第二章 文獻探討
第四節 醫療服務利用之概念
一 、 醫 療 體 系 之 概 念
醫療體系通常包括所有促進健康的信念、活動、科學知識，和該群 體成員，對這個體系所貢獻的技能。國內張珣教授對醫療體系的定義為：
醫療體系是一套信仰與行為，其對象是病人與醫治者(22)。而病人與醫治 者之間如何建立關係，又病人如何利用醫療服務之過程一直是被探討的 問題。
二 、 醫 療 服 務 利 用 之 概 念
依據 Shortell(1984)對醫療服務利用的定義：「當醫療需求轉變為求醫 行為時，其實際消費醫療服務之數量」(23)。
Aday 和 Shortell(1988)解釋醫療服務利用概念，是在探討有那些特質 的人會接受醫療服務，由誰來提供服務，及使用醫療服務的方式及數量
(24)。又將醫療服務利用分為型態、地點、目的及就醫時間間隔等四個項 目來討論：
(一)利用型態(type of utilization)：指接受服務的形式及提供醫療服務機構 的型態，可區分為住院機構、長期照護機構、各類型門診(如：中西 醫或牙醫)及其他醫療設備等
(二)醫療服務的地點(site of medical care)：指民眾接受醫療照護服務的場 所，如醫院、診所、護理之家或精神病院等等。
(三)求醫的目的(purpose of visit)：指民眾就醫的目的，如預防保健、疾病 的早期治療或復健等醫療需求。
(四)就醫時間間隔(time interval for a visit)：指某一時期內是否使用醫療服 務及使用的次數，可提供衛生主管做相關決策之參考。
第五節 醫療服務利用行為模式
探討病人求醫行為的變因是相當複雜，因此用於解釋醫療服務利用 之行為模式很多。早期醫療服務利用行為的模式，包括有 1965 年 Suchman 之疾病行為階段模式(Stages of illness and Medical Care)、1968 年 Andersen 之第一階段健康行為模式、1974 年 Rosenstock 之健康信念模式(Health belief model)及 1978 年 Mechanic 之尋求協助的整體理論(General theory of help seeking)等四個理論，主要皆以個人的因素來探討健康或疾病行為模 式。
上述理論中，以 Andersen 第一階段健康行為模式是最常被引用及被 驗證為實際可行的理論模式；1974 年 Andersen 和 Aday 又將此健康行為 模式加以修飾、延伸，嘗試以宏觀的視野及系統性的方法來研究民眾醫 療利用之行為，其探討因素廣泛則經常被學者應用於評估醫療照護的可 近性(access)。
本節內容主要針對 Mechanic(1978)尋求協助的整體理論和 Andersen 等人所發展的一系列健康行為模式加以探討。
一 、 Mechanic【 尋 求 協 助 的 整 體 理 論 】
1962 年 Mechanic 認為人類的求醫行為乃是藉由文化和社會的學習過 程所得到的反應，強調可由社會文化及心理社會層面來解釋個人對醫療 的利用行為(25)。
Mechanic 於 1978 年提出個人尋求醫療協助的整體理論 (General theory of help seeking)(26)，認為個體在發覺症狀到到開始就醫之前，會有 二個操作層次和十個因素交互影響到個人的疾病行為。其中二個操作層 次指的是疾病狀況的界定可由他人來界定(other-defined)或自己界定
(self-defined)；另外十個因素則是影響個人對症狀的反應，將其敘述如下：
(1) 生病症狀是否容易被察覺、認知或接受。
(2) 對症狀嚴重度的認知。
(3) 疾病症狀對其家庭、工作與其他社會功能的干擾程度。
(4) 疾病症狀所出現的次數、持續時間或復發情況。
(5) 病人或症狀評估者(如家人或親友)對症狀的忍受程度 。
(6) 症狀評估者(指非專業評估者)所能運用的訊息、知識和文化背景。
(7) 有導致否認疾病的原因(例如否認家中有精神病患)。
(8) 與醫療需求相競爭的其他需求。
(9) 針對疾病症狀的其他解釋。
(10)治療資源的可用性(包括距離遠近、時間金錢花費、心理負擔、社會 距離、恥辱感等等)。
1980 年 Wolinsky(27)曾引述上列的(1)(2)(6)等因素是代表疾病症狀的 顯著性和病人對疾病的認知，此項目與個體的社會文化背景有密切關 聯；(3)(4)(5)等因素代表症狀的持續和疾病對個體及其家庭的干擾程度，
藉此項目可說明疾病造成個體功能的限制程度；(7)(8)(9)等因素即代表個 人對症狀的可能解釋和在其他方面的需要；因素(10)則包括社會心理之外 的其他因素。由此瞭解，Mechanic 闡述了個體從症狀認知到就醫行為的 反應過程和個人社會化的學習是息息相關，一旦有症狀出現時，必先經 過個人或家人親友的認知與評價之後，然後才決定是否就醫或該如何就 醫。
二 、 Andersen【 醫 療 服 務 利 用 行 為 模 式 】
從 1968 到 1995 年，Andersen 和其他學者漸漸修正其健康行為模式，
總共發展計四版有關醫療服務利用的行為模式，敘述如後。
(一 ) 第 一 版 健 康 行 為 模 式
圖一為 Andersen(1968)提出其最早期的健康行為模式，解釋民眾如何 利用衛生服務的行為模式，其強調以個人為單位來探討醫療服務的利用 行為(28)。此模式包含三個組成，為「利用服務之傾向」、「獲得服務之能 力」和「對服務之需要」，每個組成中又包含了一群變項，使整個理論模 式之架構更為完整，茲分別敘述如後：
Ⅰ 、 傾 向 因 素 (predisposing characteristics)
係指患者發生疾病前的家庭與個人特質，有那些較「傾向」於利用 醫療服務的特質。此特質分為三大類：
（1）人口學特徵(demographic)－如年齡、性別、種族、婚姻狀況等。
（2）社會結構特徵(social structure)－如教育程度、宗教信仰、職業別等。
（3）對健康的信念(health beliefs)－如是否相信醫療療效、對醫療保健知 識與價值觀等。
Andersen 認為傾向因素是個人的基本特質，並不會直接影響醫療服 務的利用，謹代表個人特性的傾向而已。
Ⅱ 、 獲 得 服 務 之 能 力 因 素 (enabling characteristics)
係指環境中，能否促進患者獲得醫療服務資源的「能力」。包括：
（1）個人/家庭資源(personal/family)－如家庭收入與儲蓄、是否參加健康 保險、是否有固定的照護來源等。
（2）社區資源(community)－如社區醫療資源的多寡、醫療資源的可近 性、交通時間、候診時間等。
當個人具有使用醫療照護服務的傾向後，仍須具備某些相關的資 源，才能夠讓其有能力去利用相關之醫療服務。
Ⅲ 、 對 服 務 之 需 要 因 素 (need characteristics)
指患者對疾病的認知與態度，決定其醫療服務利用的「需要」。包括：
（1）個人對健康與疾病的主觀感覺(perceived)－自覺健康狀況、自述工 作損失天數等。
（2）疾病的臨床評估(evaluated)－由臨床醫療人員的診斷、醫師依疾病 症狀與檢驗評估個人的醫療保健需求。
圖 2-1： 第 一 版 健 康 行 為 模 式 (Adersen,1968)
從模式中，可顯示「需要」、「傾向」和「能力」三個層面直接或間 接影響「醫療服務的利用」，及彼此之間的相互關係。其中以個人主觀感 覺的「需要」因素對醫療服務利用的影響是最直接，也就是說，一個人 是否利用醫療服務是先評估其主客觀健康狀況再衡量其他方面的因素。
(二 ) 第 二 版 健 康 行 為 模 式
1974 年 Aday 和 Andersen 對其原創的行為模式重新修正，從個人行 為發展的系統性且考慮客觀性 (29)，同時納入「衛生政策」、「醫療服務提 供體系」和「消費者滿意程度」等三個變項，形成第二版「健康系統模 式」(圖二)。此系統模式的結構又可區分為過程(process)和結果(outcome) 二個階段，以「個人特徵」和「醫療服務提供體系特徵」代表過程面；「醫
傾向因素 能力因素 需要因素 醫療服務利
人口學特徵 個人家庭資 個人主觀感
社會結構特 社區資源 疾病臨床評
健康信念
療服務的利用」和「消費者滿意程度」則代表結果面。茲將內容敘述如 後：
Ⅰ 、 衛 生 政 策 ：
包 括 財 務 (financing) 、 教 育 (education) 、 人 力 (manpower) 、 組 織 (organization)等各方面衛生計畫。此模式的架構以衛生政策為起點，因醫 療衛生政策將會影響民眾接近醫療資源的過程，並可藉此改善民眾獲得 醫療照護的能力。
Ⅱ 、 醫 療 服 務 提 供 體 系 的 特 徵 ：
包括醫療資源(resource)，如數量(volume)、人力分佈(distribution)；
及醫療組織(organization)，如結構(structure)、病人如何進入(entry)組織的 過程。
Ⅲ 、 個 人 特 徵 ：
即為第一階段模式中的傾向、能力及需要等特徵。個人某些層面的 特徵可隨政策改變，某些層面則否。如傾向特徵中只有健康信念易隨政 策改變，其他變項則不受影響；能力特徵則在某些家庭和社會的資源易 隨政策改變，如全民健保的實施時或醫療資源分佈多寡，會使能力特質 有所改變。
Ⅳ 、 醫 療 服 務 的 利 用 ：
屬於結果面，包含醫療服務的型態(type of utilization)、地點(site of medical care)、就醫目的(purpose)及時間間隔(time interval for a visit )。醫 療型態可包括傳統醫療和現代醫療；醫療服務地點如醫院、診所、藥房 等；就醫目的包括治療性及預防性；時間間隔則指就醫的次數等。
Ⅴ 、 消 費 者 滿 意 程 度 ：
屬於結果面，代表民眾利用醫療照護服務之後，對於醫療服務品質 之主觀性評估，包含使用醫療服務的方便性(convenience)、費用(cost)、
與 醫 療 人 員 協 調 程 度 (coordination) 及 其 禮 貌 (courtesy) 、 醫 療 資 訊 (information)是否充足及照護的品質(quality)。
此模式被廣泛應用於民眾對醫療利用可近性之調查研究。Aday 和 Andersen 認為某些衛生政策的制定，勢必影響到醫療資源的分布和個人 的能力因素(屬於過程面)，再透過過程面間接影響了醫療服務的利用和病 人滿意度(屬於結果面)。同時，在醫療體系的特徵與個人特徵之間，或醫 療服務的利用與病人滿意度之間，彼此都有相互的關係。此模式以系統 性的觀點來研究醫療服務利用行為，因為變項較多，難以完整的方法驗 證整體的模式，大多數的研究者皆僅就其中一部分變項來研究。
(Type of Utilization) 服務地點
(Site of Medical Care) 求醫目的
(Purpose) 時間間隔
(Time Interval for A visit)
因素」、「健康行為」和「健康結果」三個部分 (30)。「健康結果」為模式 中新增的測量變項，代表健康狀況結果的測量，包括個人對健康認知、
專家評估的健康狀況和消費者滿意度。茲將新增變項敘述如後：
Ⅰ 、 外 在 環 境 因 素 ：
強調外在環境的變化，會影響人們醫療服務的利用，例如政治和環 境因素等。
Ⅱ 、 個 人 健 康 行 為 ：
強調個人健康行為影響健康結果，例如自我的照護、飲食與運動等。
圖 2-3： 第 三 版 健 康 行 為 模 式 (Aday＆ Adersen,1995)
第三版健康行為模式的特性為包含了自我的健康行為和客觀的外在 環境，因此，對評估醫療服務之可近性的概念測量更為擴大。
(四 ) 第 四 版 健 康 行 為 模 式
1995 年 Andersen 整合 Evan、Scoddart 及 Patrick 等人之研究再提出 第四版的健康行為模式(圖四)。其最大特色是將醫療利用行為視為一種動 態及循環的概念，強調模式中各種因子的動態及交互影響。例如人口特
健康行為主要的
決定因素 健康行為 健康結果
人口特徵 個人健康行為 認知健康狀況
人口特徵 個人健康行為 認知健康狀況