網絡中受到肯定。社會支持也是透過社會群體或他人具體的關懷或協助，以達成個人的價值肯定或滿足自我基本需求（黃芬蘭、陳漢湘，2005）。 Hirseh(1980)則認為社會支持是個人社會化、具體幫助、認知指引、社交增強和情緒維持等需求，經由互動的社會網絡而得到滿足的程度。而House和Kahn(1985)指出社會支持功能包括：「情感性支持」：是指家人、朋友或重要他人給予傳達情感、表達同理心、關心、關懷和鼓勵，藉由情緒性支持會使個體感到舒適、安心、被愛而且有歸屬感；「訊息性支持」：包括給予忠告、指導、建議，或對於個體提供具體事實或改善訊息，以幫助瞭解其所在的環境，並順應情境的改變；「評價支持」：係指獲得家人、親屬、朋友的肯定、回饋及社會性比較的資訊；「實質性支持」：包含提供實際的物品（如：金錢），或服務上的援助（如：協助處理家務事），以解決個體所遭遇到的困難或困境（引自何雅方，2010；引自劉月敏等，2010）。社會支持可能減緩患者的死亡率，也就是說在調適過程中，患者若有足夠的社會支持，去對抗死亡威脅所帶來的焦慮與憂鬱，則得以讓患者繼續積極的生活下去。因此，家人或親友等重要支持者 27.

(41) 提供持續性支持與鼓勵，可降低患者憂鬱情緒，增加其對疾病控制感，更有助於降低或緩衝因疾病導致的心理困擾(Yu, Lee, Woo, & Thompson, 2004)。除此之外，家人可支持醫護人員的建議治療行為，如配合治療性飲食、提醒病患定時服藥、陪同就診等，更能負擔部份責任，提供情緒支持，則病患有較佳的遵從性（劉月敏等，2010）。綜合以上文獻，社會支持是指個人在其所處的社會人際網絡中，透過人際互動的過程，以獲得家人、朋友或醫護人員等具體的關懷或各項協助，以達成個人的價值肯定或實現自我滿足，社會支持的功能包括：情感性支持、訊息性支持、評價支持、實質性支持，社會支持可以協助個體對抗死亡威脅所帶來的焦慮與憂鬱，降低心理困擾，進而間接增加醫囑遵從性。二、社會支持測量賴妙芬（2002）認為社會支持有兩種方法測量，一為自我報告法，即讓參與者說出他們所獲得的支持與滿意度，另一為觀察法，著重於社會支持發生的本質和內容。何千惠（2003）亦表示，社會支持評量時為了求研究結果更具客觀性，可採用個體自我報告法，搭配觀察法一起測量。台北榮總護理部研究發展委員會（2002）則指出社會支持之評估可分為兩類：（1）利用主觀評估，瞭解個人在「情緒性支持」、 28.

(42) 「工具或實質性支持」、「訊息性支持」、「自尊或評價性支持」四種功能所實際獲得的支持及滿意度。（2）針對社會支持的結構，分析其大小、密度、可及性、接觸頻率與穩定性，而加以評估。本研究社會支持測量主要參考House與Kahn (1985)將社會支持分成四個面向：情緒支持、評價支持、訊息性支持、實質性支持的概念架構，來源分別涵蓋三類：親人（家人、親友）；醫護人員；照顧者（看護、外傭）。因人力物力限制，僅採用研究對象自我報告法做為評量依據。三、社會支持相關研究在各類疾病上，對於社會支持與遵從性的關聯性，都有著相關的研究。例如在高血壓方面：曾春典等人（1994）針對185位高血壓病患進行研究指出，親友支持可預測及解釋服藥遵從行為；胡文郁（1996）針對桃園及台中醫療網之醫院、衛生所其建檔之600名原發性高血壓病患研究指出，親友支持及醫療關係可以透過健康信念間接影響病人的服藥遵從行為；且親友支持對老年患者的服藥遵從行為有正向相關，由以上研究可發現高血壓病患之服藥遵從性皆與社會支持有高度相關（胡文郁等，1999）。此外，在糖尿病的研究亦發現，針對154位第二型糖尿病患研究發現，社會支持越好者，醫囑遵從行為越佳（何千惠，2004）。但亦有研究發現社會支持與遵從 29.

(43) 性無關，如：林宜柏等人（2011）針對200為高血壓病患服要遵從性研究發現社會支持與服藥遵從行無顯著相關。回到血液透析之上，在支持系統上與血液透析病患之遵從性關係，國內研究提及，家人的支持對血液透析患者遵從意願成正向關係，支持度越高配合度越好（葉秀棉等，2004）。相關研究結果發現，有良好家庭支持的透析患者，面對疾病的反應越正向，能達到較好的適應；克服害怕及無助，提升自我照顧的能力；對醫囑的遵從性也較佳；更能減低憂鬱與焦慮的程度（劉月敏等，2010）。高程度的社會支持，可使血液透析患者對醫囑採較遵從的態度，飲食控制較好，自我照顧行為較佳，出現症狀頻率較少，且情緒較正向，少出現焦慮和憂鬱，且有較高的希望程度（Kiley et al., 1993）。O’Brien（1990）研究指出，血液透析病患的社會支持越好，飲食攝取、液體控制、規則透析治療及服藥等遵從行為越好。國內的研究亦得到相關結果：林秋菊（1995）針對高雄地區 330 位透析病患進行研究指出，透析病患的家庭支持及透析單位醫護人員的社會支持越強，透析病患的遵從行為越佳。曾啟斌（1999）針對 119 名血液透析病患的研究顯示，血液透析病患的社會支持越好，則遵從透析行為也越好。而李瑜弘、王瑞霞（2001）透析病患研究指出，透析病患之親友支持度越好，其自 30.

(44) 我照顧行為就越好。何雅方（2010）針對苗栗、新竹地區 141 名血液透析病患研究顯示，血液透析病患家人、醫護人員的社會支持愈強，其血磷控制遵從行為就愈佳。吳韻淑（1991）針對 85 位血液透析病人研究顯示，家人的支持越多者，總自我照顧行為的情形越好。林秀珍（2008）研究發現血液透析病患的生活品質越好者社會支持越高。綜合以上文獻，在各類慢性疾病與血液透析病患的許多研究發現，社會支持與醫囑遵從行為之研究大部分有相關，當社會支持越高，其自我照顧行為越佳，醫囑遵從行為越好，同時有較正向的情緒，以及焦慮和憂鬱之情形會較少出現。此外，獲得社會支持的主要來源及功能形式會依不同行為類別有所差異。情緒性支持主要提供者為家人，訊息性支持主要提供者為醫療人員（何雅方，2010）。但在臨床上常遇見，家屬因需外出上班工作，而聘請看護或外傭來照顧老年透析病患的情況越來越普遍，且看護或外傭可能是陪伴或照顧老年透析患者，時間最長的接觸者，所以本研究將社會支持的來源加上看護及外傭，進行測量與研究，了解其社會支持狀態後，進一步探討其與醫囑遵從行為的關係為何，以利作為未來相關醫護從業人員或臨床照顧者參考之可能變因和協助方向。 31.

(45) 參、日常生活功能一、日常生活功能定義本研究將會探討日常生活功能與遵從行為之間的關聯性，於此，將先引述與建立日常生活功能之定義。Lawton & Brody（1969）指出，日常生活活動是一種具有自我維持的功能(self-maintenance function)。廣義來說，日常生活活動包含所有人類日常中規律執行的活動，包含自我照顧（如：洗澡、進食、如廁等）、工作、家事處理、休閒活動等。Mahoney & Barthel（1965）則指出日常生活活動包含：進食、個人衛生、如廁、洗澡、平地走動、位移、上下樓梯、穿脫衣褲鞋襪、大便控制及小便控制等自我照顧活動。以職能治療介入架構（Occupation Therapy Practice Framework, OTPF）中來說，日常生活活動則共有 11 項活動內容，包含：洗澡、排便和排尿管理、穿衣、進食、餵食、功能性位移、個人裝置照護、個人衛生盥洗、性活動、睡眠和休息以及如廁衛生。 Katz(1983)則指出日常生活活動包含基本日常活動(Basic activities of daily living, BADLs)、工具性日常活動(Instrumental activities of daily living, IADLs)以及行動(mobility)。而基本日常生活活動即為維持個人生活的基本活動，包含：進食、個人衛生清潔、洗澡、如廁、大小便控制等。 32.

(46) 由上可知，基本日常生活功能多指自我照顧、自我維持等活動內容，亦構成一個人獨立生活所需的基本能力。然而，在本次文獻查證中發現，長期血液透析病患日常生活功能與醫囑遵從行為之關係為目前研究中較少被探討的相關因素，由於研究者於臨床工作上，常遇到日常生活功能較差的老年族群，以及因疾病導致部分日常生活功能退化之病患，故引發對病患日常生活功能之因素是否與醫囑遵從行為有相關之探討。二、日常生活功能測量巴氏量表在1965年由Mahoney與Barthel兩位學者提出，主要是用於評估神經肌肉或是肌肉骨骼系統病患的生活功能。此量表專用於慢性失能之病人，尤其是神經肌肉或肌肉骨骼疾病，主要測量病人基本之獨立日常活動功能（白玉珠、張霜蘭、蔡玉鳳、鄒怡真、蔡欣玲，2006）。巴氏量表評分方式包含10個項目：進食、活動力、穿脫衣物、個人衛生、洗澡、如廁、步行、上下樓梯、控制大便、控制小便等 10項，總分自0至100分，分數愈高表示愈獨立（白玉珠等，2006）。此量表是目前台灣長期照護上最常用來評估個案的身體功能的量表。另全民健保居家護理申請作業上的收案標準，以及外籍看護工申請的標準也是以巴氏量表（Barthel Index）為審核依據。 33.

(47) 由於巴氏量表為臨床上常用之量表，且在評估慢性病患日常活動功能上，有很好的信效度，所以本研究選此量表為研究工具，來評估血液透析病患日常活動功能之狀況，希望透過量表瞭解病患身體活動功能情形，並研究身體活動功能狀態是否影響心理困擾，進而影響遵從醫囑狀況及其三者之間的關係。肆、心理困擾一、心理困擾定義當個體需求未能被滿足，或健康及完整性受到威脅時，心理會出現困擾的情形(Murray & Huelskoetter, 1991)，心理困擾是一種非特定的名詞，亦是一種非特定的症候群，涵蓋的建構包括悲傷、沮喪、憂慮、焦慮、認知問題、易怒、生氣或強迫性等心理狀態以及其他的負面情緒狀態，它的類型可以是輕度至重度的情緒狀態，呈現的時間型態可以是短暫的或長期型態，它也涉及精神疾病的症狀與負向壓力情境時的正常情緒反應（Carney & Freedland, 2002；Massé et al., 1998)。心理困擾係指個體被一些負向情緒所困擾著，其呈現出的症狀包括「身體徵狀」，如：覺得疲憊、無精打采、頭痛、睡眠困難（難以入睡、易醒或早醒）；「焦慮不安」如：容易苦惱或動怒、無故感受到害怕與緊張；「心情低落」如：悲傷、沮喪、憂鬱、認為自 34.

(48) 己比不上別人，嚴重者甚至有自殺的念頭（李明濱等，2009）。因為疾病或治療所引起的身體不適症狀、生活功能喪失或無力感等，將會引起心理困擾，甚至會出現憂鬱症的可能。根據調查結果顯示，憂鬱症是造成病患長期失能的主要原因之一(Friedman & Griffin, 2001；McDowell & Newell, 1987)，而血液透析病患往往符合如此的情境。綜合以上文獻，心理困擾是指個體短期或長期處在負向情緒狀態，在生理上出現疲憊、失眠、身心症狀等，在心理方面會感受到悲傷、憂鬱、焦慮、憤怒、沮喪等情緒，若無提早處理嚴重者可能會出現自殺念頭。二、心理困擾測量在一般非精神科門診就診中，欲了解或處理病患心理困擾的問題並非一件容易的事情，原因除了醫生業務繁忙外，大多數的醫生認為心理的問題是身體問題而導致的，所以在短暫且緊迫的就診時間內，醫療人員會優先選擇處理病患身體的問題。因此在一開始的時候，忽略了病患心理問題，再加上有些病患本身亦無意識到自己的心理出現問題，所以也無從表達其心理困擾。此外，也有些病患會擔心被冠上精神有問題的顧忌，而不願意表達其心理困擾之感受。研究顯示，社區內 30%~50%具憂鬱之患者於一般內外科就診 35.

(49) 時，未被發現有心理困擾之問題，進而造成憂鬱防治的困境，因此，發展有效的篩檢量表將是提升發現率的主要方法之一（顏如佑等， 2005）。本研究考量為了讓門診透析個案在就診中能自行快速填寫、容易理解及解釋，故選擇「簡式健康量表」為評估工具。簡式健康表為臺大醫院李明濱教授等人引進 Derogatis 所編著之精神症狀量表(Symptom Check List 90-R, SCL90-R)，修訂為簡式症狀量表(Brief Symptom Rating Scale, BSRS-50)，再以此症狀量表簡化編製成簡式健康量表(BSRS-5)。為了讓非醫精神科醫療場所使用便捷，便將其簡化至 5 個題目分別評估 5 個精神症狀(如焦慮、憤怒、憂鬱、自卑、失眠等)，常見之個人主觀感覺心理困擾嚴重程度（李明濱等，2009）。 BSRS-5 主要作為精神症狀之篩檢表，目的在於能夠迅速了解個人心理照護需求，進而提供所需之心理衛生服務。與其他篩檢量表相比，其具備有簡短、使用容易之特性，研究結果更顯示此量表在社區大規模調查中仍具有良好之信效度（李明濱等，2009；顏如佑等，2005）。三、心理困擾相關研究根據研究顯示，慢性腎臟病患者容易出現身體症狀困擾、自我照顧能力偏低、憂鬱的情緒和生活品質偏低的現象（李瑜弘、王瑞 36.

(50) 霞，2001）。血液透析患者不僅呈現比一般健康民眾低的生活品質，國內研究也顯示 73%血液透析患者處在憂鬱情緒狀態中（孫宜孜等，2005）。國外亦有相關的研究呼應，憂鬱是末期腎病患者最普遍的心理問題，且與長期透析病患的死亡率有明顯的正相關(Troidle et al., 2003)。馬麗卿等人（2010）針對北部 146 位血液透析病患研究發現，血液透析患者中，有 45.9%的患者有憂鬱狀態且血液透析患者的生活品質與憂鬱狀態呈顯著負相關，即患者憂鬱情形越高，生活品質滿意度越低分。O’Donnell（1997）利用多種憂鬱量表調查顯示，末期腎臟疾病患者罹患重度憂鬱的比例為 6%~43%，亦有研究指出慢性腎臟疾病病患自殺率約為 5%，是一般正常人的 400 倍（林季宏、曾冬勝、龍佛衛、郭泰松，2000），因此，透析病患若無適當治療其心理疾病，除了可能惡化已有的尿毒症，更會增加病患的致死率。對於憂鬱症，是絲毫不能輕忽的，因為憂鬱症為末期腎病(ESRD) 最常見也最重要的問題。憂鬱的情緒也會以幾種方式影響醫療的結果，除了自殺的危險性增加外，還可能導致對透析醫囑的遵從性差、免疫功能異常、或食慾缺乏及營養不良等（陳鴻鈞等，2008）。Khalil 和 Frazier（2010）搜尋 MEDLINE, CINAHL, PubMed, and PsycINF 等資料庫獲得共 44 篇 2000-2008 年符合憂鬱症和遵從行為的相關文 37.

(51) 章進行文獻探討，亦發現大多數的研究都支持末期腎病患者的憂鬱症狀會影響飲食不遵從行為。綜合以上文獻，末期腎臟病雖可透過透析治療來延續生命，但在漫長的透析過程中，病患是承受許多心理壓力，且因疾病而在生活上產生的限制，更加重病患憂鬱與焦慮的心理反應。血液透析病患之憂鬱情緒，除了增加其死亡率外，也影響了醫囑遵從行為及生活品質。故本研究想瞭解血液透析病患心理困擾與醫囑遵從行為之間的可能關係，希望有助於臨床照顧者，對病患進行支持與協助。. 38.

(52) 第三章. 研究方法. 根據研究目的及文獻探討，本章將研究方法分五節說明：第一節研究架構、第二節研究對象、第三節研究工具、第四節研究步驟，以及第五節資料處理與分析。. 第一節. 研究架構. 本研究探討血液透析病患的日常生活功能、心理困擾和遵從醫囑狀況及相關因素，根據研究動機、研究目的及文獻探討，擬定研究架構如圖 3-1。. 圖 3-1 研究架構圖 39.

(53) 第二節. 研究對象. 一、研究母群：台北市某教學醫學中心及其合作院所之血液透析中心門診病患，其符合收案條件之患者為母群體。二、研究樣本：本研究採立意取樣法(Purposive sampling)，選取台北市某教學醫學中心及其合作院所的長期血液透析病患作為調查對象，凡是符合下列收案條件者都納為樣本： 1. 由醫師診斷為末期腎臟疾病之患者，且固定接受長期血液透析超過三個月。 2. 年齡介於 20 至 80 歲之成年人。 3. 意識清楚且能以語言或文字溝通之病患。 4. 經說明研究目的後，同意參與本研究，並簽署研究同意書者。調查期間，台北市某教學醫學中心血液透析門診病患有 187 人，其合作院所血液透析門診病患有 74 人，合計 261 人。上述門診病患中符合收案條件者有 196 人，包括醫學中心的 140 人和合作院所的 56 人；而不符合收案條件者有 65 人，其中年齡及透析月數不符合者為 52 人，無法表達自我感受者 13 人。研究者利用病患到兩所醫院進行血液透析治療時收集資料，每週 40.

(54) 六天，收案期間為一個月。排除預試個案31人，收案時30人拒絕參加，故取得有效樣本135人，有效回收率68.9%。依據 Krejcie 和 Morgan （1970）研究指出當研究母群體為200人時，最少有效樣本數宜為132 人，故本研究樣本已達標準。. 第三節. 研究工具. 本研究採問卷和病歷查閱方式來收集所需資料。其中問卷參考相關文獻編制初稿，內容包括個人背景因素、社會支持、醫囑遵從行為、心理困擾及日常生活功能量表等五部分。問卷初稿擬好後，經預試、信度分析過程後，再修訂成為正式問卷。另外，血磷值、血鉀值、水份控制情形則透過臨床檢驗的病歷進行資料收集。壹、擬定問卷初稿在彙集相關文獻和工具後，依研究目的及研究架構編制問卷初稿。問卷初稿分為五部分：一、個人背景因素（包括社會人口學變項和醫療特定變項）；二、社會支持；三、日常生活功能；四、心理困擾；五、醫囑遵從行為。一、個人背景因素包括社會人口學變項和醫療特定變項兩部份，以下分別說明之。（一）社會人口學變項 1. 性別：分為男性、女性兩類。 41.

(55) 2. 年齡：以出生年月日來記錄，再換算成實際年齡。 3. 婚姻狀況：分為未婚、已婚、離婚、喪偶和其他，共五類。 4. 教育程度：分為未受過教育、國小、國(初)中、高中（職）、大專及以上，共五類。 5. 職業：無職業、兼職工作、全職工作、已退休，共四類。 6. 經濟狀況：收入不夠用、恰好夠用、尚有餘額、經濟寬裕，共四類。 7. 宗教信仰：佛教、道教、天主教、基督教、其他、無，共六類。 8. 餐飲準備者：自己、家人、幫傭（本國籍、大陸籍、其他），共三類。（二）醫療特性變項 1. 血液透析的時間：以實際接受透析時間來計算。 2. 每週血液透析次數：分成 1 次、2 次、3 次。 3. 自開始透析至今是否曾經出現過合併症：分成是、否、不清楚；若答案為「是」再請其勾選合併症種類：高血磷引發副甲狀腺亢進及骨頭病變；高血鉀引發心律不整；肺水腫（可複選）。 4. 其他慢性疾病：分為有、無；有慢性疾病者再詳細填寫慢性 42.

(56) 疾病病名或透過查閱病歷來了解其慢性病種類。二、社會支持本量表主要參考何雅芳（2010）之「社會支持量表」，並依照研究目的來修訂。依循 House 與 Kahn(1985)將社會支持分成情緒支持、評價支持、訊息性支持、實質性支持等四個面向，並涵蓋親人和醫護人員、照顧者等三類支持來源。各部分都有 10 題，包括情緒支持 4 題（第 1、2、3、6 題）、評價支持 1 題（第 7 題）、訊息性支持 2 題（第 4、5 題）、實質性支持 3 題（第 8、9、10 題）。採 Likert 五分法計分，回答「總是如此」為 5 分、「經常如此」為 4 分、「有時如此」為 3 分、「很少如此」為 2 分、「從不如此」為 1 分。量表得分越高者，表示病患社會支持強度愈強。三、日常生活功能量表採巴氏量表(Barthel Index)來評估，此量表的前身為1955年的馬里蘭失能指標(Maryland disability index)，但1965年時Mahoney與Barthel 正式提出巴氏量表 (Mahoney & Barthel, 1965)，主要是用於評估神經肌肉或是肌肉骨骼系統病患的生活功能。此量表專用於測量慢性失能病人之獨立日常活動功能（白玉珠等，2006）。曾有學者回顧1968至2001年之間的資料庫，共得310篇關於腦中風復健的隨機分配控制研究，其中有86篇(28%)使用巴氏量表作為日常生 43.

(57) 活活動能力之評估工具，比率最高(Sangha et al., 2005)，此量表也是目前台灣長期照護上最常用來評估個案身體功能的量表。另全民健保居家護理申請作業上的收案標準，以及外籍看護工申請的標準也是依據此巴氏量表(Barthel Index)來評估個案的日常生活功能狀況是否符合申請條件。巴氏量表評分內容包含進食、活動力、穿脫衣物、個人衛生、洗澡、如廁、步行、上下樓梯、控制大便、控制小便等十項。又可依其功能表現分為二級、三級或四級，每單項得分為0－15分，滿分是100 分，故總分在0至100分之間，分數愈高表示愈獨立。另依整體評量得分情形分為五類：總分20分以下為完全依賴，21－60分為重度依賴， 61－90分為中度依賴，91－99分為輕度依賴，100分為完全自理（白玉珠等，2006）。巴氏量表評估者間和評估者內信度都很高，國外有研究指出巴氏量表評估工具的Cronbach’s alpha係數達0.98，其組間或組內重複性測量的相關係數為0.89-0.99(Shinar et al., 1987)，國內亦有研究指出評量者間一致性信度檢定為0.90（陳佳鳳、卓妙如、溫千慧、楊仲棋，2007）。巴氏量表與肯尼自我照顧評估表(Kenny-Self-care Evaluation)之相關性(r= 0.73)亦高，顯示具有不錯效度，且與病患健康狀態亦有良好關聯性，應用於台灣中風病患其信度與效度亦高（江玲玲、吳清平、王 44.

(58) 儷穎、吳英黛，2004）。四、心理困擾量表心理困擾以簡式健康表(Brief Symptom Rating Scale, BSR-5)為工具來調查。此調查表為臺大醫院李明濱等人引進Derogatis所編著之精神症狀量表(Symptom Check List 90-R, SCL90-R)，修訂為簡式症狀量表 (Brief Symptom Rating Scale, BSRS-50)，再以此症狀量表針對721名住院病患做篩檢，簡化編製成簡式健康量表(BSRS-5)。 BSRS-50包含較廣泛的精神症狀學內容(如：感覺、情感、思想、行為以及生活習慣、人際關係、飲食等均有含括)，問題多達50題，為了讓非醫精神科醫療場所使用便捷，便將其簡化至5個題目分別評估5 個精神症狀(如：焦慮、憤怒、憂鬱、自卑、失眠等)，常見之個人主觀感覺心理困擾嚴重程度（李明濱等，2009）。 BSRS-5主要作為精神症狀之篩檢表，目的在於能夠迅速了解個人心理照護需求，進而提供所需之心理衛生服務。與其他篩檢量表相比，心情溫度計具備有簡短、使用容易之特性，研究結果更顯示簡式健康量表在社區大規模調查中仍具有良好之信效度（李明濱等，2009；顏如佑等，2005）。簡式健康表共有5個題目，評估身心適應狀況，分別為(1)感覺緊張不安；(2)覺得容易苦惱或動怒；(3)感覺憂鬱、心情低落；(4)覺得比不 45.