國立臺東大學資訊管理學系碩士班 碩士論文
Department of Information Science
& Management Systems National Taitung University
Master Thesis
醫學知識差異影響心房顫動警示系統之 科技接受模型—以中文版 Jessa 心房顫
動知識問卷為例
Developing a Technology Acceptance Model of Atrial Fibrillation Alert System with the Impact of
Medical Knowledge Gaps: An Example of the Chinese Edition of the Jessa Atrial Fibrillation
Knowledge Questionnaire
研究生：邱威儒
Graduate Student: Wei-Ru Chiou
指導教授：陳宜檉 博士
Advisor: Yi-Cheng Chen, Ph.D.
中華民國一○七年七月
國立臺東大學資訊管理學系碩士班 碩士論文
Department of Information Science
& Management Systems National Taitung University
Master Thesis
醫學知識差異影響心房顫動警示系統之 科技接受模型—以中文版 Jessa 心房顫
動知識問卷為例
Developing a Technology Acceptance Model of Atrial Fibrillation Alert System with the Impact of
Medical Knowledge Gaps: An Example of the Chinese Edition of the Jessa Atrial Fibrillation
Knowledge Questionnaire
研究生：邱威儒
Graduate Student: Wei-Ru Chiou
指導教授：陳宜檉 博士
Advisor: Yi-Cheng Chen, Ph.D.
中華民國一○七年七月 July, 2018
誌謝辭
一轉眼，兩年過去，在這充滿回憶的兩年，我的人生有很大的變化，最重要 的是，這個碩士學位終於完成了。碩士能順利畢業，首先要感謝口試委員：夏則 智教授和辛信興教授，百忙之中不辭辛苦地來參與我的口試，在諸位教授們的指 導協助下，幫助我在論文寫作和學術生涯的過程當中，讓我更成長增進。我尤其 感謝我的指導教授：陳宜檉主任，老師的教學增廣了我的視野，並引導我以醫學 以外的觀點和資訊管理的相關專業知識來探討和剖析議題並且完成論文，讓求學 過程的我受益良多，收穫甚殷，學生永遠謹記在心。另外，衷心感謝我的人生導 師‑‑台東馬偕心臟內科前主任、台東馬偕院醫務部部長王光德部長，王部長不僅 在例行醫療工作上傳授很多專業知識及治療技巧給我，同時鼓勵我進一步在學術 上再行進修，不論在做人做事，王部長都是我學習的對象，令我心中充滿無限感 激與深深感恩。接著很感謝台東馬偕心臟內科的學長和同事，包括鄭曉揚主任、
陳勇志主任、林文雄主任、蘇珉一醫師、趙川磊醫師等。本人在工作繁忙之下求 學可說是非常吃力，基於同事們的親切體諒、大力協助與滿滿的包容，如今我才 得以順利完成學業，能認識到一群好同事，我萬分感激並深深感謝。尤其是蘇珉 一醫師，同時是一起就讀台東大學資管碩士班的同學，兩年來在課業上的幫助和 研究方向的討論，在在都讓我十分感念。也要謝謝系辦美治姐的協助，幫我完成 所有的流程。
再者感謝謝明哲教授、陳宜檉主任、林育珊教授、辛信興教授、王文清教授
這兩年在課程上的指導，讓本來只是醫學相關科系的我，打開了資管的大門，讓 我在資管相關領域也能進一步和醫學結合和發揮。
最後，要感謝的就是我的家人，謝謝家母楊彩鳳和弟弟邱育倫永遠一直陪伴 我，走過人生中的每一個階段，也很感謝我可愛的女兒 Claire，她的童言童語和 可愛的笑容往往能夠讓我忘記生活的壓力和繁忙。還有 PYC 支持著我克服所有 的困難與煩惱。你們不管是在我生活上或者是工作上遇到任何難題時，永遠都會 展開雙手擁抱著我，給我滿滿的愛。謝謝在這求學的路上所有曾經幫助過我的人，
謝謝大家。
邱威儒 謹誌 臺東大學 知本校區 2018.7.25
I
摘要
心房顫動/心房撲動(atrial fibrillation/atrial flutter)是臨床上常見的一種心律不 整。有心房顫動的病人，就必須評估是否需要使用抗凝血劑性來預防腦中風的發 生。使用電子病歷警示系統可以比較容易找到心房顫動的患者，但是目前沒有對 於心房顫動警示系統相關的研究。本研究假設關於心房顫動的知識水準可能會影 響心房顫動警示系統的接受程度。將原文的 Jessa 心房顫動知識問卷經過雙向翻 譯為中文版後，使用中文版的 Jessa 心房顫動知識問卷評估醫師，專科護理師，
藥師之間心房顫動相關的知識差距。醫師組平均得分為 76.27±9.97%，比專科護 理師組(68.98±11.05%, p<0.01)和藥師組(66.69±11.65%, p<0.01)高，證實中文版 Jessa 心房顫動知識問卷有其區辨度。本研究結合理性行為理論和科技接受模型，
設計心房顫動警示系統科技接受模型問卷。對於受試者展示模擬導入的心房顫動 警示系統後，以問卷評估警示系統的接受程度。進一步使用方程式模型，偏最小 平方法，研究醫師組中 Jessa 心房顫動知識問卷呈現的知識差異和警示系統接受 程度的關係。心房顫動疾病知識差異對於心房顫動警示系統之認知易用性有解釋 能力較低，但具有顯著程度的影響效果。本研究根據所收集的實證資料統計分析 結果，證實心房顫動疾病知識差異雖然對於認知有用性沒有直接明顯的影響，但 是可藉由認知易用性的中介效應，進一步對認知有用性產生正向影響；而使用者 的認知易用性對認知有用性和認知有用性與認知易用性對使用態度，以及使用態 度和主觀規範對心房顫動警示系統的使用行為意圖也都具有相當程度的預測與 解釋力。
關鍵字：心房顫動、電子病歷、警示系統、理性行為理論、科技接受模型、
Jessa 心房顫動知識問卷
II
Abstract
Atrial fibrillation/atrial flutter (AF) is a common arrhythmia. Patients with AF must be evaluated the necessity of anticoagulants to prevent stroke. The electronic medical record alert system is a helpful tool for finding patients with AF, but there is currently no study of such an AF alert system. This study hypothesized that the knowledge level about AF may affect the acceptance of an AF alert system. The original Jessa atrial fibrillation knowledge questionnaire (JAKQ) was translated in Chinese by the forward and backward translation method. We evaluated AF-related knowledge gaps using the Chinese version of Jessa atrial fibrillation knowledge questionnaire between physicians, nurse practitioners and pharmacists. The mean score of the physician group was 76.27±9.97%, higher than that of the specialist nurse group (68.98±11.05, p<0.01) and the pharmacist group (66.69±11.65%, p<0.01), confirmed the discriminatory potential of the Chinese version of JAKQ. We designed an AF alert system technology acceptance model questionnaire, which was integrated the theoretical perspective of theory of reasoned action (TRA) with technology acceptance model (TAM). We simulated the introduction of an AF alert system and showed it to the subjects and then assessed the degree of acceptance of the alert system by the AF alert system technology acceptance model questionnaire. The correlation between the AF knowledge scores from the JAKQ and the degree of technology acceptance of the alert system among the physicians group was studied by structural equation modelling (SEM) techniques such as partial least squares (PLS). AF knowledge has a low explanatory power but significant degree of impact for perceived ease of use (PEOU). Thus, it can be deduced that although the knowledge level does not have direct, significant effect on perceived usefulness (PU), it can be achieved through the mediating effect of perceived ease of use (PEOU) and further has a positive
III
impact on perceived usefulness (PU). Perceived ease of use (PEOU) has a considerable degree of predictability and explanatory power for perceived usefulness (PU). There is a similar power between perceived usefulness (PU) and perceived ease of use (PEOU) to attitude toward using and between attitude toward using and subjective norms (SN) to behavioral intention.
Keywords: atrial fibrillation, electronic medical record, alert system, theory of reasoned action, technology acceptance model, Jessa atrial fibrillation knowledge questionnaire
IV
目次
中文摘要... I
Abstract ... II
目次...IV 表目次...VI 圖目次... VII
第一章 緒論 ... 1
第一節 研究背景... 1
第二節 研究動機... 2
第三節 研究目的... 4
第四節 論文架構與研究程序... 5
第二章 文獻探討 ... 7
第一節 心房顫動與中風的相關風險和治療... 7
第二節 電子病歷發展與利用電子病歷提升病人安全... 11
第三節 理性行為理論... 18
第四節 科技接受模型... 22
第五節 醫療知識的評量方法... 29
第三章 研究設計 ... 33
第一節 研究架構與假說... 33
V
第二節 研究變數之定義與操作化... 34
第三節 研究設計... 38
第四章 資料處理與統計分析 ... 43
第一節 受測者樣本描述統計分析... 43
第二節 中文版 Jessa 心房顫動知識問卷和基本資料之相關統計分析 ... 48
第三節 研究主要構面之敘述統計分析... 52
第四節 模式檢定與假說驗證... 56
第五章 結論與建議 ... 64
第一節 研究結論... 64
第二節 研究貢獻與建議... 69
第三節 研究限制... 72
第四節 後續研究以及未來展望... 73
參考文獻... 75
附錄 醫學知識差異影響心房顫動警示系統之科技接受模型問卷—院內專科護 理師、藥師、醫師版 ... 86
VI
表目次
表 1 CHA2DS2-VASc 分數系統 (0-9 分) ... 9
表 2 受測者性別資料分析表... 44
表 3 受測者年齡資料分析表... 44
表 4 受測者職業資料分析表... 45
表 5 受測者教育程度資料分析表... 45
表 6 受測者臨床專業工作年資分析表... 46
表 7 受測者自覺對心房顫動醫學知識之瞭解程度分析表... 46
表 8 受測者近三個月內有接受過心房顫動或抗凝血劑之相關資訊表... 47
表 9 受測者近三個月內有衛教心房顫動或抗凝血劑之相關資訊分析表... 47
表 10 受測者職業組別和中文版 Jessa 心房顫動知識得分分析表 ... 49
表 11 受測者臨床專業工作年資之 Jessa 心房顫動知識差異比較分析 ... 50
表 12 受測者自覺對心房顫動醫學知識之瞭解與 Jessa 得分差異比較分析表 .... 51
表 13 受測者近三個月內有接受過心房顫動或抗凝血劑之相關資訊之 Jessa 心房 顫動知識問卷平均得分差異比較分析表... 51
表 14 受測者近三個月內有衛教過心房顫動或抗凝血劑之相關資訊之 Jessa 心房 顫動知識差異比較分析表... 52
表 15 各構面的描述性統計分析結果... 55
表 16 測量模型變數之信度、效度整理表... 58
表 17 研究架構之主要構面間相關係數與區別效度分析結果... 60
表 18 本研究假設檢定整理表... 62
VII
圖目次
圖 1 研究流程... 6
圖 2 理性行為理論... 20
圖 3 科技接受模型... 23
圖 4 動機模型... 24
圖 5 科技接受和動機整合模型... 25
圖 6 健康資訊技術接受模型（HITAM）的概念架構 ... 27
圖 7 研究架構圖... 33
圖 8 門診醫令—醫療注意案件重大訊息通告... 39
圖 9 門診醫令—發現模擬患者之心電圖有心房顫動... 39
圖 10 住院醫令—醫療注意個案重大訊息通報... 40
圖 11 門診醫令—發現模擬患者之心電圖有心房顫動... 40
圖 12 受測者醫療職系對中文版 Jessa 心房顫動知識問卷平均得分分布圖 ... 48
圖 13 本研究 PLS 分析結果 ... 63
1
第一章 緒論
第一節 研究背景
心房顫動/心房撲動(atrial fibrillation/atrial flutter)是臨床上常見的一種心律不 整，而隨著患者年齡的增長，心房顫動發生的比率也將伴隨著顯著提升，在 65 歲以上的人口可達 5%。此外，流行病學調查研究亦發現，心房顫動病患發生中 風的機會比常人多五倍(Lee et al., 2007)，因此，有心房顫動的病人必須審慎評估 是否需要服用藥物來預防腦中風的發生，最普遍使用的藥物即是抗凝血劑。早期 抗凝血劑為 warfarin，由於藥物交互作用多，且須每月定期抽血檢查，藥物濃度 又較難控制，故使用上有其臨床上的困難。近年來由於新型抗凝血劑(novel oral
anticoagulant, NOAC)的發展，使得抗凝血劑的臨床使用可以更加廣泛(林盈利、
陳清埤、余昭宏、林益卿，2012；陳朝欽、雷孟桓，2012；劉家昌、林益卿、黃 馨葆，2017)。
臨床上要檢查出患者是否有心房顫動，大多數是靠 12 導程心電圖和霍特 24 小時心電圖來判斷。由於此類患者大多年長，並常伴有多重器官疾病，常會在不 同的科別求診或住院。心房顫動初期常為陣發性，有可能在門診或住院時並未發 作，因此容易患者容易被忽略曾經有心房顫動的病史，而無提早使用抗凝血劑。
這類患者為心房顫動導致梗塞性中風的高危險群，如未預防性使用抗凝血劑，在 病患安全上實為一大隱憂。因此，本研究乃導入一模擬之心房顫動警示系統，找 出患者曾經有過心房顫動的紀錄，並排除目前已經有使用抗凝血劑之患者。在此
2
類高危險群患者於門診或住院醫令系統開啟時跳出警示，並以問卷結合理性行為 理論和科技接受模型，評估警示系統的接受程度。
由於對於心房顫動的知識，經驗越多，對此問題的關注越大，故本研究引入 Jessa 心 房 顫 動 知 識 問 卷 (Jessa atrial fibrillation knowledge questionnaire, JAKQ)(Desteghe et al., 2016)，並經過雙向翻譯為中文版，作為將來國內心房顫動 知識問卷的參考。
第二節 研究動機
根據國內外相關醫療研究文獻之歸結可知，心房顫動的盛行率在男性是
1.4%，女性是 0.7%；發生率是男性每千人年比率為 1.68，女性是每千人年之比 率為 0.76；盛行率和發生率隨著年齡而增加(Chien et al., 2010)。大部分心房顫動 的患者，其心血管的事件發生率也會增加。亞洲的相關醫學研究資料亦顯示，心 房顫動會增加兩倍的死亡率(Chien et al., 2010; Ohsawa et al., 2007)，三到四倍中 風的機率(Chien et al., 2010; Tanizaki et al., 2000; Yap, Ng, & Ong, 2008; Zhou & Hu,
2008)。Camm et al. (2011)在一個回溯性研究報告指出，根據統計非永久性心房顫 動(nonpermanent AF)中，每年有 17.7%的心血管醫療事件，包括：暫時性腦缺血 發作、心血管死亡、心肌梗塞、中風、心血管住院以及心血管的介入手術等。
由於心房顫動之中風是可以用抗凝血劑預防的，以往可用 warfarin 來預防中 風等梗塞事件(Investigation, 1994; van Walraven et al., 2002; 陳朝欽、雷孟桓，2012)，
但是由於 warfarin 有易出血、劑量較難調整、有許多藥物和食物之交互作用等缺
3
點(Singer et al., 2009)，近年來有研發新一代口服抗凝血劑的問市，並具有使用劑 量較方便，較少藥物食物交互作用的優點。且和 warfarin 相比，新一代口服抗凝 血劑有在中風和全身性栓塞達到非劣效性或是優效性以及重大出血和 warfarin 相同或是較優等優點(Connolly et al., 2009; Granger et al., 2011; Patel et al., 2011；
陳朝欽、雷孟桓，2012；劉家昌、林益卿、黃馨葆，2017)，所以可使用新一代抗 凝血劑的機會比起 warfarin 增加。過去因順從性不良、使用藥物交互作用繁複、
容易腦出血等無法使用傳統 warfarin 的患者，可進一步評估是否可使用新一代抗 凝血劑。所以進一步找出潛在心房顫動的患者，並給予適當的評估與治療，就顯 得更加重要。
在現代的電子化醫療環境中，由於電子病歷的廣泛使用，利用電子病歷來提 升病人安全的例子越來越多(Bates & Gawande, 2003; 石崇良、蘇喜，2004)，惟完 整回顧當今國內外相關研究文獻，尚未有關於電子病歷資訊系統與心房顫動之抗 凝血劑的使用之研究，因此本研究之執行，主要即為彌補此一研究缺口。此外，
在科技資訊導入於醫療系統時，過往往往受到阻礙。早期利用理性行為理論
（theory of reasoned action，TRA）(Ajzen & Fishbein, 1975, 1980; Fishbein & Ajzen,
1977)來研究解釋預測個體從事某種特定行為的模式和發展時，應深入的瞭解個 體對從事或進行該項特定行為行為的意圖念頭。此外，Davis (1985)提出科技接受 模型（technology acceptance model, TAM）對於使用者在資訊系統使用時的科技 接受程度與使用行為，會顯著地受到認知有用性和認知易用性的影響。近年來，
4
亦有國內外相關研究文獻指出，外部變數亦是重要的影響因素。再者，在醫療的 科技接受模型之相關研究文獻亦指出，資訊系統使用者的電腦與資訊素養(Wu,
Wang, & Lin, 2007)及接觸電腦時間(李婉怡、趙珮如，2004)、醫院是否有資訊科 技的導入，或是護理工作者有無操作相關知識和使用經驗均會影響態度及使用意 圖(Scarpa, Smeltzer, & Jasion, 1992; 林璟淑、廖彥琦，2003；張怡秋、劉忠峰、蕭 世榮、陳瑩玲，2005)。Szajna (1996)也證實使用者在學習或實際使用後對新的科 技認知有用性與易用性會進一步影響使用者之後的實際使用行為。
關於醫學知識的評量，目前和心臟醫學相關的醫學知識應用領域相當廣泛，
包括：心臟衰竭病患對於疾病知識和自我照護的關係(吳曉雲、邱艷芬，2011)、
口服抗凝血劑和心房顫動中風預防的知識、藥物依從性與健康素養等關係口服抗 凝血劑和心房顫動中風預防的知識，以及藥物依從性與健康素養相關的評量等。
其中關於心房顫動專業醫學知識方面，Desteghe et al. (2016)發展一套 Jessa 心房 顫動知識問卷（Jessa atrial fibrillation knowledge questionnaire，JAKQ），可對於 心房顫動中，心律不整、治療和自我管理的能力進行客觀量化評量。
第三節 研究目的
由於目前醫療資訊系統在病人安全警示上已使用廣泛，舉凡檢驗危險值、藥 物交互作用，腎功能不良、健保使用規範等，卻常有疊床架屋，干擾醫療作業流 暢性之疑慮產生。臨床上，醫療人員對於自身專科或是比較關切之面向，會較容 易接受資訊系統的介入以提升病人安全。因此，本研究的主要研究目的包括：
5
1. 本研究假設對於心房顫動知識的差異，可結合理性行為理論和科技接受 模型的理論整合，探討影響醫療人員對於在醫療資訊系統上，導入心房 顫動警示系統的接受程度。
2. 本研究以 Jessa 心房顫動知識問卷作為評量工具，對於心房顫動知識的差 異進行衡量，為能深入了解心房顫動知識差異的目的，不僅完成中文化
Jessa 心房顫動知識問卷，並經過中英文雙向翻譯，以及信度與效度統計 之驗證，對所建構的中文化 Jessa 心房顫動知識問卷進行嚴謹驗證檢測。
第四節 論文架構與研究程序
本研究經由國內外研究文獻的蒐集、整理與分析，以及對臨床中醫療端對於 心房顫動和警示系統的觀察，定義研究問題和範圍之後，進而建立起本研究之假 說與架構。透過中英文雙向翻譯 Jessa 心房顫動知識問卷，結合潛在研究變數的 嚴謹操作化和問卷設計過程，對醫療專業人員、心房顫動病患和非心房顫動病患 進行問卷調查，並根據所蒐集到的資料，進行 Jessa 心房顫動知識問卷的檢測，
以及警示系統科技接受模型之統計分析與假說檢定，最後再提出本研究之結論與 建議，本研究的相關實施流程則呈現如後圖 1 所示。
本研究共分成五章，第一章說明本研究的研究背景與動機、研究目的、論文 架構和研究流程。第二章則進行了與本研究相關的的文獻探討、歸納與整理，包 含了心房顫動與中風的相關風險和治療、電子病歷發展與利用電子病歷提升病人 安全、理性行為理論、科技接受模型以及醫療知識的評量方法。第三章則是根據
6
文獻探討的歸納與推論，發展出本研究之研究模型，並提出本研究之概念架構、
研究假說、變數的定義及操作化和研究設計。在第四章說明了本研究的樣本分析、
問卷量表的信度、效度檢驗和主要研究假說檢定結果。最後在第五章依據第四章 的分析結果，做出推論與貢獻，並給予心房顫動警示系統的研究限制和未來研究 的建議。
圖 1 研究流程
7
第二章 文獻探討
第一節 心房顫動與中風的相關風險和治療
心房顫動(atrial fibrillation)是一種臨床上常見的心律不整，臺灣的盛行率為 百分之一左右，也就是說臺灣大概有 23 萬名心房顫動的病患。至於心房顫動，
是指心房不規律且快速的跳動，因為一旦發生時，心房沒有很有效的收縮，在心 房內的血液會流動不佳，血液在此情形下便很容易凝結成血栓。如果血栓跟著血 流流到腦部，就會阻塞腦部的血管，進一步造成腦中風。陳朝欽、雷孟桓 (2012) 過去的研究結果曾經指出，心房顫動大概增加 5 倍腦中風的風險，而且心房顫動 引起的中風，預後不佳，而且復發率仍高。該研究結果亦發現，心房顫動與年齡 的老化最具關連性，60 歲以下患者的盛行率僅有 0.5%，患者的年齡若達到 60-
69 歲的盛行率為 2-3%；患者年齡若提高到 70-79 歲，則盛行率將提高至 5-6%；
若年齡高於 80 歲以上心房顫動盛行率將會高達 8-10%。此外，因為醫學的進步 導致心血管疾病存活率提高，在加上高血壓、老年人口增加、肥胖等因素，心房 顫動的發生率只會明顯增加，不會再減少。40 歲以上的人，一輩子會得到心房顫 動的機會高達 25%。成大醫院心臟內科利用了全民健保資料庫來統計臺灣心房 顫動的盛行率，根據統計，從民國 86 年至 91 年期間已增加了 1.65 倍，平均每 年每十萬人有 127 人(平均 73.8 歲)有心房顫動發生的情形(陳朝欽、雷孟桓，2012)。
心房顫動在體表心電圖上的特性為不規則的 RR intervals 及 P 波不規則，患 者不一定有明顯的臨床症狀，亦有患者因中風或短暫性腦缺氧發作意外發現心房
8
顫動，預防心房顫動相關併發症的發生是臨床醫師的治療重點。臨床上發現不規 則的脈搏時都要懷疑心房顫動的可能性，建議安排 12 導程心電圖來確定診斷(林 盈利、陳清埤、余昭宏、林益卿，2012)。根據 104 年衛生福利部統計，腦血管疾 病名列十大死因中的第三名。在亞洲國家，成年人的心房纖維顫動盛行率約 1%，
雖低於西方國家的 2%，但以臺灣、香港與瑞典的世代研究作比較，發現亞洲地 區每年與心房纖維顫動有關的中風風險高於瑞典。此外，亞洲地區老年人口上升 速度迅速，預估到了 2050 年亞洲國家約有 290 萬人發生與心房纖維顫動有關的 中風。而隨著越來越多的新型抗凝血藥物在臺灣取得上市核可，更應該了解如何 評估中風與出血風險，並根據臨床特徵來選擇 warfarin 或新型抗凝血用藥(劉家 昌、林益卿、黃馨葆，2017)。心房顫動病患發生心臟衰竭的機會比正常人多三 倍，中風的機會比常人多五倍，死亡率也多了二倍(Lee et al., 2007)，心房顫動是 全面性的影響心血管系統。這其中心房顫動導致的中風是最讓人擔憂害怕的。這 是由於腦中風影響的不僅是病患的生活，還包括患者的家庭及照顧者。對於大部 分存活的病患來說，他們長期要面對的是失能與失能帶來的照護需求。據過去醫 療研究的統計結果指出，如果心房顫動病患沒有作抗血栓的初級預防，每年缺血 性中風的發生率有 5%。高齡患者尤其是高危險群，而一份佛拉明罕的研究報告 亦指出，中風發生率從 50-59 歲的 1.5%會增加到 80-89 歲的 23.5%。心房顫動 所導致的中風雖然佔所有缺血性中風的 15%，但比起一般的中風，有留院時間比 較長，失能狀況會更嚴重，死亡率也更高(一年內 50%)的情況，並且也更容易再
9
發作。因此，做好中風的預防是臨床醫師在面對心房顫動病患的首要任務(陳朝 欽、雷孟桓，2012)。
2014 年新的 AHA/ACC/HRS 治療指引提倡使用 CHA2DS2-VASc score（如 表 1 所示），分數大於 2 分者建議使用口服抗凝血藥；0 分者不建議使用；至於
1 分者則是使用 aspirin、口服抗凝血藥或者不需治療皆可。但是臺灣的一篇全國 性的世代研究追蹤了 12,935 個 CHA2DS2-VASc score 計算為 1 分的男性病人，
顯示若不使用抗血栓藥物，每年中風的機率為 2.75%。而存有的危險因子中若是 為年齡 65-74 歲的病人則有最高的缺血性中風的風險(每年 3.50%)。丹麥全國性 的世代研究也顯示對於低風險族群(CHA2DS2-VASc score 男性 0 分/女性 1 分)，
若是額外增加 1 項危險因子，則會增加 3 倍中風風險且增加 3.12 倍死亡風險(劉 家昌 et al., 2017)。
表 1 CHA2DS2-VASc 分數系統(0-9 分)
風險因素 分數
C: Congestive heart failure 心臟衰竭 1
H: Hypertension 高血壓 1
A2: Age 年紀 > 75 歲 2
D: Diabetes mellitus 糖尿病 1
S2: Stroke/TIA/Thromboembolism 曾經發生過腦中風、暫時性腦缺 血或血栓栓塞
2
V: Vascular disease 血管疾病 1
A: Age 年紀 65-74 歲 1
Sc: Sex(female) 女性(大於等於 65 歲以上開始計分) 1 (資料來源：Lip, Nieuwlaat, Pisters, Lane, & Crijns, 2010)
10
2012 年歐洲和 2014 年美國的心房顫動治療指引均建議，CHA2DS2-VASc 分 數大於等於 2 分的病患，除非存在禁忌症，都應該接受口服抗凝血藥物的治療，
來預防腦中風的發生。傳統的藥物是 warfarin，其主要作用在於干擾維他命 K 達 成抗凝血的作用。warfarin 用在臨床做抗凝血治療已超過 50 年，從 1987 年才開 始有中風預防臨床的試驗。1994 年的統合分析指出，五個研究中 3691 位非瓣膜 性心房顫動病人，其分析顯示，比起安慰劑，warfarin 可有效減少 68%的血栓事 件發生(Investigation, 1994)。另一個在 2002 年的統合分析，其分析 6 個隨機臨床 試驗的病人數據，顯示 warfarin 比 aspirin 更能有效減少中風的事件。但是另一方 面，重大出血每人每年也多 0.9%(2.2%比 1.3%)(van Walraven et al., 2002)。warfarin 口服的起始作用緩慢，如果用於治療靜脈血栓，需要與靜脈注射的 heparin 一起 使用幾天。此外，為了確定藥物的血中濃度是在合適的區間內，需要定期抽血檢 驗 PT/INR，這對病患而言非常不方便。加上此藥物很容易和食物(如：酒精、內 臟、綠色蔬菜等)和很多種藥物產生相互的交互作用。而且在不同性別、人種、年 齡，也會造成 PT/INR 的不穩定性和不可預期性(陳朝欽、雷孟桓，2012)。尤其 在老年人，因為認知功能不佳、容易跌倒、調整劑量不方便及平時已經服用多種 藥物，導致病人監測的 PT/INR 的順從性和穩定度不佳。如果 warfarin 沒有控制 在治療範圍之內，其出血併發症，特別是顱內出血就會增加(Singer et al., 2009)。
由於 warfarin 有以上種種的缺點，新一代口服抗凝血劑一直在研發。自 2009 年開始有 dabigatran、rivaroxarban 和 apixarban 等陸續通過第三期的藥物試驗。
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這三個都是跨國性、隨機對照、多中心的大型研究。總共有超過五萬名使用者，
已經證實其療效及安全性(陳朝欽、雷孟桓，2012)，分別 dabigatran 為 RE-
LY(Connolly et al., 2009)、rivaroxaban 為 ROCKET AF(Patel et al., 2011)、apixarban 為 ARISTOTLE(Granger et al., 2011)等研究。這些研究顯示，比起 warfarin，全身 性栓塞和中風達到非劣效性或是優效性。重大出血的副作用和 warfarin 相同或是 較優(陳朝欽、雷孟桓，2012)。
由以上得知，心房顫動為一重要心臟疾病，容易中風和全身性梗塞，抗凝血 劑是幫助患者減少中風的方法。有鑑於此，臨床上如何找出心房顫動的患者，加 以評估治療，為一重要課題，也是本研究的相關主題。
第二節 電子病歷發展與利用電子病歷提升病人安全
病歷管理是醫院行政與醫務上很重要的系統之一，病歷記載有關患者所有的 病情進展過程，所以是醫院的重要資料。詳盡確實的病歷紀錄是醫療品質的具體 呈現和指標，也是對醫病雙方的保障，呈現出醫院管理和醫師臨床工作上的綜合 品質。今日資訊時代的病歷管理，從書面病歷書寫到病歷電子化的過程，走到將 書面病歷以電子病歷取而代之的時刻。電子病歷是以電子化的檔案或資料庫形式 記錄病人之影像、診斷、影片、檢驗報告以及醫療書表等病歷報告與資料，作為 各醫療臨床診斷、醫院資訊系統和醫院經營管理使用，可以進一步降低醫療成本、
提升醫療健康照護的品質(曾志仁、邱政元、蔡亭儀、梁竣傑、許瑋庭，2012)。
美國病歷協會（Medical Records Institute）將電子病歷的發展定義了個五階
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段(Waegemann, 1999)，分別是：（1）醫療記錄自動化（automated medical record，
AMR），是將紙本紀錄電子化，然後印出黏貼於紙本病歷；（2）病歷資料電腦 化（computerized medical records，CMR）；將病歷儲存於資訊設備，把病歷輸入 系統中，進一步列印出來，再由醫師蓋章，保留傳統紙本病歷；（3）電子病歷
（electronic medical records，EMR），紙本不再是病歷的主體，病歷資料主要在 電腦中；這種資訊系統是以醫事人員為中心；四、電子病患資料（electronic patient
records，EPR），則是以病人為中心，可透過網際網路進行跨國家、跨地域進行 全球化交換與傳遞的電子病歷；五、電子健康資訊（electronic health record，EHR）， 除了一般記錄病歷外，病人也需要一同參與製作健康紀錄，整合疾病和非傳統的 健康資訊，進一步可以提供個人全面性的照護。
由於臺灣進入全民健保保險制度的時代，增加國內醫療院所電腦化病歷資料
（CMR）的普及，奠定了電子病歷階段進入很好的基礎。衛生署從 2000 年開始 推動醫療資訊標準以及電子病歷交換與整合機制，以及相關的法規增修等，促進 醫療服務業的資訊化與網路化。隨後，衛生署為落實全人健康照護目標，提出為 期三年(2002~2005 年)的網路健康服務推動計畫，完成醫事憑證管理中心的建置 與營運，進行八家醫學中心病歷電子化試辦計畫(蔡昆原、劉見祥、劉建財，2009)。
此外，衛生署亦於 2005 年度開始，針對國內 460 家醫院實施醫療院所病歷電子 化現況調查，採用美國病歷協會電子病歷導入階段模型(Waegemann, 1999)，其調 查分析結果顯示，超過一半以上的醫院(53.3%)其電子病歷的發展落於第二階段，
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全面以電子化方式貯存、使用和呈現病歷；有 39.5%的醫院處於第三階段，以電 腦除儲存病歷為主，進一步可以整合運用院內電腦化後的病歷，提供醫護人員執 行醫療照護服務以及支援醫療的決策應用。因此，大概接近有 95.4%醫院具有某 種程度的電子病歷電子化(蔡昆原、劉見祥、劉建財，2009)。其中醫師的醫囑更 是全面電子化的建置，可提供標準化的治療項目、藥品名稱、醫療術語縮寫、常 用醫囑套餐等，病歷電子化後，對於資訊系統的處理，提升病人安全是一項重要 的應用。
電子病歷的應用與發展的核心價值主要是為了減少醫療疏失發生、強化病人 安全和醫療品質、降低重複檢查檢驗和用藥，並提升醫療資源的運用效能，其相 關應用還可以有效節省實體病歷的儲存空間，除可達到環境污染、節能減碳的效 果外，還可有效降低醫院醫務管理成本、簡化行政事務的作業流程，且將有助於 醫學教學、研究、大數據分析及統計創新應用。因此，配合醫療資訊系統實施的 主要目標將可增加資訊傳遞的過程及時性、正確性與完整性，並且增進醫護溝通。
由於病人安全已經成為世界許多國家醫療改革的重要項目之一，許多的專家學者 對於醫療發生錯誤的情形與原因進行很多的探討和研究，結果大多告訴我們，其 實醫療過程中有相當比例的錯誤，而許多錯誤的會產生是來自資訊的錯誤或不足，
而電子病歷系統是一種資訊管理的工具，可以提供臨床上的警告和提示、連接了 醫護人員在執行健康照護的決策時，提供醫療診斷所需要的資訊與病歷資料歸納、
整理與分析的重要基礎來源。
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早期傳統的醫療環境，在使用紙本病歷的時候，資訊系統使用者必須主動收 集運用臨床資訊，並進一步加以判斷和整理；而電子病歷系統卻可以有效率地以 電腦為工具，幫忙資訊系統使用者在反應、解釋和組織資料。在過去臨床醫護人 員在治療病人時，醫療過程中所需要參考的各項醫療紀錄時常缺乏整合性，並且 缺乏與病人相關的即時、正確和完整的資訊。如果再加上許多手寫資料較難正確 辨別，都會使得病人資訊的取得與溝通更困難。在整個醫療行為中，常常太過度 仰賴個人的記憶力和決策能力，並且過於複雜。例如在醫師開處方的時候，往往 得同時判斷相關藥物的交互作用、禁忌症和適應症。還要計算適當的劑量、選用 適當的院內品項等，這些幾乎都得依賴醫師的記憶能力。在這個需要面對資訊爆 炸的時代，這樣的行為模式太容易發生人為的錯誤。此外，個人資訊的處理能有 限、記憶力更是不如電腦系統，當決策需要很多資訊知識作為基礎時，只依靠個 體記憶力和智力進行推論與判斷，是非常危險的(石崇良、蘇喜，2004)。
一般來說，建置電子病歷，可以能夠不受空間、時間的限制，讓醫療團隊成 員觀看彼此的記錄結果，以達到相互溝通、訊息交換的目的。這樣可以減少照護 的過程受到干擾，並且降醫療團隊在忙碌中的溝通成本，還可以提升整體的工作 效 能 ， 病 人 安 全 也 可 以 間 接 達 成 。 所 以 ， 美 國 醫 療 智 囊 機 構 Institute of
Medicine(IOM)在 2003 年在報告中指出，由於醫療過程複雜，如果要提昇病人安 全，建立新的健康照護標準是必須的，積極使用醫療資訊的技術是其中一項很重 要的方法，一方面利用資訊技術去發現醫療過程中可能發生的不良事件，還有幾
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近錯失的事件，來提供給醫療人員即時的決策工具和正確訊息(Erickson, Wolcott,
Corrigan, & Aspden, 2003)。另一方面，電子病歷也可以作為改善學習和重新設計 醫療照護流程的根據。醫療資訊已經是推動病人安全不可或缺的重要角色。Bates
and Gawande (2003)提出，從三方面利用資訊技術，可以用來提高病人安全的成 效，並降低錯誤發生，首先是可以預防醫療不良事件或錯誤的發生；其次是如果 不良事件發生或錯誤發生的時候，可以快速發現，並且避免擴大危害；第三是醫 療不良事件的回饋學習和追蹤(石崇良、蘇喜，2004)。
電子病歷系統也是資訊管理工具的一種，可及時提供臨床上的警告、提示，
並且連繫醫療人員在執行醫療健康照護決策上所需要知識的來源，以及歸納、彙 整病歷資料的相關分析。發展醫療資訊系統以及電腦篩選系統的過程中，病人資 料的電子化是最重要的根基。包括基本病人的資料登錄、藥物資訊、檢驗和檢查 報告、還有包括所有醫療病程記錄的過程。電子病歷系統可以快速有效地以電腦 為基礎，提供工具幫助使用者解釋、組織和反應資料的整理判斷，而之前在使用 紙本病歷時，使用者只能主動收集臨床資訊加以運用和整理判斷。如果患者病歷 電子化的程度越高，可以提供搜尋的資料來源就越豐富，電腦篩選系統便能發揮 的越高的功用；其次是可以建立篩選的規則，運用流程圖來建構篩選原則，和以 邏輯問題來搜尋，再依據此方式自動搜尋需要的病例，最後再經由某些驗證方法 來加以確認。最為常用的是用在病歷審閱，雖然其所需的成本較高，但如果有用 電腦自動篩選搜尋後再行審查會比較有效率，而單純以書面病歷審閱的方式則較
16 耗時(石崇良、蘇喜，2004)。
由過去數十載發展資訊化的結果看來，利用大數據進行數位化資料的決策與 分析已經是大勢所趨。以資料分析為例，能夠得知病患疾病分佈、用藥項目、就 醫行為、醫療成本效益等結果資料。篩選的工具可以分為工具導向與資料導向兩 大類(石崇良、蘇喜，2004)。工具導向資訊系統的設計是用在不良事件的偵測，
以電子紀錄為基礎 ，例 如在 醫療過程中 以自然語法處理器 (natural language processor)偵測出胸部放射線檢查報告中肺結核出現活動性感染的高風險病人 (Hripcsak et al., 1995; Jha, Kuperman, Rittenberg, Teich, & Bates, 2001)，可以加以 及時隔離，避免感染到他人；此外，亦可以運用自然語法(natural language)的文字 敘述，利用關鍵字的搜尋，進一步找出高風險病人和不良事件發生的可能，如果 能有效應用於院內感染控制的研究上，亦可藉由決策支援相關的醫療資訊系統來 幫助不良事件的偵測，有效減少傷害的擴大和進一步早期介入，例如：結合藥物 資訊系統以即時偵測藥物不良事件(Hirschhorn, Currier, & Platt, 1993)；應用檢驗 資訊系統 (laboratory information system, LIS)即時偵測 Campylobacter Jejuni 和 MRSA 的感染是否有擴散(Dessau & Steenberg, 1993; Fiszman, Chapman, Aronsky, Evans, & Haug, 2000)。
利用大數據進行數位化資料的決策與分析的另一大類為資料導向資訊系統，
其設計是根據資料之不同屬性來擬定篩選的原則，用來不良事件的偵測，例如利 用藥物和檢驗資料庫為基礎的錯誤偵測演算，就可以有提早介入的優點。可以選
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擇 某 些 特 定 的 藥 物 為 標 的 (Miller, Elixhauser, Zhan, & Meyer, 2001; Rozich,
Haraden, & Resar, 2003)，當電腦的藥物紀錄上出現同時出現這些特定藥物和其治 療藥物副作用的藥劑或拮抗劑時，如：Naloxone、Diphenhydramine、Vitamine K 等。或是血液檢驗資料出現某些重大的異常值，如血糖濃度低於 50mg/dl、凝血 時間(PTT)大於 100 秒、血比容下降超過 4…等等，可以立即利用警告訊息立刻 通知第一線的臨床醫療人員，可以發揮早期發現醫療錯誤並給予補救更正的優點，
這些可以偵測不良事件之指標稱為「誘發訊號」(石崇良 & 蘇喜, 2004)。另一方 面，亦可以利用住院病人之出院診斷碼(ICD Code)，以預先設定之國際診斷碼來 搜尋和篩選不良事件，做進一步的分析研究(Schumock, Thornton, & Witte, 1991)。
以下有幾種方式可以藉由資訊科技可來預防不良事件的發生和醫療錯誤的 進一步惡化。溝通的準確性要提高、決策時要提供必要的資訊以及傳送必要的訊 息要及時，做到以上這些才算可以達到擔負安全查核的重要角色。舉例來說，醫 師開處方時對於病人資料和藥物資訊的不足是造成藥物錯誤事件的嚴重主要原 因(Kaushal, Shojania, & Bates, 2003)。因此利用資訊系統將藥物用法劑量與使用 建議，以及病人重要的相關資料與開立醫囑時的一些醫學原則與相關邏輯進行結 合運算，包含藥物相互作用、使用選擇和頻率上的限制，還有肝腎功能查檢功能，
以及病人過敏史的自動核檢等，可以達到實際有效降低藥物錯誤的機率。研究證 實，電腦輔助開方系統(computerized physician order entry system; CPOE)可以利用 在醫療實務上來降低藥物處方錯誤的發生率(Bates et al., 1998; Bates, Miller, et al.,
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1999; Bates, Teich, et al., 1999; Evans et al., 1998; Teich et al., 2000)。Bates 等人的 研究即證實，藥物錯誤產生的機率可降低 83%，有 55%的嚴重藥物不良事件可以 靠電腦開方輔助系統來減少(Bates, Miller, et al., 1999; Bates, Teich, et al., 1999)。
目前工具導向的資訊系統設計研究中，尚無有關心房顫動關鍵字檢索可以提升病 人安全的相關探討。本研究即在醫療端利用電子病歷關鍵字檢索，提升心房顫動 患者被發現有心房顫動的機會，且進一步提醒醫療端評估是否該使用抗凝血劑，
達到病人安全監測之目的。
第三節 理性行為理論
理性行為理論(theory of reasoned action, TRA)乃由 Fishbein 和 Ajzen 於
1977 年所提出，此一理論在過去幾十年來，早已被廣泛的 應用於社會科學 的人類心理與行為研究領域，來探討驗證個人的認知、信念、態度與 行為 之因果影響關係，Fishbein 和 Ajzen 於理性行為理論(TRA)中指出，個體對 於行為的信念感受與價值評估，將會顯著影響個體對於從事或執行某種特 定行為的態度，而此一態度(attitude)和主觀規範(subjective norms)又會對於 其個人行為意圖產生影響，因而個體的行為意圖便成為決定個人從事或執 行某種特定行為的重要影響因素(梁定澎，2012)。國內外應用理性行為理 論進行的相關研究文獻亦證實，藉由 個 人 行為意圖的衡量，確 實能通 過個 人 秉持 的信念、態度、感覺等三因素的衡量，更深入接近地了解個體表現於外 的實際行為。因此，當預測個體在從事某種特定的行為意圖發展和行為模式的前
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因後果影響的主題探討時，應藉由深入瞭解個體對進行該行為時的行為意圖，此 外，亦有其他國內外相關研究的結果證實行為意圖模式主要論點是認為有關行為 的執行是決定於個體的意圖(Ajzen & Fishbein, 1975)。
一、理性行為理論
Ajzen and Fishbein 於 1980 年，植基於他們在 1977 年所提出原始的理性行 為理論(Theory of Reasoned Action，TRA)的研究觀點，在 1980 年建構出一個更 為完整的研究概念架構（圖 2）。藉由圖 2 的研究概念因果模式對於個體對特定 行為的信念、認知與態度如何有意識地影響個體行為，進一步針對基於認知信息 態度關注的形成過程。理性行為理論(theory of reasoned action，TRA)的基本假設 乃強調人的行為展現是理性的，在進行或實際執行某一特定行為前，行為人(個 體)會藉由各種信息的彙整、分析與歸納，理性的思考其個人自身行為可能早成 或產生的意義和後果。理性行為理論(Theory of Reasoned Action, TRA)假設行為 人(個體)所做的實際行為，是會被其理性思考的行為意圖（Behavior Intension）所 影響與控制，決定個人行為的最直接影響因素其實就是植基於行為人(個體)的理 性行為意圖。此外，在思考其他可能影響行為的前置與因果影響因素，均將會藉 由行為意圖來間接影響行為。在理性行為理論中，意圖是由態度(attitude)和主觀 規範(subjective norms)兩個主要構念所決定，而理性行為理論乃是一個通用的研 究概念架構，此一理論研究架構指出，任何前置影響因素通過態度和主觀規範，
將會通過行為意圖，間接地對個體的行為表現產生顯著的影響(梁定澎，2012)。
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圖2 理性行為理論 二、態度
態度指的是當人們在從事某些特定行為表現時，在內心感受中，其心理面向 所產生對於某些特定行為的評價以及感受。對於從事某些特定行為表現時態度的 衡量，可通過行為人(個人)的「行為信念」（behavioral belief）對其產生影響，因 此，對於某些特定行為表現時的態度，乃是指行為人(個人)對其所從事的某種特 定行為所導致可能後果的結果評價（outcome evaluation），此一結果評價則是該 行為所產生的可能結果，乃是由對個人認知的重要程度之統計函數的總和所構成。
有鑒於此，態度是會受到個人所心理認知比較的方式，對於所從事或執行某種特 定行為時，所能產生的結果的期望，與此結果期望可以由個人對於結果重要性的 認知與態度共同決定。因此，當個人對所從事或執行某種特定行為的抱持的態度 愈正向，則從事或執行該行為的行為意圖愈高；反之，當個人對所從事或執行某 種特定行為的抱持的態度愈負向，則從事或執行該行為的行為意圖愈低(梁定澎，
2012)。
21 三、主觀規範
在從事或執行某種特定行為時，個人可能會因為周遭的其他人會針對這個特 定行為而提出一些意見及看法所影響，此一影響構念稱為主觀規範。Ajzen and
Fishbein (1980)曾指出，主觀規範事實上會對個人的行為意圖產生重要影響，而 主觀規範的衡量，乃是由個人的主觀規範信念（subjective normative belief）及順 從動機（motivation to comply）的統計乘積數學函數的總和。主觀規範信念
（subjective normative belief）指的是個人如果感受到，對其認為是重要的他人或 社群團體認為行為個人應該從事或執行某種特定行為時所感受到的壓力；再者，
順從動機（motivation to comply）則是代表個人在從事或執行某種特定行為的當 下，對於這些其認為是重要的他人或社群團體所持有意見的順從程度。所以，主 觀規範信念（subjective normative belief）會受到其他個人或團體對於個人採取行 為的意見，以及個人的順從意願所影響。當個人認知到的主觀規範的程度愈高，
表示行為執行的個人所受到社會規範壓力愈高或是抱持的順從意願愈高，則行為 執行個人的行為意圖程度愈高；反之，當個人認知到的主觀規範的程度較低，表 示行為執行的個人受到社會壓力愈低或是順從意願愈低，則其行為意圖愈低(梁 定澎，2012)。
四、行為意圖
理性行為理論認為個人的行為意圖是預測行為的良好變數，個人是否從事某 特定行為最直接的決定因素就是行為意圖，而其他可能影響行為的因素都是經由
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行為意圖而間接影響的。行為意圖為使用者從事某項特定行為的意願性程度，行 為意圖受到兩個主要的因素所影響，分別是個人對於從事某特定行為所抱持的
「態度」及外在社會影響個人從事某特定行為的「主觀規範」(梁定澎，2012)。
亦有相當多的國內外研究文獻都曾利用理性行為理論來解釋行為模式，理性行為 理論早已廣泛地應用在解釋人們為何及為何不採行某些特定的行為(Becker,
Randall, & Riegel, 1995)。應用在健康照護服務中，該理論可適用於解釋健康專業 人員的行為(Lierman, Young, Kasprzyk, & Benoliel, 1990)。理性行為理論可運用分 析影響孕婦對授乳的意圖與行為的因素(李碧霞、呂昌明，1995)。有研究使用理 性行為理論進行解釋，探討護理人員通報與自己及與他人相關的病患安全事件意 願的影響因素(鄧景宜、賀倫惠、陳瑋佳，2009)。李榮信 (2010)以理性行為理論 醫療服務人員在進行相關知識分享行為與知識分享意圖時的影響因素資訊。由 於理性行為理論已被廣泛接受應用於各個領域，包括醫學上的行為模式探討，於 是本研究以理性行為理論為基礎，進一步研究醫療人員在採用心房顫動警示系統 時的行為模式與因素。
第四節 科技接受模型
Davis (1985)修正理性行為理論(Ajzen & Fishbein, 1980; Fishbein & Ajzen, 1977)發展出科技接受模型（technology acceptance model, TAM）乃針對使用者接 受新資訊系統的行為所設計，其概念架構繪如圖 3 所示。科技接受模型（TAM）
之理論觀點主要在找出一種有效的資訊科技/系統使用的接受度行為模式，可有
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效應用於解釋現今電腦網路時代，各類資訊系統與網路電腦通訊科技中使用者接 受新資訊系統的行為，同時分析影響使用者接受的各項因果影響關係因素。
圖3 科技接受模型
科技接受模型（technology acceptance model, TAM）提供了一個良好的理論 概念架構，可廣泛的用來瞭解資訊系統與網路電腦通訊科技使用時，相關外部影 響因子對於資訊系統與網路電腦通訊科技使用者的內部信念、態度及意圖的影響，
而後續再更進一步影響對於資訊系統與網路電腦通訊科技使用的接受情形，此科 技接受模型能夠普遍應用於解釋或預測資訊系統與網路電腦通訊科技使用的影 響因果關係。科技接受模型的概念架構中，認知有用性和認知易用性兩構念，是 援引至理性行為理論（TRA）裡面提到會影響個人行為的兩個主要認知構念，而 這認知構念又會間接影響使用態度和意圖。TAM 模式的主要衡量變數為：
一、認知有用性：乃科技使用者知覺使用該資訊系統對提升工作效率的知覺程度。
外部 變數
認知 有用性
認知 易用性
態度 使用
意圖
使用 行為
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二、認知易用性：乃指科技使用者知覺到學習使用資訊系統的容易程度。
三、態度：是指使用者對於該資訊系統內心所抱持的想法。
四、使用意圖：個人使用該資訊系統的行為意圖強烈程度。
五、使用行為：係指系統使用者實際使用資訊系統的頻率。
科技接受模型為目前國內外資訊管理研究領域，在探討科技行為接受度的重 要理論，且已經獲得相當多的國內外研究文獻加以證實其理論效度。Davis, Bagozzi, and Warshaw (1992)曾發展並提出科技行為使用的動機模型(motivational model, MM)來檢驗使用者接受科技系統的行為，以深入瞭解個人對於資訊科技 的採用(如圖 4 所示)。動機模型強調的是個體想要完成達到的目標或完成工作的 過程，人類行為的出現及發生，即個人花費努力具滿足某一個需求，深受動機所 影響。
圖 4 動機模型 內在動機
Intrinsic Motivation (IM)
外在動機 Extrinsic Motivation (IM)
行為意圖 Behavioral Intention (BI)
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此外，Venkatesh and Davis (2000)植基於科技接受模型亦曾更進一步指出，
由於認知易用性會讓資訊系統使用者付出相同努力卻可以完成更多任務，因此認 知易用性會影響認知有用性，而認知有用性與認知易用性兩構念皆會影響使用者 的使用態度，再進一步影響其對於資訊系統使用者的使用意願。Arnould, Price, and Zinkhan (2004)認為喚起個體目標導向是動機的一種驅動力量，而 Wilson and Lankton (2004)結合科技接受模型和動機模型，提出一個整合模型(如圖 5 所示)，
內 在 動機 (intrinsic motivation) 會影響認知易用性 ，和認知有用性–外在動機
(perceptions of usefulness–extrinsic motivation)，並且進一步影響行為意圖。過往 相關醫院資訊管理的研究中，已大量使用 TAM 來檢驗影響護理人員對於資訊科 技接受或使用之重要理論(王嵩竑，2008；曾旭民、詹碧端、姜靜穎，2009)。
圖 5 科技接受和動機整合模型 (資料來源：Wilson & Lankton, 2004)
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一套新的醫療資訊系統能否成功被使用並順利上線(張顯洋，2001)，不單單 只考量技術層面，還需要考慮到醫療人員在系統上線後面臨可能遇到的排斥與困 難。「認知易用性」便是指「使用者相信使用特定一資訊系統，不需要耗費任何 努力的可能性」。研究曾指出，在推動新科技過程，有 30%的失敗不是科技的因 素造成的(Short, Frischer, & Bashford, 2004)，抗拒新技術是失敗的原因之一
(Bostrom & Heinen, 1977)。而推動資訊科技是否成功的重要決定因素之一是人員 的接受度(Wu et al., 2007)。因此在導入資訊科技時，在護理工作的內容和項目以 及護理作業環境等皆產生重大的影響下(林璟淑、李亭亭，2005)，護理人員可能 產生對於初期的適應阻力，但是只要在設計上容易操作，能符合護理人員的需求，
使用者曾經使用並且能持續使用，也認為有臨床上的需要，那麼使用者便會成為 很好的系統使用的推動者，使得新的系統應用與建置能達到原先規劃的效益(Wu
et al., 2007；李作英、王如華、徐姍姍、陳麗芳、張雪吟，1998；張怡秋、劉忠 峰、蕭世榮、陳瑩玲，2005)。
Kim and Park (2012)根據科技接受模型和健康資訊科技(health information technology, HIT)對於科技接受模型進行擴展應用與解釋，整合發展出健康資訊技 術接受模型(Health Information Technology Acceptance Model, HITAM)的相關模型 的概念 關係 。如圖 6 所示， 在認 知易 用 性和認 知有 用性 前， 有前置 變項 (antecedence)，包括主觀規範，和其他前置變項，包括電腦自我效能(Computer Self- efficacy)、電腦焦慮(Computer Anxiety)、電腦樂趣(Computer Playfulness)、認知享
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受(Perceived Enjoyment)、目標可用性(Objective Usability)、結果可證明性(Result Demonstrability)…等。
圖 6 健康資訊技術接受模型（HITAM）的概念架構 (資料來源：Kim and Park (2012))
健康資訊技術接受模型(Health Information Technology Acceptance Model, HITAM)的 概念關係 中 ， 前置變項經過中介程序 (mediating process) 影響結果 (outcome)。健康資訊技術接受模型（HITAM）的概念架構的中介程序包括認知可 用性、認知易用性和態度，來影響行為意圖。因此，初期使用者的教育訓練與參 與能增加系統有用性以及易用性，是適應科技成功與否之重要指標(Choi et al., 2004; Wu et al., 2007)。而提出認知有用性以及易用性對使用者是否使用新科技的 態度有顯著影響的科技接受模型理論(Davis, 1989)，雖然被許多後續的研究質疑
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科技接受模型理論的價值，但是有研究結果顯示在原始科技接受模型中，10 組 的變數關係，大多數都有著顯著的正向相關，而且擴充的科技接受模型與原始的 科技接受模型基本上有相同的解釋力(洪新原、梁定澎、張嘉銘，2005)。雖然在
TAM 理論架構中 Davis 未討論外在控制因素，但是 Szajna (1996)證實使用者在 實際學習或使用後對新科技的認知有用性會影響使用者之後的實際使用行為。亦 有其他研究指出，使用者接觸電腦時間(李婉怡、趙珮如，2004)，使用電腦的能 力(Wu et al., 2007)，以及醫院有無導入資訊科技，或是護理人員是否有操作相關 知識與使用的經驗皆會影響使用意圖以及態度(Scarpa et al., 1992；林璟淑、廖彥 琦，2003；張怡秋、劉忠峰、蕭世榮、陳瑩玲，2005)。
科技接受模型（technology acceptance model, TAM）的概念也已被應用於探 討影響醫護人員對資訊科技使用意圖之因素，例如：使用電子病歷所產生之外部 變數(Ilie et al., 2009)的相關研究，包含有電子病歷之實體與邏輯可近性，電子病 歷的網路自我效能(Ma & Liu, 2005)，以及醫師個人特質與社會技術因素(Morton,
2008)，電子病歷威脅專業自主權 (Walter & Lopez, 2008) 等議題。陳福基、蕭世 榮、陳啟元、杜素珍(2005)在影響醫院接受行動護理站因素之研究中指出，認知 有用性對使用意圖有著最顯著的直接效果，且認知易用性會正向影響認知有用性，
醫護人員的認知有用性最能決定是否能接受資訊系統，影響醫護人員使用意圖的 是對輸入裝置的操作與攜帶是否容易簡單。李婉怡、趙珮如(2004)在對電子病歷 之科技接受模式於醫療產業員工的研究中指出，認知有用性對使用意圖之影響大
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於認知易用性，並且認知易用性與認知有用性確實對使用意圖皆有顯著正向影響。
Wu et al. (2007)研究九家臺灣有在推動行動醫療的醫療院所護理人員、醫師及技 術師對其接受度發現，認知有用性對使用意圖有顯著的直接效果，認知易用性對 認知有用性有較強烈的顯著效果，另外不論是直接或間接，認知易用性經由認知 有用性對使用意圖均有顯著效果，是為行動醫療推動初期最關鍵的因素(Wu et al.,
2007)。Wilson and Lankton (2004) 研究了三種 IT 的接受理論模型，以調查有註 冊電子化醫療(registered for e-health)網路環境的患者對電子化醫療(e-health)科技 系統的接受程度。他們導入一個網路調查問卷，用來驗證在美國中西部有註冊 e-
health 的受試者，包含五個前提條件：對醫療保健的滿意度、衛生保健知識、互 聯網依賴、尋求信息的偏好和保健需求。調查結果顯示所有經過驗證的接受模型 可以很好地預測患者使用 e-health 的意圖。由以上可知，科技接受模型雖已在醫 療科技接受中已多方探討過，但是前人並未研究醫療知識知的差異是否為可影響
TAM 的外在變數。
第五節 醫療知識的評量方法
關於醫療知識的評量方法之相關研究方面，國內學者吳曉雲、邱艷芬(2011) 曾針對臺灣北部教學醫院 50 位心臟衰竭病患進行問卷調查，其研究結果顯示心 臟衰竭的病患對於疾病知識了解越清楚時，患者在疾病自我整體照顧行為的執行 力越好，並且當發生疾病惡化時，主動連絡醫療的執行力越好，居家生活上的自 我照護行為也較好。Lane, Ponsford, Shelley, Sirpal, and Lip (2006)研究顯示，給予
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心房顫動的患者教育指導，可以某種程度上增進患者對於心房顫動抗凝血劑治療 的知識程度。McCabe, Schad, Hampton, and Holland (2008)為了研究心房顫動患者 住院期間給予心房顫動相關知識教育，出院後心房顫動自我管理知識和建議的自 我管理措施的依從度之間的關係，發展出一套評分標準，分別為心房顫動知識
100 分以及抗凝血知識 50 分。Obamiro, Chalmers, and Bereznicki (2016)發展出一 套抗凝血劑知識工具(anticoagulation knowledge tool, AKT)，其中有 20 題一般問 題，8 題額外給使用 VKAs (warfarin)的患者的問題。藥師組平均得分顯著高於患 者組，患者組平均得分顯著高於一般大眾(94% vs. 62% vs. 20%, respectively;
p<0.001)，支持建構效度。內在一致性達到標準，三組 Cronbach’s α > 0.7。
Rolls, Obamiro, Chalmers, and Bereznicki (2017)研究病人對於口服抗凝血劑 和心房顫動中風預防的知識，和藥物依從性與健康素養等都會影響治療的預後。
其 研 究 收 納 48 位 心 房 顫 動 患 者 ， 利 用 抗 凝 血 劑 知 識 工 具 (anticoagulation knowledge tool, AKT)評估抗凝血的知識，Short Test of Functional Health Literacy in Adults (s-TOHFLA)評估健康素養，8-item Morisky Medication Adherence Scale (MMAS)評估藥物依從性。結果顯示抗凝血的知識和健康素養與藥物依從性之間 有明顯相關。
Desteghe et al. (2016)對於心房顫動中，心律不整、治療和自我管理的能力，
發展一套 Jessa 心房顫動知識問卷（Jessa atrial fibrillation knowledge questionnaire, JAKQ）。最初開發的 JAKQ 包含 24 個問題，但在確認之後將其縮減為 16 個問
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題，主要是為了縮短完成所需的時間，完成此問卷需要 6.5±2.4 分鐘。 Jessa 心 房顫動知識問卷的前 8 個問題是關於心房顫動本身的症狀和可能的後果，接下來 的 5 個問題為口服抗凝血劑及其治療，而最後 3 個問題是關於維生素 K 拮抗劑
（VKA）或新一代口服抗凝劑（NOAC）的具體問題。經過 5 位心臟電生理專家，
12 位對於心房顫動有照護經驗的護理師，和 10 位一般醫師的內容效度檢驗。經 過 78 位心房顫動患者以面對面方式(face validation)及使用探索性因素分析來驗 證 16 題 Jessa 心房顫動知識問卷的建構效度，利用最大變異轉軸法(varimax rotation) 的 主 成 份 分 析 法 (principal component method) 進 行 因 素 分 析 (factor analysis)。採用 Kaiser's criterion 值大於 1.0 為提取因子的標準，考慮大樣本量時，
因素負荷量(factor loadings)可以大於 0.4。Kaiser-Meyer-Olkin 抽樣適宜性測量值 的計算值至少大於 0.5，而高於 0.7 的值是較佳的。關於 AF 的 8 個問題的值分別 為 0.774，關於 OAC 療法的 8 個問題加上 VKA 的 0.668，以及關於 OAC 療法和
NOAC 的 8 個問題的值為 0.670。顯示 Kaiser-Meyer-Olkin 測量是良好的採樣方 式。JAKQ 問項的內在效度經過 Cronbach's Alpha 計算為可接受且為具有內在一 致性的問卷。JAKQ 的信度是利用再測信度來檢驗，在 30 個心房顫動病人上，
沒有經過任何教育介入，再測驗一個月後重測。再測信度為可接受的。一個月前 後的 JAKQ 分數也無顯著差異(60.4 ± 18.6% vs. 62.3 ± 18.5%; p = 0.551)。
Jessa 心房顫動知識問卷的區辨力(discriminatory potential)評估方式為利用 32 名心房顫動住院患者，對照另兩組年紀(p = 0.989)和學歷(p = 0.456)相似者各 32
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人，一組為沒有心房顫動的住院病人，一組為健康控制組。結果顯示三組得分有 顯著差異。住院有心房顫動的患者 Jessa 心房顫動知識問卷分數為 64.8 ± 17.5%，
住院沒有心房顫動患者為 43.8 ± 21.5%; (p =0.002)，健康控制組為 28.5 ± 21.1%
(和心房顫動患者比較 p < 0.001；和非心房顫動患者比較 p= 0.047)，至於問卷的 敏感度則是利用個人化教育前後分數的差異來證實。20 位住院的心房顫動病人 在接受個人化教育後，Jessa 心房顫動知識問卷分數有顯著提升(60.9 ± 16.6% vs.
78.8 ± 14.8%, p < 0.001)。即使是一個月後，Jessa 心房顫動知識問卷分數還是有 顯著差異 (61.6 ± 14.5% vs. 76.9 ± 13.8%, p < 0.001)，由上述的文獻研究結果可 知，Jessa 心房顫動知識問卷（Jessa atrial fibrillation knowledge questionnaire）是 一已驗證過之可以作為個性化教育和衡量教育干預影響的工具，可做為區別心房 顫動知識程度的問卷，故本研究使用 Jessa 心房顫動知識問卷（Jessa atrial fibrillation knowledge questionnaire），加以研究心房顫動知識程度差異對於心房 顫動警示系統的科技接受程度。
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第三章 研究方法
第一節 研究架構與假說
本研究藉由文獻探討和對臨床中醫療端對於心房顫動和警示系統的觀察，定 義研究問題和範圍之後，進而建立起本研究之架構與假說，藉由中英文雙向翻譯
Jessa 心房顫動知識問卷，結合潛在研究變數的嚴謹操作化和問卷設計過程，對 醫療專業人員進行問卷調查，並根據所蒐集到的資料，進行 Jessa 心房顫動知識 問卷和心房顫動警示系統科技接受模型構面題項的信度與效度檢測，以及統計分 析與假說檢定。根據相關醫學與資訊系統應用的文獻進行蒐集、彙總、分析與整 理，結合 Jessa 心房顫動知識問卷，以及理性行為理論、動機模型，以及科技接 受模型進行理論整合，將 Jessa 心房顫動知識問卷所測得的疾病知識程度視為動 機模型中的內在動機，探討影響醫療人員對於在醫療資訊系統上，導入心房顫動 警示系統的接受程度，據以發展本研究的研究架構，如下圖 7 所示。
圖 7 研究架構圖 疾病知識
Disease Knowledge
認知有用性 Perceived Usefulness
認知易用性 Perceived Ease of Use
使用態度 Attitude toward Use
行為意圖 Behavioral Intention to Use
主觀規範 Subjective
Norm H1
H2
H3
H4
H5
H6
H7
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根據圖 7 之研究架構，本研究提出下列七點假說。
H1: 疾病知識對認知有用性有顯著正向影響 H2: 疾病知識對認知易用性有顯著正向影響 H3: 認知易用性對認知有用性有顯著正向影響 H4: 認知有用性對使用態度有顯著正向影響 H5: 認知易用性對使用態度有顯著正向影響 H6: 使用態度對行為意圖有顯著正向影響 H7: 主觀規範對行為意圖有顯著正向影響
第二節 研究變數之定義與操作化
一、 Jessa 心房顫動知識問卷
關於 Jessa 心房顫動知識問卷之建構與發展，本研究經過原問卷設計者和研 究單位(Desteghe et al., 2016)的授權同意，並提供原始問卷之英文版，再由本研究 之研究團隊成員共同將英文版翻譯為中文版。本研究之研究團隊成員包括：兩位 心臟專科醫師、兩位臨床內科重症和心臟重症加護病房護理長、兩位大學教授，
並經過反覆討論和修訂。中文版定稿之後，再由沒有看過英文原版之台東馬偕紀 念醫院醫學研究部研究博士翻譯為英文。經過雙向翻譯後，再經由原文卷設計者
Lien Desteghe，修改確認其與英文原版在語意無本質上的差異。但是在雙向翻譯 後，原文卷設計者 Lien Desteghe 提到，Jessa 心房顫動知識問卷 4.3 題，原文是
“My blood thinner comes with a card”，答案是 “Which I have to show to my general
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practitioner and specialist”。這是由於歐洲使用新一代口服抗凝血劑的患者，都會 有一張卡片，名為 The EHRA NOAC card(European Heart Rhythm Association, EHRA，歐洲心律學會)(Steffel et al., 2018)，上面有紀錄患者基本資料、所服用的
NOAC 藥品名稱、劑量、服用方法、相關血液檢查數值、回診日期、併用藥物、
患者和其健康照護者的注意事項…等，並且建議患者在看每次生病看診時都要出 示給醫師。但是因為臺灣沒有推行這種卡片，故如果按照原文翻譯，臺灣的受試 者將會不懂題意。所以此題於原文翻譯後面，增加「或是藥袋的說明」等字樣，
即全題為「我的血液稀釋劑附有一張卡片（或是藥袋的說明）」，讓臺灣受試者可 以了解這裡的「卡片」大意是相當於臺灣醫療環境下，藥袋上印的事項。此外，
原文中的「blood thinners」，按照字面翻譯為「血液稀釋劑」，但是在臺灣的中文 環境下並無此用法。臺灣醫療界使用的詞彙是「抗凝血劑」，故此中文化問卷的 開頭便有提示「血液稀釋劑」即為「抗凝血劑」。
二、認知有用性
關於認知有用性構念面向，本研究以 Davis（1989）發展之科技接受模式(TAM) 為基礎，將認知有用性定義為使用者認知使用該心房顫動警示系統，可增加其工 作效率的程度，並將原始的問項修改為適用於本警示系統適合的情境。原量表共 有六題，題項分別為(1)使用特定資訊系統讓我能更快速的完成任務、(2)使用特 定資訊系統能提升我的工作績效、(3)使用特定資訊系統能提升我的產能、(4)使 用特定資訊系統能增進我的工作效率、(5)用特定資訊系統，可以讓我的工作更容
