職安衛管理系統之風險評估技術指引應用效益研究--以A鋼鐵廠為例

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(1)國立交通大學工學院產業安全與防災學程. 碩士論文職安衛管理系統之風險評估技術指引應用效益研究-以 A 鋼鐵廠為例. Application and Evaluation of the Risk Assessment Guideline – A Case Study on A Steel Mill. 研究生 : 謝錦發指導教授 : 金大仁教授陳俊瑜教授. 中華民國. 101. 年. 7 月.

(2) 職安衛管理系統之風險評估技術指引應用效益研究-以 A 鋼鐵廠為例 Application and Evaluation of the Risk Assessment Guideline – A Case Study on A Steel Mill 研究生：謝錦發. Student : Jiin-Fa Hsieh. 指導教授：金大仁指導教授：陳俊瑜. Advisor : Tai-Yan Kam Advisor : Chun-Yu Chen. 國立交通大學. 工學院產業安全與防災學程碩. 士. 論. 文. A Thesis Submitted to Degree Program of Industrial Safety and Risk Management College of Engineering National Chiao Tung University in Partial Fulfillment of the Requirements for the Degree of Master of Science In Industrial Safety and Risk Management July 2012 Hsinchu, Taiwan, Republic of China. 中華民國 101 年 7 月.

(3) 職安衛管理系統之風險評估技術指引應用效益研究--以 A 鋼鐵廠為例學生：謝錦發. 指導教授：金大仁、陳俊瑜國立交通大學工學院產業安全與防災學程. 摘. 要. TOSHMS 及 OHSAS 18001 職業安全衛生管理系統之建制係依 PDCA 閉循環架構週而復始進行管理系統的持續改善，尤其在規劃部份需要更周詳且嚴謹的執行，然而許多已通過驗證的廠商在風險評估過程無法與現場的控制措施相對應，也因此在管理系統的 PDCA 閉循環架構中總是無法連貫且達到以「系統」管理安全衛生的目的。本研究累積過去輔導職安衛管理系統經驗，且透過與驗證機構及廠商接觸的過程中得以發現，國內驗證機構開立之不符合事項中，在危害鑑別與風險評估部分佔了二分之一以上之不符合比例，顯現風險評估之執行有其探討之必要。因此，本研究參閱國內外風險評估文獻、參與勞委會制定及頒布「風險評估技術指引」，並使用其作為評估工具，遴選危害風險較複雜且職安衛問題較嚴重之鋼鐵產業為研究對象，評估過程以安全觀察之理論基礎與作業安全分析(JSA)之手法拆解軋鋼作業步驟並發掘關鍵性設施失效與人員行為偏離現象，進而針對高風險作業採取適切的工程控制改善與作業管制機制，達到規劃、執行與績效確認之系統化運作，由實際評估過程與控制規劃之決定，發現風險評估技術指引之方法，仍需具備專業知識人員方能有效運用，但評估之方法理論仍可供各界參考引用。最後，本研究針對鋼鐵產業進行 3 年職災調查統計，A 鋼鐵廠之失能傷害頻率由 98 年的 0.68 降為 99 年的 0 與 100 年的 0，優於勞委會統計年報統計數據中之金屬基本工業 98、99 及 100 年度之 4.06、3.70 及 3.95，甚至全產業 98、99 及 100 年度之 1.92、1.96 及 1.83，初步證明利用本研究之評估程序將 A 鋼鐵廠風險控制於可接受等級。關鍵字:風險評估技術指引、職業安全衛生管理系統、情境分析. i.

(4) Application and Evaluation of the Risk Assessment Guideline – A Case Study on A Steel Mill Student：Jiin-Fa Hsieh Advisor：Tai-Yan Kam、Chun-Yu Chen Degree program of Industrial Safety and Risk Management College of Engineering National Chiao Tung University ABSTRACT Design of occupational health and safety management systems such as TOSHMS and OHSAS 18001 must adhere to the PDCA cycle for continual improvement, especially in the planning phase for comprehensive and vigorous implementation. It has been observed that many organizations with certified occupational health and safety management systems fail to match their risk assessment process with the workplace risk control measures. Although the management system is in place but occupational health and safety risks are not controlled with the systems approach. This study aims to analyze the benefit of a rigorous hazard identification and risk assessment process in the occupational health and safety management system. This is stimulated by author’s experience in occupational health and safety management system consulting and common problems of hazard identification and risk assessment observed in the certification process. More than half of the nonconformities issued by various certification bodies are related to hazard identification and risk assessment. The comprehensive guideline for hazard identification and risk assessment promulgated by the Council of Labor Affairs is adopted in this study. Effectiveness of the guideline is verified by combining observations and job safety analysis of a steel mill’s rolling process. This particular research object was chosen because of its complex operations and high occupational injury rates. Instructions for effective implementation of the Council’s guideline such as accident scenario analysis, risk ranking, risk control techniques are provided in this study. Improvements in the study object’s serious injury rates, from 2009 to 2011, with the proposed hazard identification and risk assessment process are analyzed and presented. It is believed that the proposed methodologies, strictly following the PDCA cycle, can be extended to other industries as well. Keywords: hazard identification and risk assessment, occupational health and safety management system, scenario analysis. ii.

(5) 誌. 謝. 本論文承蒙恩師金教授大仁與陳教授俊瑜在我求學過程中，不辭辛勞，諄諄教誨，特別是在論文指導期間，多次給予多方見解及不同思維模式，令我通達究理，思慮能夠更加縝密，另外在論文口試時于教授樹偉給予寶貴的意見與指導，使本文更加完整，特此致上最誠摯之感謝。此外，在我從事工安輔導生涯領域中特別感謝工研院環安中心于主任樹偉，給了我在工安衛領域的啟蒙與推廣工安衛技術與經驗的社會責任與道德使命；感謝前工研院工服團同仁、林明洲協理、張福慶經理、李廉雄經理等工作夥伴一路的互相支援與成長；另外也要感謝鋼鐵公會黃總幹事在我工作上的支持，讓我有機會再親臨鋼鐵廠執行現場驗證與執行職災統計相關作業。有太多的人需要感激，願以這篇論文獻給所有愛護我及曾經幫助過我的人，謝謝您們。. iii.

(6) 目摘. 錄. 要 -------------------------------------------------------------------------------------- I. ABSTRACT -------------------------------------------------------------------------------- II 誌謝 ------------------------------------------------------------------------------------- III 目錄 ------------------------------------------------------------------------------------- IV 表目錄 ------------------------------------------------------------------------------------- VI 圖目錄 ----------------------------------------------------------------------------------- VIII 一、緒論 ------------------------------------------------------------------------------------ 1 1.1 研究背景與動機 ------------------------------------------------------------------- 1 1.2 研究目的 ---------------------------------------------------------------------------- 9 二、文獻探討與回顧 ------------------------------------------------------------------- 10 2.1 我國安全衛生法規及 TOSHMS 對於危害辨識及風險評估之要求 ---- 10 2.1.1 安全衛生法規之要求 ------------------------------------------------------- 10 2.1.2 TOSHMS 指引之要求 ------------------------------------------------------ 11 2.1.3 TOSHMS 驗證規範之要求 ----------------------------------------------- 12 2.2.1 國外部份---------------------------------------------------------------------- 17 2.2.2 國內部份---------------------------------------------------------------------- 27 2.3 鋼鐵廠之風險評估 -------------------------------------------------------------- 34 三、研究方法 ---------------------------------------------------------------------------- 42 3.1 研究對象產業評估分析 --------------------------------------------------------- 45 3.1.1 電弧爐煉鋼製程簡介 ------------------------------------------------------- 46 3.2 研究對象 A 鋼鐵廠製程說明-------------------------------------------------- 51 3.3 風險評估工具之選用 ----------------------------------------------------------- 53 3.4 危害辨識及風險評估之作業流程及基本原則 ----------------------------- 58 3.4.1 設計/作業條件（工作環境或作業危害）盤查 ----------------------- 58 3.4.2 危害辨識 --------------------------------------------------------------------- 64. iv.

(7) 3.4.3 確認現存的任何防護設施 ------------------------------------------------ 68 3.4.4 評估危害之風險 ------------------------------------------------------------ 71 3.4.5 判定風險是否可接受 ------------------------------------------------------ 78 3.4.6 決定及採取風險控制措施 ------------------------------------------------ 79 3.5 風險控制措施有效性實廠驗證 ------------------------------------------------ 82 四、研究結果與討論 ------------------------------------------------------------------- 90 五、結論與建議 ------------------------------------------------------------------------ 100 參考文獻 --------------------------------------------------------------------------------- 102 附錄一：風險評估技術指引 --------------------------------------------------------- 105. v.

(8) 表目錄表 1 TOSHMS 驗證規範及指引與 OHSAS 18001:2007 彙整表 .................. 16 表 2 ISO 31010 所簡述風險評估方法一覽表 ................................................ 25 表 3 各國與風險評估有關標準或規範之說明 .............................................. 26 表 4 99 年度驗證機構稽核報告中不符合及建議事項之比率統計表 ......... 30 表 5 99 年度驗證機構稽核報告中對於 4.3.1 開立缺失之重點描述 ........... 31 表 6 99 年度驗證機構稽核報告中對於 4.4.6 開立缺失之重點描述 ........... 32 表 7 各國與風險評估有關標準或規範與本國做法之差異說明 .................. 57 表 8 職務及作業清查表(表 A) ........................................................................ 61 表 9 事故代碼表 ............................................................................................... 62 表 10 本研究 A 鋼鐵廠之鋼胚軋延作業步驟/節點分析 ................................ 64 表 11 本研究 A 鋼鐵廠之鋼材軋延作業危害辨識結果 ................................. 67 表 12 本研究 A 鋼鐵廠之鋼材軋延作業危害現有控制之辨識結果 ............. 70 表 13 嚴重度之分級基準 .................................................................................. 73 表 14 可能性之分級基準 .................................................................................. 74 表 15 風險等級之分級基準 .............................................................................. 74 表 16 本研究 A 鋼鐵廠之鋼板軋延作業風險評估結果 ................................. 75 表 17 風險控制規劃之參考例 .......................................................................... 79 表 18 未規劃風險控制之評估參考例 .............................................................. 80 表 19 規劃控制措施以降低風險之評估參考例 .............................................. 80 表 20 A 鋼鐵廠之鋼捲軋延作業風險控制措施實廠驗證 ............................... 82. vi.

(9) 表 21 本研究風險再評估結果 ........................................................................... 91 表 22 鋼鐵業職災統計調查表 .......................................................................... 96 表 23 鋼鐵業 98 年度傷害率職災統計調查表(例) ......................................... 98 表 24 鋼鐵廠之三年職災調查統計 .................................................................. 99 表 25 鋼鐵公會會員廠與金屬基本工業 F.R.、S.R.比較 ............................... 99. vii.

(10) 圖目錄圖 1 OHSAS 18001:2007 標準＆TOSHMS 驗證規範之架構 ......................... 1 圖 2 截至 101 年 6 月 12 日止通過 TOSHMS 驗證廠商 ................................ 2 圖 3 鋼鐵公會會員廠與金屬基本工業 F.R.、S.R.比較 ................................. 4 圖 4 研究對象-鋼鐵產業評估分析 ................................................................... 5 圖 5 研究對象-鋼鐵產業 F.R.、S.R.比較 ......................................................... 6 圖 6 風險評估及控制之作業流程（BS 8800） ............................................. 18 圖 7 ALARP(AS LOW AS REASONABLY PRACTICABLE)之觀念 .......................... 20 圖 8 日本中央勞動災害防止協會之風險評估作法 ...................................... 21 圖 9 風險管理之原則、架構及流程的關係（ISO 31000） ......................... 24 圖 10 盧偉仕先生安衛風險電腦自動化評估方式 .......................................... 27 圖 11 挪威驗證機構以風險矩陣方法之風險評估流程 .................................. 34 圖 12 部分生產線增設金屬防護網並設置連動警報裝置成果 ...................... 35 圖 13 風險判定原則 .......................................................................................... 36 圖 14 應用 FMEA 方法進行風險評估研究之製造流程 ................................. 37 圖 15 H 公司之安全衛生危害風險鑑別評估表執行例 1： ......................... 40 圖 16 H 公司之安全衛生危害風險鑑別評估表執行例 2： ......................... 41 圖 17 本研究主要研究架構 .............................................................................. 44 圖 18 傳統鋼鐵業製程示意 .............................................................................. 45 圖 19 電弧爐煉鋼製程流程 ............................................................................... 46 圖 20 軋鋼製程 ROLLING PROCESS .................................................................... 48. viii.

(11) 圖 21 A 公司之產品成品區 ............................................................................... 51 圖 22 A 鋼鐵廠作業流程 ................................................................................... 51 圖 23 鋼捲軋製程序流程圖 .............................................................................. 52 圖 24 工作場所導向式評估流程 ...................................................................... 54 圖 25 作業步驟導向式評估流程 ...................................................................... 54 圖 26 本研究危害辨識及風險評估之參考作業流程 ...................................... 58 圖 27 C 鋼鐵廠辨識作業盤查之作法 ............................................................. 59 圖 28 A 鋼鐵廠辨識出所有的作業之作法 ..................................................... 60. ix.

(12) 一、緒論 1.1 研究背景與動機 OHSAS 18001 職業安全衛生管理系統標準自1999年4月公布至 2008年止，全球已有82個國家以OHSAS 18001為該國驗證的標準，通過驗證的企業更超過16,000家【1】。尤其在2007年7月公布了新改版的OHSAS 18001:2007 標準【2】及勞委會頒布了台灣職業安全衛生管理系統(TOSHMS)指引與驗證規範【3】，在危害鑑別風險評估與風險控制的規劃項目中，做了大幅度且更明確的修正，對於原有已推行OHSAS18001之企業無異於更增添其辯識風險的困難度，且從此新標準與驗證規範公布之後，不僅企業需以此新標準進行管理系統的驗證，現持有OHSAS18001:1999 證書的企業，也必需依據此新標準進行轉換證書的工作。. 圖 1 OHSAS 18001:2007 標準＆TOSHMS 驗證規範之架構然而我國安全衛生法規及管理之推動較之國際上先進國家，仍有一段差距，雖然在台灣職安衛管理系統指引及驗證規範公告後，國內安全衛生法規-自動檢查辦法同步修正300人以上之第一類事業單位需依國家相關指引建立職業安全衛生管理系統，實施自主管理，然而截 1.

(13) 至101年6月12日止，依勞委會台灣職業安全衛生管理系統資訊網公告之通過驗證廠商僅有717家事業單位【4】，如圖2：. 圖2 截至101年6月12日止通過TOSHMS驗證廠商而安全績效之設定與展現若未能架構在規劃初期的適切與有效性，則可能與管理系統運作的精神有所背離，而規劃的基礎即在於風險評估與管理控制規劃的適切與否。有效地鑑別安全衛生危害，並評估安全衛生風險，進以針對重大危害優先進行改善控制措施，是建立與維持環安衛管理系統的核心工作，也是管理系統能否持續改善的關鍵之一，所以對於職業安全衛生管理系統而言，第一要件就列明應進行規劃「危害鑑別、風險評估及決定控制方法」。雖然在危害分析與風險評估領域中有許多學者與專家針對不同的製程、設備、作業、場所等研究與發展了許多有效且專業的技術，然而在眾多的危害分析與風險評估技術與方法中並沒有一種方法或技術可以涵蓋公司所有危害與風險的鑑別與評估，在建立管理系統時也並非每一家公司都有能力執行及運用適當的評估技術針對全公司各項不同的製程、設施、作業、人員、環境等進行評估，也因此在推行管理系統時各家顧問機構發展了許多簡易的風險評估模式，提供企業建立 2.

(14) 風險評估資料的捷徑，也因此造就了許多管理照舊，而評估歸評估的企業，無法讓危害分析與風險評估確實融入現有管理中，管理系統的通過也僅是一張證書的價值而已。有鑑於企業執行風險評估能力與有效性之落差，行政院勞委會於民國98年1月21日依勞安1字第 0980145019號函公佈實施「風險評估技術指引」【5】，主要係補強前述「台灣職業安全衛生管理系統」對於風險評估方法的不足，但是在勞委會推動管理系統多年發現，驗證通過廠家於系統複驗時，最多缺失者，仍為4.3.1危害辨識、風險評估及決定控制措施一項，顯見「風險評估技術指引」所提供之評估方法仍有改善空間。台灣鋼鐵業蓬勃發展，根據統計台灣在2010年的粗鋼生產量達 2010萬噸，佔世界排名第十二位，在全世界具舉足輕重之地位。根據台灣鋼鐵工業同業公會統計，目前會員廠有246 家，從業人員有四萬六千多人，從工廠規模上看，大型鋼鐵廠並不多，員工人數大於1000 人只有8家(3.3%)，大部分多為中、小型工廠，員工人數小於1000人有 238家(佔96.7%) ，每間廠平均員工數約在100人以下【6】，且其生產製程大多為批式模式，故作業勞工接觸到機台操作及化學品機會相當頻繁，再加上製程及現場安全衛生設施、人為管理等因素，勞工暴露在高危險及高危害性之工作環境中機率頗高，對作業勞工身體安全及健康產生相當大的危害性。又在職業災害統計分析資料顯示，鋼鐵業的傷害種類以切割夾捲、墜落、衝撞項目比例較高，而在職業安全與衛生方面則以高溫接觸、粉塵、化學品暴露之危害因素較多。根據勞委會統計年報【7】及勞委會與台灣鋼鐵工會安全伙伴計畫職災調查統計資料顯示【8】，鋼鐵產業之失能傷害頻率及失能傷害嚴重率均較全產業為高，且高出甚多，如圖3所示：. 3.

(15) 圖 3 鋼鐵公會會員廠與金屬基本工業 F.R.、S.R.比較資料來源：參考勞委會統計年報及本研究彙整。而鋼鐵業中若依其製程屬性可將之區分為冶煉類 (含煉鋼、合金鐵業及鑄造業 )、軋製類 (含平板業、條鋼業、型鋼業及製線業 )、其它類 ((1)(2)類以外業別，含鋼管、鋼結構、焊條、鍍面鋼材及裁剪等業 )，而煉鋼廠製成通常會接續軋鋼製程，如中鋼、豐興、東和、華新麗華、唐榮等較大規模公司，如圖 4所示【9】，再將煉鋼與中下游之加工裁剪、鋼管等類別予以做職災統計分析，則可發現，煉鋼業的失能傷害頻率在鋼鐵產業中較裁剪加工等中下游為低，而失能傷害嚴重率則高出甚多，也就是說明，煉鋼廠工安事件不發生則已，只要發生通常其嚴重情形均相當高，如圖 5所示，但鋼鐵製造業廠內之事故案例，基於廠商對於事故資訊較不願公開之考量，因而無法提供分享。. 4.

(16) SR 偏高. FR 偏高. 圖 4 研究對象-鋼鐵產業評估分析. 5.

(17) 圖 5 研究對象-鋼鐵產業 F.R.、S.R.比較依據行政院勞工委員會北、中、南區勞動檢查處85年至98年職業災害實例統計，而災害類型不外乎物體倒塌、墜落、滾落、爆炸、火災、感電、物體飛落、跌倒、衝撞、被撞、被夾、被捲、與高、低溫之接觸、與有害物接觸等，而比例佔最高的為被撞（20%）、其次為與高溫、低溫之接觸（14%）及墜落、滾落（14%）【10】。鋼鐵業製造現場由於使用大型機械設備及投入鐵沙及能源對於在現場作業之人員具有各種高度風險之危害，茲以下將分別說明常見潛在危害。 1. 墜落危害此行業中，生產上常使用較大型之機械設備，在正常操作上，大致上不太容易發生問題，但在異常、緊急維修處理時，勞工常需在此機械設備上進行維修、保養等處理作業，常因勞工未佩戴安全帶，而造成作業時墜落危害之發生。 2. 感電危害廠內機械設備大多屬於良導體，常因電焊作業或因作業時發生電線破損而造成漏電，造成勞工感電事故之發生。 6.

(18) 3. 倒塌、崩塌危害廠內因空間有限，有時常見原物料堆置高度過高，在堆積物品、拆卸取料時，易因堆積及取放不慎而發生倒塌、崩塌之災害。 4. 被夾、被捲危害作業時，因未將具有切割、夾捲之危害點加以防護，而造成人員於作業時發生危害。 5. 與高、低溫接觸之危害於熔煉、軋製及鍛造作業時，常因作業溫度過高，且人員作業時未佩戴合適之個人防護具，而接觸到高溫，造成職業災害之發生。 6. 水蒸氣爆炸危害因溶解鐵水之作業，發生鐵水噴濺碰到地上之積水，造成積水瞬間汽化成水蒸氣，體積瞬間膨脹約1700倍，而造成水蒸氣爆炸之危害。 7. 噪音、振動危害生產過程中使用高馬力之重機械，此動力機械運轉時會造成噪音，噪音性聽力損失是漸漸發生的，隨暴露時間之增加，聽力損失情形將越來越嚴重，為降低此危害作業人員應佩戴耳塞、耳罩等防護具。另外由機械操作時所發生的振動危害，更要注意作業勞工接觸部份之振動危害預防。 8. 金屬燻煙危害一般而言各以上基本金屬工業作業均有氧化鐵（FeO）、氧化錳（MnO）、氧化鋅（ZnO）與二氧化矽（SiO2）等燻煙危害，其中以氧化鐵（FeO）與氧化錳（MnO）之含量較多。且錳燻煙之危害甚大。錳是人體新陳代謝不可或缺的微量元素，它可以活化許多酵素。缺乏錳可能會影響軟骨發育、結締組織的形成，以及妨礙生殖系統的成熟。錳燻煙或微粒經係由呼吸道吸入，很少會由皮膚吸收或攝食進入人體。錳中毒對人體的呼吸道疾病、神經疾病、精神疾病及 7.

(19) 生殖系統均會有影響。有鑑於國內通過TOSHMS驗證之廠商已逾717家，鋼鐵業亦有多家通過驗證，未通過者仍多數處於高危害之作業場所中，而許多企業即使在推行與通過驗證之後，安全績效並未因此而有明顯改變，反而增加許多繁瑣之管理文件與表單，究其原因，除了與工廠既有之管理系統運作未能整合之外，建制初期之規劃部分未能充分紮根與架構好基礎有著極大的關係，這也印證了前述災害事故所言，缺乏系統管理機制，最後必然產生不安全狀況與不安全行為，當然造成災害事故發生。本研究因為作者在安全衛生工作領域中接觸到各驗證機構之驗證業務以及各種類型與規模的企業，在與驗證機構及廠商接觸的過程中又得以深入探究其職安衛管理系統的驗證與公司推行職安衛管理系統之組織架構、文件程序、管制與運作落實情形，而在驗證機構之驗證報告中也發現在標準4.3.1部分被開立的不符合事項比例較高，如果再加上因為未鑑別而產生之作業管制問題，那在所有的項目中4.3.1則佔了超過二分之一以上之不符合事項，再在突顯出本研究之重要性。. 8.

(20) 1.2 研究目的有鑑於上述風險評估技術指引方法之應用並未有具體之有效性研究，而國內企業在推行職安衛管理風險評估技術採用方法之紊亂，鋼鐵產業職災問題並未因推動職安衛管理系統而有所大幅改善的之諸多現況之下，本研究希望以A鋼鐵廠為探討對象，從製程危害分析開始進行討論，進而將「風險評估技術指引」所建議之方法導入A鋼鐵廠運作，然後運用年度稽核檢視成果與缺失，進一步利用前述缺失重新檢視風險評估技術實務推行之可行改善方案並建立之，最後將本研究所建立之改善方案導入A鋼鐵廠之高風險作業進行評估運作，然後運用現場查核與職業災害失能傷害頻率統計數據，檢視成果與缺失，並進行改善確認，本研究計畫將針對「風險評估技術指引」進行實務操作最佳化修正建議，以供國內各界參酌應用，因此本研究欲達成之目的包括： 1. 採用風險評估技術指引之建議步驟，實場進行風險評估作業並進行有效性評估及提出採用時之實際操作方法。 2. 實際進行鋼鐵產業實廠之風險評估作業，針對重大可能或曾發生職災之作業場所及作業進行可行性評估及研究，並進行改善控制措施之建議，實際進行改善以確認風險評估之方法可實際應用於鋼鐵產業。 3. 進行研究對象鋼鐵產業之職災統計，確認改善後之成效，並提供改善方法供全產業應用。 4. 總體探討風險評估技術指引在產業應用之結果，並提供修正或實務作法上之建議，以供後續建置職安衛管理系統之廠商應用風險評估技術方法執行職安衛管理系統風險評估實作之建議。. 9.

(21) 二、文獻探討與回顧 2.1 我國之安全衛生法規及 TOSHMS 對於危害辨識及風險評估之主要要求如下。 2.1.1 安全衛生法規之要求 1. 中華民國97年1月9日修正公布勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第十二條之一規定：僱主應依其事業規模、特性，訂定勞工安全衛生管理計畫，執行包含工作環境或作業危害之辨識、評估及控制在內之勞工安全衛生事項，並留存紀錄備查【11】。 2. 96年2月14日修正公布之勞工安全衛生設施規則第二十九條之一第一項規定：雇主使勞工於局限空間從事作業前，應先確認局限空間有無可能引起勞工缺氧、中毒、感電、塌陷、被夾、被捲及爆炸等危害，如有危害之虞，應訂定危害防止計畫，供現場作業主管、監視人員、作業勞工及相關承攬人依循。又同規則第一百八十四條之一規定：雇主使勞工使用危險物從事作業前，應確認所使用物質之危險性及製程之危險性，採取預防危害之必要措施。雇主對於化學製程所使用之原、物料及其反應產物，應分析評估其危害及反應特性，並採取必要措施【12】。 3. 危險性機械及設備安全檢查規則第六條第四項規定：對於構造或安裝方式特殊之地下式液化天然氣儲槽、混凝土製外槽與鋼製內槽之液化天然氣雙重槽、覆土式儲槽等，事業單位應於事前依下列規定辦理，並將風險評估報告送中央主管機關審查，非經審查通過及確認檢查規範，不得申請各項檢查【13】： (1) 風險評估報告審查時，應提供規劃設計考量要項、實施檢查擬採規範及承諾之風險承擔文件。 (2) 風險評估報告及風險控制對策，應經規劃設計者或製造者簽認。 (3) 風險評估報告之內容，應包括風險情境描述、量化風險評估、評估結果、風險控制對策及承諾之風險控制措施。 4. 危險性工作場所審查暨檢查辦法規定甲、乙及丙類工作場所須執 10.

(22) 行製程安全評估，丁類工作場所則須執行施工安全評估【14】。(詳細要求請參閱該辦法) 5. 營造安全衛生設施標準第六條規定：雇主對於營造工作場所，應於勞工作業前，指派勞工安全衛生人員或工程專業人員實施危害調查、評估，並採適當防護設施，以防止職業災害之發生【15】。 2.1.2 TOSHMS 指引之要求【16】 1. 4.3.1先期審查組織對現有的職業安全衛生管理系統及相關作法進行先期審查時，應包含： (1) 辨識、預測和評估現在或預期的作業環境，及組織中存在的危害及風險。 (2) 確定現有的或欲採取的控制措施，可有效的消除危害或控制風險。 2. 4.3.3職業安全衛生目標組織依據職業安全衛生政策、先期審查或管理審查的結果，及利害相關者關切的課題，訂定符合相關安全衛生法令規章，具體、可量測且能達成的職業安全衛生目標。 3. 4.3.4預防與控制措施組織應建立及維持適當的程序，以持續鑑別和評估各種影響員工安全衛生的危害及風險，並依下列優先順序進行預防和控制： (1) 消除危害及風險。 (2) 經由工程控制或管理控制從源頭控制危害及風險。 (3) 設計安全的作業制度，包括行政管理措施將危害及風險的影響減到最低。 (4) 當綜合上述方法仍然不能控制殘餘的危害及風險時，雇主應免費提供適當的個人防護具，並採取措施確保防護具的使用和維護。組織應訂定安全衛生管理計畫、程序或方案，以消除或控制所鑑別出的危害及風險。 11.

(23) 4. 4.3.5變更管理組織對於內部及外部的變化應評估其對職業安全衛生管理所產生的影響，並在變化之前採取適當的預防措施。組織在修改或引進新作業方法、材料、程序或設備之前，應進行作業場所危害鑑別和風險評估。 2.1.3 TOSHMS 驗證規範之要求【3】 1.4.3.1危害鑑別、風險評估及決定控制措施組織應建立、實施及維持一個或多個程序，以持續鑑別危害、評估風險及決定必要之控制措施。這些危害鑑別與風險評估之程序應考量： (1) 例行性與非例行性之活動。 (2) 所有進入工作場所人員之活動(包括承攬商與訪客)。 (3) 人員行為、能力以及其他之人為因素。 (4) 工作場所之外之危害，但其有可能影響組織控制下之工作場所範圍內人員之安全衛生。 (5) 在組織控制下，因工作相關之活動而造成存在於工作場所周圍之危害。註1：此類危害以環境考量面來評估可能更適當。 (6) 工作場所中，由組織或其他單位所提供之基礎設施、設備以及物料。 (7) 在組織中或其活動、物料方面，所作之改變或提出之改變。 (8) 安全衛生管理系統之改變，包括暫時性改變與其在操作、過程以及活動之衝擊。 (9) 任何相關於風險評估與實施必要控制措施所適用之法律責任 (可參照3.12 之備考)。 (10) 對工作區域、過程、裝置、機械/設備、操作程序及工作組織之設計，包括這些設計對人員能力之適用。 (11) 組織之危害鑑別及風險評估之方法應： 12.

(24) (12) 依據組織之範圍、性質及時機定義，以確保此方法是主動的而非被動的。 (13) 提供風險之鑑別、優先順序化及文件化，並適時提供控制措施之應用。 (14) 為達到變更管理之目的，在導入改變措施之前，組織應鑑別組織、安全衛生管理系統，或其活動之改變之相關安全衛生危害與風險。組織應確保在決定風險控制措施時，已考量這些風險評估之結果。在決定控制措施，或是考慮變更現有控制措施時，應依據下列順序以考量降低風險： A.消除。 B.取代。 C.工程控制措施。 D.標示/警告與/或管理控制措施。 E.個人防護器具。組織應將危害鑑別、風險評估及決定控制措施之結果文件化，並保持其更新。組織在建立、實施及維持其安全衛生管理系統時，應確保已將這些安全衛生風險與決定之控制措施納入考量。組織應確保在決定風險控制措施時，亦已考量現階段之知識水準，包括來自安全衛生主管機關、勞動檢查機構、安全衛生服務機構及其他服務機構之資訊或報告。 2.4.3.3 目標及方案在建立與審查目標時，組織應將其安全衛生風險納入考量。 3.4.4.2 能力、訓練及認知當組織控制下之任何人員，所執行之工作可能對安全衛生產生衝擊時，組織基於適當之教育、訓練或經驗，應確保上述人員之能力，並應保留相關紀錄。組織應鑑別與其安全衛生風險及安全衛生管理系統相關之訓練需求，並應提供訓練或採取其他措施以滿足這些需求，及評估 13.

(25) 這些訓練或措施之有效性，且保留相關紀錄。組織應建立、實施及維持一個或多個程序，以使在其控制下工作之人員認知到： (1) 人員之作業活動和行為對安全衛生所造成之實際或潛在的後果，及提昇個人績效之安全衛生效益。 (2) 為符合安全衛生政策、程序及管理系統之各項要求，包括緊急事件準備與應變之要求(參見4.4.7 節)，每個人所必須扮演之角色、擔任之職責與重要性。 (3) 偏離指定程序之潛在後果。 4.4.4.3.2 參與及諮詢組織應建立、實施及維持一或多個程序，以確保員工在危害鑑別、風險評估及決定控制措施過程中適當的參與。員工或承攬商在有任何變更會影響其安全衛生之情況時應被諮詢。 5.4.4.6 作業管制組織應決定有那些作業與活動項目，係與已確認需實施控制措施以管理其安全衛生風險之危害有關，此應包括變更管理(參見 4.3.1 節)。對於這些作業與活動，組織應實施並維持相關作業管制之要求參閱TOSHMS 驗證規範。 6.4.4.7 緊急事件準備與應變組織應建立、實施並維持一個或多個程序，以鑑別潛在的緊急狀況及因應這些緊急狀況，並預防或減緩相關不利之安全衛生後果。 7.4.5.1 績效量測與監督組織在選擇定性及定量之量測方法時，應將所鑑別之危害和風險納為考量之要素。組織在績效監督量測機制中應包含控制措施之有效性及符合性。 8.4.5.3.2 不符合事項、矯正措施及預防措施 14.

(26) 當矯正措施與預防措施鑑別出新的或已改變之危害，或是新的或改變現有控制措施之需求，程序應要求在實施之前，對提出之措施進行風險評估。任何採取之矯正或預防措施，以消除實際與潛在之不符合事項之原因，應適合於問題之大小，並相稱於所遭遇之安全衛生風險。 9.4.5.5 內部稽核組織應依其活動之風險評估結果，與先前之稽核結果，規劃、建立、實施並維持稽核方案。在新修正OHSAS 18001：2007條文對「危害」的定義，在標準中清楚的說明：「危害」係指潛在造成任何形式傷害的來源、情況或行為，這些傷害包括受傷或不健康，或是這些後果同時發生；而「風險」係一個特定危害事件發生之可能性及後果的組合。可能性即指特定危害事件發生的機率，而後果則代表其影響的嚴重性。因此發現在推行OHSAS18001：2007版本時考慮危害的主體已經從廣義的人員、財產損失、工作場所環境損害，聚焦為可能造成為組織工作人員的受傷或不健康，跟上述TOSHMS台灣職業安全衛生管理系統驗證規範及法規要求所規範之管理主體一致，所以本研究將TOSHMS驗證規範、OHSAS 18001:2007指令及 TOSHMS指令彙整成表1，以供讀者清楚瞭解系統之差異性。. 15.

(27) 表 1 TOSHMS 驗證規範及指引與 OHSAS 18001:2007 彙整表 TOSHMS驗證規範 OHSAS 18001:2007 TOSHMS指引前言前言/簡介 1.目的 1.適用範圍 1.適用範圍 2.適用範圍 2.參考文件 2.參考文件 3.用語與定義 3.名詞與定義 3.名詞與定義 4.安全衛生管理系統要求事項 4.安全衛生管理系統要求事項 4.職業安全衛生管理系統 4.1一般要求事項 4.1一般要求事項 4.職業安全衛生管理系統 4.2安全衛生政策 4.2安全衛生政策 4.1.1職業安全衛生政策 4.3規劃 4.3規劃 4.3規劃與實施 4.3.1危害鑑別、風險評估及決4.3.1危害鑑別、風險評估及決4.3.1先期審查定控制措施定控制措施 4.3.4預防與控制措施 4.3.5變更管理 4.3.2法規與其他要求事項 4.3.2法規與其他要求事項 4.3.1先期審查 4.3.4預防與控制措施 4.3.3目標及方案 4.3.3目標及方案 4.3.3職業安全衛生目標 4.3.4預防與控制措施 4.4實施與運作 4.4實施與運作 4.2組織設計 4.3規劃與實施 4.4.1資源、角色、職責、責任4.4.1資源、角色、職責、責任4.2.1責任與義務及授權及授權 4.4.2能力、訓練及認知 4.4.2能力、訓練及認知 4.2.2能力與訓練 4.4.3溝通、參與及諮詢 4.4.3溝通、參與及諮詢 4.2.4溝通 4.1.2員工參與 4.4.4文件化 4.4.4文件化 4.2.3職業安全衛生管理系統文件化 4.4.5文件管制 4.4.5文件管制 4.2.3職業安全衛生管理系統文件化 4.4.6作業管制 4.4.6作業管制 4.3.4預防與控制措施 4.3.5變更管理 4.3.7採購 4.3.8承攬 4.4.7緊急事件準備與應變 4.4.7緊急事件準備與應變 4.3.6緊急應變措施 4.5檢查 4.5檢查 4.4評估 4.5.1績效量測與監督 4.5.1績效量測與監督 4.4.1績效監督與量測 4.5.2守規性之評估 4.5.2守規性之評估 4.3.4預防與控制措施 4.5.3事件調查、不符合事項、4.5.3事件調查、不符合事件、4.4.2調查與工作有關的傷矯正措施及預防措施矯正措施及預防措施病、不健康和事故及其對安全衛生績效的影響 4.5.1預防與矯正措施 4.5.4紀錄管制 4.5.4紀錄管制 4.2.3職業安全衛生管理系統文件化 4.5.5內部稽核 4.5.5內部稽核 4.4.3稽核 4.5.2持續改善 4.6管理階層審查 4.6管理階層審查 4.4.4管理階層審查 16.

(28) 2.2 風險評估技術探討 2.2.1 國外部份風險評估技術的發展從美國早期的武器研發與核能發電開始，由於前述產業技術特性與高危害風險，對於安全要求等級甚高，自然發展出相關的風險評估技術，這些技術展轉發揚於航太工業及化工產業，最後由於其實用性與有效性，全世界各界無不採用。國外相關研究，即指出風險評估目前可行的方法有下列手段【17】。 1. 定性的評估方法 (1) 文獻/實務調查(Literature Search/Practice Survey) (2) 作業現場巡查(Walk-through) (3) 初步危害分析(Preliminary Hazard Analysis) (4) 如果…會如何？腦力激盪(What-if Brainstorming) (5) 檢核表分析(Checklist Analysis) (6) 危害與可操作性分析(Hazard and Operability Study,HazOp) (7) 失誤模式與影響分析(Failure Mode and Effect Analysis,FMEA) (8) 安全稽核(Safety Audit) 2. 半定量的評估方法 (1) 相對等級評估法(Relative Ranking) (2) 風險矩陣法(Risk Matrix)之應用 3. 定量的評估方法 (1) 失誤樹分析(Fault Tree Analysis) (2) 事件樹分析(Event Tree Analysis) (3) 人為可靠度分析(Human Reliability Analysis) (4) 後果分析模式(Consequence Analysis) (5) 量化風險分析(QRA) 4. 各國執行風險管理之作法 17.

(29) 國內目前通過 OHSAS 18001 或 TOSHMS 驗證事業單位，其用於記錄危害辨識及風險評估（以下簡稱為風險評估）之表單雖有差異，但所使用的方法及作業流程大同小異，且多數事業單位是以作業為基礎來執行風險評估，此與國際上許多國家或標準所建議的方法是類似的，較大的差異是在於風險等級的判定方式。以下是部分標準或國家所建議的風險評估方法或作業流程： (1) BS 8800:2004 附錄 E 風險評估及控制指引【18】在此指引中列舉一風險評估及控制之作業流程如圖 6。作業分類. 決定風險是否可容忍. 危害辨識. 擬定必要的風險控制計畫. 辨識控制設施檢討風險控制計畫的適用性，確認可將風險降至可容忍程度. 評估風險. 確保風險評估及控制的有效性及檢討更新. 圖 6 風險評估及控制之作業流程（BS 8800） (2) BS 18004:2008 附錄 E 風險評估及控制之指引【19】事業單位須應用危險辨識及風險評估的過程，確認要減低傷害和影響健康之危險所需的控制設施。風險評估過程的總體目的是要瞭解事業單位之活動過程可能發生的危害及風險，並確定其控制的優先順序，使風險控制在可接受的水準。要達此目的，此指引建議之作法為： A.發展或建立危害辨識及風險評估的方法； B.辨識危害； C. 在考量現有控制設施是否足夠情況下，評估其風險等級 18.

(30) （可能需要獲得更多的資料，並進一步進行分析，以便合理的評估其風險）； D.決定這些風險是否可以接受； E.決定必須採取的控制設施； F.風險評估結果的紀錄及管理； G.持續檢討危害辨識及風險評估。 (3) 工作風險評估指引（Guidance on risk assessment at work），歐盟就業、工業關係與公共事務署（ European Commision Director Ate-Generalv Employment Industrial Relations And Social Affairs）【 20】。提供如何執行工作風險評估的指導原則，詳述如何在必要時，確認去除風險方法或實施風險控制的步驟，並特別針對資源或專業能力較有限的中小企業該如何自行執行工作風險評估或借重專家協助，提出相關建議。該指引所建議風險評估之步驟為： A. 危害辨識； B. 辨識可能遭受危害波及的員工或其他人員； C. 風險評估，可以定性或定量的方式表達； D. 評估風險是否能去除，如果無法去除的話； E. 決定是否需要採取進一步措施預防或降低風險。 (4) 英國衛生安全署(Health and Safety Executive， HSE)之五階段風險評估方法【 21】。英國法令規定 5 人以上的企業應實施工作場所風險評估，但對於多數的企業，辦理風險評估相當的困難，因此 HSE 乃發展五階段風險評估法，作為評估工作場所風險的實用指引。此方法之執行步驟為： A. 第一步驟：尋找危害事物； B. 第二步驟：認定何人可能被傷害和怎樣傷害； C. 第三步驟：估計這些風險，認定現有的預防措施是否適當， 19.

(31) 或者要做更多事宜來控制風險； D. 第四步驟：記錄你的發現； E. 第五步驟：檢討你的評估，需要時加以刪改。五階段風險評估法並非風險評估的唯一方法，還有其他的方式的風險評估也相當有用有效，尤其對特殊的環境和複雜的風險。但HSE相信對大多數企業而言，五階段風險評估法是一種簡明且有效的方法。而對於風險之分級判定，英國HSE亦提出風險水準來說明可容忍風險的理念如圖7，在ALARP愈向下，其風險愈低，其發生頻率愈低。可以不加以考慮。而越向上，其發生風險愈高，越容易發生。必須加以預防並降低其發生頻率。其中有所謂的可行性最低原則(As Low As Reasonably Practicable, ALARP)與理論最低原則(As Low As Reasonably Achievable, ALARA)。. 資料來源: 100 年度我國職業安全衛生管理系統推行計畫風險評估種子人員訓練教材. 圖 7 ALARP(as low as reasonably practicable)之觀念 20.

(32) (5) 日本之風險評估【22】日本勞働安全衛生法第 28 條之 2 規定：事業單位應依厚生勞動省令之規定，對建築物、設備、原材料、氣體、蒸氣、粉塵等所引起，作業活動及其他業務所引起之危險或有害性等加以調查，依其結果，依本法律及本法律所訂之命令之規定採取措施外，應致力於防止勞工之危險或有礙健康所採取必要之措施。因此，厚生勞動省配合訂定危險性及有害性等調查指針外，進ㄧ步協調中央勞動災害防止協會、建設業勞動災害防止協會等研訂危害辨識及風險評估方法及案例，如圖 8，除大力推展外，並編訂教材及辦理訓練，以提升事業單位風險評估能力。而其所推展風險評估之步驟為： A. 危險性或有害性的鑑別； B. 評估所鑑別出危險性或有害性的風險； C. 設定風險降低之優先順序，檢討風險降低措施之內容； D. 依優先順序實施風險降低措施。. 1.作業名 2.有發生危險性或有 3.既存稱害性疑慮的災害的災害防止對 (機械・就災害到達的過程策設備) 以「因為～、～作」＋「變成～」來記述). 4.風險的評 5.風險低 6.對策案想 7.對應措施價減對策案定風險嚴可風重能險度性. 以水洗作地板因為水而變得嚴守穿業來清掃濕滑、作業者打滑、著對應地板的作閃到腰。地板的業鞋子. (電動)圓切斷物的固定不足徹底的 × 盤鋸作切夠、圓盤鋸轉動、接安全教斷作業觸到身體而切傷。育. ×. 8.備考. 嚴可風對策實次年度檢重能險施日討事項度性. Ⅱ 地面貼上 ○ 防滑素材. Ⅰ ○年○月地面傾優先度中。經 ○日斜、排水溝常使用場所有等之整很大的改善効備，使排水果，施工時期容易之構之調整是必造改善要。. Ⅲ 準備固定用具. Ⅱ ○年○月確保専用優先度大。合 ○日的切斷場併設備的改所善、徹底的安全教育是有必要的。. 圖 8 日本中央勞動災害防止協會之風險評估作法 21.

(33) (6) 國際標準組織(ISO)在 2009 年 11 月正式公告 ISO 31000:2009 風險管理－原則與指引（Risk Management – Principles and Guidelines）【 23】提供風險管理的一般原則和指導方針，但其目的並非在促進組織風險管理的一致化，因風險管理計畫和架構的設計和執行都需要考量到特定組織的不同需求。此標準所提供的風險管理原則如下，而其風險管理之架構及風險管理之流程如圖 9 所示。 A. 風險管理要創造及保障價值－風險管理可以促進完成目標以及執行成效如人員安全衛生、保全、法規符合性、民眾接受度、環境保護、產品品質、計畫管理、運作成效、治理和名譽。 B. 風險管理是組織作業程序的一部份－風險管理並非是從組織主要活動和程序自成一格的作業，風險管理是所有組織作業程序和管理責任的一部分，包括策略規劃和所有計畫及變更管理程序。 C. 風險管理是決策的一部份－風險管理可以幫助決策者做出可靠抉擇、決定作業的優先順序和區分不同替代方案的差異。 D. 風險管理要明確陳述不確定性－風險管理明確考慮不確定性、不確定性特質以及不確定性應如何處理。 E. 風險管理是系統性、結構性和即時性的－系統性、即時性和結構性的風險管理方法是最有效的，並且可產生一致性、可比較及可靠的結果。 F. 風險管理要根據最可靠的資料－管理風險程序的輸入是不同來源的資料，如歷史資料、經驗、利益關係人意見回饋、觀察、預測和專家判斷，不過決策者應了解和考慮資料、預測模式的限制或是專家分岐意見的可能性。 G. 風險管理要客製化－風險管理要符合組織內外部環境特性 22.

(34) 以及風險概況(圖像)。 H. 風險管理應考慮人性和文化因素－風險管理要判斷可能促成或妨礙組織達成目標內、外部人員的能力、觀點和企圖心。 I. 風險管理是透明化的及全面性的－利益關係人適當及即時的參與，特別是組織各階層的決策者，可確保風險管理是切題的和符合現況的。充分的參與可以將利益關係人表達的意見，納入風險判定基準，並且讓風險判定基準的決策者考慮他們的意見。 J. 風險管理是動態的、循環的，同時也要因應環境改變－風險管理要不斷察覺和因應改變，當內、外在事件發生時，有些考量和認知會改變，組織應即時進行監測和審查風險，因為可能會有不同的風險出現、有些會改變、有些會消失。 K. 風險管理可以促進組織持續改善－組織應建立及執行可以提升風險管理完整性的策略，以便配合組織其他業務的運作。. 23.

(35) 另於 ISO 31010 風險管理－技術（Risk Management –Risk assessment techniques）標準中介紹許多風險評估方法，如表 2 所示。. (a) 創造及保障價值 (b) 組織作業. 確認環境狀. 程序的一. 授權與承諾. 部分. 況 (5.3). (4.2). (c) 決策的一. 風險評估 (5.4). 部分 (d) 明確陳述不確定性. 溝. (e) 系統性、結構性和即時性 (f) 根據最可. 素. 架構與設計. 與. 與. (4.3). 諮. 審. 詢︵持續改善. 實施. 的架構. 風險管理. (4.6). (4.4). (i) 透明化和. 5.2 ︶. 風險分析 (5.4.3). 風險評量. (j) 動態的、循環的和因. 監督與檢查. 應改變的. 的架構風險處理. (4.5). (5.5). 改善. 風險管理的原則（第 3 條）. 管理風險之架構 (第 4 條). 管理風險之流程 (第 5 條). 圖 9 風險管理之原則、架構及流程的關係（ISO 31000）. 24. 督. 查︵ 5.6 ︶. (5.4.4). 全面性. (k) 促進持續. 監. 通. (g) 客製化和文化因. (5.4.2). 管理風險的. 靠的資料 (h) 考慮人性. 風險辨識.

(36) 表 2 ISO 31010 所簡述風險評估方法一覽表風險評估過程工具及技術. 風險分析. 風險. 鑑別後果機率. 風險等級. 風險評估. 附錄. 腦力激盪（Brainstorming）. SA. NA. NA. NA. NA. B01. 結構式或半結構式面談（Structured or semi-structured interviews）. SA. NA. NA. NA. NA. B02. 德爾菲法（Delphi technique）. SA. NA. NA. NA. NA. B03. 檢核表（Check-lists）. SA. NA. NA. NA. NA. B04. 初步危害分析（Primary hazard analysis）. SA. NA. NA. NA. NA. B05. SA. SA. A. A. A. B06. SA. SA. NA. NA. SA. B07. 環境風險評估（Environmental risk assessment）. SA. SA. SA. SA. SA. B08. 結構式－如果結果分析（Structure « What if? » (SWIFT)）. SA. SA. SA. SA. SA. B09. 情境分析（Scenario analysis）. SA. SA. A. A. A. B10. 營運衝擊分析（Business impact analysis）. A. SA. A. A. A. B11. NA. SA. SA. SA. SA. B12. SA. SA. SA. SA. SA. B13. 危害與可操作性分析（Hazard and operability studies，. HAZOP）. 危害分析及重要管制點（Hazard Analysis and Critical Control Points， HACCP）. 根本原因分析（Root cause analysis）失誤模式影響分析（Failure mode effect analysis，. FMEA）. 失誤樹分析（Fault tree analysis，. FTA）. A. NA. SA. A. A. B14. 事件樹分析（Event tree analysis，. ETA）. A. SA. A. A. NA. B15. A. SA. SA. A. A. B16. 原因及影響分析（Cause-and-effect analysis）. SA. SA. NA. NA. NA. B17. 保護層分析（Layer protection analysis. A. SA. A. A. NA. B18. 決策樹（Decision tree）. NA. SA. SA. A. A. B19. 人為可靠度分析（Human reliability analysis）. SA. SA. SA. SA. A. B20. 蝴蝶結分析（Bow tie analysis）. NA. A. SA. SA. A. B21. 可靠度中心維修（Reliability centred maintenance）. SA. SA. SA. SA. SA. B22. 潛行線路分析（Sneak circuit analysis）. A. NA. NA. NA. NA. B23. 馬爾可夫分析（Markov analysis）. A. SA. NA. NA. NA. B24. 蒙地卡羅模擬法（Monte Carlo simulation）. NA. NA. NA. NA. SA. B25. 貝氏統計及貝氏網路（Bayesian statistics and Bayes Nets）. NA. SA. NA. NA. SA. B26. 社會風險曲線（FN curves）. A. SA. SA. A. SA. B27. 風險指數（Risk indices）. A. SA. SA. A. SA. B28. 後果/機率矩陣（Consequence/probability matrix）. SA. SA. SA. SA. A. B29. 成本/利益分析（Cost/benefit analysis）. A. SA. A. A. A. B30. A. SA. A. SA. A. B31. 原因及後果分析（Cause and consequence analysis，. CCA）. ， LOPA）. 多準則決策分析（Multi-criteria decision analysis， SA – 較適用（Strongly applicable）. MCDA）. A - 適用（Applicable）. NA – 不適用（Not applicable）. 備註：表中附錄一欄內之編號同 ISO 31010 附錄之編號，亦即可於 ISO 31010 附錄中找到該方法之說明。. 25.

(37) 表 3 為其他國家與風險評估有關標準或規範之說明。表 3 各國與風險評估有關標準或規範之說明國家國際. 英國. 美國. 澳洲. 日本. 南韓新加坡. 制訂機構. 標準&指引. 特性說明以指引方式，提出具體可行之作法和工具，協助國家及組織制訂、實施和改善其國際勞工組織 ILO-OSH 2001 職業安全衛生管理系統，以保護員工免遭（ILO）各種危害，各國亦可依需要辦理驗證作業。 BS 8800 英國標準協會職安管理制度指導要點，採指導建議型（BSI）式，提供如何將職安管理與其他經營管理功能相整合。 OHSAS 18001 英國標準協會強調制度化管理，提供業界遵循 PDCA 之（BSI）及國際驗循環與持續改善之管理機制，提供一致之證公司驗證標準，為目前最廣泛使用之共同標準。 health & safety 安全衛生署提供成功的安全衛生管理之關鍵因素供企 executive， successful 業單位參考。（HSE） health & safety management HS(G) 65 1997 職業安全衛生署 Risk Management 提供管線工業之安全評估標準，以量化及 Program Standard （OSHA）過程中對風險的監測、追蹤方式來預防危害，並持續改善，進而達到保護環境之成效。提供企業以文件化及持續改善之方法，以美國國家標準局 ANSI Z10 提高職場安全與衛生之原則方法。澳洲及紐西蘭國 AS/NZS 4360 – 2004 架構及內容多引自英國 BS8800，並以 /4804-1997 PDCA 做為運作之架構。家標準局風險管理實務規章根據法規提出之風險評估步驟加以定義並 2007（Risk 提供表單範例以利事業單位之實施。 Management Code of Practice）協助企業辨識工作場所之危險、評估及控中央勞動災害防 OSHMS Standards 2006 制風險，將安為管理逐步量化，並與安衛止協會（JISHA）相關指針相輔相成。提供適用於各種組織實行風險管理所需之日本工業規格協日本風險管理系統架構，以及建立適用於各種風險的風險管會（JIS）指導綱要（JIS Q 理系統時所需的原則及要素。 2001:2001）韓國職業安全衛 KOSHA18001 以 PDCA 之架構，建立工作場所安全與衛生協會生管理制度，提供驗證標準以增進事業之（KOSHA）安全與衛生。 Risk Management 提供中小型企業針對「工作場所的風險評新加坡人力部 Risk Assessment 估」之實施推動指引。（Ministry of Guideline Manpower）. 26.

(38) 2.2.2 國內部份國內各界運用國外所開發之風險評估技術已進行許多相關研究，綜合分析如下。 1. 國內學者盧偉仕於 2000 年工業安全衛生研討會當中探討「安衛風險電腦自動化評估」。盧偉仕之研究，係以職業安全衛生評估系統(OHSAS 18001)之要求事項為依據，以電腦輔助程式設計，將職業安全衛生評估系統之運作，整合為一具有電腦化之管理系統，以對產業進行危害鑑別、風險評估及風險控制【24】。圖 10 為盧偉仕建立之安衛風險電腦自動化評估方式。危害類型. 危害鑑別. 危害鑑別事項. 人設備材料環境. 風險評估. 風險評估. 傷害可能性. 傷害嚴重性. 風險評分. 風險控制. 具顯著性風險擬定廠內控管方式. 勞安法規. 損失控制方式. 不具顯著性風險風險評估仍具顯著性風險提出建議事項. 電腦化架構. 風險評估流程. 圖 10 盧偉仕先生安衛風險電腦自動化評估方式 27.

(39) 2. 國內學者曾裕德在 2003 年工業安全衛生月刊當中探討「半導體工廠如何建置符合 OHSAS 18001 的風險鑑別方法—以台灣為例」。曾裕德之研究，係就欲建置 OHSAS 18001 整合現行制度，一般半導體廠為遵循法令規定並滿足保險公司的要求，實質上已有一些風險鑑別的行為(制度)，其就國內適用半導業之風險鑑別相關法規進行檢視，並與 OHSAS 18001/18002 條文對照，比較其差異性，並就無法令規定須提交文件部份分別採行下列措施以進行風評估及控制風險【25】： A. 人員行為面風險：制訂人員行為面安全風險鑑別方法，全面進行工作安全分析。 B. 生物性危害風險，慢性職業病風險，人因工程：須有專業醫學背景專業人員來加以評估，在無妥善且簡易可行的評估方式前，暫以制定管理程序書方式來降低風險。 C. 非游離輻射設備、天然災害風險、交通事故風險、電器安全、機械設備安全、承攬商作業安全、一般廠務設備安全、恐怖行動破壞及竊取的風險：暫以制定管理程序書以日常作業管制方式來降低風險。 D. 本研究於最後建議中：風險評估可進一步利用電子化流程來增進效率，以在現實狀況改變後也能即時重新評估其風險，使資料上所呈現的即為最新的風險狀況。 3. 國內學者謝明宏、陳俊勳、姚嘉文等於 2003 年海峽兩岸及香港、澳門地區職業安全健康學術研討會當中探討「半導體業 OHSAS 18001 與 ISO 14001 風險評估整合技術」【26】。本研究係以半導體業建置 ISO 14001 與 OHSAS 18001 之實務經驗，採用修正作業安全分析(JSA+HazOp)之分析技術。 4. 經濟部工業局委託財團法人台灣產業服務基金會在 2003 年 10 月製作完成之「環境考量面與安全衛生風險鑑別評估軟體」，主要針對中小企業於導入相關管理系統時作為輔助工具，較適用於中小企業。此技術工具乃提供環境考量面及安全衛生風險鑑 28.

(40) 別及評估的功能，協助廠內進行環境及安全相關議題的考量，但有鑑於各行業、各廠製程範圍、作業環境之歧異度不同，此工具僅提供一般性之環境考量面及安全衛生風險鑑別及評估之參考，使用者仍需視工廠性質異同來取決與增加所需考量的範圍【27】。 5. 國內學者郭金玄、陳俊瑜、陳俊勳等於 2005 年學位論文中亦探討研究建立環境與安全衛生風險評估工具之方法，仍以採用 JSA 危害鑑別方式加上風險因子評估法其方法較諸早期使用之評估有相當長足的進步，其包括以下重點【28】。 A. 整合後較整合前提升其分析結果之完整性。 B. 以 JSA 加上風險因子評估法對傳統產業進行評估，可有效地提升其分析效能及縮短分析時間。 C. 以 JSA 加上風險因子評估法進行傳統產業之環境與安全衛生危害鑑別，可以有效地發現潛在危害風險。 D. 評估傳統產業風險等級與嚴重性之分佈情形，其結果符合 Heinrich 事故金字塔理論，即每一重大事故的發生是由許多虛驚事故或小事故的組成。 E. 該評估工具透過網路系統可提供相關環境考量面與安全衛生風險評估結果之查詢。此研究所發展之環境與安衛風險評估工具，可應用於適用作業步驟導向評估之中小企業之環安衛評估，而大型企業可將本系統之評估結果作為參考。 6. 國內學者陳佳琪、于樹偉等於 2008 年「半導體業承攬作業風險評估」學位論文中亦探討研究建立承攬作業風險評估之方法，仍以採用 JSA 危害鑑別方式之評估【29】。. 29.

(41) 7. 在 100 年度勞委會辦理之論文研討會中，謝錦發、陳俊瑜教授發表之國內職安衛管理系統驗證缺失統計資料中，針對 99 年度通過驗證事業單位之稽核報告所發現之缺失進行統計分析及說明中得知：對不符合事項及建議事項而言，於 4.3.1 危害辨識及風險評估一節二者分別為 21.31%及 12.53%，而 4.4.6 作業管制節二者比例分別為 35.23%及 37.41%。顯示稽核員於驗證稽核時，仍偏重於此二要素之查核。究其因，在驗證稽核時，多數稽核員均從風險評估著手，再確認其風險控制措施之執行成效，因此在此方面所發現的缺失多於其他要項，不符合事項及建議事項在職安衛管理系統各主要要素之比例分佈如表 4【30】。表 4 99 年度驗證機構稽核報告中不符合及建議事項之比率統計表 TOSHMS 驗證規範主要要素. 不符合事項. 建議事項. 0.35. 0.63. 21.31. 12.53. 4.3.2 法規與其他要求事項. 3.62. 3.21. 4.3.3 目標及方案. 3.47. 4.03. 4.4.1 資源、角色、職責、責任及授權. 1.94. 1.38. 4.4.2 能力、訓練及認知. 3.65. 7.54. 4.4.3 溝通、參與及諮詢. 2.34. 3.08. 4.4.4 文件化. 0.21. 0.92. 4.4.5 文件管制. 2.47. 1.24. 4.4.6 作業管制. 35.23. 37.41. 4.4.7 緊急事件準備與應變. 3.57. 5.73. 4.5.1 績效量測與監督. 5.93. 7.36. 4.5.2 守規性之評估. 5.48. 4.02. 4.5.3 事件調查、不符合事項、矯正措施及預防措施. 3.12. 3.58. 4.5.4 紀錄管制. 2.31. 1.42. 4.5.5 內部稽核. 3.38. 3.01. 4.6 管理階層審查. 1.62. 2.91. 100.0. 100.0. 4.2 安全衛生政策 4.3.1 危害辨識、風險評估及決定控制措施. 合. 計 30.

(42) 而職安衛管理系統各主要要素中被開立不符合事項數量最多之前五項分別為 4.4.6 作業管制、4.3.1 危害辨識及風險評估、4.5.1 績效監督與量測、4.5.3 事件調查及不符合事項、4.3.2 法規與其他要求事項；僅 4.4.6 作業管制及 4.3.1 危害辨識及風險評估二項所佔比例就幾近 48%，以下就 4.3.1 及 4.4.6 所開立之不符合進行探討。表 5 為驗證機構對於 4.3.1 與表 6 驗證機構對於 4.4.6 所開立常見之不符合事項(缺失)，經由多次與驗證機構查核與構通後，驗證機構已逐步會將風險評估較技術面問題列出，但仍有部分稽核員將之列於 4.4.6 作業管制項目，經將該類作業管制不符合事項進一步了解後發現，多數作業管制問題係由於未將危害加以鑑別、未依危害鑑別結果規畫作業管制機制、或未監督作業管制之執行績效等。表 5 99 年度驗證機構稽核報告中對於 4.3.1 開立缺失之重點描述項次. 4.3.1 風險評估常見缺失之重點描述. 4.3.1 • 風險評估基準執行有困難宜再重新檢討 • 評估人員未界定資格 • 人員對於風險評估之方法不熟悉（其因包含輔導機構/人員不熟悉風險評估方法，或未確實與事業單位各部門討論及確認風險評估之作法及結果等） • 未考量評估工作場所內、外部可能影響外、內部之危害及風險 • 評估之完整性不足，部分作業未鑑別及評估(例行、非例行、包商、訪客、貼標作業人員頭頂之輸送設施、升降機、槽車進出廠、堆高機僅評墜落等、人員上下班、出差、受訓化學品儲存、管理、分析實驗室之檢測、分析作業等) • 化學品之危害特性未於危害鑑別中予以辨識出來 • 評估表之填寫方式或表格與程序書之要求不符 • 相同或類似作業其所引起之危害及原因相同但嚴重度或風險等級判定不一致且與現場不一致 • 變更案件未依既定程序提出申請或執行危害辨識及風險評估 • 執行方案、事件矯正或改善後未重新進行風險評估 • 改善後之風險評估總分與登錄一覽表上之總分不一致 • 評估多集中於受傷的部分，對於可能造成不健康的評估部分較不足 • 組織在決定風險控制措施時，未依順序考量控制措施 • 評估時未考量現有控制之完整與有效性(殘餘風險) • 未對員工諮詢或執行承攬商作業風險評估時未對承攬商諮詢以至於實際危害未鑑別出來 • 評估人員對評估方法不熟悉，未依程序定義進行評估  本研究整理 31.

(43) 表 6 99 年度驗證機構稽核報告中對於 4.4.6 開立缺失之重點描述. 項次. • • • • • • • • • 4.4.6 • • • • • • • • • • • •. 與系統要項之關聯未依實際有效鑑別 4.4.6 作業管制常見缺失之重點描述風險管制性監危害未鑑問題督問規畫別題管制  安全作業標準與作業管制之建立與重大風險不符或  無關   未建立變更管理相關程序  對於危害性較高之變更，應組成一評估小組進行較  詳細之風險評估採購程序中未加入安全衛生之要求可以具體化到採  購合約中   部分電氣開關箱內接點未以中隔板防護   部分設備無定期檢查記錄   移動式施工架不完善   危害物標示、MSDS 未予以中文化    承攬人之監督機制不足，對於承攬商之管理控制部分沒有有效落實，例如：廠商未依規填具每日施工名冊,廠商更換人員卻未完成"安衛訓練或危害告知"   自動檢查記錄不確實，如設備故障至未修復前仍記錄正常   機械、設備之安全防護不足或故障  作業時未依規定置備應有之防護或救援設備，如滅火器、SCBA 等   機械設備未依規定裝置安全防護裝置，或有設置但故障無法使用   未依規定訂定勞工安全衛生管理計畫及管理規章  主管未依規定填寫巡查記錄表或安全日誌  未建立高風險作業之許可制度。   未依規定申請工作許可   工作許可時效過長或無效   安全防護具未明訂安全方面之要求   化學品儲槽未加危害標示及管制   部分危險區域未標示警告或採取控制措施。.  本研究整理. 32.

(44) 在絕大部分作業管制 (4.4.6)之缺失中有 2/3 以上比率係由於未鑑別實際作業危害風險或未依鑑別之危害風險規劃控制措施而造成未規劃作業管制措施與管制標準，因此可確認在系統中，風險評估之重要性。. 33.

(45) 2.3 鋼鐵廠之風險評估 2.3.1 國外部份挪威驗證機構於2010年針對金屬管路安裝防護進行風險評估研究，其風險評估過程如圖11 所示，而風險評估方法則係利用風險矩陣方式進行，顯見風險矩陣應用於金屬管路安裝有顯著效果，值得本研究參考【31】。. 圖 11 挪威驗證機構以風險矩陣方法之風險評估流程. 34.

(46) 另外Halyvourgiki鋼鐵公司也運用ALARP(as low as reasonably practicable)概念之風險評估方法進行長型產品之軋鋼製程進行現場安全風險評估與改善管理研究，在其報告中針對風險評估結果進行改善，部分生產線增設金屬防護網並設置連動警報裝置(如圖12所示)，此改善徹底區隔製程區與人員活動區，非作業維修人員無法於製程階段進入危險範圍，這也確實做到防止人員捲夾的危害，廠區風險大幅下降，此改善方法值得本研究參考【32】。. 圖 12 部分生產線增設金屬防護網並設置連動警報裝置成果在新南威爾斯州工商保險協會(WorkCover NSW)亦針對防止包裝作業之集裝箱與貨櫃車傷害預防研究，此研究亦使用風險矩陣進行風險評估，並列舉預防改善措施，而其風險判定則依據圖13之原則，亦值得本研究參考【33】。. 35.

(47) 圖 13 風險判定原則. 36.

(48) 最後在國外的金屬鈑材製程部分，有運用FMEA方法進行研究探討者，雖然風險評估方法與本研究不同，但是其研究之製造流程詳細(如圖14所示)，關鍵步驟亦符合本研究A廠房製程要求，亦可供本研究參考【34】。. 圖 14 應用 FMEA 方法進行風險評估研究之製造流程. 37.

(49) 國外學者 T. Karkoszka以「在連續鑄鋼件過程中的職業風險評估」為題進行風險評估研究，其研究目的希望從連續鑄鋼件過程中所獲得之紀錄中，找出實施職業健康安全管理體系的必要性和使用的可能性，並且針對職業健康和安全的危害和危害結果進行估計，在其研究結果下發現，推動風險評估技術導入與應用，可有效的找出製程中危害情況，不過此研究並未詳細說明其評估細節，對於實務上仍稍有不足。【35】 2.3.2 國內部份國內學者袁中新則針對運用風險評估方法評估鋼鐵業粒污染物排放管制標準之可行性進行研究，其研究係於鋼鐵廠周界及鄰近敏感點 (如：社區、學校、醫院)，同步實施個人暴露採樣(personal sampling) 和定點環境採樣(environmentalsampling)。個人暴露採樣係配帶可攜式個人採樣器進行環境懸浮微粒之暴露採樣，個人暴露採樣對象為敏感點之居民，並考慮易感受族群(如：老人、兒童、病患)和一般健康族群之差異性。而定點環境採樣之施測地點則包括工廠周界及敏感點環境，定點環境採樣雖較容易受到環境因素(如：氣象條件、其他污染源)之影響，但卻能反映整體環境污染現況，藉以瞭解環境中粒狀污染物對於居民健康風險之影響。此研究計畫成果除建立本土鋼鐵業鄰近區域粒狀污染物之指紋及暴露風險資料庫外，並針對鋼鐵業鄰近區域居民之暴露量及健康風險加以評估，配合問卷調查及室內外空氣品質量測所獲得之修正參數，評估源自鋼鐵業排放之污染貢獻率及居民暴露於特定重金屬之風險值，比較實際風險值與可接受風險基準值間差距，依實際調查獲得之修正參數，推估可接受風險值之懸浮微粒暴露量，評估各類污染源需削減之污染排放量，據以修訂以健康風險為基礎之鋼鐵業排放管制標準，並研擬適當的粒狀污染物管制策略，不過此研究並非對整體製程之安全進行深入探討，其方法也不適宜用已參考修正我國公佈指引之風險評估方法【36】。此外國內學者翁嘉成亦以電弧爐作業勞工之多環芳香烴碳氫化合物暴露危害評估為題進行相關研究，此研究為探討電弧爐各作業勞工 38.

(50) PAHs 暴露特徵、健康危害風險、勞工PAHs 暴露與生物暴露指標之相關性、作業場所的粒徑分布，雖然研究成果頗豐，但是仍無法與職業安全衛生管理系統結合，並且使用研究風險評估手法對於整廠製程無法全面化應用【37】。圖15及圖16 為本研究進行鋼鐵廠職安衛管理系統訪視輔導時發現之H公司風險評估例，輔導該公司建立管理系統之輔導機構屬國內相當知名且優秀的輔導團隊，但由於時間不足的情況下，讓執行的成效未如預期，也導致風險評估的失效，由圖15中可見，文書處理作業中遭訂書針釘到的危害風險較桶槽清理之吸入有害氣體及廢水處理墜落傷亡之危害風險為高，又圖16中可見，將不同部門天車作業相同之危害類型彙整後，發覺在不同部門對於相同危害、相同控制方法之風險評估結果有相當大之落差，相當奇特的現象。. 39.

(51) 產業界常見之風險評估風險積分(R)=發生頻率(F)嚴重性(S)風險加權(Rw) S=SH+ME+ER+TL RW=NR*AC*(1-SC). 序號作業流程. 操作工作內容. 原物料危害因子造成人. 事故. 機械設備員/設備影響程現況管制頻率工具. (F). 度. 人員機械安全設備健康損害 (SH) (ME). 081009-01 文書作業電腦操作電腦 081008-03 081009-15 121305-07 081009-07 081009-13. 影印作業影印作業影印機. 手腕受傷及下. 影響停工範圍損失 (ER) (TL). 例行或非例行 (NR). 未或. SC=SEP+DEP+PC+W M 單一雙重. 曾發生事 1-SC 故. 防護防護設備設備 SEP DEP. (AC). 風險積. 作業警告管制標識 PC WM. 分. 風險. F*S*R 等級 W. 無. 4. 5. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 32. 5. 無. 3. 5. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 24. 5. 紙張割傷、可能無. 3. 5. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 24. 5. 1. 10. 10. 5. 5. 1. 1. 0.8. 24. 5. 無. 2. 5. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 16. 5. 無. 2. 5. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 16. 5. 1. 10. 1. 5. 1. 1. 1. 0.8. 0.2. 14. 5. 1. 30. 1. 5. 1. 1. 1. 0.25 0.25 0.3. 0.2. 9. 5. 1. 5. 1. 1. 1. 1. 1. 0.8. 0.2. 6. 5. 背痛……… 強光接觸人員眼睛不舒適人員手部接觸. 文書處理報表整理紙張. 導致醫療天車作業. 直棒吊運作業. 直棒/固機. 文書作業文件裝釘釘書機. 文書處理. 電腦資料處理. 堆放過高造成. 定式起重直棒摔落/人員合格證照. 鑑盤滑鼠. 124103-01 桶槽清理桶槽排酸酸桶槽作業 1260-. 0.2. 壓亡、設備損壞操作不當手指被刺傷長時間使用，手腕腕道症候群吸入有毒的化. 桶槽作業. 學氣體/造成呼標準/防吸道灼傷. 毒面具. 水池上方作業. 04-01 廢水操作中和處理. 水池/桶槽. 因未著安全護具或未正常使用護具造成人. 安全圍籬 /安全帶. 員墬落傷亡. 112202-15. 焰切作業收尾. 樣品切割人員吊掛鋼胚機. 遭夾傷. 焰切站焰切機作業標準. 圖 15 H 公司之安全衛生危害風險鑑別評估表執行例 1：. 40.