電子病歷發展與利用電子病歷提升病人安全

病歷管理是醫院行政與醫務上很重要的系統之一，病歷記載有關患者所有的 病情進展過程，所以是醫院的重要資料。詳盡確實的病歷紀錄是醫療品質的具體 呈現和指標，也是對醫病雙方的保障，呈現出醫院管理和醫師臨床工作上的綜合 品質。今日資訊時代的病歷管理，從書面病歷書寫到病歷電子化的過程，走到將 書面病歷以電子病歷取而代之的時刻。電子病歷是以電子化的檔案或資料庫形式 記錄病人之影像、診斷、影片、檢驗報告以及醫療書表等病歷報告與資料，作為 各醫療臨床診斷、醫院資訊系統和醫院經營管理使用，可以進一步降低醫療成本、

提升醫療健康照護的品質(曾志仁、邱政元、蔡亭儀、梁竣傑、許瑋庭，2012)。

美國病歷協會（Medical Records Institute）將電子病歷的發展定義了個五階

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段(Waegemann, 1999)，分別是：（1）醫療記錄自動化（automated medical record，

AMR），是將紙本紀錄電子化，然後印出黏貼於紙本病歷；（2）病歷資料電腦 化（computerized medical records，CMR）；將病歷儲存於資訊設備，把病歷輸入 系統中，進一步列印出來，再由醫師蓋章，保留傳統紙本病歷；（3）電子病歷

（electronic medical records，EMR），紙本不再是病歷的主體，病歷資料主要在 電腦中；這種資訊系統是以醫事人員為中心；四、電子病患資料（electronic patient

records，EPR），則是以病人為中心，可透過網際網路進行跨國家、跨地域進行 全球化交換與傳遞的電子病歷；五、電子健康資訊（electronic health record，EHR）， 除了一般記錄病歷外，病人也需要一同參與製作健康紀錄，整合疾病和非傳統的 健康資訊，進一步可以提供個人全面性的照護。

由於臺灣進入全民健保保險制度的時代，增加國內醫療院所電腦化病歷資料

（CMR）的普及，奠定了電子病歷階段進入很好的基礎。衛生署從 2000 年開始 推動醫療資訊標準以及電子病歷交換與整合機制，以及相關的法規增修等，促進 醫療服務業的資訊化與網路化。隨後，衛生署為落實全人健康照護目標，提出為 期三年(2002~2005 年)的網路健康服務推動計畫，完成醫事憑證管理中心的建置 與營運，進行八家醫學中心病歷電子化試辦計畫(蔡昆原、劉見祥、劉建財，2009)。

此外，衛生署亦於 2005 年度開始，針對國內 460 家醫院實施醫療院所病歷電子 化現況調查，採用美國病歷協會電子病歷導入階段模型(Waegemann, 1999)，其調 查分析結果顯示，超過一半以上的醫院(53.3%)其電子病歷的發展落於第二階段，

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全面以電子化方式貯存、使用和呈現病歷；有 39.5%的醫院處於第三階段，以電 腦除儲存病歷為主，進一步可以整合運用院內電腦化後的病歷，提供醫護人員執 行醫療照護服務以及支援醫療的決策應用。因此，大概接近有 95.4%醫院具有某 種程度的電子病歷電子化(蔡昆原、劉見祥、劉建財，2009)。其中醫師的醫囑更 是全面電子化的建置，可提供標準化的治療項目、藥品名稱、醫療術語縮寫、常 用醫囑套餐等，病歷電子化後，對於資訊系統的處理，提升病人安全是一項重要 的應用。

電子病歷的應用與發展的核心價值主要是為了減少醫療疏失發生、強化病人 安全和醫療品質、降低重複檢查檢驗和用藥，並提升醫療資源的運用效能，其相 關應用還可以有效節省實體病歷的儲存空間，除可達到環境污染、節能減碳的效 果外，還可有效降低醫院醫務管理成本、簡化行政事務的作業流程，且將有助於 醫學教學、研究、大數據分析及統計創新應用。因此，配合醫療資訊系統實施的 主要目標將可增加資訊傳遞的過程及時性、正確性與完整性，並且增進醫護溝通。

由於病人安全已經成為世界許多國家醫療改革的重要項目之一，許多的專家學者 對於醫療發生錯誤的情形與原因進行很多的探討和研究，結果大多告訴我們，其 實醫療過程中有相當比例的錯誤，而許多錯誤的會產生是來自資訊的錯誤或不足，

而電子病歷系統是一種資訊管理的工具，可以提供臨床上的警告和提示、連接了 醫護人員在執行健康照護的決策時，提供醫療診斷所需要的資訊與病歷資料歸納、

整理與分析的重要基礎來源。

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早期傳統的醫療環境，在使用紙本病歷的時候，資訊系統使用者必須主動收 集運用臨床資訊，並進一步加以判斷和整理；而電子病歷系統卻可以有效率地以 電腦為工具，幫忙資訊系統使用者在反應、解釋和組織資料。在過去臨床醫護人 員在治療病人時，醫療過程中所需要參考的各項醫療紀錄時常缺乏整合性，並且 缺乏與病人相關的即時、正確和完整的資訊。如果再加上許多手寫資料較難正確 辨別，都會使得病人資訊的取得與溝通更困難。在整個醫療行為中，常常太過度 仰賴個人的記憶力和決策能力，並且過於複雜。例如在醫師開處方的時候，往往 得同時判斷相關藥物的交互作用、禁忌症和適應症。還要計算適當的劑量、選用 適當的院內品項等，這些幾乎都得依賴醫師的記憶能力。在這個需要面對資訊爆 炸的時代，這樣的行為模式太容易發生人為的錯誤。此外，個人資訊的處理能有 限、記憶力更是不如電腦系統，當決策需要很多資訊知識作為基礎時，只依靠個 體記憶力和智力進行推論與判斷，是非常危險的(石崇良、蘇喜，2004)。

一般來說，建置電子病歷，可以能夠不受空間、時間的限制，讓醫療團隊成 員觀看彼此的記錄結果，以達到相互溝通、訊息交換的目的。這樣可以減少照護 的過程受到干擾，並且降醫療團隊在忙碌中的溝通成本，還可以提升整體的工作 效 能 ， 病 人 安 全 也 可 以 間 接 達 成 。 所 以 ， 美 國 醫 療 智 囊 機 構 Institute of

Medicine(IOM)在 2003 年在報告中指出，由於醫療過程複雜，如果要提昇病人安 全，建立新的健康照護標準是必須的，積極使用醫療資訊的技術是其中一項很重 要的方法，一方面利用資訊技術去發現醫療過程中可能發生的不良事件，還有幾

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近錯失的事件，來提供給醫療人員即時的決策工具和正確訊息(Erickson, Wolcott,

Corrigan, & Aspden, 2003)。另一方面，電子病歷也可以作為改善學習和重新設計 醫療照護流程的根據。醫療資訊已經是推動病人安全不可或缺的重要角色。Bates

and Gawande (2003)提出，從三方面利用資訊技術，可以用來提高病人安全的成 效，並降低錯誤發生，首先是可以預防醫療不良事件或錯誤的發生；其次是如果 不良事件發生或錯誤發生的時候，可以快速發現，並且避免擴大危害；第三是醫 療不良事件的回饋學習和追蹤(石崇良、蘇喜，2004)。

電子病歷系統也是資訊管理工具的一種，可及時提供臨床上的警告、提示，

並且連繫醫療人員在執行醫療健康照護決策上所需要知識的來源，以及歸納、彙 整病歷資料的相關分析。發展醫療資訊系統以及電腦篩選系統的過程中，病人資 料的電子化是最重要的根基。包括基本病人的資料登錄、藥物資訊、檢驗和檢查 報告、還有包括所有醫療病程記錄的過程。電子病歷系統可以快速有效地以電腦 為基礎，提供工具幫助使用者解釋、組織和反應資料的整理判斷，而之前在使用 紙本病歷時，使用者只能主動收集臨床資訊加以運用和整理判斷。如果患者病歷 電子化的程度越高，可以提供搜尋的資料來源就越豐富，電腦篩選系統便能發揮 的越高的功用；其次是可以建立篩選的規則，運用流程圖來建構篩選原則，和以 邏輯問題來搜尋，再依據此方式自動搜尋需要的病例，最後再經由某些驗證方法 來加以確認。最為常用的是用在病歷審閱，雖然其所需的成本較高，但如果有用 電腦自動篩選搜尋後再行審查會比較有效率，而單純以書面病歷審閱的方式則較

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由過去數十載發展資訊化的結果看來，利用大數據進行數位化資料的決策與 分析已經是大勢所趨。以資料分析為例，能夠得知病患疾病分佈、用藥項目、就 醫行為、醫療成本效益等結果資料。篩選的工具可以分為工具導向與資料導向兩 大類(石崇良、蘇喜，2004)。工具導向資訊系統的設計是用在不良事件的偵測，

以電子紀錄為基礎 ，例 如在 醫療過程中 以自然語法處理器 (natural language processor)偵測出胸部放射線檢查報告中肺結核出現活動性感染的高風險病人 (Hripcsak et al., 1995; Jha, Kuperman, Rittenberg, Teich, & Bates, 2001)，可以加以 及時隔離，避免感染到他人；此外，亦可以運用自然語法(natural language)的文字 敘述，利用關鍵字的搜尋，進一步找出高風險病人和不良事件發生的可能，如果 能有效應用於院內感染控制的研究上，亦可藉由決策支援相關的醫療資訊系統來 幫助不良事件的偵測，有效減少傷害的擴大和進一步早期介入，例如：結合藥物 資訊系統以即時偵測藥物不良事件(Hirschhorn, Currier, & Platt, 1993)；應用檢驗 資訊系統 (laboratory information system, LIS)即時偵測 Campylobacter Jejuni 和 MRSA 的感染是否有擴散(Dessau & Steenberg, 1993; Fiszman, Chapman, Aronsky, Evans, & Haug, 2000)。

利用大數據進行數位化資料的決策與分析的另一大類為資料導向資訊系統，

其設計是根據資料之不同屬性來擬定篩選的原則，用來不良事件的偵測，例如利 用藥物和檢驗資料庫為基礎的錯誤偵測演算，就可以有提早介入的優點。可以選

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擇 某 些 特 定 的 藥 物 為 標 的 (Miller, Elixhauser, Zhan, & Meyer, 2001; Rozich,

Haraden, & Resar, 2003)，當電腦的藥物紀錄上出現同時出現這些特定藥物和其治 療藥物副作用的藥劑或拮抗劑時，如：Naloxone、Diphenhydramine、Vitamine K 等。或是血液檢驗資料出現某些重大的異常值，如血糖濃度低於 50mg/dl、凝血

Haraden, & Resar, 2003)，當電腦的藥物紀錄上出現同時出現這些特定藥物和其治 療藥物副作用的藥劑或拮抗劑時，如：Naloxone、Diphenhydramine、Vitamine K 等。或是血液檢驗資料出現某些重大的異常值，如血糖濃度低於 50mg/dl、凝血