評估健保付費意願的相關理論暨模型建構

在現今福利國家的概念下，社會福利的完善規劃與落實，在在考驗政府 的執政能力。其中，台灣健保政策的施行經驗，已在國際上受到認同(楊志良，

2009：8)。對於財務支出的關注，是各國在從事健保政策上的主要關注焦點，

我國雖然在 2002 年開始實施總額支付制度，藉以減少收支失衡，然從健保局 所公告的數據顯示，我國在健保赤字上仍是逐年上升。為了有效解決這個問 題，學界也積極努力在尋求解決之道，不論是從預測個人費用支出模型的建 立，亦或是探討財務收支失衡的影響因素，兩者都是基於不調漲保費的行為 下所提出的學術建議。但在現階段，不論是學界或是實務界，對於保費調漲 的呼聲開始彼此有了共鳴(蔡貞慧等，2004)。但楊志良(1999：85)也指出，造 成民眾健保低滿意度的因素主要與費用負擔有關，如保險費用過高及健保、

勞保雙重負擔等。因此，現階段的發展重點在於發展預測民眾付費意願的模 型，藉以瞭解形塑人民健保付費的影響因子究竟為何。同時，在新公共管理 的浪潮下，公共管理者被要求具備高度的回應性，公民躍居要角，成為績效 評估過程中的基本伙伴(partners) (Vigoda & Yuval, 2004)，而一種顧客導向的 思維已全面席捲整個公務體系。現今，納入市民的意見做為政府施政參考，

已普遍被視為是善治(good governance)的核心要件(Chen et al., 2006)，也因此

使滿意度調查成為公部門用來評估民眾偏好及滿意度最常用的方法(Kelly, 2005)。在這樣的認知基礎下，本研究嘗試透過顧客滿意度的模型為基礎，架 構起民眾付費意願的預測模式，並同時納入新共行政學派所重視的公民精 神，藉以解決在新公共管理下過於將公民視為顧客，而忽略民眾的主要委託 人角色。因此，社會的公平正義概念，也將被本研究納入該模型之中。

一、 健保改革政治可行性評估：政策民調

本研究是一個植基於對於健保保費調漲的趨勢下所進行的「政治可行性」

評估工作(the evaluation of political feasibility)，目的是要提供決策者，研判政 策合法化過程中，所可能遇到的阻力與問題，並作因應的措施；對照企業管 理的領域來看，政治可行性活動的內涵，類似於企業所針對某項議題所實施 的「策略規劃」(strategic planning)作為，或是企業「議題管理」(issue management) 的相關活動，目的都是希望在組織推動特定方案前，能夠對於決策環境當中 的機會與威脅有所了解，以為因應。

公共政策過程是一個政治過程，主事者除了應該留意政策規劃過程當中 諸多技術層面的議題之外，由於政策改革必定牽涉到資源的重分配，要如何 事先評估由重分配所帶來的政治效應，讓政策改革政治可行性評估成為必 要。當然，這種政治過程通常會被稱為一個「渾沌」(chaotic)的過程，傳統以 來也常被視為是只有少數「局內人」才能玩的遊戲，然而，隨著政治與政策 科學的對於政策過程的不斷研究，學界與實務界已經漸次發展出系統評估政 治可行性的方法，這種評估也能夠在實證的基礎之上，對主事者提出「政治 可行性」的政策建議，大大提高了政策推動過程中的有效性。張四明等(2002) 曾指出，健保保費改革方案的政治可行性評估，可以分為五個步驟、三個階 段。五個步驟：1、議題(問題)的設定；2、參與者(players)的指認；3、蒐集 參與者對政策認知與偏好；4、了解參與者所擁有的資源(權力與地位)；5、

以顧主(client)為核心的策略分析。三個階段分別是 1、民眾、立法助理、以 及法人團體的民意調查 (步驟一、二、三)；2、健保政策菁英訪談 (步驟一、

二、三、四)；3、第三階段：以顧主(client)為核心的策略分析 (步驟五)。而

民主時代的公共政策制定，與非民主時代最大的差異，就是在於尊重民 意，這種差異，也是民主政治的正當性所在。然而，公共政策千頭萬緒，複 雜多變，從運作效率的角度來看，不可能事事交由民眾決定，因此，就行政 運作的角度來看，民主國家與非民主的國家都一樣需要一群「代理人」

（agents）來幫助民眾處理公共事務，這也是直接與代議民主取捨問題的起點

（Haskell, 2001）。也因為代理人的關係，容易產生民意與公共政策之間的落 差。如同余致力(2000)所做的研究指出，在比對台灣民主化之後的一百多件 公共政策之後，發現只有一半不到的政策決議是與民意協同的，另外一半是 與民意相左的，這其中，又以政治制度改革的相關政策，與民意背離的頻率 最高。因此，民意與公共政策的落差，是深化民主應該面對的首要議題，公 共管理者應該扮演的關鍵角色，就是強化自身進行「公民接觸」（civic engagement; Cooper, 2005））的能力，並且從中完成公共政策過程中，以「公 共諮詢」（public consultation）替代「專業獨斷」（professional tyranny）的任 務。對於公共諮詢，西方國家已行之有年，並已發展出各種模式(OECD, 2001;

Seargeant and Steele, 1998)，隨著民主化的進展，我國各級政府近年來也逐漸 重視政府與公民間的夥伴關係，強調公民在政策過程中的參與。其中，曾被 二代健保小組採用，以進行健保保費新制政治可行性評估的民意調查即為其 中一項最具科學代表性的公共諮詢工具。

回到本文研究目的所示，如同蔡貞慧等(2004：3)指出，全民健保醫療支 出的逐年增加是必然的趨勢，健保財源的擴大或調整也是遲早需要派上用場 的因應做法。現階段更有衛生署長楊志良為了健保保費調漲以辭職這樣的策 略手段，提醒社會大眾以及政務人員對於健保財務收支失衡的關注。本文研 究緣起曾提及有關健保財務方面的研究，多集中於保費公平性以及費用支出 模型的建構上。然而，本研究與過去研究較不同的是，是想回歸到消費者最 根本的消費態度，試著從行銷學的角度出發，透過被保險人對醫療服務體系 的相關服務與印象的最原始價值知覺，來測量被保險人對於健保付費意願的 高低。倘若立基於未來健保保費調漲的政治可行性，現階段我們必須要做的 就是瞭解在甚麼樣的因素下，人民願意接受保費的調漲？在甚麼樣的因素 下，人民願意提高付費的意願？因此，一個能夠預測人民付費意願的模型建 構將是現階段的發展重點所在。

隨著時代潮流的推進，民眾生活素質之提昇，醫療品質的增進已是今日 各醫療院所致力的目標，而醫療品質，一般來說可將其分為二部份：一是指 專業醫療技術，另一則是指病患的滿意程度(黃素丹，1997)。醫療滿意度為 病人對不同層面健康服務的正向評價 (Linder-Pelz, 1982)，而病患就醫滿意度 不但是測量醫療品質的重要指標，也是病患選擇醫療機構的一主要考慮因素 (Hansagi et al.,1992) 。病患滿意度可視為病患對醫療服務之正向評價，因為 良好醫療服務品質將提昇病患的滿意程度，此正是影響病患在未來選擇就醫 的重要考量因素 (Linder-Pelz, 1982; Hansagi et al., 1992)。而相關研究指出，

在良好的服務滿意度，將有助於提高民眾的付費意願(Patterson and Spreng, 1997；Sajeev and Colgate, 2001)。在這樣的認知基礎下，服務滿意度即為影響 民眾付費意願的一個重要的影響變數。然，就醫療服務滿意度而言，究竟有 哪些因素會影響到民眾知覺醫療服務滿意度的高低？同時，本研究也注意到 在相關政治與經濟行為的研究中均指出，社會關係對於個人行為的影響。基 此，本研究也試著將社會因素納入模型建構之中，藉以探就社會關係如何塑 造台灣健保體制下的人民行為，如何影響人民對於醫療服務品質滿意度的感 受，進而形塑民眾在健保付費意願上的高低。

二、 影響民眾付費意願行為因素模式 (一) 消費者滿意度模型的社會面向再思

關係此一概念在華人社會的制度性意涵，持續的被西方及華人圈的社會 網絡與文化心理學者所重視（鄭伯壎，1995；Yan, 1996；Xin and Pearce, 1996;

楊中芳、彭泗清，1999；彭泗清，1999；張志學，1999；楊宜音，2001; Wellman, Chen and Weizhen, 2002）。西方的關係是建立在態度、價值觀與個人特徵

（personal attributes）相同或近似的基礎上，主要所表現的是人際間的吸引關 係。但相對來說，華人圈的社會關係非常強調差序格局（金耀基，1992；費 孝通，1998）的概念，特別是「自己人與別人」的差異。換言之，若同意台 灣社會屬於華人文化的一部份的話，我們可以假定關係的「親疏遠近」，相當 程度的體現了台灣社會運作的隱性秩序。以此為基礎，本研究認為影響民眾

(二) 人口動態變項：民眾的醫療社會網絡

究竟社會關係多大程度的會影響到國人對於健保政策滿意度的看法？是 否在親近、互動頻率高的熟人中，具有健保與醫療相關工作職位身份的人，

會容易影響到受訪者本身對於健保政策執行的觀感？在華人社會中，血緣親 屬關係無論在農村或城市地區，都是其他社會交往關係的基礎與出發點（楊 宜音，2001）。各種人際親密關係、信任感與義務程度的建立，也是透過從家 庭為核心所幅散出不同的交往路徑而開展。也因此，楊宜音（2001）將華人 社會中關係的特點分為三類：第一、與角色規範的倫理關係，以社會身份（主 要是親緣身份）來界定自己與他人的互動規範；第二、親密、信任與責任的 互動；第三、以自己為中心，通過他人而形成關係的網狀結構。這三個特點 也顯現了華人在確定關係連帶的強度時，主要是依據自己的角色關係為基 礎，再輔以親密、互動頻率與信任的標準。換言之，在華人的社會中，越是 關係親密，行為親密度高，話題的親密度高，彼此間的觀念與社會行為也愈 容易被相互影響。據此，過去的大型調查研究並沒有考量社會關係對政策意

會容易影響到受訪者本身對於健保政策執行的觀感？在華人社會中，血緣親 屬關係無論在農村或城市地區，都是其他社會交往關係的基礎與出發點（楊 宜音，2001）。各種人際親密關係、信任感與義務程度的建立，也是透過從家 庭為核心所幅散出不同的交往路徑而開展。也因此，楊宜音（2001）將華人 社會中關係的特點分為三類：第一、與角色規範的倫理關係，以社會身份（主 要是親緣身份）來界定自己與他人的互動規範；第二、親密、信任與責任的 互動；第三、以自己為中心，通過他人而形成關係的網狀結構。這三個特點 也顯現了華人在確定關係連帶的強度時，主要是依據自己的角色關係為基 礎，再輔以親密、互動頻率與信任的標準。換言之，在華人的社會中，越是 關係親密，行為親密度高，話題的親密度高，彼此間的觀念與社會行為也愈 容易被相互影響。據此，過去的大型調查研究並沒有考量社會關係對政策意