鐵路安全管理相關文獻

安全管理的技術最早發源於工業界，大多應用在核能電廠與石化產業界，因此類產 業具有高污染高危險之特性，因此安全管理及檢核一向相當受到重視。而鐵路運輸因為 係屬公共財，牽涉到大眾之福祉，因此安全議題也逐漸受到重視。本節首先將歸納國外 鐵路安全管理相關文獻。其次，針對國內鐵路安全管理之文獻進行回顧與整理。

2.2.1 國外鐵路安全管理相關文獻

Reason[26]在 1994 年發展一套評估方法稱為 REVIEW，運用於英國鐵路公司上，結 果證明 REVIEW 可衡量個人或是組織本身在企業內部所可能造成之錯誤因素，且可分 析企業制訂目標是否需要立即更改，也證明了員工自我利害因素與工作執行上的安全問 題有顯著相關。[27]而在 1995 年 Reason 提出另一套診斷評估企業組織安全健康的方法 用以預防組織內事故發生，其理論乃是應用風險管理、組織行為、人因工程、心理學等 所結合而成。而這套理論架構之前全球就有許多學者利用類似方法運用其他領域上。

Edkin[28]認為持續的專注常是造成鐵路事故的原因。事故發生的原因多數是由於工 作環境的枯燥，所產生的注意力喪失或在事故發生數秒前作出錯誤的處置。[29]1996 年 Edkin 以 PASM（Pro-active Safety Management）及 REVIEW 來評估澳洲公共鐵路公司，

並納入決策及管理因子加以評估，發現利用此方式可成功的透視企業安全管理，以及企 業需要安全目標，得到的澳洲軌道安全影響因素有 13 項，並利用因素分析得到三項因 素分別是（1）政策與決策的決定，（2）組織及工作場所文化，（3）營運狀況。而在 1997 年 Edkin[12]透過焦點團體法將事故原因歸納，區分為心理先驅及組織錯誤，兩個面向。

以問卷調查方式探討影響鐵路事故的主要因素。

James 和 Jungbauer[30]合著的書中對於鐵路事故有詳細探討，書中對於事故為何發 生、如何避免事故發生、如何降低事故發生率、及預知事故的發生等進行分析說明，包 括鐵路的車廂、駕駛座設備、平交道、路基設計、貨運及客運列車運轉注意事項等。另 外也對於美國聯邦鐵路運送過程所可能產生的訴訟問題，如雇主與鐵路公司間權利義務

等進行說明。

歐洲對於鐵路安全的研究相當多，在英國 IMechE 協會所出版的，Railway

Engineering, System, and Safety[31]中，Hern 就對車門大小與月台間可能安全因素進行探 討；Geyer 提出改善乘客在月台安全方案；Nneadovic 對於 750V 和 25KV 列車進行風險 評估；Heard 對於列車自動化及營運的保安措施進行分析。

Gitelman[32]則是提出如何利用事故統計資料，對於鐵路平交道進行評估研究，作 者以警告設備、交通車流量、列車流量、能見度距離等資料，進行平交道危險程度衡量，

並評估不同特性平交道危險程度。

2.2.2 國內鐵路安全管理相關文獻

王隆昌君[6]最早針對鐵路捷運系統災害進行研究，研究內容包含(1)探討災害基本 原理。(2)對於大眾捷運系統的各類型災害的原因進行分析。(3)探討災害嚴重度衡量方 法，分別以量化法及質化法作實例演算。(4)探討台北都會區未來大眾捷運系統可能發生 之災害，並針對這些災害研擬各項因應對策。其結合國內外事故舉出捷運可能發生之事 故包含：火災、水患、碰撞、車門事故、供電中斷、非法侵入、電擊事故、擠傷事故、

出軌、跌傷事故、擦傷事故、自殺、犯罪行為、天然災害等。

張新立君與陳家緯君[7]針對城際間大眾運輸以旅運者觀點進行風險評估，文中透過 產業風險指標中 ALARP 準則為基礎下，應用 FN-curves 分析技術與相對風險概念作為 評估運輸系統安全風險之指標，並經由風險感認問卷，輔以模糊集合理論，建立一個合 理之社會接受之風險水準，提供研擬行車安全之依據。

交通部於民國八十二年曾進行全國交通安全盲點掃瞄及探討，其中鐵路安全已從法 規面、執行面、管理面三大層面加以分類界定[8]，並對於所發現之盲點中之重點問題，

提出改善措施、改善時程、權責單位等，其研究方法是經由政府與學術單位共同研擬問 卷內容，並針對台鐵部門運務、機務、電務、工務之員工及旅客之調查和資料收集，加 以分析出鐵路安全之盲點。

交通部運研所[9]曾對鐵路捷運行車保安制度進行相關課題探討，其研究建議捷運系 統行車安全的確保，除硬體方面之保安設施之安全考量外，亦要加強軟硬體方面之保安 檢查的配合，才能有效確保行車安全。研究發現軌道事故的原因，可歸納出系統設備因 素、人為因素及環境因素三大類。但大部分事故都很難規類為單一因素所產生。並建議 必須藉由有效的管理及完善的事前預防與事後應變措施，才能確實維護鐵路捷運系統的 營運，減少事故的發生及降低事故發生所造成之損失。

台北捷運公司對於安全相當重視，其公司員工及捷運局同仁經常發表有關捷運安全

台北捷運之應變措施，文中對於大地震時捷運系統處理原則、緊急通報、相關人員之應 變措施、旅客措施、搶救與搶修、恢復營運、模擬演練、九二一大地震探討均有詳細的 介紹。王國在等[11]針對捷運工程危機處理與管理加以探討，文中提及危機有一定的發 展階段與療程，危機的處理與管理可藉由分析建立模式，作為參考與借鏡，以防範未然 根本不讓危機發生，或者減低危機負面衝擊，甚至轉化為再發展的契機。作者檢視捷運 公司現有危機事件處理的作業程序與機制，同時由捷運曾經發生過的幾起重大危機事 件，提出檢討與建議，以期望將來面對危機、處理危機時能預先做好危機管理，讓捷運 工程建設的腳步走得較為順利。

在有關捷運施工興建的安全相關文獻方面。朱旭等[12]針對捷運工程高風險性施工 項目之評估與安全維護提出討論，文中提到台北捷運系統歷經了初期路網之陸續完工通 車，工程人員也因而大幅提昇了規劃、設計水準並累積施工經驗、技術，經由不斷地改 進設備、材料與工法，使得後續進行得以更縝密地規劃、設計、監造、及施工，以因應 與預防施工之不慎所可能引發之工程災變與事故，進而維護施工人員、機具、設備、及 第三者之生命財產安全。並探討施工過程與安全維護之結合、以達防範災害於未然之具 體作法。

在捷運設施安全維護方面。李漢忠等[13]探討捷運設施之維護與管理問題，文中提 到捷運系統不同於一般公共工程，其所需考量「安全」因素涵蓋極廣，除必要設施產權 保障、土建、結構之耐震堅固外尚有車輛、控制系統之安全與管理維護等，均需面面俱 到，是一種極其繁雜之系列整合工作，並針對捷運之土建、結構設施部分規劃、設計、

施工乃至營運階段所進行之各項安全保護措施作進一步之說明與探討，期使捷運之實體 設施得維持安全無慮之品質。

林豐福君及吳熙仁君[14]對於軌道營運安全上應進行之查核工作進行探討，其提出 目前尚無一套較為全面性且完整的營運安全查核作法，作者結合安全查核之架構，建立 成營運安全查核制度，其中考量影響行車安全系統因素，將人員安全、設備、環境、及 管理等作為主要層級，安全查核之結構還有組織支援結構、計畫完整性、風險管理等，

最後作者指出其查核作法可作為軌道營運單位構建安全管理作業之參考。

張明坤君[15]首先以系統工程概念，來審視捷運工程，其提出捷運系統安全工程範 圍包含消防安全、系統安全、系統保全、系統保證等，並針對四大捷運系統安全工程提 出實施目的、對象、及作法，並介紹系統保證四項工程包含可靠度工程、維護度工程、

危險分析工程、人因工程，及危險分析之作法與型態。爾後，再度以可靠度理論應用於 捷運系統提出實務經驗，介紹可靠度需求訂定、承商對可靠度之規劃、設計及分析、以 及可靠需求值與設計之比較，最後並驗證其數值。

張新立君及吳晉光君[16]藉由系統安全中對事故預防的安全管理分析方式，探討台 北捷運公司在事故預防上所應重視之因素。首先，結合完整軌道系統生命週期，建立軌 道運輸系統安全管理九大要項。其次，透過捷運公司員工團體焦點（focus group），發掘

捷運安全之盲點及潛在之危險因素。將焦點團體討論提及概念歸納後，研擬出捷運安全 管理檢核問卷初稿，經由軌道安全專家學者對檢核題目評鑑，得出安全管理檢核表。最 後透過捷運公司員工填寫檢核表，求得各問項之危險因素量化指標，進行危險因素之風 險評估。

張新立君及郭承瑋君[17] 將系統安全管理規劃成成七個研究課題，包括：系統規劃 設計、員工工作環境、零件設備維修、員工教育訓練、資訊傳達聯繫、緊急應變措施、

管理監督制度已適合台鐵站務系統。選用焦點團體法，針對資深台鐵員工進行危害因子 之資料蒐集羅列工作，建立台鐵站務系統安全管理檢核問卷。接著透過台鐵站務人員之 調查，求得各危害因子量化指標，並利用風險矩陣評估與危險性綜合評估方式，評估各 危害因子以及整體系統之危險程度。根據風險矩陣與危險性綜合評估兩個分析之結果，

均發現列車無自動門設備、調車場場地之道渣鋪設不平整與水溝加蓋不確實、調車場施 工作業零件材料管理放置不當、號誌與通訊線路年久失修難以治本解決、以及旅客坐過

均發現列車無自動門設備、調車場場地之道渣鋪設不平整與水溝加蓋不確實、調車場施 工作業零件材料管理放置不當、號誌與通訊線路年久失修難以治本解決、以及旅客坐過