事業單位於風險控制措施完成後，應檢討其適用性及有效性，
確認風險可被削減至預期成效。對於無法達到預期成效者，應適時 予以修正，必要時採取其他控制措施。
事業單位對已執行或所採取之風險控制措施，應定期或不定期 進行監督與量測，以確保其遵循度及控制成效。
本研究依據前述A鋼鐵廠之鋼捲軋延作業之風險控制措施，進 行實際改善，並於評估與改善過程採用安全觀察之作法與概念，進 行實地驗證，如:「第5項次之板面檢查作業」中「作業步驟/節點 2--鋼捲表面擦拭檢查作業」其潛在危害發生之情境分析為「未停機即 進入擦拭捲動之鋼片，手被捲入造成人員傷亡」，依現有評估之控 制措施，僅發現有現場作業標準，及要求人員配戴個人護具，作業 標準之內容依評估人員說明有提到請勿於轉動中擦拭，但發現多數 作業者並未能有效遵守，因此雖有規定但仍造成重大意外事件，因 此進行實地現場觀察後發現，鋼捲軋延過程中，軋延機之捲入點多 處均未設置防止人員靠近之防護裝置或運轉中若有人員接近危險 區域之緊急停止裝置，而作業人員並不會於作業前參閱作業標準書，
且作業標準書內容亦未嚴格規範運轉中不得擦拭工作物，因此，採 取現場觀察之情境分析方式作法，將更能有效評估實際作業之危害 情境。
評估及改善過程與結果說明如表20。本研究風險控制措施實廠 驗證成效與潛在危害結合成表，其中改善方法依據實際現場進行設 計，其採用之方法建議可供業界參考。
表20 A 鋼鐵廠之鋼捲軋延作業風險控制措施實廠驗證 項
次 作業項目 作業分析說
明 潛在危害發生之情境分析 實廠驗證之潛在危害 與改善措施成效說明 1
鋼捲入料作 業
天 車 定 位 ( 天 車 操 作 手操作)
吊 運 鋼 捲 定位
吊 運 鋼 捲
天車操作者至定位上下樓 梯時，踩空或梯面油漬易滑 跌傷。
天車沒有在正上方吊運鋼 捲造成鋼捲搖晃撞及行人。
鋼捲未完全置放於鋼捲儲
改善前:
83
項
次 作業項目 作業分析說
明 潛在危害發生之情境分析 實廠驗證之潛在危害 與改善措施成效說明 至儲座。 座上，鋼捲翻倒壓傷人員。
於起重機通道行走未防護。
天車行走時無預警裝置。
天車作業區未管制非做業者進入。
改善後:
已完成上下設備、合格之護欄及安 全帶使用管制改善。
天車啟動時自動開啟警示音響。
天車作業區設置圍籬警戒。
改善前:
於鋼捲入料時，未完全置放於鋼捲 儲座上，鋼捲翻倒壓傷人員。
將於後續規劃夥同作業及改善。
於後續改善中設置安全作業平台。
2
送片機作業
剪 除 鋼 捲 上之捆綁鋼 帶。
剪除鋼帶時，因鋼捲片頭彈 起割傷或鋼捲割傷。
捲紙機張力過大或捲取速
改善前:
84
項
次 作業項目 作業分析說
明 潛在危害發生之情境分析 實廠驗證之潛在危害 與改善措施成效說明
保 護 層 襯 紙回收。
使 用 天 車 將襯紙紙捲 吊出。
操 作 載 運 鋼 捲 之 台 車。
鋼 捲 套 筒 退出心軸。
鋼 捲 套 筒 吊運。
度過快造成手指被捲。
吊具鬆脫或襯紙捲脫落壓 傷人員。
鋼捲未穩固、翻倒傷及人員 設備。
鋼套筒翻倒傷及人員設備。
鋼套筒未完全放置於 C 型 勾造成脫落壓傷人員。
吊鉤未設防止吊物脫落之裝置。
起重機吊掛用鋼索破損。
改善後:
天車吊鉤裝置防滑舌片。
更換破損鋼索，並建立檢查機制。
85
86
項
次 作業項目 作業分析說
明 潛在危害發生之情境分析 實廠驗證之潛在危害 與改善措施成效說明
鋼 捲 表 面 擦拭檢查。
鋼 捲 表 面 擦拭檢查。
測 量 鋼 捲 厚度。
入性傷害。
鋼捲軋延後產生之高溫燙 傷。
測量時被鋼片割傷。
中之鋼片。
軋延機未設護圍或安全措施。
改善後:
除設置護圍外，增加安全感應斷電 裝置，及嚴格管制措施，防止人員 不安全進入。
6
軋輥更換作 業
更 換 工 作 軋輥。
更 換 工 作 軋輥。
更 換 第 一 中間輥。
更 換 第 二 中間輥。
工作輥進入、抽出軋機時，
被工作輥或鋼片夾傷。
工作輥經反覆軋延於更換 時溫度過高燙傷。
天車操作吊起第一中間輥 時碰撞推車上另外軋輥
天車吊起第二中間輥輥子 挾持器夾持不穩掉落
改善前:
工作輥工作區未防護，被工作輥或 鋼片夾傷。
工作輥於反覆軋延後，未經冷卻即 進行更換，更換時溫度過高燙傷。
改善後:
87
項
次 作業項目 作業分析說
明 潛在危害發生之情境分析 實廠驗證之潛在危害 與改善措施成效說明
。
設置活動工作平台，方便作業。且 不會靠近危險點。
工作輥更換前須先進行冷卻，必要 時以紅外線熱像儀量測溫度後再進 行更換作業。
7
襯紙插入作 業
捲 紙 機 更 換 襯 紙 作 業。
將 襯 紙 插 入鋼捲內作 業。
襯 紙 用 完 後續接紙作 業。
天車吊出襯紙，吊帶鬆脫。
插襯紙時，未降低軋延速 度，鋼捲斷片割傷。
襯紙接紙或生產結束欲打 斷時，腳步踩空跌倒。
改善前:
起重機吊掛用吊索破損，且未管 理，使得吊運中鬆脫或斷裂。
插襯紙時，未依作業標準書之規 定，調降軋延速度，使得鋼捲斷片 割傷。
襯紙接紙或生產結束欲打斷時，腳 步因為有著力點，踩空跌倒。
改善後:
建立起重機吊掛用吊索作業前檢 查及管理機制。
插襯紙時，確實要求依作業標準書 之規定，調降軋延速度。
襯紙接紙作業區位置設置護欄，防 止人員墜落。
8 鋼捲收捲作 業
鋼 捲 收 捲 作業。
鋼捲滑落台車。 改善前:
88
項
次 作業項目 作業分析說
明 潛在危害發生之情境分析 實廠驗證之潛在危害 與改善措施成效說明
台車周圍未防護。
改善後:
已增設防護措施。
8
包裝作業
鋼 捲 打 包 作業。
包 裝 材 料 吊運作業。
鋼捲打包被鋼片或鋼帶割 傷。
被吊運包裝材料碰撞。
改善前:
鋼捲打包被鋼片或鋼帶割傷。
被吊運包裝材料碰撞。
加熱爐出料口之維修平台，人員有 墜落之虞，未設置防墜設施。
改善後:
鋼捲打包須以自動打包機進行，或 夥同作業，並配戴防割手套。
加熱爐出料品之維修平台，設置防 墜設施。
89
項
次 作業項目 作業分析說
明 潛在危害發生之情境分析 實廠驗證之潛在危害 與改善措施成效說明 9
鋼捲吊運作 業
台 車 退 出 至定位。
天 車 手 操 作吊運鋼捲 作業。
儲運台車未完全承托住鋼 捲鋼捲掉落壓傷。
天車吊勾未完全進入鋼捲 即吊起造成鋼捲滑落台車。
改善前:
儲運台車未完全承托住鋼捲鋼捲掉 落壓傷。
天車吊勾未完全進入鋼捲即吊起造 成鋼捲滑落台車。
改善後:
建立作業基準、實施人員訓練並嚴 格要求遵守。
已進行改善完成。
90
四、研究結果與討論
1. 本研究依據前述 A 鋼鐵廠之鋼捲軋延作業之風險控制措施，進 行實際改善後，針對本製程重新風險評估，以確認風險控制措 施之有效性。
2. 本案例 A 鋼鐵廠針對軋鋼區進行現場情境與作業偏離狀況之 查證與實地觀察後，重新檢討並決定、採取因應之風險控制措 施，例如，對曾經發生捲入重大職災之「第5 項次之板面檢查 作業」中「作業步驟/節點 2--鋼捲表面擦拭檢查作業」風險等 級為「5--極度風險--為最嚴重之第 5 級」之作業現場，確認其屬 極高風險，且發生時將造成人員死亡事故，因此若單依風險評 估技術指引之要求，針對5 及風險須立即採取降低風險之必要 設施，常被誤解為僅須採取管制或一般標示之情形，所以，當 風險等級為5 級之極高度風險時，應在其危害嚴重度無法減輕 的情況下，以有效的硬體工程控制及確實的作業管制要求，將 其發生之可能性降低至風險評估技術指引-可能性分級基準之
「P1--除已設置必要的防護設施外，另增設其他防護設施，且有 定期維護保養或監督查核，以維持其應有的功能」之等級，以 設法降低其風險等級至3 級--中度風險並維持管制，由案例中，
已確認其捲入點已確實設置作業及其他人員無法接近之護圍、
安全裝置、標示、警告與管理控制機制等有效之多重控制，確 實降低風險等級至3 級--中度風險(ALARP 或可容忍風險區域) 並維持管制。
3. 而 1-10 大項--33 項作業危害中裡面之 32 項危害之風險等級評分 均原為「4—高度風險—仍屬於不可接受之第 4 級風險」之等級，
依照風險評估技術指引之「風險等級之分級基準」對照表建議，
「仍應設置必要的防護設施外，且有定期維護保養或監督查核，
以維持其應有的功能」，如，項次-1 鋼捲入料作業—作業步驟為 天車定位之風險等級原為4 級，仍為不可接受風險；「嚴重度評 分為S2 級，雖不會立即造成重大傷害，但控制措施之不足，使 得其原本之可能性評分為P4」，仍應減低其作業風險至少至 4 級降為中度風險之3 級(ALARP 或可容忍風險區域)並維持管制，
而經由風險控制措施之規劃評估，設置了維修專用指定之樓梯 以及修正編號Y07—之安全作業標準，指定操作人員專用之上、
下樓梯，並於作業前檢查以保持梯面清潔，即要求穿戴安全鞋、
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5. 為驗證執行風險評估之成效，本研究對於國內鋼鐵廠進行職業 災害統計調查，由鋼鐵公會246 家鋼鐵會員廠中寄發調查表，
如表22，約 70 家較具規模之鋼鐵廠參與調查統計，包括 X 鋼、
X 鴻、X 龍、X 興、X 聯、X 榮等 (通常煉鋼工廠也包括軋鋼 製程)；中游單純之軋延製程、抽拉、沖壓/剪裁、鍍面，例如 X 鴻、X 餘、X 輝、X 昌等及下游之焊接、製管、抽線，例如 X 鋼結構之銲接組裝、X 亞鋼管之鋼管等，調查基準為依據行
X 鴻、X 龍、X 興、X 聯、X 榮等 (通常煉鋼工廠也包括軋鋼 製程)；中游單純之軋延製程、抽拉、沖壓/剪裁、鍍面，例如 X 鴻、X 餘、X 輝、X 昌等及下游之焊接、製管、抽線，例如 X 鋼結構之銲接組裝、X 亞鋼管之鋼管等，調查基準為依據行