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第五節 非營利醫院免稅優惠的政策探討
在探討非營利醫院免稅政策效果的文獻中，以 Sanders (1995) 最具代表性。
該研究表示若政府以稅式支出鼓勵非營利醫院從事慈善公益活動，可能會在經濟、
組織及政治三方面出現潛在問題。以經濟面而言，當免稅政策僅考量醫院組織型 態時，提供較少慈善照護的醫院，反而會得到較多的租稅減免，反之亦然。因而 無法提供足夠的誘因，使醫院多從事這類慈善行為。由此可知，現行非營利醫院 的減免稅政策會讓淨利較高的醫院取得較多租稅利益，因而有利於財務狀況較好 的醫院。反之，醫院若因提供較多和較完善的慈善照護，致使營運淨利降低，反 而會取得較少的租稅利益，亦即免稅政策不利於財務表現較不理想的醫院。換言 之，現行免稅政策並未考量醫院提供慈善照護的多寡。過去研究亦顯示，這類免 稅利益及補助多被醫院用於購買財貨勞務，而並非成為免費醫療服務的經費來源。
此研究結果又再次證明現行的租稅政策無法產生足夠誘因，讓非營利醫院從事更 多的慈善照護活動。因此，有何種機制可避免醫院透過此政策之缺失，積極為投 資計畫籌措資金而忽略慈善服務，則成為相當重要的問題。
以組織面而言，假使營利醫院亦會提供類似的慈善服務，表示組織型態的差 異 (有無股東的差異) 係構成營利與非營利醫院有著不同租稅對待的主要原因，
則此減免稅政策將造成水平不公。
以政治面而言，因稅式支出的真實成本會被隱藏在預算收入之下，經常不被 視為費用，通常不需同其他支出計畫經過嚴格的審議，公聽會舉行甚少，國會鮮 少投入時間與人力評估減免稅政策的成效。當政策無法被民眾清楚檢視時，即使 政策被濫用，多不被發現，因此成效不佳的減免稅政策也不易被終止。
Sanders (1995) 除指出非營利醫院租稅優惠的缺失外，亦為醫院的免稅利益 與提供慈善照顧兩者間關聯性低的問題，提出下列改善方法。
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一、 全面取消免稅政策
當營利與非營利醫院在組織或營運上並無實質差異時，則可採行此一政策。
取消免稅表示非營利醫院所有的營業行為同私人醫院，需被課徵所得稅。但目前 向非營利醫院徵稅的案例多以個案評估居多，如：如猶他州部分城鎮因非營利醫 院無法證實其對該社區有足夠之貢獻，故裁撤其免稅權；賓州部分學區因當地非 營利醫院改造為多企業型態醫院，故對其主張課稅權。但少有一致性全面取消所 有非營利醫院免稅優惠之案例。由此可知，地方政府依個案評估取消免稅的執行 可行性高於全國性取消免稅政策。原因為以下二者：第一，許多實證結果皆顯示 部分地區的非營利醫院確實提供相當足夠的慈善醫療服務，部分地區則無，故要 證明某一特定醫療機構未符合免稅規定，相對於證明大多數的醫院皆未達標準較 為容易；其二：政治人物多偏好採行折衷方案，而不傾向支持極端性政策 (如：
全面性取消)。因此，國會議員即使了解許多非營利醫院不合免稅規定，亦僅能 提議制定標準要求醫院遵守。政府機關方面，也多半避免全面取消免稅政策，而 是以更嚴格的標準進行管制，並在發現非營利醫院違反規定時，給予處罰，也唯 有在醫院堅持不遵守相關規定時，才會裁撤其免稅地位。
二、 制定標準的管制方式
主管機關得制定規則並要求非營利醫院遵循相關標準，以保留其免稅地位。
這類標準多直接與貧困患者的醫療照顧有關。如：非營利醫院之慈善照護需達醫 務收入之一定比例、需為貧困病患提供醫療服務、提供 24 小時的急診室等。在 給予非營利醫院一段期限進行調整及整治後，如該醫院仍無法達成標準，則對該 醫院罰款或吊銷免稅資格直至符合上述之標準。由於此種方法採逐一認定原則，
而非一次全面性取消免稅資格，可避免政策改革會傷及無辜或原本即符合規定之 非營利醫院，故為國會議員所偏好之方案。
但事實上，制定標準並要求非營利醫院遵循的政策執行成本相對較高，如：
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政府的監控成本。這些成本雖係因政府的管理行為所產生，但最終可能因醫院為 遵循相關規定，提高醫療服務成本，並轉由醫療服務的消費者負擔。此外，部分 與財務相關的標準可能有執行上的困難。政府機關制定之標準除有明確項目可清 楚辨識外 (如：24 小時急診室)，其他有關慈善服務提供水準之標準，因衡量方 式相當多元，而缺乏一個可靠的評量方法。此政策之實行將可刺激原慈善照護提 供不足之非營利醫院從事更多慈善公益服務，但無法促使已提供充足之慈善照護 的醫院從事更多類似的公益活動。
三、 補貼政策
此方案主張取消免稅，並以依慈善照護提供水準給予補助的方式取代之。換 言之，補助的原則不再根據醫院的組織型態，而是凡為社區民眾提供慈善服務之 醫院皆可享有補助，對象同時包含非營利醫院以及營利醫院。此政策將可提供醫 院更強烈的誘因從事慈善醫療照護。以經濟分析面而言，對慈善照護進行補貼，
在替代效果之部分，會使慈善照護的價格下降，提供量會增加；在所得效果之部 分，補助會增加醫院之總所得，假設慈善照護為正常財，則慈善服務提供量亦會 增加。雖然補貼政策可避免懲罰已提供足量慈善照護之醫院，但此政策之採行與 實施全面取消免稅優惠的政策一樣會面臨政治上的問題。
事實上，國會議員及政策分析學者多建議採行補貼政策，主要係由於該政策 具有以下幾點特色：其一，當補助非依據組織型態時，補貼政策會讓非營利醫院 有直接性的誘因從事慈善照護。其二，此政策機制將使提供較多慈善服務的醫院 取得愈多補助利益，而非讓所得較高的醫院得到較多的利益，符合垂直公平原則；
營利醫院透過提供慈善照護亦可享有租稅利益，符合水平公平的精神。故補助政 策較現行政策更具公平性。其三，此政策屬於現行政策與全面取消政策兩極端選 擇之間的折衷方案，可間接警示非營利醫院不宜將盈餘用於從事過多投資或與設 立宗旨無關的商業活動，減少社區公益服務。其四，補助政策意涵政府係以鼓勵
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的態度支持私部門的運作以及在社會上的功能，避免被公部門資源取代，同時亦 賦予私人部門課責性，故此政策將可樹立政府良好的形象。然而，補貼政策之成 敗決定於政府是否能有一套清楚衡量慈善照護的方法，即補助之依據能否精確數 量化。目前，衡量問題仍然存在，且由於此政策需依個案進行評估，其所需之成 本和產生的效益皆不易得知，資訊成本甚大。