民眾及民間團體對健保醫療品質、醫界形象、差額負擔、自費醫療以及保險費付費意願之調查研究

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計畫編號: DOH99-NH-1008

行政院衛生署 99 年度委託研究計畫

民眾及民間團體對健保醫療品質、醫界形

象、差額負擔、自費醫療以及保險費付費意

願之調查研究

委 託 研 究 期 末 報 告

**本研究報告僅供參考,不代表本署意見**

計畫委託機關:行政院衛生署中央健康保險局

計畫執行機構:國立政治大學公共行政學系

計 畫 主 持 人 : 陳 敦 源 教 授

協 同 主 持 人 : 張 耀 懋 助 理 教 授

研 究 助 理 : 王 千 文 、 蕭 憲 文

執 行 期 間 : 99 年 05 月 07 日至 99 年 11 月 08 日

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表次 ... III 圖次 ... VII 摘要 ... II 第一章 緒論 ... 2 第一節 研究緣起與目的 ... 2 第二節 研究設計 ... 6 第三節 研究流程 ... 14 第四節 小結 ... 16 第二章 相關理論探討 ... 19 第一節 評估健保付費意願的相關理論暨模型建構 ... 19 第二節 健保付費意願評估指標的修正--焦點座談分析 ... 31 第三節 小結 ... 45 第三章 保險費付費意願評估分析--民眾與民間團體 ... 52 第一節 民眾電訪樣本代表性檢定 ... 52 第二節 民眾對於健保付費意願電訪結果分析 ... 56 第三節 民間團體對於保費付費意願訪談分析 ... 78 第四節 民間團體意見異同之匯整 ... 94 第五節 民眾與民間團體在相關議題的對話 ... 96 第四章 討論與建議 ... 101

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第一節 研究發現與討論 ... 101 第二節 政策建議 ... 106 第三節 研究限制 ... 108 參考文獻 ... 112 一、中文部分 ... 112 二、英文部分 ... 114 附錄 ... 116 附錄一 訪談大綱 ... 116 附錄二 電訪正式施測問卷 ... 116 附錄三 次數分配表 ... 125 附錄四 交叉分析表 ... 155 附錄五 訪談列表 ... 222 附錄六 期末審查意見修正對照表 ... 223

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表 1-1 研究目的暨所欲完成工作項目表 ... 5 表 1-2 深度訪談對象暨代號對照表 ... 9 表 1-3 研究設計摘要 ... 16 表 2-1 問卷構面及其問卷題目 ... 27 表 2-2 專家座談對象 ... 31 表 2-3 焦點團體對評估架構及指標的列表整理 ... 39 表 2-4 問卷構面及其問卷題目--(焦點座談後) ... 41 表 2-5 醫療服務品質滿意度信度分析 ... 46 表 2-6 健保付費意願信度分析 ... 47 表 2-7 健保付費意願題組相關分析 ... 48 表 2-8 健保付費意願最高信度組合題組 ... 49 表 2-9 實質正義暨程序正義信度分析 ... 49 表 3-1 受測者人口統計變項統計表(加權前) ... 52 表 3-2 受測者人口統計變項統計表(加權後) ... 54 表 3-3 健保醫療院所醫療服務品質滿意度 ... 58 表 3-4 不滿意健保局管控醫療資源原因 ... 60

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表 3-5 差額負擔經驗與評價 ... 62 表 3-6 差額負擔經驗與評價(續) ... 64 表 3-7 自費醫療經驗與評價 ... 65 表 3-8 保險費付費意願評價 ... 66 表 3-9 保險費付費意願評價(續) ... 67 表 3-10 醫界形象認知與評價 ... 69 表 3-11 社會公平性認知與評價—實質正義 ... 71 表 3-12 社會公平性認知與評價—程序正義 ... 73 表 3-13 醫療服務品質滿意度與保費付費意願迴歸分析(模型 1) ... 75 表 3-14 社會面項因素與醫療服務品質滿意度迴歸分析(模型 2) ... 76 表 3-15 訪談分析歸納綜整 ... 91

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圖 1-1 研究流程圖 ... 15 圖 2-1 研究架構圖 ... 26 圖 3-1 健保保費路徑分析 ... 77

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摘要

【研究目的】本研究的目的有四: 1. 一般民眾在健保醫療品質、醫界形象、差額負擔、自費醫療,以及保險 費付費意願上的認知與態度。 2. 民間團體在健保醫療品質、醫界形象、差額負擔、自費醫療,以及保險 費付費意願上的認知與態度。 3. 比較民眾與一般民間團體在健保醫療品質、醫界形象、差額負擔、自費 醫療,以及保險費付費意願等變項上的差異。 4. 健保醫療品質、醫界形象、差額負擔、自費醫療等對於保險費付費意願 影響的統計關係。 【研究方法】為達前述目的,擬採文獻蒐集、電話訪問調查及深度訪談法。 透過相關二手與一手資料的蒐集,藉以瞭解民眾與民間團體在醫療品質、 醫界形象、差額負擔、自費醫療,與保險費付費意願的態度,與兩者在上 述變項的比較差異。在資料分析上,擬採用內容分析與量化分析方式進行。 【結論與發現】研究發現,現階段民眾對於醫療服務品質普遍來說係感到滿 意的,但在健保局或醫事團體對於醫療資源管理上的滿意度卻明顯偏低;而 在保費付費意願上,民眾的意見多偏向於不願意提高保費以享用更好的醫療 服務,透過民間團體的訪談發現,影響民眾付費意願的,除了醫療服務品質 滿意度外,仍包括健保相關資訊的提供,不僅資訊要透明化,更要做到令民 眾能完全的理解資訊的意涵。再者,民眾對於醫界的形象以及對於差額負擔 的滿意度,也會影響醫療服務品質滿意度。

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Abstract

Purpose The purpose of this research is to understand the causal relations between citizen’s NHI satisfaction, willingness to support for reform (or rate increase), NHI deductable payment, co-payments, the image of the medical sector, and other societal factors of citizens.

Method This research will establish a revised model of consumer satisfaction to include more socially constructed factors which will be influencing the opinion or attitude toward various reform projects of the NHI. A survey with 1500

representative sample from the Taiwanese population of age 18 or more will be conducted to serve as the empirical base for this research.

Expected Result Based on the research, BNHI can know more about the causal relations between various NHI factors on citizen’s satisfaction toward the NHI. Also, the information of this research can allow BNHI to look into the possible cause of support or (not support) of the NHI possible reform.

Keywords Willingness to Support Rate Increase; Quality of Care; the Image of the Medical Sector; Deductable; Co-paymen

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第一章

緒論

第一節 研究緣起與目的

我國全民健康保險自 1995 年 3 月 1 日施行至今已過十四個年頭,有鑑於 我國過去公、勞與農保的嚴重虧損經驗,我國先採行「論量計酬」支付制度, 以自給自足、自負盈虧的社會保險,而非依賴政府的補貼虧損,然而隨著醫 療科技的進步、人口高齡化、民眾對於醫療需求的增加等因素,造成我國醫 療費用上漲,全民健康保險主要財務收入來源的保險費率受限於政治的因素 而遲遲未改(劉宜君,2001:11) 由於財政缺口日益擴大,最後於 2002 年 7 月採行現在總額預算支付制度(global budget system),透過合理的協商、點值 控制的方式來達財政收支平衡、提升醫療品質與服務以落實總額預算支付制 度,旨在使全體民眾能公平獲得醫療服務、透過共同分攤保費的概念,可達 風險分攤之效,並以互助的方式幫助社會弱勢民眾。全民健保的實施,對於 醫療體系與全民福祉有相當大的影響,尤以「總額預算支付制度」為最(陳敦 源等,2007:9)。在醫療保險制度中,「支付制度」影響了資源分配、醫療服 務品質與效率的提供,醫療環境的發展。 然從健保局所公佈的統計資料顯示,雖自民國 2002 年開始實施支付制 度,但保費收入仍然經常趕不上醫療費用支出的窘境,在現在的制度下,長 期來看已有入不敷出的危機。以健保局在網站上所提供的數據來看,從健保 開辦的民國 1995 年至 2008 年保險收入平均年增率 5.8%,而保險支出平均年 增率為 7.9%,二者相差達 2 個百分點。而導致醫療費用高漲的原因,可歸結 為社會結構因素與醫療照護體系制度面因素。前者係指人口的年齡結構、性 別、家庭所得、老年人口的增加、重大傷病增加、醫療照護型態的改變、社 會保險保障範圍的擴大、醫療科技的創新與普及,或是國民所得財富的增加

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主觀決定醫療服務提供的數量與品質,而影響醫療費用(劉宜君,2001:135; 楊志良,2009:9),1事實上,在當前的醫療體系跟現在的總額支付制度下, 一再重覆的檢查、查驗、藥品與材料等,也常造成無謂的支出(沈舒音,2003: 2)。 但同時我們也發現到另一個有趣的現象,從全民健保開辦以來,民眾對 健保的滿意度,可說是逐年上升,由 1995 年開辦的 29.7%,攀升到 2007 年 的 77.4%,自 2001 年開始醫療品質滿意度即為持在 70%至 80%之間。其中, 在 2002 年因健保保費雙漲的緣故,該年為有史以來最低點,僅有 59.7%。而 楊志良(1999:85)進一步指出,民眾對於不滿意的因素多與費用負擔有關, 如保險費用過高及健保、勞保雙重負擔等。在這樣的現實發展下,蔡貞慧等 (2004:3)指出,全民健保醫療支出的逐年增加是必然的趨勢,健保財源的擴 大或調整也是遲早需要派上用場的因應做法。 在國內有關健保付費意願方面的學術研究,約略概可分為三大類別,一 類旨在探究保費公平性問題;另一類在於探討自費醫療、差額負擔與健保滿 意度間的關係;最後則是探究影響保費收支失衡的因素者。就公平性的問題 而言,多數文獻指出,健保的保費負擔實不利於低所得者,主要原因來自於 低所得者所負擔的保費占其所得比例明顯高於高所得者所負擔的保費占其所 得的比例(湯澡薰等,2001;葉秀珍,1999;蔡貞慧;周穎政,2002;鄭文輝 1 日、德、法、荷等國不但是社會保險先進的國家,也是經濟發展先進國家。2002 年以美元 購買力評價(Purchasing Power Parity, PPP)調整後的每人平均國內生產毛額,日本為 26860 元,德國為 25842 元,法國為 28983 元,荷蘭為 28094 元(OECD Health Data, 2004)。而在 1997 年以前,則以日本排名第一。2002 年時以美元計價的每人平均國內生產毛額,台灣為 12588 元,較 2000 年的高峰 13985 元有 10%的下滑。若以台灣 2002 年的所得水準(以每人平 均國內生產毛額代表)對照於日、德、法、荷,我們會發現台灣的所得水準約為前述四國在 1982 至 1985 年間的所得水準。而當時他們的醫療保健支出佔國內生產毛額的比率在 6.7%至 9.1%之間,以日本最低,德國最高。我國的對應數字為 6.0%,則是五國中最低者(羅紀琼, 2006:3)。

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等,1999)。在自費醫療與差額負擔中的研究文獻,主要著重在自費醫療,以 及差額負擔兩者對於健保醫療品質滿意度的評估(翁瑞宏等,2008;劉燦宏 等,2004;林美珠,2003)。而在探討影響收支失衡的文獻中,大多採取實證 研究的方式,如以迴歸分析驗證影響保費支出的影響因素(鄭文輝,2001;趙 金芳,1992;Gerdtham et al., 1992);再者,也有學術社群者致力於建立預測 個人健保醫療費用支出的模型(張子元,1995)。 以上所列舉的兩類文獻,多立基於同一個共通點,亦即不調整保險費用 下的可能作為。然,如同前此文獻所提及,當健保費用調整成為不可避免之 事實,則在什麼因素的影響下,能提高民眾保費付費意願。基此,本研究主 要目的在嘗試建立影響保險費付費意願的路徑模式,從中尋求出影響民眾付 費意願的影響因素,在此目的基礎下,本文研究問題如下:1、一般民眾在健 保醫療品質、醫界形象、差額負擔、自費醫療,以及保險費付費意願上的認 知與態度;2、民間團體在健保醫療品質、醫界形象、差額負擔、自費醫療, 以及保險費付費意願上的認知與態度;3、比較民眾與一般民間團體在健保醫 療品質、醫界形象、差額負擔、自費醫療,以及保險費付費意願等變項上的 差異;4、健保醫療品質、醫界形象、差額負擔、自費醫療等對於保險費付費 意願影響的統計關係。 面對健保收支失衡的財務困境,若以保險費付費意願作為紓困之道,則 民眾對於影響保費付費意願的相關因素的認知與態度,即為本研究資料蒐集 與分析的主要重點所在。基此,本研究計畫將針對下述目的進行系統化分析: 1. 一般民眾在健保醫療品質、醫界形象、差額負擔、自費醫療,以及保險 費付費意願上的認知與態度。 2. 民間團體在健保醫療品質、醫界形象、差額負擔、自費醫療,以及保險 費付費意願上的認知與態度。 3. 比較民眾與一般民間團體在健保醫療品質、醫界形象、差額負擔、自費

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影響的統計關係。 下表為本研究於本年度研究目的與相對應預計完成的工作項目對照表, 以表格方式呈現以收清晰明瞭之效。 表 1-1 研究目的暨所欲完成工作項目表 研究目的 對應的工作項目 (A)一般民眾在健保醫療 品質、醫界形象、差額負擔、 自費醫療,以及保險費付費 意願上的認知與態度? (A1)民眾對醫療品質滿意度的態度與認知 (A2)民眾對醫界形象的態度與認知 (A3)民眾對健保付費方式(差額負擔、自費 醫療)的態度與認知 (A4)民眾對保險費付費意願的態度與認知 (B)民間團體在健保醫療 品質、醫界形象、差額負擔、 自費醫療,以及保險費付費 意願上的認知與態度? (B1)民間團體對醫療品質滿意度的態度與認 知 (B2)民間團體對醫界形象的態度與認知 (B3)民間團體對健保付費方式(差額負擔、自 費醫療)的態度與認知 (B4)民間團體對保險費付費意願的態度與認 知 (C)比較民眾與一般民間 團體在健保醫療品質、醫界 (C1)比較一般民眾與民間團體對醫療品質滿 意度的態度與認知

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研究目的 對應的工作項目 形象、差額負擔、自費醫療, 以及保險費付費意願等變項 上的差異? (C2)比較一般民眾與民間團體對醫界形象的 態度與認知 (C3)比較一般民眾與民間團體對健保付費方 式(差額負擔、自費醫療)的態度與認知 (C4)比較一般民眾與民間團體對保險費付費 意願的態度與認知。 (D)健保醫療品質、醫界 形象、差額負擔、自費醫療 等對於保險費付費意願影響 的統計關係 (D1)變數關係的建立 (D2)透過統計分析檢定模型中變數關係 資料來源:本研究

第二節 研究設計

本研究計畫預計於該年度完成的研究目的主要有:(1) 一般民眾在健保 醫療品質、醫界形象、差額負擔、自費醫療,以及保險費付費意願上的認知 與態度;(2) 民間團體在健保醫療品質、醫界形象、差額負擔、自費醫療, 以及保險費付費意願上的認知與態度;(3) 比較民眾與一般民間團體在健保 醫療品質、醫界形象、差額負擔、自費醫療,以及保險費付費意願等變項上 的差異;健保醫療品質、醫界形象、差額負擔、自費醫療等對於保險費付費 意願影響的統計關係。 本研究計畫為達前述各項研究目的,基本上預計採行文獻分析法、深度

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方法,才能達到真正對研究問題「致中和」(neutralize)的瞭解(Jick, 1979;轉 引自胡幼慧,2002:217)。再者,本研究也認為,資料與資料之間除可做為 互補之用外,同時,對於相同利害關係人的不同研究法所蒐集到的資料也可 作為資料間相互檢測可信度所用。以下僅針對各項使用法及其分析方法加以 說明如下。 一、 資料蒐集方法 本研究資料蒐集方法主要有三種,包括:文獻回顧、深度訪談、專家座 談、電話訪問調查。以下將詳細說明本研究預計採用的資料蒐集方法,及其 採行的理由與目的。 (一) 文獻分析 本研究於該年度將透過文獻檢閱,做為日後參與觀察以及電話訪問調查 的背景資料。為能對本研究議題有一定程度的瞭解,並且盡量做到有助於本 研究計畫進行與分析嚴謹細膩之境地,將透過文獻分析的方式持續瞭解健保 付費意願相關研究的重點、討論主題、常用的研究方法與主要研究發現,以 及仍待研究的議題。以作為本研究計畫日後結果分析與解讀,以及相關政策 建議的學理基礎。所檢閱的資訊將涵蓋相關書籍、期刊、研究論文、國內外 政府出版品,此外也將透過網際網路搜尋與下載重要的相關資訊。 基於以上理由,在文獻資料蒐集方面,針對現有及二手資料的蒐集,主 要聚焦於國內外相關研究檢閱。包括蒐集健保付費意願、健保醫療品質滿意 度、差額負擔,以及自費醫療等過去的研究相關文獻。尤其是與健保付費意 願相關的研究報告方面,更要蒐集到直接與影響付費意願相關的國內外研究 報告、期刊論文、報紙媒體等文獻。上述資料的取得,本計畫主要是透過「國 內圖書館虛擬聯合目錄」、「國家圖書館之博碩士論文索引系統」、「國家圖書 館之中華民國期刊論文影像系統」與「政治大學之英文期刊電子全文資料 庫」、ARL 全文期刊清單系統、各大報全文搜尋系統、以及國會議事系統來 搜尋。此外,對於影響付費意願的相關研究報告,主要蒐集自衛生署、費協 會、健保局相關的研究報告。

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(二) 深度訪談 深度訪談的部分主要與電話訪問調查的結果結合,作為未來研提實質性 政策建議的前置作業。本研究兩大標的對象,其一為一般大眾,另一為一般 民間團體。民眾端對於本研究相關議題的探究,將由電話訪問調查的方式, 藉以接觸到多元性的樣本訪問對象。但在民間團體部分,由於無法透過電話 調查亦或是問卷調查的量化方式進行,本研究認為健保相關民間團體在健保 體制上的決策影響力,與一般大眾相較,較有實際的政策參與實務經驗與影 響力。對此,本研究預計以深度訪談的方式,實際接觸相關民間團體,以較 為深層探討的研究方法,探究民間團體在本研究相關議題上的實際性認知為 何,為有實際瞭解相關民間團體的所知所想,未來在政策執行上,甚或是決 策層次上的運行,定當有其實質性的幫助。因此,在深度訪談部分,研究團 隊為廣泛蒐集各方對於健保付費意願相關議題的觀察與經驗,將針對社福團 體、醫事服務團體,及學術界等進行訪談。 之所以選擇上述三類團體為受訪對象的原因在於,社福團體在現今健保 政策的倡議上佔有舉足輕重的角色,常見其在各委員會、公聽會及報章雜誌 上,表達其對於健保政策的看法,其中尤以醫療改革基金會(以下簡稱醫改會) 及民間監督健保聯盟(以下簡稱督保盟)兩者較為活躍;再者,醫事服務機構 中,就目前總額支付委員會的區分,概可分為西醫基層、中醫、牙醫、醫院、 透析五者,而根據陳敦源在2007年接受健保局的委託,執行總額支付制度執 行架構的評估研究發現,其中以西醫基層及醫院總額的點值效益較差,然此 兩者卻是現在醫事服務人員中占多數者,因此,本研究概以中華民國醫師公 會全聯會(以下簡稱醫師全聯會),作為西醫代表,並以台灣私立醫療院所協 會(以下簡稱醫院私協)做為醫院代表。而在學術團體上,本研究所約訪的對 象多為前此參與過健保局委託研究者,甚至是二代健保的學者專家。 而上述三類團體的訪談大綱則聚焦於下列三點(三類團體均為同一份訪 綱),訪談大綱的設計主要仍以本研究所建構的評估架構為主。訪談大綱請參 照附錄一所示:

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眾付費意願,以及本研究認為社會因素對於滿意度的直接影響外,是 否還有其他因素?如何影響? 2、 對於未來二代健保法的施行,應該取消差額負擔這項建議,您的觀察 為何? 3、 續前,除了取消差額負擔,增進民眾未來在健保體制中有更多的參與 以及決策權的建議,您的看法是? 至此本研究相關受訪者羅列如表1-2所示。 表 1-2 深度訪談對象暨代號對照表 領域 受訪單位/代 日期 受訪者代 受訪者身分 受訪地點 訪問者 社 福 團 體 (A) 醫 療 改 革 基 金會(A1) 2010/10/18* A1-1 某成員 政治大學 陳敦源 張耀懋 王千文 民 間 監 督 健 保聯盟(A2) 2010/11/01 A2-1 某成員 督保盟 王千文 學術界(B) 世 新 大 學 行 政 管 理 學 系 (B1) 2010/10/18 B1-1 某教授 政治大學 陳敦源 張耀懋 王千文 政 治 大 學 新 聞學系(B2) 2010/10/18 B2-1 某教授 政治大學 陳敦源 張耀懋 王千文 亞 東 技 術 學 院 醫 務 管 理 學系(B3) 2010/10/18 B3-1 某教授 政治大學 陳敦源 張耀懋 王千文 醫 事 服 務 團體(C) 中 華 民 國 醫 師 公 會 全 國 聯合會 (C1) 2010/11/01 C1-1 某主管 醫師全聯會 陳敦源 王千文 中 華 民 國 醫 師 公 會 全 國 聯合會(C1) 2010/11/01 C1-2 某主管 醫師全聯會 陳敦源 王千文 台 灣 私 立 醫 療 院 所 協 會 (C2) 2010/11/03 C2-1 某主管 醫院私協 陳敦源 蕭憲文

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(三) 電話訪問調查 1、 採行理由 本研究計畫預計透過電話訪問調查法,達到本研究的主要目的。之所以 採取此法,主要是因為電話調查實具有以下優點:1、電話訪問調查能有效蒐 集到母群體90%的樣本資料;2、現代社會電話普及率高,方便調查,資料回 收速度快;3、電話訪問比面對面訪談的回收率高;4、由於電腦及電話技術 的整合,研究者可以用電腦自動隨機撥號的程序,達成電話簿中隨機取樣的 功能(張韶勳,2004:379)。由於本研究主要目的,主要是探詢民眾在健保保 費付費意願、健保醫療品質滿意度、差額負擔、自費醫療等的感知,因此, 藉由電話訪問調查可以大量地瞭解全台灣群眾於上述主題的認知情形。本計 畫將根據分析架構與目的擬定調查所使用之問卷題目。問卷的編製、發送與 分析,預計以三個月的時間進行。而相關的問卷設計、訪談問題、與施測過 程,仍待計劃開始之後於第一階段進一步發展。 2、 研究設計 (1) 問卷設計與執行 本研究問卷結構將根據前此文獻檢閱所提出的評估模式而來。主要包括 保費付費意願、健保滿意度、醫界形象、付費方式、健保認知,及基本網絡 等六大構面。各構面的測量變項將依據前此相關研究而來。問卷建構完成後, 將由相關專家學者進行檢視,針對本研究問卷結構、可能所遭遇到的特殊狀 況及問卷詞語的意見進行交流,進而討論問卷詞語的修改,且對語句予以潤 飾與補充。其後,在問卷設計底定後,本研究將透過前測,以統計檢定的方 式確保本研究所建構的問卷不僅具備專家效度,也具備其信度。在電話訪問 調查的執行上,將在經費考量與專業執行力的兩項標準下,進行執行電話訪 問調查單位的選擇。 (2) 調查方法

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所抽出之號碼在灌入 CATI 後將採後四碼或後兩碼隨機更換撥號。問卷題目 亦將輸入電腦,訪員只需要根據所規定的程序操作電腦。 本次調查以電話訪問之方式進行獨立樣本訪問,由全國公信力民意調查 股份有限公司於民國 99 年 10 月 22 日(星期五)至民國 99 年 10 月 27 日(星 期三)執行,共計完成有效樣本 1,531 份,以百分之九十五信賴度估計,抽 樣誤差在 ±2.50 個百分點左右。本研究以台灣地區為此次電話訪問調查的範 圍,調查對象則針對 20 歲以上民眾進行訪問。本研究之母體為居住在台灣地 區、年滿 20 歲之成年民眾(不包含金門、馬祖)。因為本次調查主要採取電話 訪問調查方式,非面對面訪問,因此無法以「人」為單位做抽樣,而必須改 以「住宅電話戶」來進行。因此,本次研究抽樣是以中華電信住宅電話號碼 簿為抽樣之母體清冊。每一日的訪問調查時間為當天下午六點至晚間十點, 並依據當天電話成功率以及執行期限,視情況得以延長時間至晚間十點半為 止。同時設有監看監聽系統設備,確保訪員為個人利益而有引導受訪對象作 答甚或未執行家戶抽樣程序的錯誤情形。每日執行電訪完畢後,所有督導成 員必須做最後的討論,從問卷選項的增列至訪員執行問卷過程所遭遇的問 題,務求之後的電訪能更順利進行。採用如此嚴謹的調查過程以獲取具有代 表性的樣本,降低樣本偏差並提高統計估計值的可信度。 訪問結束後,資料必須經過審慎檢查其完整性、合理與一致。並做邏輯 上的校對和必要的複查。 (3) 抽樣設計 本次調查所撥打之電話號碼將以兩階段的方式來進行抽樣。第一階段是 以系統抽樣法(systematic sampling)進行,先以總電話數與預定樣本數之比 例決定間距 K,再以亂數在 1 到 K 之間抽出亂數 R,做為起始點。因此,在 第一階段所得樣本為 R,R+K,R+2K,R+3K… 等,依此抽出電話號碼的樣 本。 由於電話號碼簿並未包含未登錄電話,因此抽出的電話必須進行「隨機 撥號法」的處理程序,才能做為訪問使用。所以在第二階段時,會將第一階 段所抽的電話號碼後兩碼,以隨機亂數方式取代之,俾使原本沒有登錄在電

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話號碼簿上的住宅電話,也有機會能夠中選,成為電話號碼樣本。因此,這 樣的抽樣設計方式,完全合乎簡單隨機抽樣(SRS)的學理要求。 有關樣本代表性檢定部分將於第三章時詳述,於此不贅。 二、 資料分析方法 本研究定性與定量資料蒐集後,將採取以下分析方法進行,茲分述如下: (一) 內容分析 在質性研究上,電腦輔助變的相當重要。為了分析本研究大量的文本資 料,將運用質化分析軟體進行。在質化分析軟體中,研究者可以將不同主題、 種類、類屬的速記筆記分類到概念分類夾中,加以編碼與連結,從事理論建 構的工作。在這些軟體中本研究選擇使用NVivo 8,此軟體是用來協助使用者 處理非數字以及非結構性的資料,資料是來自於訪談、現場札記、文件蒐集、 焦點團體訪談之逐字稿或者相關事件或問題的筆記。選擇這個軟體的主要原 因在於它可以提供協助解釋或編碼或製作索引、進行文字搜尋、編碼以及理 論化的工作,它也可以輸入統計套裝軟體的資料,並提供使用者一個視覺化 的方式來呈現編碼,可用階層式的數狀結構來組織節點,且具有強大操控符 碼與突顯潛藏理論模式和資料間關係的能力(劉世閔,2006:19;朱柔若譯, 2000:962),本研究採用NVivo 8軟體協助從龐雜的資料中整理出意義,進而 為實質內容建構出理論架構。

在資料分析過程中,學者Corbin & Strauss(1990)認為質化資料分析主要 可以分為三個分析程序(徐宗國譯,1997),開放性編碼、主軸編碼、選擇性 編碼,本研究將深度訪談獲取的質化資料,在參考本文研究目的並佐以NVivo 8質化分析軟體特性後,將上述三分析程序,歸納為兩個步驟,分別係開放性 編碼(自由節點)及主軸編碼(樹狀節點)進行資料處理與分析。

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首先將受訪者的原始錄音內容轉換成逐字稿(Word檔),並將訪談資料轉存為 純文字檔(.txt),以方便研究者將資料匯入NVivo 8系統。其次將整理過的訪談 資料依照訪談大綱所提的問題類目,進行訪談內容的分類、比較與歸納,並 依據受訪者的談話內容,將具有相同意義的詞句集合在一起而與以命名,此 便完成第一步登錄的動作。 2、 主軸性編碼(NUD*IST N6 之樹狀節點) 研究者探詢有關因果、條件、脈絡、互動策略與過程的問題,並且搜尋具有 族群聚落特性上的類別或概念,將各範疇聯繫起來,將資料重新組合在一起。 這個階段主要是將上個階段所形成的未經組織的開放性編碼尋找因果脈絡, 發展出各範疇之間的關係,並將資料作初步的組合,整理建構為有意義的架 構(Tree)。 (二) 量化分析 本研究在回收電訪有效問卷數後,將透過描述統計與路徑分析等在社會 與行為科學非常重要的統計技術作為統計分析方法。並以 SPSS for Windows 11.5 的套裝軟體來進行資料分析,考量研究變項的性質差異,以及統計方法 的適用性等問題,除卻基本的資料分析之外,將著重於對於受訪者態度上的 測量與描述,並進而探討影響民眾付費意願的影響因素為何。 本研究之調查結果採用加權處理之方式,「個數」(人數)方面計算至十 分位,四捨五入至整數位,故將各個數(人數)相加後之總和,可能出現不 等於合計總數之情形。百分比計算方式為:各選項回答人數除以總回答人數, 計算至萬分位,四捨五入至千分位;兩個選項百分比相加的計算方式亦為相 加後,計算百分比至萬分位,四捨五入至千分位,而非直接將已四捨五入至 千分位的百分比相加,各百分比相加亦可能不等於合計總數之情形。以下報 告本文及附錄內容之各圖表計算方式皆同,呈現方式亦相同,故不予贅述。

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第三節 研究流程

而本計劃研究流程如下圖二所示。本研究之進行可概分二個階段,第一 階段為背景資料及文獻的蒐集與探討,並建立觀念性架構,觀念性的架構主 要如前述所論,並梳理有關健保保費付費意願、健保醫療品質滿意度、社會 公平性、社會形象與社會網絡等相關文獻,進一步建構具可操作性的研究設 計與導引。建立起觀念性架構後,本研究以其為基礎,開始進行第二階段的 工作。第二階段為問卷設計與執行階段,該階段藉由座談會的舉行,以確立 本研究第三階段預計施測的電話訪問調查問卷以及供內容分析用的類目界 定。第三階段為電話訪問調查的執行,以及針對民間團體進行深度訪談。電 訪資料在經過轉錄後,將透過 spss 統計分析軟體進行進一步的分析。而分析 結果也將與訪談資料等分析結果進行比較對照,並撰寫報告,最後提出本研 究結論與建議。研究流程請參照下圖所示。

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圖 1-1 研究流程圖 資料來源:本研究 比較 國內外相關研究報告檢閱 民眾就醫滿意度 評估架構確立 評估研究(電訪問卷)  全台灣投保民眾施測  主要以六大分區進行 學術暨實務專家座談 評估指標與問卷內容 確立研究主題 背景資料及文獻蒐集 相關理論整合 文獻分析 結論與建議 研究前期 研究後期 研究中期 問卷前測 電訪資料整理與分析 類目設定 評估研究(深度訪談)  民間團體深度訪談 會議記錄內容分析

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第四節 小結

綜上所述,整個研究所使用的每一種資料蒐集方法與分析方法,將會在 本研究的不同階段不斷被使用,本研究歸納相關研究問題與研究設計,並將 相關的資料蒐集方法與資料來源說明如下: 表 1-3 研究設計摘要 研究問題 圖一細目研究問題 資料蒐集 方法 資料來源/受訪 對象 (A)一般民 眾在健保醫 療品質、醫界 形象、差額負 擔、自費醫 療,以及保險 費付費意願 上的認知與 態度? 民眾對: (A1)醫療品質滿意度的態 度與認知 (A2)醫界形象的態度與認 知 (A3)健保付費方式(差額負 擔、自費醫療)的態度與認知 (A4)保險費付費意願的態 度與認知 (a) ( a-1 ) 文 獻分析 (1)中英文學 術期刊論文(紙 本、電子) (2)中英文政 府 出 版 品 報 告 (紙本、電子) ( a-2 ) 電 訪調查 (1)全台灣投 保民眾 (B)民間團 體在健保醫 療品質、醫界 形象、差額負 擔、自費醫 療,以及保險 費付費意願 上的認知與 態度? 民間團體對: (B1)醫療品質滿意度的態 度與認知 (B2)醫界形象的態度與認 知 (B3)健保付費方式(差額負 擔、自費醫療)的態度與認知 (B4)保險費付費意願的態 度與認知 (a) ( b-1 ) 文 獻分析 (1)中英文學 術期刊論文(紙 本、電子) (2)中英文政 府 出 版 品 報 告 (紙本、電子) ( b-2 ) 深 度 訪 談 暨 焦點座談 (1)實際訪談 相關民間團體 (C)比較民 比 較 一 般 民 眾 與 民 間 團 體 ( c-1 ) 電 (1)全台灣投

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研究問題 圖一細目研究問題 資料蒐集 方法 資料來源/受訪 對象 質、醫界形 象、差額負 擔、自費醫 療,以及保險 費付費意願 等變項上的 差異? (C2)醫界形象的態度與認 知 (C3)對健保付費方式(差額 負擔、自費醫療)的態度與認 知 (C4)對保險費付費意願的 態度與認知。 焦點座談 (D)健保醫 療品質、醫界 形象、差額負 擔、自費醫療 等對於保險 費付費意願 影響的統計 關係 (D1)變數關係的建立 (D2)透過統計分析檢定模 型中的變數關係 ( d-1 ) 電 訪調查 (1)全台灣投 保民眾 資料來源:本研究

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第二章

相關理論探討

基於上述研究目的,本文首先回顧健保付費意願的相關理論,並試著透 過文獻檢閱的方式,提出評估健保付費意願的評估架構。以下,本研究將解 構評估健保保費付費意願有關理論,提出一評估保費付費意願的模型;第二, 說明本文利用焦點座談的方式檢視修正文獻檢閱所提出的評估架構;最後, 根據修正後的評估架構,據以修正前此建構的施測問卷,並進行問卷前測, 根據前測的信度分析,除前此透過專家檢視的方式,更進一步透過量化數據, 確保本研究所建構的問卷有其信效度。茲分別說明如下。

第一節 評估健保付費意願的相關理論暨模型建構

在現今福利國家的概念下,社會福利的完善規劃與落實,在在考驗政府 的執政能力。其中,台灣健保政策的施行經驗,已在國際上受到認同(楊志良, 2009:8)。對於財務支出的關注,是各國在從事健保政策上的主要關注焦點, 我國雖然在 2002 年開始實施總額支付制度,藉以減少收支失衡,然從健保局 所公告的數據顯示,我國在健保赤字上仍是逐年上升。為了有效解決這個問 題,學界也積極努力在尋求解決之道,不論是從預測個人費用支出模型的建 立,亦或是探討財務收支失衡的影響因素,兩者都是基於不調漲保費的行為 下所提出的學術建議。但在現階段,不論是學界或是實務界,對於保費調漲 的呼聲開始彼此有了共鳴(蔡貞慧等,2004)。但楊志良(1999:85)也指出,造 成民眾健保低滿意度的因素主要與費用負擔有關,如保險費用過高及健保、 勞保雙重負擔等。因此,現階段的發展重點在於發展預測民眾付費意願的模 型,藉以瞭解形塑人民健保付費的影響因子究竟為何。同時,在新公共管理 的浪潮下,公共管理者被要求具備高度的回應性,公民躍居要角,成為績效 評估過程中的基本伙伴(partners) (Vigoda & Yuval, 2004),而一種顧客導向的 思維已全面席捲整個公務體系。現今,納入市民的意見做為政府施政參考, 已普遍被視為是善治(good governance)的核心要件(Chen et al., 2006),也因此

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使滿意度調查成為公部門用來評估民眾偏好及滿意度最常用的方法(Kelly, 2005)。在這樣的認知基礎下,本研究嘗試透過顧客滿意度的模型為基礎,架 構起民眾付費意願的預測模式,並同時納入新共行政學派所重視的公民精 神,藉以解決在新公共管理下過於將公民視為顧客,而忽略民眾的主要委託 人角色。因此,社會的公平正義概念,也將被本研究納入該模型之中。 一、 健保改革政治可行性評估:政策民調 本研究是一個植基於對於健保保費調漲的趨勢下所進行的「政治可行性」 評估工作(the evaluation of political feasibility),目的是要提供決策者,研判政 策合法化過程中,所可能遇到的阻力與問題,並作因應的措施;對照企業管 理的領域來看,政治可行性活動的內涵,類似於企業所針對某項議題所實施 的「策略規劃」(strategic planning)作為,或是企業「議題管理」(issue management) 的相關活動,目的都是希望在組織推動特定方案前,能夠對於決策環境當中 的機會與威脅有所了解,以為因應。 公共政策過程是一個政治過程,主事者除了應該留意政策規劃過程當中 諸多技術層面的議題之外,由於政策改革必定牽涉到資源的重分配,要如何 事先評估由重分配所帶來的政治效應,讓政策改革政治可行性評估成為必 要。當然,這種政治過程通常會被稱為一個「渾沌」(chaotic)的過程,傳統以 來也常被視為是只有少數「局內人」才能玩的遊戲,然而,隨著政治與政策 科學的對於政策過程的不斷研究,學界與實務界已經漸次發展出系統評估政 治可行性的方法,這種評估也能夠在實證的基礎之上,對主事者提出「政治 可行性」的政策建議,大大提高了政策推動過程中的有效性。張四明等(2002) 曾指出,健保保費改革方案的政治可行性評估,可以分為五個步驟、三個階 段。五個步驟:1、議題(問題)的設定;2、參與者(players)的指認;3、蒐集 參與者對政策認知與偏好;4、了解參與者所擁有的資源(權力與地位);5、 以顧主(client)為核心的策略分析。三個階段分別是 1、民眾、立法助理、以 及法人團體的民意調查 (步驟一、二、三);2、健保政策菁英訪談 (步驟一、 二、三、四);3、第三階段:以顧主(client)為核心的策略分析 (步驟五)。而

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民主時代的公共政策制定,與非民主時代最大的差異,就是在於尊重民 意,這種差異,也是民主政治的正當性所在。然而,公共政策千頭萬緒,複 雜多變,從運作效率的角度來看,不可能事事交由民眾決定,因此,就行政 運作的角度來看,民主國家與非民主的國家都一樣需要一群「代理人」 (agents)來幫助民眾處理公共事務,這也是直接與代議民主取捨問題的起點 (Haskell, 2001)。也因為代理人的關係,容易產生民意與公共政策之間的落 差。如同余致力(2000)所做的研究指出,在比對台灣民主化之後的一百多件 公共政策之後,發現只有一半不到的政策決議是與民意協同的,另外一半是 與民意相左的,這其中,又以政治制度改革的相關政策,與民意背離的頻率 最高。因此,民意與公共政策的落差,是深化民主應該面對的首要議題,公 共管理者應該扮演的關鍵角色,就是強化自身進行「公民接觸」(civic engagement; Cooper, 2005))的能力,並且從中完成公共政策過程中,以「公 共諮詢」(public consultation)替代「專業獨斷」(professional tyranny)的任 務。對於公共諮詢,西方國家已行之有年,並已發展出各種模式(OECD, 2001; Seargeant and Steele, 1998),隨著民主化的進展,我國各級政府近年來也逐漸 重視政府與公民間的夥伴關係,強調公民在政策過程中的參與。其中,曾被 二代健保小組採用,以進行健保保費新制政治可行性評估的民意調查即為其 中一項最具科學代表性的公共諮詢工具。 回到本文研究目的所示,如同蔡貞慧等(2004:3)指出,全民健保醫療支 出的逐年增加是必然的趨勢,健保財源的擴大或調整也是遲早需要派上用場 的因應做法。現階段更有衛生署長楊志良為了健保保費調漲以辭職這樣的策 略手段,提醒社會大眾以及政務人員對於健保財務收支失衡的關注。本文研 究緣起曾提及有關健保財務方面的研究,多集中於保費公平性以及費用支出 模型的建構上。然而,本研究與過去研究較不同的是,是想回歸到消費者最 根本的消費態度,試著從行銷學的角度出發,透過被保險人對醫療服務體系 的相關服務與印象的最原始價值知覺,來測量被保險人對於健保付費意願的 高低。倘若立基於未來健保保費調漲的政治可行性,現階段我們必須要做的 就是瞭解在甚麼樣的因素下,人民願意接受保費的調漲?在甚麼樣的因素 下,人民願意提高付費的意願?因此,一個能夠預測人民付費意願的模型建 構將是現階段的發展重點所在。

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隨著時代潮流的推進,民眾生活素質之提昇,醫療品質的增進已是今日 各醫療院所致力的目標,而醫療品質,一般來說可將其分為二部份:一是指 專業醫療技術,另一則是指病患的滿意程度(黃素丹,1997)。醫療滿意度為 病人對不同層面健康服務的正向評價 (Linder-Pelz, 1982),而病患就醫滿意度 不但是測量醫療品質的重要指標,也是病患選擇醫療機構的一主要考慮因素 (Hansagi et al.,1992) 。病患滿意度可視為病患對醫療服務之正向評價,因為 良好醫療服務品質將提昇病患的滿意程度,此正是影響病患在未來選擇就醫 的重要考量因素 (Linder-Pelz, 1982; Hansagi et al., 1992)。而相關研究指出, 在良好的服務滿意度,將有助於提高民眾的付費意願(Patterson and Spreng, 1997;Sajeev and Colgate, 2001)。在這樣的認知基礎下,服務滿意度即為影響 民眾付費意願的一個重要的影響變數。然,就醫療服務滿意度而言,究竟有 哪些因素會影響到民眾知覺醫療服務滿意度的高低?同時,本研究也注意到 在相關政治與經濟行為的研究中均指出,社會關係對於個人行為的影響。基 此,本研究也試著將社會因素納入模型建構之中,藉以探就社會關係如何塑 造台灣健保體制下的人民行為,如何影響人民對於醫療服務品質滿意度的感 受,進而形塑民眾在健保付費意願上的高低。 二、 影響民眾付費意願行為因素模式 (一) 消費者滿意度模型的社會面向再思 關係此一概念在華人社會的制度性意涵,持續的被西方及華人圈的社會 網絡與文化心理學者所重視(鄭伯壎,1995;Yan, 1996;Xin and Pearce, 1996; 楊中芳、彭泗清,1999;彭泗清,1999;張志學,1999;楊宜音,2001; Wellman, Chen and Weizhen, 2002)。西方的關係是建立在態度、價值觀與個人特徵 (personal attributes)相同或近似的基礎上,主要所表現的是人際間的吸引關 係。但相對來說,華人圈的社會關係非常強調差序格局(金耀基,1992;費 孝通,1998)的概念,特別是「自己人與別人」的差異。換言之,若同意台 灣社會屬於華人文化的一部份的話,我們可以假定關係的「親疏遠近」,相當 程度的體現了台灣社會運作的隱性秩序。以此為基礎,本研究認為影響民眾

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(二) 人口動態變項:民眾的醫療社會網絡 究竟社會關係多大程度的會影響到國人對於健保政策滿意度的看法?是 否在親近、互動頻率高的熟人中,具有健保與醫療相關工作職位身份的人, 會容易影響到受訪者本身對於健保政策執行的觀感?在華人社會中,血緣親 屬關係無論在農村或城市地區,都是其他社會交往關係的基礎與出發點(楊 宜音,2001)。各種人際親密關係、信任感與義務程度的建立,也是透過從家 庭為核心所幅散出不同的交往路徑而開展。也因此,楊宜音(2001)將華人 社會中關係的特點分為三類:第一、與角色規範的倫理關係,以社會身份(主 要是親緣身份)來界定自己與他人的互動規範;第二、親密、信任與責任的 互動;第三、以自己為中心,通過他人而形成關係的網狀結構。這三個特點 也顯現了華人在確定關係連帶的強度時,主要是依據自己的角色關係為基 礎,再輔以親密、互動頻率與信任的標準。換言之,在華人的社會中,越是 關係親密,行為親密度高,話題的親密度高,彼此間的觀念與社會行為也愈 容易被相互影響。據此,過去的大型調查研究並沒有考量社會關係對政策意 見形成的因素,往往在分析結果的解讀上有抽離社會情境的缺憾。若我們要 去測知社會關係對受訪者健保運作成效的觀感的影響,研究設計上便必須立 基於上述的思考邏輯。 (三) 大眾傳播變項:醫界社會形象

Walter Lippmann 認為(1922),人們的腦中都有一幅「認知地圖」(cognitive map),幫助他們理解他們未曾實際碰觸過的外部世界。而在現代社會中,媒 體為人民腦海中圖像最主要的來源(葛羅斯伯格等,2001)。媒體具有傳遞資 訊的功能,可以使人民根據其所散佈的資訊而去理解其所身處的世界,並與 之銜接,因此在傳播公共資訊以使人民成為「知情公民」(informed citizenry) 的過程中,媒體是佔有重要地位的(Negrine, 1996: 1-10)。 然而,媒體並非全然地反映真實,而是「塑造」真實(倪炎元,2003), 誠如 Lippmann(1922)所說的:「新聞並非社會狀況的鏡子,而是對社會狀況陳 述自己意見的報導」,新聞工作者和媒體產製新聞時,並非將其所獲得的資訊 一字不漏地傳遞給閱聽者,而是在許多因素的影響下(如個人認知、組織文 化、消息來源等),經由挑選、重製資訊等手續,將原先獲得的資訊轉換成是

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「好故事」(a good story)的新聞(臧國仁,1999;Negrine, 1996)。 環視新聞報導,我們時常可以閱聽到媒體對於醫界的負面新聞。然,媒 體為何要用負面手法來報導醫院與醫師呢?媒體之所以喜歡報導醫界的負面 形象,其因與傳播媒體在現代民主治理的環境中,自我認知為民主的「看門 狗」(watchdog)角色有關。美國傳播學者 H. Lasswell 認為,傳播媒體具有「守 望」(surveillance)的功能,即大眾傳播媒體可以提供資訊,告知環境中的危險 狀況,例如颱風或戰爭(陳東國等,2004:25)。因此,在民主社會中,媒體 便成為公共事務中進行「扒糞」的工作,揭露醫界有關任何不公之事,以滿 足大眾知的權利。 (四) 健保價值變項:健保政策的社會公平性 全民健保為台灣公共政策中一項影響重大的醫療衛生政策,從 1995 年實 施開辦以來,不僅擴大納保對象、減少民眾就醫財務障礙,也因此提昇醫療 可近性(鄭文輝,2001)。但基於健保財務收支不平衡的問題日發嚴重(劉宜 君,2001),過去許多研究焦點都放置在如何解決健保財務缺口的討論上。然 而,「公平」(Equity)乃是以社會保險為模式的全民健保開辦以來的主要目標 之一(李妙純、沈茂庭,2008),加上歐美先進國家在探討其醫療健康體系時, 已漸漸從效率面轉移至健康平等性或醫療利用公平性此兩個層面的探討(劉 宜君等,2008),使得對於健保公平面的討論也越來越受重視。而對於健保的 評估,最常被提及的公平性包含參加健保的公平性、獲得醫療服務的公平性、 以及費用的公平性(劉宜君、傅立葉,2009)。 由於公共行政經常必須處理資源分配的問題,而政府作為分配資源的仲 裁者,資源如何分配才公平,往往成為民眾評估其施政表現的其中一項評分 參考(Vermunt & Törnblom, 2007: 1),因此重新正視公平正義的價值實有必 要。對於公平的看法,有諸多歧異(李妙純、沈茂庭,2008),尤其在健保政 策上,公平性的議題涉及相當廣泛(葉秀珍,1999)。有別於過去在健保政策 的討論上,多以分配價值的公平面進行探討,本研究則將針對程序面與結果

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所謂實質正義,是對分配結果是否正義的評估(Olsen, 1997; Vermunt & Törnblom, 2007: 3) , 也 有 人 以 分 配 正 義 (distributive justice) 或 結 果 正 義 (outcome justice)稱之(Röhl, 1997: 1);而程序正義則是指,透過符合規範性標 準的正義程序實施,減少一些不被接受的偏差或偏袒,進而使決策本身或是 決策過程更公平 (Röhl, 1997: 3)。但實質正義與程序正義為較高層次的抽象 概念,在評估時仍需要發展具體的原則才能進行。 至此,本研究根據前述文獻檢閱,在以健保付費意願為依變數的前提下, 以健保醫療品質滿意度作為中介變項,並以前述融合社會因素之三大類影響 健保醫療品質滿意度的變數為自變數,提出一預測民眾健保保費付費意願的 模型如下圖所示。其後,本研究將以此模型為基礎,以更廣博與深入的文獻 檢閱加以修正,並發展成後續實證的施測問卷,透過量化驗證的方式,達到 預測模型信校度的最終目的。

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圖 2-1 研究架構圖 資料來源:本研究 上述評估模型中所指涉的概念操作化請參閱表 2-1 所示。 保費付費意願 健保滿意度 付費方式 健保認知 醫界形象 基本網絡

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表 2-1 問卷構面及其問卷題目 面 向 觀察架構 評估指標 操作化問題範例 資料來源 保 費 付 費 意 願 付費意願 願意支付 價格 1. 請問全民健康保險實施後,您的醫 療服務品質和未實施全民健保前 相比,是比較好、還是比較不好, 或是差不多? Niklas Zethraeus, Magnus Johannesson, PeterHenriks son& Roland T. Strand(1997) 2. 如果說提高保費可以享受到比目 前更好的醫療服務,請問您是否贊 成? 醫 療 服 務 品 質 滿 意 度 醫療設備 醫療設備 3. 請問您對這家醫療院所(台:醫院 或診所)的醫療設備感到滿不滿 意? AHRQ、林 美珠 (2001)、西醫 醫院病人就 醫可近性及 醫療服務品 質滿意度調 查報告 (2006)、 醫病溝通 醫師的說 明 4. 請問您對這家醫療院所(台:醫院 或診所)的醫師,對您病情及治療 方法的說明上感到滿不滿意? 醫病互動 醫護人員 服務態度 5. 請問您對這家醫療院所(台:醫院 或診所)的護理人員服務態度感到 滿不滿意? 照護結果 治療效果 滿意度 6. 請問您對這家醫療院所(台:醫院 或診所)的治療效果(病況的改善 程度)感到滿不滿意? 整體醫療 品質滿意 度 整體醫療 服務品質 滿意度 7. 整體來說,您對現在健保的醫療服 務品質感到滿不滿意? 醫 界 形 象 新聞使用 情形 觀看頻率 8. 請問您觀看或收聽媒體上(例如: 電視、報章雜誌、網路)所報導的 醫療新聞嗎? 9. 請問您觀看或收聽媒體上(例如: 參採台灣社 會變遷調查 五期四次— 大眾傳播組

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面 向 觀察架構 評估指標 操作化問題範例 資料來源 電視、報章雜誌、網路)所報導的 健保新聞嗎? (2008,)、 Light & Levine(1988 ) 注意程度 10. 當您觀看媒體上的醫療新聞時,您 的注意程度為何? 11. 當您觀看媒體上的健保新聞時,您 的注意程度為何? 專 業 形象 期 望 理想型 12. 有人說:「醫生就應該具有把眾人 從疾病痛苦之中拯救出來的道德 操守。」請問您同意還是不同意這 種說法? 實 際 道德專業 13. 現在的醫師對待病人就好像對待 自己的親人一樣。 專業獨佔 14. 醫生說的話有時候太複雜了,我們 一般民眾實在搞不懂(台語:摀不 清楚)。 去專業化 15. 我們一般民眾對於醫師所提出來 的醫療診斷,不會有任何懷疑。 商業化 16. 現在的醫師常以各種方式製造出 更多的商品來獲取利潤。 差 額 負 擔 差額負擔 認知 差額負擔 經驗 17. 除了掛號費和部分負擔以外,請問 這家醫療院所(台:醫院或診所)在 您門診時有沒有要您自付其他費 用(自付其他費用係指醫師所定之 價格與保險單位所支付的價格有 差距時,由被保險人負擔此額外的 費用。例如:心臟人工支架)? 西醫醫院就 醫可近性及 醫療服務品 質滿意度調 查報告 (2006)、韓宗 志(2002)

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面 向 觀察架構 評估指標 操作化問題範例 資料來源 18. 除了掛號費和部分負擔以外,請問 這家醫療院所(台:醫院或診所)在 您住院時有沒有要您自付其他費 用(自付其他費用係指醫師所定之 價格與保險單位所支付的價格有 差距時,由被保險人負擔此額外的 費用。例如:心臟人工支架)? 18.1 請問您知道要自付其他費 用,是甚麼項目? 是否贊成 差額負擔 19. 請問您如果有醫療需要時,您是否 贊成支付新藥材與健保給付藥材 之間的差價來選用特定的新藥或 新器材? 差額負擔 滿意度 整體滿意 度 20. 整體而言,您對那次的自付費用的 醫療服務感到滿不滿意? 自 費 醫 療 自費醫療 認知 自費醫療 經驗 21. 請問您是否有自費醫療的就醫經 驗 (自費醫療係指健保不給付的 項目,以及預防醫學、美容醫學等 醫療項目,醫療費用由病友自己負 擔)? 西醫醫院就 醫可近性及 醫療服務品 質滿意度調 查報告 (2006)、劉燦 宏等 52.1 請問您自費醫療的服務是屬 於哪一科?2 2皮膚科以美容醫學為主,包括果酸換膚、雷射除斑、皺紋、痣等。整形外科以抽脂、乳房 整形、疤痕整形、拉皮、淡化斑點、隆鼻、雙眼皮、眼袋、腹部整形、磨皮等。泌尿科以不 孕症、性功能障礙、尿失禁、結紮、雷射碎石等。婦產科以不孕症、試管兒、尿失禁、唐氏 症篩檢、人工授精、遺傳診斷、高危險妊娠、輔助孵化、冷凍胚胎、生殖內分泌單一精子卵

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面 向 觀察架構 評估指標 操作化問題範例 資料來源 (2004)、李采 芬(2007) 是否贊成 自費醫療 22. 請問您是否贊成健保局繼續保留 健保不給付的項目? 自費醫療 滿意度 整體滿意 度 23. 請問您對那次自費醫療的結果感 到滿不滿意? 健 保 公 平 性 認 知 實質正義 平等原則 24. 比較有錢的人,可以用比較好的醫 療照護,您認為這樣是公平的嗎? Röhl(1997:5 )、Vermunt & Törnblom(2 007:2)、陳敦 源等(2009) 比例公平 原則 25. 有人說:「社會上健康的人應該幫 忙生病的人分擔醫療費用。」請問 您同意還是不同意這種說法? 程序正義 公開性 26. 有人說:政府怎樣決定「健保要幫 民眾付哪些醫療費用」的規定,這 種消息一般民眾知不知道,沒有關 係。請問您同意還是不同意這種說 法? Daniels & Sabin(1998) 、陳敦源等 (2009) 申述機制 原則 27. 有人說:政府做出「健保要幫民眾 付哪些醫療費用」的決定以後,應 該保留一些管道,讓民眾提出意 見,來檢討做的對不對。」請問您 同意還是不同意這種說法? 社 會 網 社會網絡 網絡大小 28. 請問您認識的人中有沒有從事醫 療專業的人? 29. 您認識的人中有從事醫療產業的 Lin(2001)、 林南(2008)

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面 向 觀察架構 評估指標 操作化問題範例 資料來源 絡 人嗎? 網絡密度 30. 您與他的親近程度? 資料來源:本研究

第二節 健保付費意願評估指標的修正--焦點座談分析

本節選擇包含實務界(產業、政府)與學術界的三類專業人士,運用焦 點團體座談的方法,針對前此所本研究團隊基於文獻檢閱所建構之評估架構 及指標,試為評估,評估該架構的完整性,及評估指標未來操作化為衡量變 數的可行性,前述這些評估內容及建議,綜合分析於後。 為評估前揭評估模式的範疇與指標建構的可行性,本研究團隊於 2010 年 10 月 18 日假國立政治大學公共行政系,邀請產官學界人士進行焦點座談, 由本研究團隊主持人與協同主持人,親身主持討論,參與者部分詳如下表所 示。 表 2-2 專家座談對象 單位 職稱 代號 領域 世新大學行政管理系(所) 某教授 E1 學術界 國立政治大學新聞系(所) 某教授 E2 學術界 財團法人台灣醫療改革基金會 某成員 E3 實務界 亞東技術學院醫務管理系 某教授 E4 學術界 資料來源:本研究 註:表中所列參與者之機關單位及職稱為參與當時的單位及職稱。 為遵守研究倫理,並保障座談參與者的權益,參與者座談之發言,均由

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本研究以匿名方式呈現(焦點座談逐字稿如需詳參請與本案主持人聯繫)。以 下分別就焦點團體座談受訪者在評估架構及指標方面所提建議,進行分析。 一、 在評估架構方面 總的來說,就架構的評估完整性而言,本研究團隊透過文獻整理的評估 架構,在各方實務界及學術界的檢視,普遍認為已具備其完整性。 這是我想到大概就...不過我覺得其實整個架構已經是滿完整了(E1:7) 同時,對於本案整體模型的建議上,有學者指出應將生命週期與社會公 平正義的概念納入。 依賴程度…有年齡、健康狀況,或是什麼什麼,或是包括他的經濟能力 啦,那在他怎麼樣的一個生命周期裡面,他願意或他覺得它是一個值得 的,那有些人可能覺得根本就沒有必要(E2:8) 其實我們台灣是不是已經屬於那種大家已經...就像北歐那種,我願意付 出這些成本,這是一個社會...為了這個社會公帄正義,我覺得那種...我對 付出社會成本那種是值得,就是說我去share其他人那個健保費....,那我... (E2:9) 目前這個架構裡面,我不知道可不可以再去考慮的就是,他個人或家人 對健保依賴的程度,也就是說他去使用的那個強度...(E1:6)

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針對生命週期的建議在其它學者的參與討論下,主要討論重點最後聚焦 於受訪者本身對於醫療資源的依賴程度,在參採過往的相關研究中,以及健 保局所做的醫療服務品質滿意度調查,將其中與個人對於健保依賴程度的相 關題組納入至本研究案施測範圍內。至於有關社會公平正義的相關題組,實 已涵蓋在前此所建構的評估模型中,主要探討健保制度的實質正義與程序正 義兩個面向,前此已有敘述,於此不贅。 二、 在評估指標方面 有受訪者指出,影響民眾付費意願的一個關鍵變數,除了本研究所提出 的醫療服務品質滿意度,以及相關社會層面的因素外,還包括健保局對於管 理醫療資源浪費的成效狀況。針對此點建議,本研究將其納入醫療服務品質 滿意度的面向題組中,並增列一觀察架構,稱之為「醫療資源管理」,由原先 僅限於探究民眾對於醫療提供者的服務滿意度,擴大至詢問民眾對於保險人 及醫事服務機構者在健保體制上的運作成效。 對於健保付費有一個很大我覺得,有的就跟民眾對於政府管理健保這件 事情到底管理的好不好其實有很大的關係。首先就是說,政府到底有沒 有管理醫療浪費,政府第二項黑洞到底有沒有控制好,北高兩市的欠費 真的有一個很大的爭議(E3:11) 有關醫療服務品質滿意度方面,有學者專家建議研究團隊必須將自費與 享用健保者進行區分,如此,才可以觀察真正使用健保的病患對於醫療服務 品質滿意度,而不會出現高服務滿意度,但卻是在使用差額負擔與自費醫療 的情況下所產生的數據假象。針對此點建議,本研究認為有關醫療服務品質 滿意度的界定,在本研究上主要聚焦於一般民眾對於健保實施下,對於就醫 時的整體一般性看法。因此,在施測時並未要求受訪民眾回想前一次的就醫 經驗,而是改為探詢民眾在健保實施後,對於就醫的一般性看法與認知。

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如果說他自費的金額越高,或者說他當次,或者是他本來就是用自費去 就醫的情形比較多的時候,他覺得的醫療品質越好…譬如說假設,我這 次去醫療院所,我完完全全就是,好,只有掛號費跟部分負擔,然後我 都沒有的自費,我對於這個醫療院所提供給我全部的健保服務我都有感 到滿意,品質度非常高,那我覺得啊,我推訂出來這個對於健保付費的 意願也會比較高。這邊是想這樣(E3:11) 同時另一方面,針對醫療服務品質滿意度的測量指標上,也有學者專家 建議我們必須針對就醫經驗的時間區隔加以界定。藉此令受測者能在回答相 關醫療服務滿意度的問項上,能有一明確的指涉對象。 因為有些人他...我不知道所謂最近是指說一年內兩年內三年內,還是說 他最近雖然有去看過,不然的話我怕這樣有些問題受訪者可能..可能沒有 這個經驗,也可能是記憶久遠,所以這邊要不要有就是...(E1:25) 針對上述建議,本研究團隊考量到,此次抽樣調查的成功樣本數定義在 1500 份有效樣本,其中,曾有差額負擔或者自費醫療的經驗的受測者,可能 已屬少數,倘若在這樣的情況下,又限制受測者回想最近一次的就醫經驗下, 可能會發生該位受測者曾經有過差額負擔或自費醫療經驗,但最近一次卻沒 有使用。如此,將會遺失掉一個有效樣本,同時也造成本案電訪費用的增加。 因此,在幾經考量下,本研究團隊仍維持詢問一般民眾對於健保實施後,有 關就醫經驗的一般性認知。

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為,交由受測對象主觀評估,自身與所認識的醫療專業與醫療產業人事的親 近程度,可能會流於主觀,而不能貼近現實狀況。 如果說他親人會不會,如果說親友會不會比較...至少他還有一點連結 性,不會像那個所謂認識,因為認識其實那種...就是它可能說我不知道 這個人可是我跟他有一點的交集在...(E1:260) 為避免這樣的現象干擾量化驗證的結果,專家學者建議可已改採較為客 觀的方式詢問,亦即,由受測者主觀評估親疏程度,改為探詢他們與醫療專 業或醫療產業者間的關係為何。本研究在考量題數空間上,決定保留原本設 計得由受測者主觀評斷的親近程度,再增設關係類別的問卷題目。 三、 在問卷題項方面 (一)選項周延性 選項周延性的問題主要聚焦於差額負擔的選項設計。針對差額負擔的選 項設計,有專家學者認為,針對原本的問卷題項應考慮是否開放成複選,因 為受訪者可能在先前有過差額負擔的經驗,但最近一次就醫經驗則否。 就是說人家會不會分不清楚我們第五題在問的,跟六七題的其中有沒有 很大的差別。然後另外一個就是追問的題目裡面,他允不允許到它可以 複選,因為我們並沒有限定他說是最近的醫療經歷嘛(E1:26) 但也有專學者指出,現在的差額負擔僅有六項,因此,可直接詢問受訪 者是使用這六項中的哪一項即可。反倒是原本類屬於差額負擔的選項,應可

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醫療器材、檢查與治療處置等六種自費選項。 那如果是差額負擔的話,就是是不是我們剛剛講到之後說,在六七底下, 就一定是寫死,就不會有什麼五點一什麼補品、特效藥,如果真的很少, 乾脆就讓他說妳是那一個算了…(E4:44) 可是其實如果有項目的話,根本就不知道哪個是門診哪個是醫院啊,因 為除了人工水晶體是門診,其他都是住院啊,所以...五六七應該可以一 個題目就好,就是問項目就可以了(E3:45) (二)問卷題項語意 關於醫界形象的測量題組,專家學者建議將問卷題目再修飾的能更口語 化。以減少電訪員在敘述題目時的難度,同時令受訪者較能輕易的抓到題目 所要問的指涉核心。 我可能要一樣21、22再補幾點,也是有scale不一致的問題,不過這幾題 好像有幾題題目比較饒口一點,比如說像18題,一下沒有那麼好認,所 以你們可以在把它修的比較白話文一點(E1:28) 特別像是那個18、19吼,其實就是太..就已經太..太怎麼樣,太道德極端 了,他不贊成不是說就是反對,而是說那個太高超了妳知道嗎(E3:37)

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評估架構中所含蓋的實質正義與程序正義測量題目,也應該再更口語化 修飾。 比較有錢的人是不是可以用花更多的錢或者是用自己的錢來買比較好的 醫療服務,這題題意這樣會不會比較清楚,因為感覺說比較有錢可以用 什麼好像…然後我覺得是不是應該改問說,他可不可以自己再花更多的 錢去得到醫療服務(E1:28) 然後25跟26,在電話調查裡面可能民眾比較沒有辦法理解度那麼高,題 意上可以更直接一點(E1:29) 專家學者也提出本研究在測量醫界形象題組中,關於收看與收聽媒體上 的「醫療」與「健保」新聞的問題也提出語意不明的問題。對此,本研究參 採與會專家學者的建議,將醫療新聞更改為「健康醫療新聞」,而健保新聞更 改為「健保政策新聞」。 醫療的概念是比較大的,你可以看一下他是比較大的,那健保的概念裡 面是比較小的..所以這兩個概念會不會已經有重疊...會有操作問題(E1: 2) 其實台灣他們媒體沒有醫療新聞,其實以前民生報有一個專題,其實大 部分都是叫做跟健康醫療相關的新聞,他不是就是說有一個新聞他會歸 類說我這整個版都是叫做醫藥新聞,我們台灣不是這種概念(E2:29)

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就是民眾可能分不清楚他的醫療行為跟健保行為,這可能要舉例或者 是...呃,我比較不知道是健保新聞指的是跟政策面有關的嗎?還是舉凡 跟健保有關的醫療新聞也算(E3:41) (三)問卷跳題設計 本研究屬依變數的付費者意願測量題組中,包含一題「請問 1995 年 3 月 1 日全民健康保險實施後的整體醫療品質,與全民健保實施前相比,是比 較好、還是比較不好,或是差不多?」。有專家學者認為,請受試者判斷時施 健保前後對於醫療服務品質的提升狀況,受試者的實際年齡至少應該具備 30 歲。亦即在 1980 年前後出生者,到 1995 年時施健保之後,至少使用了無健 保醫療體制有 15 年的時間,因此,回答本題的受試者必須至少滿三十歲者。 針對此點建議,本研究納為後續分析時對於樣本的切割標準。針對此題的交 叉分析,僅限於樣本滿足三十歲者,高於二十歲但不滿三十歲者將排除。 是在問說他健保實施以後,醫療服務品質會不會變比較好或比較差,可 是那他們看的話,30歲以下的人都不會知道,實施之前和之後有什麼不 同,有一些人他是需要跳題的,他可能就沒辦法回答這個題目的(E1: 28)

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表 2-3 焦點團體對評估架構及指標的列表整理 構面 細目 焦點座談建議 研究團隊 評估 架構 整體建議 1. 整體而言,本研究團隊建 構的評估架構係屬完整 此次研究除與健保相關議題 外,著重於社會層面因素對於 付費意願的影響,有別於過往 之研究。 2. 可置入「生命週期」與「社 會公平正義」的相關概念 生命週期概念實與對於醫療 資源依賴程度有關,已將相關 題目納入題組中。另一方面, 社會公平正義實已涵蓋在本 研究評估架構中。 評估 指標 付費意願 1. 影響健保付費意願一個 很重要的關鍵變數,即係 健保局對於管理醫療浪 費的成效 擬加入探究受訪者對於健保 局在管控醫療資源浪費上的 成效認知為何。 醫療服務 品質滿意 度 2. 對於醫療服務品質滿意 度的測量,似應區分為對 於健保服務的醫療品質 與自費的醫療服務品質 本研究考量到有效樣本數的 多寡,慮及若是區分成自費與 一般健保,可能自費的樣本會 顯得較為少數;同時,本研究 在醫療服務品質滿意度的測 量上,較偏向一般性的認知, 因此,仍維持一般性認知的測 量。 3. 就醫經驗的時間區隔(係 指最近一次就醫經驗、一 年內的就醫經驗、兩年內 或三年內的就醫經驗)是 否需要明確加以區分。 醫療服務品質滿意度主要在 詢問受訪者在實施健保後的 一般性就醫經驗,所以並未要 求受訪者回想哪一次的特定 經驗。 社會網絡 4. 社會網絡中的親近程 度,未免留於受訪者主觀 擬將關係類別加入社會網絡 的測量題組。

數據

圖 1-1  研究流程圖  資料來源:本研究  比較 國內外相關研究報告檢閱  民眾就醫滿意度 評估架構確立 評估研究(電訪問卷)   全台灣投保民眾施測   主要以六大分區進行  學術暨實務專家座談 評估指標與問卷內容   確立研究主題 背景資料及文獻蒐集  相關理論整合 文獻分析 結論與建議 研究前期 研究後期 研究中期 問卷前測 電訪資料整理與分析 類目設定 評估研究(深度訪談)   民間團體深度訪談 會議記錄內容分析

圖 1-1

研究流程圖 資料來源:本研究 比較 國內外相關研究報告檢閱 民眾就醫滿意度 評估架構確立 評估研究(電訪問卷)  全台灣投保民眾施測  主要以六大分區進行 學術暨實務專家座談 評估指標與問卷內容 確立研究主題 背景資料及文獻蒐集 相關理論整合 文獻分析 結論與建議 研究前期 研究後期 研究中期 問卷前測 電訪資料整理與分析 類目設定 評估研究(深度訪談)  民間團體深度訪談 會議記錄內容分析 p.29
圖 2-1  研究架構圖  資料來源:本研究          上述評估模型中所指涉的概念操作化請參閱表 2-1 所示。 保費付費意願 健保滿意度 付費方式 健保認知 醫界形象  基本網絡

圖 2-1

研究架構圖 資料來源:本研究 上述評估模型中所指涉的概念操作化請參閱表 2-1 所示。 保費付費意願 健保滿意度 付費方式 健保認知 醫界形象 基本網絡 p.40
表 2-1 問卷構面及其問卷題目  面 向  觀察架構  評估指標  操作化問題範例  資料來源  保 費 付 費 意 願  付費意願  願意支付價格  1.  請問全民健康保險實施後,您的醫療服務品質和未實施全民健保前 相比,是比較好、還是比較不好,或是差不多?    Niklas  Zethraeus, Magnus  Johannesson, PeterHenriksson& Roland T

表 2-1

問卷構面及其問卷題目 面 向 觀察架構 評估指標 操作化問題範例 資料來源 保 費 付 費 意 願 付費意願 願意支付價格 1. 請問全民健康保險實施後,您的醫療服務品質和未實施全民健保前 相比,是比較好、還是比較不好,或是差不多? Niklas Zethraeus, Magnus Johannesson, PeterHenriksson& Roland T p.41
表 2-3 焦點團體對評估架構及指標的列表整理  構面  細目  焦點座談建議  研究團隊  評估 架構  整體建議  1.  整體而言,本研究團隊建構的評估架構係屬完整  此次研究除與健保相關議題 外,著重於社會層面因素對於付費意願的影響,有別於過往之研究。 2

表 2-3

焦點團體對評估架構及指標的列表整理 構面 細目 焦點座談建議 研究團隊 評估 架構 整體建議 1. 整體而言,本研究團隊建構的評估架構係屬完整 此次研究除與健保相關議題 外,著重於社會層面因素對於付費意願的影響,有別於過往之研究。 2 p.53
表 2-4 問卷構面及其問卷題目--(焦點座談後)  面 向  觀察架構  評估指標  操作化問題範例  資料來源  保 費 付 費 意 願  付費意願  願意支付價格  1

表 2-4

問卷構面及其問卷題目--(焦點座談後) 面 向 觀察架構 評估指標 操作化問題範例 資料來源 保 費 付 費 意 願 付費意願 願意支付價格 1 p.55
表 2-8 健保付費意願最高信度組合題組  Scale Mean if  Item Deleted  Scale Variance if Item Deleted  Corrected  Item-Total  Correlation  Cronbach's  Alpha if Item Deleted  以您目前所交的健保費和您個人得到 的醫療照護相比,您覺得值得嗎?  44.7593  2278.941  .277  您覺得每個人每個月該付的健保費應 該是多少?(單選)  9.8889  466.440

表 2-8

健保付費意願最高信度組合題組 Scale Mean if Item Deleted Scale Variance if Item Deleted Corrected Item-Total Correlation Cronbach's Alpha if Item Deleted 以您目前所交的健保費和您個人得到 的醫療照護相比,您覺得值得嗎? 44.7593 2278.941 .277 您覺得每個人每個月該付的健保費應 該是多少?(單選) 9.8889 466.440 p.63
表 3-6 差額負擔經驗與評價(續)  評估指標  問卷題目  選項  n  %  是否贊成 差額負擔  目前有些新藥或新器材,健保還沒有給付,如果您或家人有醫療需要時,您會選擇下面哪一種方式來付費,是「願意全部自己出錢使用新藥材」,還是「選擇健保有給付的傳統治療藥材」,或是「願意支付新藥與健保藥 的差價來使用新藥材」  願意全部自己出錢使用新藥材  140    9.1% 選擇健保有給付的傳統治療藥材 453   29.6% 願意支付新藥與健保藥的差價來使用新藥 709   46.3%  請問您贊不贊成健

表 3-6

差額負擔經驗與評價(續) 評估指標 問卷題目 選項 n % 是否贊成 差額負擔 目前有些新藥或新器材,健保還沒有給付,如果您或家人有醫療需要時,您會選擇下面哪一種方式來付費,是「願意全部自己出錢使用新藥材」,還是「選擇健保有給付的傳統治療藥材」,或是「願意支付新藥與健保藥 的差價來使用新藥材」 願意全部自己出錢使用新藥材 140 9.1% 選擇健保有給付的傳統治療藥材 453 29.6% 願意支付新藥與健保藥的差價來使用新藥 709 46.3% 請問您贊不贊成健 p.78

參考文獻