重症單位病患之壓力感受

重症單位是一個高科技組成的單位，能增加病患的存活率、快速辨別 合併症的發生和實施完整的護理措施，集人力與物力提供 24 小時加強照 護，以守護重症病人生命危險期（林，2002；Roberts, 1986）。其醫療照顧 目標為恢復病患的獨立功能狀態以改善生活品質；為嚴格達成生理目標如 穩定血流動力學，會使用血管收縮藥來維持適當血壓，或因呼吸衰竭使用 呼吸器來改善氧合狀態；延長生命或延緩死亡；幫助瀕死病患祥和及尊嚴 的死亡（張、劉，2002）。

重症單位的環境雖帶給病患最大的治癒利益，但卻會造成病患生理和 心理極大的壓力（周、徐，2002）。儘管有先進科技設備的輔助，重症單位 常被認為是"對病患生理和心理層面是一個極不友善的環境"（Clochesy,

Breu, Cardin, Whittaker, & Rudy, 1996）。因此，身為重症單位的護理人員，

實在有必要知道環境對病患所造成之影響。根據學者及相關文獻的研究，

將重症單位病患常見的壓力源，分為環境、生理、心理及社會四層面：

（一）環境層面

重症單位環境對病患所造成的影響，常見為知覺感受的改變，因環境壓 力源可能會對病患造成過度知覺的刺激或過少的知覺刺激（Robert, 1986）。

McKegney（1966）認為重症單位環境因素讓病患易發展成加護病房症候 群，特別是非個人熟悉的環境設備、持續的聽覺刺激及日夜難以區別的情 境。Thomas（2003）亦指出病患壓力源產生常與重症單位的環境有關，包 括硬體設計或情境，容易讓患者處於噪音、持續的燈光、與不熟悉的人共 處一室等的壓力源中。

重症單位的組成在於需要一些監測與維持生命徵象的機器，為了方便護 理人員的照顧，床與床會密集靠在一起，因此造成了病患沒有隱私感（張、

劉，2002；Hudak, Gallo, & Cohr, 1986）。監測的機器與呼吸器圍繞在病患周 圍，會產生連續或不連續的警告聲，如又加上醫護人員緊張的大聲談話、

急促的步伐聲及引流管的抽吸聲，便形成了噪音（劉，2003；Clochesy et al., 1996）。重症單位內的噪音頻率對病患是一個有意義的壓力源與傷害（Hewitt, 2002）。依環境保護機構（Enviromental Protection Agency）建議，白天醫院 的噪音應不超過 45dBA，晚上不超過 35 dBA（引自 Kahn et al., 1998）。在

重症單位中，噪音的大小曾經被估算高至 50-70 dBA，歸納的原因是不適當 的警告設定、抽完痰未將機器關掉和頻繁電話聲（Dyer, 1996）。Baker（1984）

的研究指出重症單位在醫療設備、治療及環境上所產生最大的噪音，分別 是呼吸器的響聲、護理人員在為病患拍背及病患哭泣與哀嚎聲。另外，Kleck

（1984）認為噪音常會造成病患有害怕、焦慮和憂鬱的情緒反應。Brown

（1976）指出心臟監視器警告響聲是病患在重症單位期間，壓力感受最大 的壓力源之一。學者曾探討 100 位住重症單位病患之壓力感受，有 20%的 病患感受到噪音會讓他們產生焦慮（Turner, Briggs, Springhorn, & Potgieter, 1990）。Russell（1999）指護理人員的講話聲也被視為有意義的噪音來源，

且會對病患造成混亂，並探討病患在重症單位出院 6 個月後，回憶待重症 單位的感受，患者表示常會聽到一些片斷的講話聲，讓他們產生一些錯誤 的訊息和害怕。相反地，缺乏一些日常生活的聲音如：電視聲、音樂聲、

車輛聲和親朋好友的會談聲，對某些病患而言，也會造成壓力（Lloyd, 1993）。

正常的光、暗循環，會幫助人調整生理時鐘，維持完整的睡眠週期

（Honkus, 2003）。重症單位因病患病情不穩，需要常監測生命徵象，會持 續使用燈光，因此在沒有靠窗戶的床位病患，無法看到外面日夜變化的環 境，又加上缺乏日曆、時鐘，無法確知日期及時間，易導致生理的日夜節 律混亂，而引發壓力（Baker, 1984; Kleck, 1984）。另外，床不舒服、病室太

冷或太熱、及來自排泄物、嘔吐物、血液等不好的氣味，也是病患常見的 壓力源（林，1998；Ballard, 1981; Gowan, 1979）。

（二）生理層面

進入重症單位主要是監測血液動力學，包括心輸出量、心臟節律、血 壓、呼吸、氧氣監測，且會因病情需要而插動脈導管、中心靜脈導管、肺 動脈導管，甚至會插氣管內管、鼻胃管、尿管及胸管等侵入性醫療措施（劉，

2003；Ballard, 1981; Hudak et al., 1986）。在 Ballard（1981）的研究指出戴 氧氣鼻導管是前 5 項壓力源之一。較複雜的檢查和醫療過程，亦會造成病 患強烈的茫然及失落，若醫護人員未加以解釋過程，容易造成病患錯誤的 推測和聯想，形成莫名的壓力來源（劉，2003）。因此，事先良好的解釋與 溝通，可減少病患不合作的情形發生。

在重症單位中，常因病患的情況、治療型態需要和安全的考量，會有 身體約束，尤其是有使用呼吸器的患者，手腕的約束常用來預防管路自拔 與跌倒，更是病患主要的壓力來源（Thomas, 2003）。除了約束外，身體無 法移動及被管路限制在床上，在許多研究中皆是主要的壓力源（Ballard, 1981; Cornock, 1998; Novaes et al., 1999）。Fletcher（1996）指出老人在醫院 中，是最常被使用身體或藥物鎮靜約束的族群。另外學者研究管路自拔患 者的感受，結果顯示病患在插管過程且又被約束，會產生壓力、不確定感 和受傷害的感覺，並且缺乏了解為何要被約束的合理理由，在此研究中，

有 16%名病患認為自己被約束是因年紀大（Wunderlich, Perry, Lavin, & Katz, 1999）。

疼痛是重症病患最大的壓力源（Simpson, Armstrong, & Mitchell, 1989;

Wilson, 1987），也是重症單位常見的問題，而常因插氣管内管造成其困難去 表達疼痛的感受（Puntillo, 1990）。疼痛來源包括插氣管內管、抽痰、抽血、

手術後傷口疼痛、骨折、侵入性治療、轉送過程、咳嗽及物理治療等（Cochran

& Ganong , 1989; Novaes et al., 1999; Todres, Fulbrook, & Albarran, 2000;

Turner et al., 1990）。Thomas（2003）針對重症單位中使用呼吸器患者的壓 力感受發現，插氣管內管是疼痛最大的壓力來源。另外，Gries 及 Fernsler

（1988）的研究指出插氣管內管病患，最大壓力感受是喉嚨痛。Turner 等 人（1990）的研究指出抽動脈血及抽痰是病患產生疼痛主要的來源。其它 研究也指出管路插在口鼻處、被較粗的針注射，這些侵入性的措施是產生 疼痛壓力感受較高的壓力源（Cochran & Ganong, 1989; Cornock, 1998）。

護理人員常無法精確判斷病患疼痛的發生與嚴重度(Gallagher, Rae, &

Kinsella, 2000)，Faherty 及 Grier（1984）研究老人手術後止痛藥的使用，發 現醫護人員對老人很少給於止痛劑，且也會予減半使用，其中解釋的理由 是醫護人員害怕因藥物引起老人的混亂。手術的老人，因疾病恢復期長，

比年輕及中年人更易感受到疼痛（Melzack, Abbott, Zackon, Mulder, & Davis, 1987）。Hall-Lord 等人（1994）以質性訪談，了解老人在重症單位對疼痛和 壓力（distress）感受，發現有 4 個感受層面產生，分別為知覺層面（sensory

dimension），主要產生是身體疼痛、不舒適、疲倦及呼吸問題；理解層面

（intellectual dimension），為不知道自己的情況、難以自我表達/無法被他人 了解及對現實產生混亂；情緒層面（emotional dimension），包括焦慮、害 怕、激動、依賴、放棄和抱怨；存在層面（existential dimension），則是絕 望、生命受威脅與接受死亡，這 4 個感受層面相互影響著疼痛與壓力。所 以，對於重症單位老人疼痛問題應仔細且做全面性的評估與處理，才能減 低壓力的產生。

Robert（1986）指出在重症單位常見知覺感受改變造成的結果，就是睡 眠型態的混亂。睡眠剝奪在重症單位，是一個很重要的問題，許多因素皆 會造成失眠，主要為噪音、燈光、不舒適、疼痛及藥物所影響，最主要的 症狀是行為改變，無法休息和躁動，通常會在入重症單位的 48 小時內發生

（林，1998；Honkus, 2003）。而 Freedman, Kotzer 及 Schwad（1999）也發 現，頻繁護理措施如量血壓、晨間抽血，比噪音和持續燈光，更易造成睡 眠阻斷。護理人員缺乏讓病患有良好睡眠週期的有關知識、頻繁的護理常 規、評估及措施，也會衝擊到病患無法入睡（Honkus, 2003）。另外，Chew

（1986）針對重症單位患者探討其經驗，有 50%的病患經驗到睡眠障礙，

其中導因就是持續的燈光及頻繁的護理活動所造成。

（三）心理層面

Thomas（2003）研究指出，重症單位插管病患因不良溝通問題，常會

有焦慮與害怕的心理反應出現。Hudak 等人（1986）指出在重症單位中，

有 30-70%病患會發生心理的壓力反應。常見的心理反應為無力感、生氣、

害怕、憂鬱、缺乏控制、孤寂及焦慮（林，2002；Rotondi et al., 2002 ）。

其中無力感是最常見的心理壓力反應，意指個人缺乏控制事件或情況的能 力，或指無法做決定和控制環境所引起來的感覺（Roberts, 1986 ; Tullmann &

Dracup, 2000）。Steinhart（1987）認為失去自我控制感，可包括缺乏控制疾 病病程的感覺、缺乏對環境的控制、缺乏安排日常活動能力、缺乏控制身 體功能於正常範圍的能力、無法隨時見到想見的人及缺乏對疾病的認識（引 自林，1998）。MacDonald 及 Mackcy（1986）研究重症單位患者壓力感受，

發現失去自主性及無法控制疾病的衝擊是最大的壓力感受。病患失去自我 控制感通常是因混亂或喪失自我照顧能力而需完全依賴他人（Laitinen, 1996）。Clark 和 Heidenreich（1995）也認為焦慮的產生常與完全依賴人有 關。Hall-Lord 等人（1994）指出無法控制或感覺依賴，容易造成重症單位 老人極大的壓力。

許多研究發現，心理壓力感受較高的項目為害怕死亡及缺乏訊息

（Novaes et al., 1999）、擔心藥物引起的合併症（MacDonald & Mackcy, 1986）、擔心身體功能改變及對未來產生不確定感（江，1996）。

Bergbom-Engberg 和 Haljamae（1988）以回溯性方式探討 304 位重症患者心 理感受，有 86 位病患會感受到對未來感到不安全、害怕、悲傷。

Bergbom-Engberg 和 Haljamae（1989）研究插氣管內管使用呼吸器患者之感 受，在心理上易有焦慮、害怕、難入睡與對未來感到不安全。

（四）社會層面

人與人的互動在於有良好的溝通，而有良好的溝通才會產生信賴感。

對重症單位的病患而言，良好溝通常是不容易的，因為病患常不是放置氣 管內管，就是有氣切，非語言的溝通，常使得病患無法成功表達意念，造

對重症單位的病患而言，良好溝通常是不容易的，因為病患常不是放置氣 管內管，就是有氣切，非語言的溝通，常使得病患無法成功表達意念，造