重症單位老人的壓力感受與相關因素及照護需求之探討; an exploration of perceived stress and related factors, and caring needs of elderly patients in intensive care unit

全文

(1)中國醫藥大學護理學研究所碩士論文. 重症單位老人的壓力感受與相關因素及照護需求之探討 An Exploration of Perceived Stress and Related Factors, and Caring Needs of Elderly Patients in Intensive Care Units. 研究生：張靜雯指導教授：陳玉敏博士. 中華民國九十四年七月.

(2) 中文摘要本研究目的為探討重症單位老人的壓力感受與相關因素及照護需求。採描述性研究設計，以方便取樣，選取中部一所教學醫院及兩所區域醫院，共 100 名符合收案標準之重症老人為樣本。主要的研究工具為環境壓力源量表，及照護需求之開放性問題。所收集的資料以 SPSS/PC10.0 套裝軟體進行描述性統計、Mann-Whitney U 檢定及 Kruskal-Wallis 檢定分析，照護需求訪談內容則以內容分析法進行分析。研究結果顯示：重症單位老人壓力感受得分最高前 5 題的題項為「無法入睡」、「處於疼痛狀態」、「想念配偶、家人」、「常常覺得口渴」及「不知道要在加護病房住多久」。此外，壓力感受得分會因教育程度及住院次數不同而有顯著差異。而照護需求經內容分析，歸納出訊息、生理、情緒、醫療技術與環境層面五大主題。本研究結果可作為重症單位相關工作人員之參考，協助解決老人在重症單位期間所產生的壓力，與滿足其照護需求。. 關鍵詞：重症單位、老人、壓力感受、照護需求. I.

(3) Abstract The purposes of this descriptive research were to explore perceived stress and related factors, and caring needs of elderly patients in intensive care units (ICUs). The convenience sampling method was used to recruit 100 elderly patients from one medical center and two regional hospitals in the Taichung county and the Taichung city. Measurement instruments included the Enviromental Stressor Queationnaire and two open questions about caring needs. Data were analyzed by usign SPSS/PC 10.0 for Windows. The statistics used for data analysis included descriptive statistics, Mann-Whitney U test, and Krukal-Wallis test. Data from open questions about caring needs were analyzed by content analysis. The results indicated that the top five stressors were: “not being able to sleep”, “being in pain”, “missing spouse and family”, “being thirsty”, and ”not knowing when to leave ICU”. There were significant differences in stress between different groups of educational levels and the number of hospitalization experience. In addition, five dimentions of caring needs were identified from content analysis: informational dimention, physiological dimention, emotional dimention, medical and technical dimention, and enviroment dimention. The results of this research could provide references for the ICU staff in relieving stress and meeting caring needs for the elderly patients.. Keywords: ICU、elderly、perceived stress、caring needs II.

(4) 目錄中文摘要…………………………………………………………….Ⅰ 英文摘要…………………………………………………………... Ⅱ 目錄………………………………………………………………... Ⅲ 圖表目次…………………………………………………………….Ⅵ 第一章緒論第一節研究背景與動機………………………………………………….1 第二節研究的重要性…………………………………………………….4 第三節研究目的………………………………………………………….5 第四節研究問題………………………………………………………….5 第五節研究假設………………………………………………………….6 第六節名詞界定………………………………………………………….6. 第二章文獻探討第一節壓力和健康……………………………………………………….8 第二節重症單位病患之壓力感受………………………………………12 第三節重症單位病患壓力感受之相關因素……………………………20 第四節重症單位老人照護需求…………………………………………22 第五節研究架構…………………………………………………………26. III.

(5) 第三章研究方法第一節研究設計…………………………………………………………27 第二節研究對象…………………………………………………………27 第三節研究工具…………………………………………………………28 第四節研究工具之信、效度……………………………………………31 第五節資料收集過程. …………………………………………………..34 第六節資料統計與分析…………………………………………………35. 第四章研究結果第一節重症單位老人的基本與疾病屬性………………………………36 第二節重症單位老人壓力感受概況……………………………………43 第三節重症單位老人壓力感受之相關因素……………………………48 第四節重症單位老人照護需求…………………………………………52. 第五章討論第一節重症單位老人壓力感受…………………………………………75 第二節重症單位老人壓力感受之相關因素……………………………80 第三節重症單位老人照護需求…………………………………………82. 第六章結論與建議第一節結論………………………………………………………………94 第二節研究限制…………………………………………………………95. IV.

(6) 第三節應用與建議……………………………………………………..96. 第七章參考文獻…………………………………………………..99 附錄附錄一研究收案之醫院名單………………………………………….115 附錄二研究說明書…………………………………………………….116 附錄三研究問卷……………………………………………………….117 附錄四研究工具使用同意書………………………………………….125 附錄五量表專家效度名單…………………………………………….127. V.

(7) 圖表目次表 3-1 各專家之內容效度指數……………………………………………….32 表 3-2 資料分析的目的與統計方法………………………………………...35 表 4-1 重症單位老人之基本屬性分佈………………………………………..38 表 4-2 重症單位老人之疾病屬性分佈………………………………………..40 表 4-3 壓力感受量表各題項之得分情形……………………………………..44 表 4-4 壓力感受開放性問題………………………………………………….46 表 4-5 重症單位老人之基本屬性與壓力感受之關係……………………….50 表 4-6 重症單位老人之疾病屬性與壓力感受之關係………………………..51 表 4-7 重症單位老人之照護需求內容分析表………………………………..73. VI.

(8) 第一章緒論. 第一節研究背景與動機台灣高齡人口逐年增加，根據內政部統計處指出，至 2003 年底老年人口已達總人口 9.24%（內政部，2004）。李（1999）預估台灣在 27 年後，老年人口將增至 14%以上，諸多包括健康照護之問題將相繼而來。老人因老化使得身、心功能減退（Wood & Ely, 2003），又加上易有多種慢性病纏身（陳，1987），有較高殘障機率、較差功能狀態和高的死亡率（Badger, 1993），當有急性疾病發生時，會加重病情的嚴重度（Watson, Marshall, & Fosbinder, 1999），因此，可能需住入重症單位加以觀察與治療。連（2001）認為重症疾病比以前複雜，主要歸因老年人口增加。根據統計，在 1971 年住重症單位的病患中，有 17%患者大於 70 歲，至 1990 年時，漸上升至 30-40%（Horn, 1997）；另有學者指出 65-84 歲住重症單位者的比例是 58%（Groeger, Guntupalli, & Strosberg, 1993）。因此，在老人住重症單位比率上升的情況下，有關重症單位老人之相關議題是值得重視。重症單位中，主要的照護層次是在提供快速的診斷或有效的生理支持，而這些生理層面的注重，使得其他作用於病患身上的壓力易被忽略（Pennock, Crawshaw, Maher, Price, & Kaplan, 1994）。Ballard（1981）指出病患在住重症單位的恢復過程期間中，要考慮到病患產生壓力時所造成的. 1.

(9) 影響，因壓力會消耗能量，護理人員應要緩解壓力和快速提昇病患到理想功能狀態。如未提早了解及預防壓力產生，又加上住在重症單位期間，面對周遭陌生環境、持續吵雜聲及燈光、侵入性治療、訪客的限制等多方的壓力（林，1998），會讓病患處於發生加護病房症候群（intensive care unit syndrome）的危險性中（Marshall & Soucy, 2003）。Kwong 及 Kwan（2003）認為老人對壓力的處置能力較低；而壓力對老人的影響是多方面的，包括生理、心理、認知及行為方面（林，2001）。重症單位中約 60%的老人會發生加護病房症候群，它會使病人認知、情感和行為功能改變，這些都是重症單位環境所影響（Segatore & Admas, 2001; Tullmann & Dracup, 2000）。所以，對於住重症單位老人，護理人員必需先了解病患的壓力源，提供適當的照護，則可減除壓力所造成的影響。一般人認為老人的照護需求都是類似的，其實是有個別差異的（林， 2002）。許多學者也指出受到老化影響，使得老人的照護需求與一般成年人不盡相同（Golighly, Bossenmaier, McChesney, Williams, & Wyble, 1984）。楊（2001）指出老人多罹患多種慢性病，再加上老化、住院、手術等之壓力，護理人員若不仔細評估其照護需求並滿足其需求，易有不良合併症發生。學者認為老人與年輕人住重症單位，在疾病型態上明顯不同，老人更易有合併症發生，因此需要一些獨特的諮詢與復健的照護技巧（Jacobs, 2003; Palmer, Counsell, & Kandefeld, 2003）。Corliss, Kennedy 及 Smith（1987）指. 2.

(10) 出重症單位中護理人員如未警覺到老人社會隔離感、現實方向感問題與心理挫折，則老人照護需求就無法被滿足。所以，護理人員應了解到老人照護需求是有個別性，照護需求的確認可幫助提供適當護理措施及滿足老人個別照護需求。國內外有許多關於重症單位老年病患的研究，但議題多偏向急性混亂（acute confusion）（王，2002）、譫妄（delirium）（Dubois, Bergeron, Dumont, Dial, & Skrobik, 2001）、成本、住院天數探討（陳、黃、蔡，1994），和死亡率探討、呼吸器使用天數及生活品質（Horn, 1997）等。在壓力感受方面， Ballard（1981）是最早發展重症單位環境壓力源量表，瞭解外科重症單位病患的壓力源，之後相繼有多位學者利用此量表來探討病患壓力感受，但皆未針對老年族群。相關研究中，僅 Hall-Lord, Larsson 和 Bostrom （1994）以質性訪談，了解老人在重症單位對疼痛和壓力感受。在重症單位老人病患比例增加的情況下，仍少有學者對重症單位老人照護需求做探討。醫療團隊中，以護理人員接觸病人的時間最長，更是直接參與病人照顧最重要的一員，所以護理人員若能明確了解重症單位老人的壓力感受並滿足其照護需求，相信將會減輕其住院壓力。基於以上原因，本研究欲探討老人住重症單位的壓力感受及其照護需求，以供護理人員參考，協助老年患者度過危機。. 3.

(11) 第二節研究的重要性 Wilson（1987）發現老人如發生加護病房症候群，住院天數會是無加護病房症候群病患的 2 倍，且呼吸器使用天數會延長 4 倍。因重症單位環境，不同一般住院病房，它特殊的環境，容易讓人產生混亂、失去定向感、幻覺及妄想等精神症狀，嚴重時會發生過度換氣、心悸、焦慮，進而影響到疾病的預後、增加住院天數與醫療成本（Ballard, 1981; Segatore & Adams, 2001; van Zyl & Davidson, 2003），如無適當處理，則病人死亡率及護理需求會因而增加（王，2002；吳，1995；Foreman & Zane, 1996）。因此，在重症單位老年病患漸上升的情況下，住重症單位天數如又延長，必成為家庭、社會的負荷，如能了解老人住院壓力感受，協助預防及降低壓力與適應環境，可有助於減少加護病房症候群發生，間接也會節省社會醫療成本。戴（1978）認為病患和護理人員的立場、身心狀態均不相同，可能會導致他們對某些照護需求的看法不相同。許多學者研究也指出，護理人員與病患在住院照護需求方面的看法是有很大的差異（魏、楊、虞、賴，2001）。徐、顧、石（1983）的研究結果指出，病人的照護需求和護理人員實際所給予的幫助不吻合，只有 27.6%的護理人員能滿足病患照護需求。以筆者多年的重症照護經驗發現，老人很少會主動表達其需求，且重症單位護理人員常因忙碌而忽略患者心理層面，很少能達到身、心並重，且也採對待一般成年人的照顧方式，缺乏個別性，因此老人獨特的照護需求常是被忽略. 4.

(12) 的。Corliss 等人（1987）提出護理人員所提供的護理是否符合急性單位老人真正的照護需求，對老人而言相當重要，假使護理人員無法滿足老人的照護需求，自己也會感受到挫折。因此，具體探討重症單位老人的照護需求，可深入了解老年病患的護理問題，有助於擬出整體性、人性化之護理計劃。. 第三節研究目的 1、探討重症單位老人之壓力源概況。 2、探討重症單位老人之壓力感受概況。 3、探討重症單位老人基本屬性與壓力感受之關係。 4、探討重症單位老人疾病相關屬性與壓力感受之關係。 5、探討重症單位老人之照護需求。. 第四節研究問題 1、重症單位老人壓力源概況為何？ 2、重症單位老人之壓力感受分佈狀況為何？ 3、重症單位老人基本屬性與壓力感受之關係為何？ 4、重症單位老人疾病相關屬性與壓力感受之關係為何？ 5、重症單位老人之照護需求為何？. 5.

(13) 第五節研究假設 1、重症單位老人基本屬性會影響其壓力感受。 2、重症單位老人疾病相關屬性會影響其壓力感受。. 第六節名詞界定本研究中重要名詞的概念性及操作性定義如下： 1、重症單位針對有呼吸、循環、代謝等機能不全的重症病患而設立，此單位需要有受過重症訓練的專業人員、完整的醫療監視設備與空間設計，提供 24 小時集中加強、持續性的評估與治療，以提高存活率的單位（周、徐，2002； Donchin & Seagull, 2002）。 2、老人指年滿 65 歲及以上者。 3、壓力壓力是人與環境的一種特殊關係，這種關係被個人評價（appraisal）為超過其資源與負荷，並危及安適狀態（Lazarus & Folkman, 1984）。本研究對於重症老人之壓力感受測量，是以 Cornock（1998）所修訂之重症單位環境壓力源量表，得分越高者，表示壓力感受越大。 4、照護需求照護需求來自痛苦（suffering）與疾病（disease），對護理人員而言， 6.

(14) 應被視為一種問題（problem）、需求（need）、渴望（desire），當健康過程出現痛苦時，病患需要專業人員來幫助，以達到安適與健康（Fagerstrom, Erikson, & Bergbom, 1998）。. 7.

(15) 第二章文獻查證. 本章針對研究目的，就壓力和健康、重症單位病患之壓力感受、重症單位病患壓力感受之相關因素及重症老人之照護需求等四部份，來進行文獻查證，最後並呈現本研究之研究架構。. 第一節壓力和健康一、壓力壓力是大家所熟悉的概念，雖然廣被生物學家、心理學家和社會學家所採用，但仍無一致的看法。所以，綜合各學者對壓力的定義，將壓力模式分為三類：（一）壓力是一種刺激在刺激理論中，壓力本身被看作事件或壓力源，刺激造成了壓力反應（胡，1997）。Stephenson（1977）認為壓力可分為物理、身體、生物、生理和心理五個刺激來源。Manfredi 和 Pickett（1987）認為壓力源是一個複雜的現象，它來自社會文化、經濟、政治和環境，會影響個體在生命中各階段。因此，Holmes 和 Rahe（1967）便以此概念提出生活壓力事件，強調造成生活上大改變的事件即為壓力，是一種需要再調適的刺激或情境，他們量化了與不同生命事件相關的壓力源，這些壓力源範圍列出了諸如死亡、離婚、金錢和健康問題等的一些事件，只要個體生活型態及環境改變， 8.

(16) 皆會造成壓力。另外有學者將壓力以時間刺激的長短分為 4 種類別，首先是急性有時間限制的壓力源，例如：生病看醫生；第二為有先後順序的壓力源，例如：失去所愛的人；第三是慢性且間歇性的壓力源，例如：癌症病人必需經過一系列的化學治療；第四是慢性的壓力源，例如：慢性失能疾病（Cohen, 2000; Elliott & Eisdorfer, 1982; Goldberger & Breznitz, 1993）。（二）壓力是一種反應林（2002）指壓力反應是個人在壓力期所表現出來的生理、心理與行為的反應。Selye（1974）認為壓力是一種反應，個體對壓力的反應並非特定的，個體是整體的參與反應；壓力是一種生理反應，為身體為了處理壓力而產生的荷爾蒙變更，荷爾蒙變更反應出來的生理症候群並不因壓力源之不同而有不同；壓力是一種失去平衡狀態的混亂反應，生活中不僅壞的事件會引起壓力，好的事件也會引起壓力，因此，他把個體對壓力源所引起的全身反應稱為全身性適應症候群（general adaption syndrome），除了全身性反應外，身體亦有局部的反應，稱之為局部適應症候群（local adaption syndrome）。此 2 種反應主要有 3 個階段：第一、警戒期：此期交感神經系統會增加體內腎上腺皮質激素，這些荷爾蒙產生的效應，就是準備戰或逃反應；第二、反抗期：即企圖適應壓力源，腎上腺皮質激素會回復到正常狀態，多數人皆能經由以上二期處理日常生活壓力；第三、衰竭期：當個體無法適應時，會達到衰竭期，通常是嚴重、延長的壓力所造成。. 9.

(17) （三）壓力是人與環境的互動 Lazarus 和 Folkman（1984）提出壓力相互作用模式（transactional model of stress），認為壓力是人與環境的一種特殊關係，這種關係被個人評價（appraisal）為超過其資源與負荷，並危及安適狀態，此評價過程可分為初級評價（primary appraisal）、次級評價（secondary appraisal）及再評價（reappraisal）。初級評價主要是區辨此情境為不相干、正向-良性或是有壓力性的；次級評價指面對威脅或挑戰，個體會評估可採什麼因應方法；再評價為因個人本身或情境有所改變，造成原來的評價也會隨之改變。在此模式中，無法預知個人將如何做出反應，有些人對重大事件會有所反應，但有些人不見得會有，這些差異是個體不同評價的結果（Lazarus & Folkman, 1984）。二、壓力對健康的影響 Dintiman（1986）定義健康是能和他人與環境有良好的互動（引自尹， 1995）。Pender, Murdaugh 和 Parsons（2002）提出健康是個人能與環境維持平衡狀態，且是沒有疼痛、失能或缺陷存在的狀態。King（1993）認為在生命週期中，健康呈現的是一個動態的狀態，疾病會干擾著生命週期，所以健康是對壓力不斷的產生適應，故個體會經由使用適當的資源來克服內在與外在環境的壓力，而獲得生活中最大的潛能。壓力產生是一個過程，它強調行為與健康之間的關係，心理相關的壓. 10.

(18) 力事件會影響健康狀態的改變和造成疾病，且許多壓力會增加身體對疾病的敏感性，間接的效應是造成行為發生改變，而對健康造成傷害（Cohen, Evans, Stokols, & Krantz, 1991）。多數人通常有應付壓力之防衛機轉與問題解決的能力，來幫助我們度過難關，然而長期過多的壓力累積，如果無有效的改變，個人的健康可能會受影響（李，1999；張，2003）。人體對壓力的反應是一個綜合身、心與社會三者互動後，所引起體內神經內分泌的變化，並產生行為的調適，維持身心平衡的一個過程（唐、林，2001；Paton & Brown, 1991）。Paton 和 Brown（1991）認為壓力對健康的影響關係，主要在壓力會直接影響疾病的發展，因為它會導致生理的改變，增加對疾病的敏感性。Pender 等人（2002）提出身體對壓力的反應，會影響神經系統、內分泌及免疫系統，並且每個人對壓力反應有不同的結果。壓力所帶來的生理症狀，主要因使交感神經興奮，腎上腺素升高，造成心跳加速、心悸、呼吸變淺且快、血壓增高、四肢變冷、發抖、盜汗、口乾舌燥、胃酸過多、消化不良、便秘、腹瀉、頻尿、月經週期失調和肌肉僵硬等症狀（Goldberger & Breznitz, 1993）。壓力影響心理健康，依賴個人心智狀態、壓力強度，壓力作用時間和生理的反應性，慢性壓力刺激會造成壓力反應系統的不規則，造成惡性神經內分泌失調，而易產生慢性疲勞、心煩、感到挫折、焦慮、不安、易怒、低自尊、無望感、精神病與憂鬱症（張，2003；Cohen, 2000; Stratakis &. 11.

(19) Chronsor, 1995）。壓力也會讓人傾向藥物濫用及成癮（Cohen, 2000），會造成行為上的改變，如：抽煙、喝酒，而降低健康與安適，以及產生逃避與缺乏創造力行為，進而影響社會功能（龍，2000；Paton & Brown, 1991）。綜合上述可知，壓力是無所不在，它被定義是一種刺激、反應及人與環境之間的互動。本研究主要以 Lazarus 和 Folkman（1984）的壓力相互作用模式來探討壓力感受，個人是否能對壓力產生適應，則需仰賴個人能靈活運用周遭的資源，不停的進行評價的一個過程，當情境超過其負荷時，就會影響了健康。. 第二節重症單位病患之壓力感受重症單位是一個高科技組成的單位，能增加病患的存活率、快速辨別合併症的發生和實施完整的護理措施，集人力與物力提供 24 小時加強照護，以守護重症病人生命危險期（林，2002；Roberts, 1986）。其醫療照顧目標為恢復病患的獨立功能狀態以改善生活品質；為嚴格達成生理目標如穩定血流動力學，會使用血管收縮藥來維持適當血壓，或因呼吸衰竭使用呼吸器來改善氧合狀態；延長生命或延緩死亡；幫助瀕死病患祥和及尊嚴的死亡（張、劉，2002）。重症單位的環境雖帶給病患最大的治癒利益，但卻會造成病患生理和心理極大的壓力（周、徐，2002）。儘管有先進科技設備的輔助，重症單位常被認為是"對病患生理和心理層面是一個極不友善的環境"（Clochesy, 12.

(20) Breu, Cardin, Whittaker, & Rudy, 1996）。因此，身為重症單位的護理人員，實在有必要知道環境對病患所造成之影響。根據學者及相關文獻的研究，將重症單位病患常見的壓力源，分為環境、生理、心理及社會四層面：（一）環境層面重症單位環境對病患所造成的影響，常見為知覺感受的改變，因環境壓力源可能會對病患造成過度知覺的刺激或過少的知覺刺激（Robert, 1986）。 McKegney（1966）認為重症單位環境因素讓病患易發展成加護病房症候群，特別是非個人熟悉的環境設備、持續的聽覺刺激及日夜難以區別的情境。Thomas（2003）亦指出病患壓力源產生常與重症單位的環境有關，包括硬體設計或情境，容易讓患者處於噪音、持續的燈光、與不熟悉的人共處一室等的壓力源中。重症單位的組成在於需要一些監測與維持生命徵象的機器，為了方便護理人員的照顧，床與床會密集靠在一起，因此造成了病患沒有隱私感（張、劉，2002；Hudak, Gallo, & Cohr, 1986）。監測的機器與呼吸器圍繞在病患周圍，會產生連續或不連續的警告聲，如又加上醫護人員緊張的大聲談話、急促的步伐聲及引流管的抽吸聲，便形成了噪音（劉，2003；Clochesy et al., 1996）。重症單位內的噪音頻率對病患是一個有意義的壓力源與傷害（Hewitt, 2002）。依環境保護機構（Enviromental Protection Agency）建議，白天醫院的噪音應不超過 45dBA，晚上不超過 35 dBA（引自 Kahn et al., 1998）。在. 13.

(21) 重症單位中，噪音的大小曾經被估算高至 50-70 dBA，歸納的原因是不適當的警告設定、抽完痰未將機器關掉和頻繁電話聲（Dyer, 1996）。Baker（1984）的研究指出重症單位在醫療設備、治療及環境上所產生最大的噪音，分別是呼吸器的響聲、護理人員在為病患拍背及病患哭泣與哀嚎聲。另外，Kleck （1984）認為噪音常會造成病患有害怕、焦慮和憂鬱的情緒反應。Brown （1976）指出心臟監視器警告響聲是病患在重症單位期間，壓力感受最大的壓力源之一。學者曾探討 100 位住重症單位病患之壓力感受，有 20%的病患感受到噪音會讓他們產生焦慮（Turner, Briggs, Springhorn, & Potgieter, 1990）。Russell（1999）指護理人員的講話聲也被視為有意義的噪音來源，且會對病患造成混亂，並探討病患在重症單位出院 6 個月後，回憶待重症單位的感受，患者表示常會聽到一些片斷的講話聲，讓他們產生一些錯誤的訊息和害怕。相反地，缺乏一些日常生活的聲音如：電視聲、音樂聲、車輛聲和親朋好友的會談聲，對某些病患而言，也會造成壓力（Lloyd, 1993）。正常的光、暗循環，會幫助人調整生理時鐘，維持完整的睡眠週期（Honkus, 2003）。重症單位因病患病情不穩，需要常監測生命徵象，會持續使用燈光，因此在沒有靠窗戶的床位病患，無法看到外面日夜變化的環境，又加上缺乏日曆、時鐘，無法確知日期及時間，易導致生理的日夜節律混亂，而引發壓力（Baker, 1984; Kleck, 1984）。另外，床不舒服、病室太. 14.

(22) 冷或太熱、及來自排泄物、嘔吐物、血液等不好的氣味，也是病患常見的壓力源（林，1998；Ballard, 1981; Gowan, 1979）。（二）生理層面進入重症單位主要是監測血液動力學，包括心輸出量、心臟節律、血壓、呼吸、氧氣監測，且會因病情需要而插動脈導管、中心靜脈導管、肺動脈導管，甚至會插氣管內管、鼻胃管、尿管及胸管等侵入性醫療措施（劉， 2003；Ballard, 1981; Hudak et al., 1986）。在 Ballard（1981）的研究指出戴氧氣鼻導管是前 5 項壓力源之一。較複雜的檢查和醫療過程，亦會造成病患強烈的茫然及失落，若醫護人員未加以解釋過程，容易造成病患錯誤的推測和聯想，形成莫名的壓力來源（劉，2003）。因此，事先良好的解釋與溝通，可減少病患不合作的情形發生。在重症單位中，常因病患的情況、治療型態需要和安全的考量，會有身體約束，尤其是有使用呼吸器的患者，手腕的約束常用來預防管路自拔與跌倒，更是病患主要的壓力來源（Thomas, 2003）。除了約束外，身體無法移動及被管路限制在床上，在許多研究中皆是主要的壓力源（Ballard, 1981; Cornock, 1998; Novaes et al., 1999）。Fletcher（1996）指出老人在醫院中，是最常被使用身體或藥物鎮靜約束的族群。另外學者研究管路自拔患者的感受，結果顯示病患在插管過程且又被約束，會產生壓力、不確定感和受傷害的感覺，並且缺乏了解為何要被約束的合理理由，在此研究中，. 15.

(23) 有 16%名病患認為自己被約束是因年紀大（Wunderlich, Perry, Lavin, & Katz, 1999）。疼痛是重症病患最大的壓力源（Simpson, Armstrong, & Mitchell, 1989; Wilson, 1987），也是重症單位常見的問題，而常因插氣管内管造成其困難去表達疼痛的感受（Puntillo, 1990）。疼痛來源包括插氣管內管、抽痰、抽血、手術後傷口疼痛、骨折、侵入性治療、轉送過程、咳嗽及物理治療等（Cochran & Ganong , 1989; Novaes et al., 1999; Todres, Fulbrook, & Albarran, 2000; Turner et al., 1990）。Thomas（2003）針對重症單位中使用呼吸器患者的壓力感受發現，插氣管內管是疼痛最大的壓力來源。另外，Gries 及 Fernsler （1988）的研究指出插氣管內管病患，最大壓力感受是喉嚨痛。Turner 等人（1990）的研究指出抽動脈血及抽痰是病患產生疼痛主要的來源。其它研究也指出管路插在口鼻處、被較粗的針注射，這些侵入性的措施是產生疼痛壓力感受較高的壓力源（Cochran & Ganong, 1989; Cornock, 1998）。護理人員常無法精確判斷病患疼痛的發生與嚴重度(Gallagher, Rae, & Kinsella, 2000)，Faherty 及 Grier（1984）研究老人手術後止痛藥的使用，發現醫護人員對老人很少給於止痛劑，且也會予減半使用，其中解釋的理由是醫護人員害怕因藥物引起老人的混亂。手術的老人，因疾病恢復期長，比年輕及中年人更易感受到疼痛（Melzack, Abbott, Zackon, Mulder, & Davis, 1987）。Hall-Lord 等人（1994）以質性訪談，了解老人在重症單位對疼痛和壓力（distress）感受，發現有 4 個感受層面產生，分別為知覺層面（sensory 16.

(24) dimension），主要產生是身體疼痛、不舒適、疲倦及呼吸問題；理解層面（intellectual dimension），為不知道自己的情況、難以自我表達/無法被他人了解及對現實產生混亂；情緒層面（emotional dimension），包括焦慮、害怕、激動、依賴、放棄和抱怨；存在層面（existential dimension），則是絕望、生命受威脅與接受死亡，這 4 個感受層面相互影響著疼痛與壓力。所以，對於重症單位老人疼痛問題應仔細且做全面性的評估與處理，才能減低壓力的產生。 Robert（1986）指出在重症單位常見知覺感受改變造成的結果，就是睡眠型態的混亂。睡眠剝奪在重症單位，是一個很重要的問題，許多因素皆會造成失眠，主要為噪音、燈光、不舒適、疼痛及藥物所影響，最主要的症狀是行為改變，無法休息和躁動，通常會在入重症單位的 48 小時內發生（林，1998；Honkus, 2003）。而 Freedman, Kotzer 及 Schwad（1999）也發現，頻繁護理措施如量血壓、晨間抽血，比噪音和持續燈光，更易造成睡眠阻斷。護理人員缺乏讓病患有良好睡眠週期的有關知識、頻繁的護理常規、評估及措施，也會衝擊到病患無法入睡（Honkus, 2003）。另外，Chew （1986）針對重症單位患者探討其經驗，有 50%的病患經驗到睡眠障礙，其中導因就是持續的燈光及頻繁的護理活動所造成。（三）心理層面 Thomas（2003）研究指出，重症單位插管病患因不良溝通問題，常會. 17.

(25) 有焦慮與害怕的心理反應出現。Hudak 等人（1986）指出在重症單位中，有 30-70%病患會發生心理的壓力反應。常見的心理反應為無力感、生氣、害怕、憂鬱、缺乏控制、孤寂及焦慮（林，2002；Rotondi et al., 2002 ）。其中無力感是最常見的心理壓力反應，意指個人缺乏控制事件或情況的能力，或指無法做決定和控制環境所引起來的感覺（Roberts, 1986 ; Tullmann & Dracup, 2000）。Steinhart（1987）認為失去自我控制感，可包括缺乏控制疾病病程的感覺、缺乏對環境的控制、缺乏安排日常活動能力、缺乏控制身體功能於正常範圍的能力、無法隨時見到想見的人及缺乏對疾病的認識（引自林，1998）。MacDonald 及 Mackcy（1986）研究重症單位患者壓力感受，發現失去自主性及無法控制疾病的衝擊是最大的壓力感受。病患失去自我控制感通常是因混亂或喪失自我照顧能力而需完全依賴他人（Laitinen, 1996）。Clark 和 Heidenreich（1995）也認為焦慮的產生常與完全依賴人有關。Hall-Lord 等人（1994）指出無法控制或感覺依賴，容易造成重症單位老人極大的壓力。許多研究發現，心理壓力感受較高的項目為害怕死亡及缺乏訊息（Novaes et al., 1999）、擔心藥物引起的合併症（MacDonald & Mackcy, 1986）、擔心身體功能改變及對未來產生不確定感（江，1996）。 Bergbom-Engberg 和 Haljamae（1988）以回溯性方式探討 304 位重症患者心理感受，有 86 位病患會感受到對未來感到不安全、害怕、悲傷。. 18.

(26) Bergbom-Engberg 和 Haljamae（1989）研究插氣管內管使用呼吸器患者之感受，在心理上易有焦慮、害怕、難入睡與對未來感到不安全。（四）社會層面人與人的互動在於有良好的溝通，而有良好的溝通才會產生信賴感。對重症單位的病患而言，良好溝通常是不容易的，因為病患常不是放置氣管內管，就是有氣切，非語言的溝通，常使得病患無法成功表達意念，造成挫折、無人性化與不安全感覺（Hewitt, 2002）。在 Pennock 等人（1994）研究指出，冠狀動脈手術後，病患最大的壓力源之一是因插氣管內管及無法講話。其他學者研究也指出無法講話（Pennock et al., 1994; Wunderlish et al., 1999）及無法有效與護理人員與親友溝通（Happ, 2001; Phelan, Cooper, & Sangkachand, 2002）是插氣管內管病患常見之壓力源。另外， Wojnick-Johansson（2001）探討護理人員與使用呼吸器病人的溝通發現，有 77%病患認為與護理人員溝通困難。Baker 和 Melby（1996）使用訪談方式與觀察護理人員與病患溝通時間，發現平均花在溝通時間僅佔全部護理時數的 5%。因此，重症單位護理人員應鼓勵病患表達感受並耐心傾聽與了解。張和劉（2002）指出每日數小時短暫之會客時間，無法由重要親友處獲得足夠的支持，會造成隔離感。訪客的限制會造成情緒的反應，阻礙呼吸器的脫離（Thomas, 2003）。Strain 及 Grossman 提出重症病患最易感受到的壓力為與所愛的人及社區分離、害怕陌生人、失去愛或讚賞（引自賀，. 19.

(27) 1984）。另外，對於有配偶的人，思念配偶也是病患常見的壓力源之一（Ballard, 1981）。重症單位的住院費用相當龐大，現在雖然有健保的幾付，若加上健保不給付的部分，對一般家庭而言，負擔仍是相當沉重（劉，2003）。在 Carr 及 Powers（1985）研究冠狀動脈繞道手術病患中，指出擔心無法回到原本生活狀態及繼續工作是最大的壓力。另外，其他學者針對開心手術後病患的研究指出，社會壓力感受中以增加他人負擔、擔心未來家庭/社會上的適應及經濟壓力排名較高（黃、張、黃、吳、廖，1997）。綜合以上研究可知，環境方面最大的壓力感受為噪音、持續燈光、病室太冷或太熱、床不舒服、缺乏隱私和空氣中有異味；生理方面是疼痛、約束、限制活動、睡眠剝奪；心理上有喪失自我控制、無法預知未來、無安全感、害怕死亡、缺乏訊息、擔任藥物引起之合併症及擔心身體心像改變等；社會方面則是無法有效溝通、擔心無法繼續工作、思念配偶與有經濟壓力等。環境、生理、心理及社會層面的壓力，是交互會影響著重症單位的病患，因此，護理人員應是採全面性的照護，以減少在重症單位期間一些額外壓力的產生而影響病患病情。. 第三節重症單位病患壓力感受之相關因素目前有關重症單位病患壓力感受之相關因素的研究並不多，本節將文獻中有關個人基本屬性及疾病屬性之相關因素，歸納如下。 20.

(28) 學者指出年齡不同在壓力感受與適應上是有明顯的差異（Folkman, Lazarus, Pimley, & Novacek, 1987）。Manfredi 和 Pickett（1987）指出老人因比年輕人及中年人擁有較少完整的資源，是屬於抗壓性較低的一群。而 Carr 和 Powers（1985）針對冠狀動脈繞道手術後住重症單位病患所做的研究發現，壓力感受與年齡及先前住院日數並無相關，但與疾病的嚴重度呈正相關。在黃等人（1997）研究心臟手術後住重症單位病患之壓力感受發現，年齡與壓力感受呈負相關，60 歲以上患者較 59 歲以下者壓力感受較少，而手術次數與壓力感受呈正相關。另外，劉（1994）針對急性心肌梗塞住重症單位病患的研究發現，年齡與壓力感受呈正相關，女性的壓力明顯大於男性。 Bergbom-Engberg 和 Haljamae（1989）的研究結果指出，重症單位病患在插管的壓力感受中，女性明顯大於男性。Novaes, Aronovich, Ferraz 和 Knobel（1997）探討重症單位病患之壓力感受，研究結果為年齡、性別、教育程度、疾病嚴重度、治療型態、科別與壓力感受無顯著相關。Rotondi 等人（2002）探討重症單位中延長呼吸器使用病患之壓力感受結果發現，收入與壓力感受成負相關。雖然在黃等人（1997）的研究結果中指出，婚姻狀態與壓力感受並無相關。但 Scherck（1999）指出社會支持對影響壓力感受占很重要的因素。Hupcey（2000）指出重症單位中，家人是病患舒適、支持、鼓勵與希望的來源。由以上研究結果可知，影響壓力感受的因素，在教育程度、科別、先. 21.

(29) 前住院日數、重症單位住院日數、治療型態、職業及宗教信仰上並無顯著相關，而年齡、性別、婚姻與疾病的嚴重度則有不同的研究結果。基於研究者多年臨床經驗與觀察，認為是否有家屬與朋友在會客時探視、居住狀況、老人本身慢性病的多寡、住院方式及住加護病房之原因，對老人壓力感受影響很大，因此本研究會針對老年病患及這些變項加以探討。. 第四節重症老人照護需求在生命過程中，每一個人的基本需求都是相同的，只是這些基本需求的性質、內容及優先次序的取選等，會因每個人的年齡大小及個人的身體、心理及社會各層面的發展而有所不同（陳，1987）。Fagerstron, Erikson 及 Bergbom（1999）將病患的照護需求分為 17 項，分別為健康、被有能力的護理人員照顧、整體性照顧、舒適、安適、安全、希望、引導、會談、有存在/靈性需求、能被了解、受歡迎、有人性尊嚴、能被真實對待、護理人員參與照護、接觸和密切觀察等的照護需求。Henderson（1964）主張照護需求就是要滿足 14 項日常生活的基本需求，為正常呼吸、適當飲食、排泄、移動和維持適當的姿勢、睡眠和休息、選擇合適衣服、調整穿著以保持正常體溫、保持身體清潔和儀容、避免環境危險和避免傷害到他人、與他人溝通、宗教信仰、工作上有成就感、參與各類休閒活動和滿足好奇心。 Ashworth（1987）認為在重症單位中，應仍以 Henderson 的 14 項日常生活的基本需求為基準來滿足病患，而不是以醫學診斷為導向，並還要注重維 22.

(30) 持生理時鐘、社會統合、自尊、控制、訊息和溝通、個案隱私、靈性健康、希望和生命意義和目的等照護需求。因此，照護需求是包含了生理、心理、社會與靈性各層面。王和劉（2002）的研究指出，急症照護需求主要在滿足病患有關病況的相關訊息、減輕身體不適及心理支持等。另有學者採取質性方式來探討病患的照護需求，在 Doering, McGuire 及 Rourke（2002）以電話訪談心臟手術後病患，有關在重症單位期間對於醫護照護需求的感受，有四個主題形成，分別是感到滿意的經驗、感覺沒有被照顧好、身體需求、病況訊息的照護需求並未滿足。在感到滿意的經驗中，病患對醫護人員的照護與技巧有正向的經驗感受及能獲得適當訊息；感覺沒有被照顧好是因感受到無人性化與缺乏隱私、與所期待的事實不符合，如：開刀的傷口比預期還痛、感覺護理人員都是以技術為導向，沒有人耐心傾聽，疼痛常無法被理解、感覺照顧者有非專業行為出現，如：太粗魯、講話太大聲及醫生在檢查過程中講話語氣不尊重及出院後希望護理人員能持續追蹤與接觸；而身體需求未滿足為太多給藥與常規的護理活動造成睡眠無法完整、疼痛的處理應加強、環境上則是病室太熱、太髒及無隱私感；最後病況訊息的照護需求並未滿足則是病患感覺需要更多不同的訊息，如：詳細解釋手術過程、要告知插氣管內管會有溝通困難的情況發生、如何執行呼吸運動及教導如何起床與下床等訊息。因此，Doering 等人建議護理人員應重視病患身體、訊. 23.

(31) 息的照護需求。 Hupcey（2000）採質性研究探討重症單位病患心理社會層面的照護需求，研究結果為病患最渴望的照護需求是感到安全，有四類的需求會影響安全，分別為知道的需求、重新獲得控制、希望和信賴。知道的需求方面為病患想知道在重症單位期間發生了什麼事，希望醫護人員能時常予鼓勵與保證，以協助他們度過糟糕的時期，例如：在呼吸器脫離期間，更是需要醫護人員充分給予說明，以減少焦慮與不配合的行為出現；在重新獲得控制中，病患認為無法控制訪客、無法照顧自己及只能侷限於床上活動，會有焦慮感覺；而希望需求方面，病患認為維持希望就是機會，如果放棄希望就會有較差的預後；最後信賴的需求，則是病患相信重症單位的護理人員，會為他們做一切。此研究亦指出，如果病患無法感受到安全，會有挫折及抗拒的心理反應出現，而朋友、家人、護理人員的態度及宗教信仰皆會影響安全需求的感覺。另外，Hupcey 及 Zimmerman（2000）亦採質性研究法，其目的則在於了解重症單位病患在重症單位期間有關知（knowing）的照護需求，主要分為兩個時期，第一期為在重症期間：主要「知」的照護需求為訊息的需求，以及需要他人告知人、地、時以獲得定向感；第二期為在重症期後，病患主要「知」的照護需求為想要了解在重症期間，他們疾病的嚴重度與意識不清期間發生了什麼事，和有關全部事情的來龍去脈。. 24.

(32) 在有關重症老人的研究中，Pudelek（2002）的研究指出老人在重症單位中有其特殊的照護需求，老人因老化改變生理狀況，而使得生理問題顯得複雜化，因此特別需要有皮膚照護、營養、活動、疼痛控制、免疫方面和情緒支持的照護需求。Hancock 等人在（2003）亦探討急症老人的護理需求，發現老人認為正確執行醫囑是最大的照護需求，其次是身體、心理、社會與出院計劃。而 Hudson 和 Sexton（1996）的研究結果發現，老人較注重身體、心理與社會的照護需求，護理人員則較老人重視出院計劃的照護需求。其他學者也認為出院計劃是重症單位老人最重要的照護需求（Palmer, Landefeld, Kresevic, & Kowal, 1994）。另外，Jacelon（2002）的研究指出在急症單位內，老人所需要的照護需求是提供藥物與滿足身體的直接照護。除此之外，Wastson 等人（1999）以質性研究法來訪談急症老人，發現有訊息、醫護人員專業能力、提供周全照護和完整設備等四個照護需求的主題形成。綜合以上研究可知，重症單位的照護需求主要是在身體、訊息滿足、有無獲得控制感、安全、宗教信仰、社會與出院計劃。國外已有數篇研討對重症單位病患照護需求的質、量性研究，而國內尚未有學者針對此群體來了解其照護需求，尤其是重症單位老人，因此，研究者認為基於文化差異，及老人住重症單位比例上升的情況下，實在有必要探討其在重症單位期間之照護需求，來提供護理人員參考。. 25.

(33) 第五節研究架構根據文獻查證及研究目的擬成本研究之架構（圖一）：重症單位老人之壓力感受，會受基本屬性及與疾病相關屬性之影響。. 病患之基本屬性. 病患之疾病屬性. 性別年齡教育程度婚姻狀況居住狀況有無家人或朋友探訪宗教信仰退休前之職業. 科別有無住過院慢性病罹患數住院方式住重症單位天數住重症單位原因疾病嚴重度. 重症單位老人之壓力感受. 圖一、研究架構. 26.

(34) 第三章研究方法. 第一節研究設計本研究係採橫斷式（cross-sectional）調查研究法，以結構性量表及開放性問題進行調查，由研究者親自與研究對象採面對面的訪談方式收集資料。. 第二節研究對象一、研究對象及收案場所本研究以方便取樣（convenience sampling），在中部一所教學醫院及兩所區域醫院之病房進行收案（見附錄一）。收案標準如下： 1、年滿 65 歲及以上。 2、至少轉出重症單位 2 天。 3、不曾有過住重症單位的經驗。 4、未有精神病史。 5、無神經功能上的缺損。 6、意識清楚，能以國、台語進行溝通。二、倫理考量為確保研究對象之權益，研究者將針對符合取樣標準之個案予以詳加說明研究目的和方法，徵得個案同意後進行問卷調查（見附錄二）。問卷填寫. 27.

(35) 過程中，個案可隨時要求終止，退出研究而無任何影響，並避免在用餐、個案感不適或疲倦時進行訪談。為保障個案隱私權，問卷不具名，均以號碼標示，除了研究者與指導教授討論外，其他人均不能翻閱，所獲得研究資料及分析結果僅供學術研究參考之用，不對外公開其個人資料。. 第三節研究工具本研究之問卷內容包括基本資料、環境壓力源量表及有關照護需求之開放式問題（見附錄三），各量表之說明如下：一、基本資料共分為兩部份，第一部份為病患之基本屬性資料共 8 題，包括性別、年齡、教育程度、婚姻狀況、居住狀況、有無親友探訪、宗教信仰及退休前之職業狀況。第二部份為病患之疾病屬性資料共 8 題，包括診斷、科別、曾經住院次數、慢性病罹患情形、住院方式、住重症單位天數、住重症單位原因及疾病嚴重度（Acute Physiology And Chronic Health EvaluationⅡ, APACHEⅡ）分數。第一代 APACHEⅡ量表於 1981 年由喬治華盛頓大學 Knaus 等人，於外科重症單位針對 582 位病患進行測試，發現量表得分與病人死亡率密切相關，第二代 APACHEⅡ於 1985 年在全美 13 家醫院的重症單位對 5,818 位內外科病患測試，發現與第一代量表有相同反映死亡率之效果，且比第一代量表簡單、容易使用（Knaus, Draper, Wagner, & Zimmerman, 1985）。陳及唐（2002）指出此系統考慮患者的年齡及過去病史，且由於其 28.

(36) 計算簡單，是目前台灣重症單位廣為採用的評估系統，APACHEⅡ的總分介於 0-71 分。主要的組成為急性生理分數（Acute Physiology Score, APS, 0-60 分）、慢性健康分數（Chronic Health Evaluation, CHE, 0-5 分）和年齡分數（AGE, 0-6 分）。在急性生理分數中，主要是記錄 24 小時內，最差的生理值，並加上意識狀態之評估，其包括（1）心臟血管系統：如平均動脈壓、心率，（2）呼吸系統：如呼吸速率、氧合作用、動脈血液酸鹼值，（3）血中離子及生化值：如鈉離子、鉀離子、肌酸酣，（4）血液部份：如血比容、白血球數，（5）體溫：以直腸溫度為準，（6）意識狀況：以清醒分數 15 分減去病患目前 Glasgow Coma Scale 分數之差。以上每個生理變項的計分，是以其偏差正常值程度來計分，最高為 4 分，最低為 0 分，總計最高 60 分，分數愈高代表疾病愈嚴重。慢性健康分數為病患以往沒有嚴重系統性疾病則給 0 分，如果病患有嚴重的肝硬化、第四級心臟病、嚴重呼吸困難或使用呼吸器、腎衰竭長期透析者、或有免疫機能不全者：如白血病、淋巴瘤、愛滋病患者，或正在進行化學治療、放射線治療、注射高劑量類固醇治療者，則視情況給予 2 分或 5 分。而年齡是評估預後的獨立危險因子，年齡愈大，疾病嚴重程度越高。當年齡在 44 歲以下為 0 分，45 到 54 歲為 2 分，55 到 64 歲為 3 分，65 到 74. 29.

(37) 歲為 5 分，75 以上為 6 分。二、環境壓力源量表（一）內容本研究所使用的量表是 Cornock（1998）所修定之環境壓力源量表。此量表於 1981 年由 Ballard 針對外科重症單位的環境所發展而來，共有 40 題。Nastasy（1985）加入有關插管和產生加護病房精神病（ICU psychosis）的壓力源，經修定後成 42 題（引自 Cochran & Ganong, 1989）。Cochran 和 Ganong（1989）使用此量表研究護理人員與重症病患對重症單位壓力感受之比較，因在開放性的問題中，有護理人員與病患題出額外的壓力性問題，分別為「聽到有人在討論你的病情」、「無法和別人溝通」、「害怕死亡」、「不知道要在加護病房住多久」、「無法執行家庭角色」、「擔心經濟問題」、「害怕得到愛滋病」與「迫於簽同意書」，因此，建議未來的研究可加入此題項。所以，Cornock（1998）加入了 8 個項項共成 50 題，分別來探討重症單位病患的壓力感受。本研究工具係經原作者同意使用（見附錄四），經研究者翻譯，並由指導教授語意確認與修改成 49 題。因每位重症老人在住入重症單位時，多由家屬代填入重症單位同意書，在重症單位期間除了手術與麻醉同意書需再填寫外，當有任何侵入性措施或檢查時，可不用在填寫同意書，因此在與指導教授討論後刪除「迫於簽同意書」這一項目。（二）評分方法. 30.

(38) 此量表以 Likert 式量表四點計分：0 分為「不適用，不予計分」、1 分為「沒有壓力感」、 2 分「輕度壓力感」、3 分「很有壓力感」、4 分「極度有壓力感」，分數為 0-196 分。量表最後有兩題開放式問題，分別為「從以上項目中，列出最有壓力的項目。」及「有沒有其他項目您覺得應該被包括在這些項目中？」三、照護需求有關照護需求的開放性問題為「您住在重症單位期間，最希望從醫護人員這邊得到的照護有那些方面？」及「在重症單位期間，有關醫護人員所提供的照護，您覺得有那些方面需要改善或加強？」. 第四節研究工具之信、效度本研究的量表其信度及效度檢定，過程及結果如下：一、效度檢定 1、專家效度專家內容效度，共請 7 位對成人內外科重症加護醫學或對老人護理有經驗之專家，主要專家包括：成人內外科重症加護中心主任、成人內外科重症加護中心護理長二位、督導長一位、從事老人護理研究多年之老師一位及有照護重症老人護理經驗之護理人員二位（見附錄五），請其就研究目的，來審核問卷內容之相關性，逐題予以評分。專家效度的分數採 Lynn （1986）內容效度指數（content validity index, CVI）計算，評分方法以 Lynn 31.

(39) 所提出專家效度計分法，採 4 點計分法，每項題目予 1-4 分，評分標準為 1 分：「不相關」，該題目與研究目的毫無關聯，不需列入；2 分：「尚可」，該題目與研究目的關聯不大，不需列入；3 分：「相關」，該題目有需要列入，但需要修改後才適用；4 分：「非常相關」，該題目非常重要，必需列入。本問卷 CVI 值為 0.97，具有良好的專家效度（見表 3-1）。. 表 3-1 各專家之內容效度指數（content validity index, CVI）專家順序. 總題數. 3 分以上之題數. CVI 值. 1 2 3 4 5 6 7. 49 49 49 49 49 49 49. 43 47 49 48 49 49 49. 0.88 0.96 1 0.98 1 1 1. 對於問卷內容，在基本屬性資料方面，專家建議刪除醫療保險題項，疾病屬性中建議應細分住重症單位之原因，專家建議分為急性心肌梗塞與不穩定心絞痛、急性呼吸衰竭、敗血症、手術後需輔助性治療、休克、血液動力學不穩、嚴重新陳代謝和電解質與水不平衡及其他。而環境壓力源量表則是認為有題項重覆，建議刪除兩題成 47 題。另外在語句翻譯上也有建議修改。環境壓力源量表上，因「聽到機器發出嗡嗡聲及警告聲」與「聽到不熟悉與不尋常聲音」及「被身上的管路限制活動」. 32.

(40) 與「因為打點滴，無法移動手」題目類似，因此刪除「聽到不熟悉與不尋常聲音」與「因為打點滴，無法移動手」題項，另外在語句翻譯問法上，建議略做更改，如 24 題「被護理人員叫醒」改為「常在睡覺中被護理人員叫醒」；27 題「必須看著一片一片的天花板」改為「每天總是面對天花板」； 34 題「常抽血、打點滴」改為「常抽血、打針」；45 題「害怕死亡」改成「害怕自己會死掉」。 2、表面效度研究者邀請 10 位符合收案標準之老人，對問卷的語句逐一檢視，以確定個案回答問題時可能遭遇的困難與問題，以作為修改依據。結果顯示：訪談過程中每位老人對問卷內容在經由解釋後均可了解，並能夠回答答案。二、信度檢定此量表雖在 1981 年即發展，但在各學者引用此量表所發表的研究中，皆未呈現出信、效度，研究者也曾以電子郵件問 Dr. Ganong（原始作者之一），但 Dr. Ganong 表示年代太久無法提供資料。因此，在信度方面，是以施行預測（pilot study）10 名個案之問卷，以 Cronbach’s Alpha（α）來檢定其內在一致性信度，結果 Cronbach’s α值為 0.95，並於正式收案後再次計算量表之 Cronbach’s α值為 0.88。. 33.

(41) 第五節資料收集過程一、預測階段此階段之目的在檢測研究工具之信度與效度、預估測量所需之時間，以及瞭解施測時可能遭遇的問題，以做為修正問卷及研究過程之參考。研究者至預收案之醫院，事先以公文先自我介紹，說明研究動機、目的、重要性、研究過程與問卷來源，取得醫院人體試驗委員會和/或護理部主管同意，並獲得重症單位護理長協助告知有符合收案標準之老人轉出。資料收集過程先篩選適合收案之對象，經向病患及家屬解釋研究目的，凡符合收案條件，且同意參加本研究者，均列為收案對象。問卷共對 10 位從重症單位轉出至病房 2 天之老人進行預測，回答一份問卷所需的時間約 20-30 分鐘，至於病患之疾病相關特性之資料，乃由研究者填寫。在開放性的問題中，則是以訪談方式用紙與筆記錄內容。問卷結束後，致贈老人一份禮物。二、正式施測階段經過問卷信、效度檢定及完成修訂定稿後，始進行正式施測。收案方式與預測之步驟相同。自民國 93 年 10 月 6 日至民國 94 年 01 月 31 日期間正式施測，對於同意接受訪談的醫院進行收案，共計收案醫院 3 家，總個案數 100 人。. 34.

(42) 第六節資料統計與分析基本資料、壓力感受部份先進行編碼及建檔，運用電腦統計軟體 SPSS/PC for Window 10.0，依據研究目的及變項性質，採用描述性、推論性統計方法進行統計分析，所使用的統計方法包括次數分佈百分比、平均值、標準差、眾數、Mann-Whitney U、Kruskal-Wallis 檢定、Dunnett T3 事後多重比較法（表 3-2）。有關兩題壓力感受及照護需求的開放式問題方面，則以內容分析法（content analysis）進行資料分析。. 表 3-2 資料分析的目的與統計方法目的. 統計分析方法. 1、重症單位老人基本屬性和疾病屬性之描述與分析. 次數分配、百分比、平均值、標準差、眾數. 2、重症單位老人環境壓力源量表得分. 平均值、標準差. 3、重症單位老人基本屬性和疾病屬性. Mann-Whitney U Kruskal-Wallis 檢定 Dunnett T3 事後多重比較法. 與環境壓力源量表得分之關係. 35.

(43) 第四章研究結果本研究結果，依照研究目的的分成以下數節加以說明：第一節為重症單位老人的基本與疾病屬性，第二節為重症單位老人壓力感受之概況，第三節為重症單位老人壓力感受之相關因素，第四節為重症單位老人的照護需求。. 第一節重症單位老人的基本與疾病屬性本研究以從重症單位轉出至病房的老人為研究對象，由研究者至醫院病房收案，選擇符合收案標準且願意回答問卷之老人為對象進行一對一訪談，共收得 100 位樣本。重症單位老人之基本屬性如表 4-1 所示，老人性別方面，男性佔 63%，女性佔 37%；年齡分佈在 65 至 86 歲之間，平均為 72.78 歲（標準差 5.77 歲），其中以 65 歲至 69 歲老人佔 33%最多；在教育程度方面，以小學者為最多佔 38%；婚姻狀況方面，以已婚者最多佔 72%；居住狀況方面，與配偶及子女同住者最多佔 53%；而每天有無家人、親戚朋友會客方面，主要以 3 次居多佔 60%；宗教信仰方面，以佛教佔 37%最多，其次是無信仰者佔 25%；過去職業方面，以農佔 23%為最多，其次是從事工佔 22%。老人之疾病屬性如表 4-2 所示，老人住院科別方面，前三科為胸腔內科佔 18%，一般外科佔 14%，心臟內科佔 14%；曾經住院病史方面，未住過院者佔 25%最多，其次是住過 2 次院者佔 22%；在慢性病史方面，以高血 36.

(44) 壓為最多佔 37%，其次是心臟病 27%，再者為糖尿病 25%；病患住院方式，以急診佔 78 %最多；住重症單位天數分佈在 2-37 天之間，平均 7.76 天（標準差 6.66 天）；住重症單位原因方面，主要以急性呼吸衰竭居多佔 34%，其次是因休克者佔 21%；APACHEⅡ分數方面，主要分佈在 6-34 分，平均 17.99 分（標準差 6.16 分）。. 37.

(45) 表 4-1 重症單位老人之基本屬性分佈（N=100）變項性別（1）男（2）女. 人數. 百分比. 63 37. 63 37. 年齡（1）65-69 （2）70-74 （3）75-79 （4）80 以上. 33 27 22 18. 33 27 22 18. 教育程度（1）不識字（2）識字但未受過正式教育（3）小學（4）初中（5）高中（職）（6）大專（含）以上. 27 14 38 10 6 5. 27 14 38 10 6 5. 婚姻狀況（1）未婚（2）已婚（3）離婚（4）分居（5）喪偶. 6 72 1 1 20. 6 72 1 1 20. 8 13 23 53 1 1 1. 8 13 23 53 1 1 1. 居住狀況（1）獨居. （2）只與配偶同住（3）只與子女同住（4）與配偶及子女同住（5）與兄弟姐妹同住（6）與孫子孫女同住（7）榮家. 38. 平均值. 標準差. 眾數. 72.78. 5.77. 65.

(46) 續表 4-1 重症單位老人之基本屬性分佈（N=100）變項. 人數. 百分比. 每日會客有家人、親戚或朋友探視（1）無（2）一次（3）二次（4）三次. 9 8 23 60. 9 8 23 60. 宗教信仰（1）無（2）佛教（3）基督教（4）道教（5）一般民間信仰. 25 37 8 12 18. 25 37 8 12 18. 退休前主要職業（1）無（2）軍警（3）公教（4）醫藥（5）農（6）工（7）商. 21 16 9 1 23 22 8. 21 16 9 1 23 22 8. 39. 平均值. 標準差. 眾數.

(47) 表 4-2 重症單位老人之疾病屬性分佈（N=100）變項科別（1）一般外科（2）胸腔外科（3）心臟血管外科（4）泌尿外科（5）牙科（6）神經外科（7）直腸外科（8）神經內科（9）胸腔內科（10）心臟內科（11）腸胃科（12）腎臟科（13）感染科（14）免疫風濕科（15）新陳代謝科（16）血液腫瘤科（17）毒物科曾經住院次數（1）0 （2）1 （3）2 （4）3 （5）4 （6）5 （7）6 （8）7 （9）8. 人數. 百分比. 14 2 7 2 2 4 3 3 18 14 9 10 3 2 3 2 2. 14 2 7 2 2 4 3 3 18 14 9 10 3 2 3 2 2. 25 11 22 11 8 13 7 2 1. 25 11 22 11 8 13 7 2 1. 40. 平均值. 標準差. 2.49. 2.12. 眾數.

(48) 續表 4-2 重症單位老人之疾病屬性分佈（N=100）變項. 人數. 百分比. 慢性病罹患情形（1）無（2）痛風（3）關節炎或風濕病（4）高血壓（5）腦中風（6）心臟病（7）慢性支氣管炎（8）結核病（9）氣喘（10）糖尿病（11）膽囊或膽道疾病（12）肝病（13）貧血（14）腸胃疾病（15）癌症或惡性腫瘤（16）椎間盤突出（17）腎臟疾病（18）泌尿道疾病（19）攝護腺肥大（20）聽力障礙（21）白內障（22）青光眼（23）骨質疏鬆. 3 10 2 38 5 27 14 3 8 25 3 8 1 8 10 6 14 1 10 1 17 3 2. 3 10 2 38 5 27 14 3 8 25 3 8 1 8 10 6 14 1 10 1 17 3 2. 病患住院方式（1）急診（2）病房. 77 23. 77 23. 病患住重症單位天數（1）2-7 （2）8-14 （3）15 以上. 69 14 17. 69 14 17. 41. 平均值. 標準差. 眾數. 2.15. 1.28. 2. 7.76. 6.63. 3.

(49) 續表 4-2 重症單位老人之疾病屬性分佈（N=100）變項病患住重症單位主要原因（1）急性心肌梗塞、不穩定心絞痛（2）急性呼吸衰竭（3）敗血症（4）手術後需輔助性治療（5）休克、血液動力學不穩（6）嚴重新陳代謝、電解質與水不平衡（7）其他（腦外傷、腦中風及出血） APACHE Ⅱ score （1）6-10 分（2）11-15 分（3）16-20 分（4）21-25 分（5）26 分以上. 人數. 百分比. 11. 11. 34 9 16 21 5. 34 9 16 21 5. 4. 4. 13 25 27 23 12. 13 25 27 23 12. 42. 平均值. 標準差. 眾數. 17.99. 6.16. 17.

(50) 第二節重症單位老人壓力感受之概況一、重症單位老人壓力感受之概況環境壓力感受量表共 47 題，以 Likert 量表 4 點計分，分數愈高，表示壓力愈高。研究結果發現重症單位老人壓力感受之平均得分為 76.56（標準差 18.37）。得分最高前 5 題的題目為「無法入睡」（2.62±1.25）、「處於疼痛狀態」（2.60±1.18）、「想念配偶、家人」（2.53±1.20）、「常常覺得口渴」（2.46±1.19）及「不知道要在加護病房住多久」（2.43±1.17）（表 4-3）。. 43.

(51) 表 4-3 壓力感受量表各題項之得分情形（N＝100）題目 1.被身上的管路限制活動 2.護理人員沒有向我介紹自己 3.護理人員很忙、很急 4.常常覺得口渴 5.常常要量血壓 6.床或枕頭睡得不舒服 7.常聽到電話響聲 8.經常被醫生或護理人員檢查身體 9.有很多機器圍繞在身旁 10.覺得護理人員看機器的次數多於看你 11.聽到機器發出嗡嗡聲及警告聲 12.醫生和護理人員說話太大聲 13.必需戴氧氣 14.想念配偶、家人 15.執行治療前沒向你解釋 16.聽到自己的心臟監視器鳴響 17.護理人員一直在你的床邊工作 18.有管子放在你的嘴巴或鼻子 19.不知道現在的時間 20.聽到別的病人大聲哭喊 21.男病人與女病人住在同一間 22.每天只能與家人和朋友見面幾分鐘 23.不知道何時，又要被做什麼治療活動 24.常在睡覺中被護理人員叫醒 25.看到其他病人正在接受治療 26.每天總是面對著天花板 27.無法入睡 28.周遭有不好聞的氣味 29.燈光總是亮著 30.處於疼痛狀態 31.看到點滴袋掛在頭頂上 32.常被抽血、打針 33.不知道自己現在是在那裏 34.護理人員使用你無法了解的字語 35.無法自己做決定 36.不知道今天的日期 37.感覺無聊 38.沒有個人隱私 39.被不熟悉的醫生照顧 40.病房太冷或太熱 41.聽到有人在談論你的病情 42.無法和別人溝通 43.害怕自己會死掉 44.不知道要在加護病房住多久 45.無法執行家庭角色，如：工作或照顧家人 46.擔心經濟問題 47.擔心會感染到其他疾病. 44. 平均值±標準差 2.26±1.24 1.19±0.61 1.76±1.04 2.46±1.19 1.22±0.64 1.58±0.97 1.25±0.65 1.22±0.62 1.35±0.79 1.24±0.69 1.69±0.95 1.25±0.62 1.51±1.16 2.53±1.20 1.48±0.95 1.31±0.74 1.12±0.47 2.17±1.67 1.65±1.01 1.65±1.08 1.14±0.53 1.69±1.02 1.68±1.05 1.74±1.12 1.59±1.02 1.61±0.93 2.62±1.25 1.15±0.53 1.50±0.91 2.60±1.18 1.12±0.45 1.96±1.17 1.10±0.79 1.16±0.46 1.65±1.02 1.57±0.95 1.85±1.07 1.56±0.97 1.19±0.59 1.43±0.87 1.22±0.67 1.50±1.43 2.05±1.26 2.43±1.17 2.04±1.22 1.76±1.13 1.76±1.11.

(52) 二、壓力感受開放性問題問卷的開放性問題方面，第一題「請您從以上項目中，列出最有壓力的項目。」有 35%的老人無法回答出，其原因皆是老人無法想起問卷所問的項目。另外有 65%的老人可回答出，但其中有 13%的老人回答非壓力感受量表中之項目，可正確回答出的 65%老人認為最有壓力的前 3 項壓力為插管（n＝10）、疼痛（n＝8）與擔心經濟問題（n＝7）（表 4-4）。. 45.

(53) 表 4-4 最有壓力之項目（n＝65 人）項目. 人數. 1.有管子放在你的嘴巴或鼻子 2.疼痛 3.擔心經濟問題 4.環境太吵 5.擔心會感染到其他疾病 6.害怕抽血、打針 9.害怕自己會死掉 10.無法和別人溝通 11.想念配偶、家人 12.無法執行家庭角色（照顧家人） 13.常常要量血壓 14.病房太冷 15.沒有個人隱私 16.不知道要在加護病房住多久. 10 8 7 6 5 3 3 2 2 2 1 1 1 1. 17.抽痰、綁手 *. 1 1 1 1 1 1 5 1 1. *. 18.孤單 19.咳不好 * 20.口渴 * 21.大便要麻煩護理人員 * 22.沒有自由 * 23.擔心病何時好 * 24.擔心病不知如何解決 * 25.想回家 * 註： * 表非壓力量表之項目. 46.

(54) 第二題「有沒有其他項目您覺得應該被包括在這些項目中？」有 16 位老人提出，分別是不能吃東西（n＝4）、病好的太慢（n＝3）、有事叫小姐，叫不來（n＝2）、躺太久，不知道能不能走路（n＝2）、痰咳不出來，小姐都不知道要抽（n＝1）、看到點滴滴完，沒人換很緊張（n＝1）、看到有人過逝（n＝1）、不要綁手（n＝1）及覺得大小便不方便（n＝1），其他老人則是認為沒有其他項目需要被包括在這些項目中（表 4-5）。. 47.

(55) 第三節重症單位老人壓力感受之相關因素一、重症單位老人基本屬性與壓力感受之相關因素探討重症單位老人基本屬性與壓力感受相關之前，先檢定壓力感受得分之偏態係數為 0.886，峰度係數為 0.449 以及常態分佈曲線呈現向右偏移。此結果違反常態分佈偏態係數為 0，峰度係數必須為 0，及常態分佈曲線必須為左右對稱之假設。以 Kolmogorov-Smirnor test 來檢定也發現為非常態分佈，因此採用無母數統計法進行分析。二元變項以 Mann-Whitney U 來檢定，多變項以 Kruskal-Wallis 檢定進行分析，當組間之差異達到統計上顯著水準（p＜0.05），再以 Dunnett T3 比較各組間之差異。研究結果發現，環境壓力源量表得分不因基本資料中性別、年齡、婚姻狀況、居住狀況、宗教信仰、退休前主要職業與會客有無家人、親戚、朋友探視等變項的不同而有差異；而環境壓力源量表得分會因教育程度之不同，而有顯著的差異（ x 2 ＝6.09，p＜0.05）（表 4-5），進一步以 Dunnett T3 檢定法進行事後比較，發現「未受過正式教育」與「初中以上」兩組有顯著差異，以「初中以上」者壓力感受得分大於「未受過正式教育」者。. 48.

(56) 二、重症單位老人疾病屬性與壓力感受之相關因素環境壓力源量表得分不因疾病屬性中科別、慢性病、病患住院方式、病患住重症單位天數、病患住重症單位主要原因與 APACHE Ⅱ score 等變項的不同而有差異；而環境壓力源量表得分會因曾經住院的次數不同，而有顯著的差異（ x 2 ＝6.52，p＜0.05）（表 4-6），進一步以 Dunnett T3 檢定法進行事後比較，發現「一次」與「兩次以上」者兩組有顯著差異，以「一次」者壓力感受得分大於「兩次以上」者。. 49.

(57) 表 4-5 重症單位老人之基本屬性與壓力感受之關係（N=100）變項性別（1）男（2）女年齡（1）65-69 （2）70-74 （3）75-79 （4）80 以上教育程度（1）未受過正式教育（2）小學（3）初中以上婚姻狀況（1）未婚（2）已婚. 人數. 等級平均值. 63 37. 48.13 54.54. （2）與配偶及子女同住（3）與其他家人或朋友同住會客有家人、親戚或朋友探視（1）無（2）一次（3）二次（4）三次宗教信仰（1）無（2）有退休前主要職業（1）無（2）有 *. Dunnett T3. x 2 ＝1.809 33 27 22 18. 48.50 51.59 56.61 45.06. x 2 ＝6.09 * 41 38 21. 46.71 46.92 64.38 U＝248.5. 6 94. 44.92 50.86. x 2 ＝0.47. 居住狀況（1）獨居. x2 或 U 值 U＝1016.00. 8 53 39. 53.88 51.73 48.04. x 2 ＝3.72 9 8 23 60. 50.78 32.63 48.96 53.43 U＝830.00. 25 75. 46.20 51.93 U＝614.00. 21 79. 40.24 53.23. p＜0.05. 50. （3）＞（1）.