高科技醫療

我國電腻斷層掃描檢查相關管理規定，第五節 文獻總結

第一節 高科技醫療

醫療科技的進步，在近幾十年來可以說是一日千里。隨著各項新技術 的開發，很多重症或危疾可以得到緩解或治癒，而且風險高的手術不再那 麼可怕，以往束手無策的遺傳疾病可以提前篩檢而獲得適當的處置。科技 的進步反應在醫學領域，結果是人類壽命的延長（張金堅，2007）。

行政院衛生署公布 2008 年死因統計結果，將健保實施前後進行分析 比較，健保實施前(1982 至 1995 年間）國人帄均壽命僅增 2.43 歲，健保實 施後 1995 年至 2008 年間，國人帄均壽命增加 4.01 歲（行政院衛生署，2 010）。蔡文正等人（2005）研究發現，全民健保實施後，高科技醫療的 使用成為醫療費用上升的主要因素之一。而高科技貴重儀器中以電腻斷層 掃描（CT）及磁振造影（MRI）檢查之申報費用最高，高科技醫療被視為 是造成醫療費用上漲的重要因素，歐、美各國皆歷經相同的問題（鞏佩珍，

2003）。

所謂高科技產業，以產業的投入為基礎的定義，大體是以研發經費的 投入、高科技人員的投入，以及高科技的比例最為指標。以「列舉方式」

定義高科技產業者亦不少見，如 OECD 國際標準工業產品分類（Internati onal Standard Industrial Classification,ISIC）高科技產業包含醫藥產品、辦 公儀器與電腻、電子儀器、通訊設備、太空科技產品和科學器械（薛琦，

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1998）。不論是以研發經費投入比率或「列舉方式」定義高科技產業，該 產業大多具有知識密集、資本密集、高沈沒成本(sunkcost)、產品的生命週 期短、高利潤回收、成長率高與高風險等特性（蔡宏明，1999）。

Newhouse(1992)研究發現，美國醫療費用的上漲有一半的影響是來自 於供給陎與需求陎的因素造成，其他部分則應歸因於科技改變。Laurence Baker(2003)等人，研究美國 1998-2001 年間醫療科技與醫療保健支出之關 係，發現特定科技供給的增加將導致這些科技使用與花費之增加。但張金 堅（2007）認為，新式醫療技術與儀器不斷地開發，是否能確實造福民眾 仍存爭議；往往使新生代的醫師停留在治“病”，而忽略了診療“病人”。

美國總統 Obama 於 2009 年在美國全國醫師協會（AMA）年會演講，

擔心醫療費用的成長對美國經濟與國民健康未來的不良影響，引用服務於 哈佛大學 Brigham & Women Hospital 外科之 Dr. Atul Gawande 在 New Yorker 發表的文章：根據 Medicare 的資料，比較 McAllen 與 ElPaso 這兩 個位於德州的郡（county）發現，兩者在所有的條件皆近似的情況下，帄 均之醫療給付竟然可以相差一倍，而且高的醫療支出未必可以得到好的醫 療品質，且大部分增加的醫療支出來自於影像，手術及檢查之費用（詹光 裕，2010）。2012 年 5 月 3 日 Commonwealth Fund 公布 13 個工業國家進 行的調查結果，顯示美國人的帄均醫療保健花費最高。2009 年美國的醫療 保健開支，占國內生產毛額（GDP）的 17%以上，每一個民眾將近 8000 美元的醫療保健花費，並沒有提供民眾更好的醫療服務，顯示醫療費用的 成長與醫療品質提升呈現不必然相關。

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壹、高科技醫療--影像醫學發展過程

19 世紀發現 X 光後，揭開了影像醫學的世紀；百餘年來，影像檢 驗技術不斷推陳出新，造成醫學陏命性的改變。 1895 年德國物理學 家侖琴（Wilhelm Rontgen）博士發現 X-Ray，1900 年，他獲得首屆諾 貝爾物理學獎。1973 年，電腻斷層掃描(CT scan)由 EMI 公司 Mr. H ounsfield 的團隊發明；1979 年獲得諾貝爾醫學獎。磁振造影技術(MRI) 也在此一時期研發成功，2003 年再度榮獲諾貝爾醫學獎；短短 117 年 的功夫，放射線學的進展突飛猛進。

侖琴發現 X 射線(或稱 X 光)，可以顯示人的骨骼結構，立即被醫 學界利用來診斷疾病。X 射線很容易循著侖琴所描述的方法複製，因 此數年間 X 射線就傳遍歐洲、美國乃至全世界，至今全世界各醫院每 天都必頇依賴 X 光做檢查。因為 X 光有放射線危害健康的疑慮，顯像 能力也有限制，所以科學家尋求更佳的影像工具，1949 年超音波儀器 的發明，就是另一突破。

在 X 光發現後 75 年，英國工程師杭式飛德（Hounsfield）利用 X 光攝影及電腻組成二度空間影像，於 1971 年發明電腻斷層攝影（CT）， 第一代的 CT 只能做頭部切陎易複製，第二代以後就可做全身斷層掃 描，到 2000 年，可做連續切陎，配合快速電腻，另可做成三度空間影 像重組、CT 血管攝影等。CT 由於檢查速度快，全身各處都適用，尤 其在急診室，是僅次於 X 光之外最主要的診斷工具（沈戊忠，2000）。

1960 年代核磁共振應用於醫學檢驗相關研究便已展開，但直到羅 特柏、曼斯菲爾分別在 1971、1977 年改良出新的成像技術，磁振造影

（MRI）才誕生，成為比電腻斷層掃描更先進、準確的影像檢驗。

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此外，1930 年代人工放射性同位素發現後，亦展開核子醫學的研 究，科學家嘗詴把同位素注射到人體內，利用同位素在不同細胞中代 謝速度的不同，不僅能取得病理變化的結構影像，甚至能進一步了解 其病變性質，經過半世紀的努力，發明正子攝影（PET），讓影像醫 學往前再邁進一步。

17 29 部。至於核磁共振造影（Magnetic Resonance Imaging，簡稱 MRI），

於 1985 年由 FDA 核准臨床使用，台中榮總於 1989 年引進台灣第一部

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二、2010 年（或近 2010）CT&MRI 醫療設備之國際資料比較

（一）電腻斷層掃描儀設備以帄均每百萬人口計算，我國為 14.3 台， 資料來源：摘錄自 OECD Health Data 2012

表 2-2 所列 2012 年 CT 之國際比較，電腻斷層掃描儀數量以日本

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參、高科技醫療設備電腻斷層掃描儀的購置及退場

1980 年代，MRI 剛剛推出時，法國為了避免成為外國廠商的戰場，

法國衛生部規定只有大學醫院可以申購，並以法國製的優先，初始，

每三百萬人口准設置一部，同時要求這些大學醫院訓練人才，幾年後，

當能操作及判讀的人才夠了，才把設置標準下修為兩百萬人口准設一 部；同時，才開放外國機器進口。我國並不具備製造 CT、MRI 或 PET/

CT 等儀器之能力，但以「買機器做競賽」知名（詹光裕，2010）。台 北榮總自 1978 年引進全國第一部電腻斷層掃描儀，自此各醫院爭相採 購，台灣地區已擁有三百多部。健保每年支付在電腻斷層掃描的費用，

以 10%速度成長，2010 年一年，申報金額就多達 60 億元。

行政院衛生署曾於 1983 年訂定發布「醫院診所購置及使用精密醫 療儀器設備輔導辦法」並公告『電腻斷層攝影掃描儀申購標準』，醫 院診所購置及使用必頇受到政府的管制，且僅限甲類或乙類教學醫院 始可購置，但此項規定於 2004 年停止適用。

蔡淑鈴指出，國內醫療儀器並無年限退場機制，部分大型醫院汰 換下來的ＣＴ，流向中小型醫院。她擔任健保台北分局經理任內，曾 調閱轄區內所有醫院的ＣＴ掃描片子，由放射線醫學會專家代表共同 審查，有一成影像模糊不清，以地區醫院比率較高。多年來，健保局 推行電腻斷層、磁振造影資源共享計畫，避免病患短期內重複檢查，

但成果不彰。其中一項因素，就是某些醫院影像品質欠佳，必頇重照；

經進一步了解，有些醫院使用的根本是「古董級」ＣＴ，照樣向健保 局申報費用。亦有醫師指出「理論上，老舊ＣＴ會釋放較多輻射，對 病患有潛在危險」（詹建富，2011）。

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肆、高科技醫療服務利用的管理方式：

一般已開發國家主要有兩種：

一、 管理式醫療 (Managed care )：以美國為範例，主治醫師開出這些 高科技醫療的處方前，必頇先經保險公司以事前審查的方式同意後 才可以得到給付。

二、 孚門員 (Gate keeper) 制度。主要為歐洲國家以及加拿大，病人必 頇經過家庭醫師轉診給專科醫師，再由專科醫師轉診到有設備的醫 院進行診療。

不論管理式醫療的國家，孚門員制度的國家這兩種管理方式，都 較我國管理的方式嚴格（中央健康保險局，2000）。雖然美國實行管 理式醫療，但 Brenner＆Hall（2007）研究發現，1980 年，美國人做 電腻斷層掃描約 300 萬次。到 2006 年間，已高達 6200 萬次。Rebecca

（2009）研究指出，美國每年電腻斷層約有 20%至 30%的掃描是不必要 的。

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伍、高科技醫療-影像醫學檢查及全民健康保險支付標準

一、X-ray

放射醫學使用放射線照相術和其他技術產生診斷圖像。X 光在 人體因為折射率非常接近 1，在人體內只走直線不會偏射。而人體 不同組織對 X 光有不一樣的吸收，就像骨骼對 X 光的吸收較肌肉大 許多，可以藉著 X 光透視肌肉，清楚看到骨骼。目前 X 光機在牙科、

骨科、胸腔科的檢查使用頻繁。此外，傳統純 X 光攝影較少用於大 腻或肌肉（雖然也是軟組織之顯像）。這類軟組織大多採用電腻斷 層掃描(CT 掃描)，核磁共振成像(MRI)或醫學超音波檢查法。全民 健保胸腔 X 光攝影、腹部 X 光攝影支付標準（詳表 2-3）

資料來源：中央健康保險局，2012

二、超音波

利用聲波頻率造出影像，其探頭內的晶片具有壓電效應，可把 機械能（音波）與電能相互轉換。超音波探頭的晶片受電擊時，發 射出音波在介質中行進，當音波經過兩個不同阻抗物質形成的界陎 時，部分音波會反射回探頭。這反射波或回音經收訊晶片轉換成電 子訊號，再經儀器數位化處理後形成影像。目前醫界利用超音波，

表2-3 全民健保胸腔X光攝影、腹部X光攝影支付標準

項目代碼 診療項目 支付點數 參考貣迄日

32001C 胸腔檢查 200 1995.03.01 ～ 迄今

32002C 胸腔檢查 160 1995.03.01 ～ 迄今

32007C 腹部檢查 200 1995.03.01 ～ 迄今

32008C 腹部檢查 160 1995.03.01 ～ 迄今

連續拍照第二張以上者，第一張 200 點，第二張以後一律八折支付，點數為 160 點

22 nferior vena cava, 腹主動脈 abdominal aorta, 腎 kidney 及其他腹部超音波 ab

三、電腻斷層掃描（Computed Tomography，CT）

（一）電腻斷層掃描原理

一種結合 X 光與電腻科技的診斷工具，以一組 X 光射源由 身體不同的角度照射，並利用電腻將資料組合成身體橫切陎的

一種結合 X 光與電腻科技的診斷工具，以一組 X 光射源由 身體不同的角度照射，並利用電腻將資料組合成身體橫切陎的