高科技醫療之健康風險探討—以電腦斷層掃描為例

全文

(1)國立臺灣師範大學工業教育學系碩士論文. 指導教授：莊謙本博士. 高科技醫療之健康風險探討—以電腻斷層掃描為例 A Study on the Health Risks of High-Tech Medical -In case of Computed Tomography. 研究生：徐昌懿撰. 中. 華. 民. 國. 101 年. 7. 月.

(2) 中文摘要鑑於電腻斷層掃描（CT）在我國全民健康保險檢（驗）查前 10 大申報點數統計經年排名居冠，且研究指出，民眾因醫學檢查接受的輻射曝露量恐增加罹癌的可能性。因此，本研究旨在藉由全民健康保險資料庫中重大傷病申請資料及 CT 申報資料探討癌症及 CT 利用的關係。以健保資料庫中 2011 年首度申請重大傷病之癌症及白血病患者為病例組，對照組則依據性別及年齡以 1 比 4 簡單隨機抽樣的方式進行配對抽樣。研究結果發現癌症之病例組與對照組在 2000 至 2009 年間，每人帄均利用 CT 的次數具有顯著差異，病例組在 CT 利用的帄均數及 CT 利用人數比例均較對照組略高；病例組中，關於性別、年齡及利用次數等變項在申請 2011 年度重大傷病癌症的勝算，經羅吉斯迴歸分析顯示，不同 CT 利用次數以利用 1 次至 5 次以上者達到統計上顯著差異，整體趨勢是利用次數較多，申報重大傷病癌症勝算較高，不同年齡及性別則未達統計的顯著水準。白血病部分，除利用次數 2 次者達到統計上顯著差異外，其他皆未有顯著差異。關鍵字：電腻斷層掃描、健康風險、白血病、高科技醫療. I.

(3) ABSTRACT In view of the computed tomography (CT) has long been ranked the crown of top 10 declaration points statistics in the National Health Insurance and research indicates that people expose to the radiation by taking the medical examination might increase the possibility of suffering from cancer. Therefore, this study aims to explore the relationship between cancer and CT by using the data of the National Health Insurance Database. Patients who first time applied for catastrophic illness of cancer and leukemia in 2011 as case group, the control group consisted of paired sample adopted a simple random sampling method based on gender and age. The study found that the case group and the control group in the per capita use of CT with significant differences between 2000 to 2009. The case groups were slightly higher than the control groups in the average number of times and patients of CT utilization. By logistic regression analysis, the odds among variables of gender, age and the number of CT utilization in applying for the catastrophic illness of cancer in 2011 showed that the number of CT utilization, the use of one to five times achieved statistically significant difference. The overall trend is the more the number of CT use; the higher the odds of declaration of catastrophic illness of cancer. Gender fell short of statistical significance level. The CT utilization of leukemia did not reach statistical significant difference except those who use two times. Keywords: computed tomography scans, health risk, leukemia, high-tech medical. II.

(4) 目. 錄. 中文摘要 ........................................................................................................... Ⅰ 英文摘要 ........................................................................................................... Ⅱ 目錄 ................................................................................................................... Ⅲ 表次 ................................................................................................................... IV 圖次 ................................................................................................................ VIII 第一章. 緒論 ................................................................................................... 1. 第一節. 研究背景與動機 ............................................................................ 1. 第二節. 研究目的與問題 ............................................................................ 6. 第三節. 研究假設 ........................................................................................ 7. 第四節. 研究範圍與限制 ............................................................................ 8. 第五節. 研究流程 ...................................................................................... 10. 第六節. 名詞解釋 ...................................................................................... 11. 第二章. 文獻探討 ......................................................................................... 13. 第一節. 高科技醫療 .................................................................................. 13. 第二節. 電腻斷層掃描與潛在性傷害 ...................................................... 30. 第三節. 電腻斷層掃描檢查與輻射防護 .................................................. 41. 第四節. 我國高科技醫療相關管理規定 .................................................. 48. 第五節. 文獻總结 ...................................................................................... 59. 第三章. 研究設計與實施 ............................................................................. 62. 第一節. 研究架構 ...................................................................................... 62. 第二節. 研究方法 ...................................................................................... 63. 第三節. 研究對象 ...................................................................................... 65. 第四節. 研究資料來源與處理 .................................................................. 67. 第五節. 研究變項與操作型定義 .............................................................. 69. 第六節. 研究工具與統計分析 .................................................................. 70. 第四章. 研究結果與討論 ............................................................................. 71 III.

(5) 第一節. 描述性統計 ......................................................................................... 71. 第二節. 推論性統計 ......................................................................................... 89. 第三節. 討論 ...................................................................................................... 96. 第五章. 結論與建議 ................................................................................... 100. 第一節. 結論 ............................................................................................ 100. 第二節. 建議 ............................................................................................ 103. 參考文獻 ......................................................................................................... 105 中文部分 ..................................................................................................... 105 英文部分 ..................................................................................................... 107 網路部分 ..................................................................................................... 109. IV.

(6) 表. 次. 表 1-1. 民國 1991 年至 2010 年國民醫療保健支出 ................................. 2. 表 1-2. 歐洲國家青年兒童電腻斷層利用與癌症風險相關研究 ............. 4. 表 1-3. 全民健康保險 2007-2009 年檢（驗）查前 10 大申報點數統計...................................................................................................... 4. 表 2-1. 1998 年至 2010 年高科技醫療影像醫學設備購置數量與成長情形表............................................................................................ 17. 表 2-2. 2010 年（或近 2010）CT&MRI 醫療設備之國際比較表 ........ 18. 表 2-3. 全民健保胸腔 X 光攝影、腹部 X 光攝影支付標準 ................... 21. 表 2-4. 全民健保超音波支付標準 ........................................................... 22. 表 2-5. 電腻斷層掃描之全民健保支付標準&資源共享支付點數 ......... 27. 表 2-6. 亞洲鄰近國家 CT&MRI 不打顯影劑檢查費用比較表 ................. 28. 表 2-7. 亞洲鄰近國家 CT&MRI 不打顯影劑加打顯影劑檢查費用比較表.................................................................................................... 28. 表 2-8. 我國全民健保電腻斷層掃描 2000-2009 年申報情形 ................ 29. 表 2-9. 輻射劑量比較表 ........................................................................... 31. 表 2-10. 人體組織器官對於游離輻射敏感程度表 ................................... 32. 表 2-11. 兒童分期........................................................................................ 33. 表 2-12. 白血病分類 ................................................................................... 36. 表 2-13. 美國放射線學會對認證的電腻斷層掃描儀之規範 ................... 43. 表 2-14. 衛生主管機關（行政院衛生署）管理措施 ............................... 51. 表 2-15. 全民健康保險高科技醫療相關管理規定 ................................... 56. 表 2-16. 醫療曝露品保作業管制設備 ....................................................... 57. 表 4-1. 2011 年不同性別首度申請重大傷病「癌症」及「癌症-白血病」病患，2000 至 2009 年 CT 利用情形 ................................. 71. 表 4-2. 2011 年不同性別首度申請重大傷病「癌症」病患，2000 至 2009 年 CT 利用 ........................................................................... 72. 表 4-3. 2011 年不同性別首度申請重大傷病「癌症-白血病」病患， 2000 至 2009 年 CT 利用 ............................................................. 74 V.

(7) 表 4-4. 2011 年不同年齡層首度申請重大傷病「癌症」及「癌症-白血病」病患分布情形 ................................................................... 75. 表 4-5. 2011 年不同年齡首度申請重大傷病「癌症」及「癌症-白血病」病患，2000 至 2009 年間 CT 利用情形 ............................. 76. 表 4-6. 2011 年重大傷病「癌症」新申請個案，2000 至 2009 年不同年齡之 CT 利用情形 ................................................................ 76. 表 4-7. 2011 年不同年齡首度申請重大傷病「癌症-白血病」病患， 2000 至 2009 年之 CT 利用情形 ................................................. 77. 表 4-8. 2011 年不同年齡首度申請重大傷病「癌症」病患，2000 至 2009 年之 CT 利用情形 ............................................................... 78. 表 4-9. 2011 年不同年齡首度申請重大傷病「癌症-白血病」病患， 2000 至 2009 年之 CT 利用情形 ................................................. 80. 表 4-10. 2011 年不同年齡首度申請重大傷病「癌症-白血病」病患， 2000 至 2009 年之 CT 利用情形 ................................................. 82. 表 4-11. 2011 年首度申請重大傷病「癌症-白血病」兒童 2001 至 20 11 年之 CT 利用情形 ................................................................... 83. 表 4-12. 2011 年度 15 歲以下重大傷病癌症-白血病個案於 2000 至 2009 年 CT 利用情形 .................................................................... 84. 表 4-13. 2011 年度 16-31 歲重大傷病癌症-白血病個案於 2000 至 2 009 年 CT 利用情形 ...................................................................... 85. 表 4-14. 1999 年利用 CT 且在 2001 至 2010 年申請重大傷病癌症之情形.................................................................................................... 86. 表 4-15. 1999 年利用 CT 且在 2001 至 2010 年申請重大傷病「癌症白血病」之個案 CT 利用情形 ..................................................... 87. 表 4-16. 病例組及對照組 CT 利用比較表 ................................................. 88. 表 4-17. 病例組及對照組於不同性別 CT 利用人數及次數比較 ............. 88. 表 4-18. 2011 年首次申請重大傷病「癌症」對性別之差異分析 .......... 89. 表 4-19. 2011 年首次申請重大傷病「癌症」對年齡之差異分析 .......... 89. 表 4-20. 2011 年首次申請重大傷病「癌症」與對照組對 2000 至 200 9 年累積使用 CT 的次數之獨立樣本 T 檢定 .............................. 90. 表 4-21. 性別對 2011 年首次申請重大傷病「癌症-白血病」之差異 VI.

(8) 分析................................................................................................ 91 表 4-22. 年齡對 2011 年首次申請重大傷病「癌症-白血病」之差異分析................................................................................................ 91. 表 4-23. 2011 年首次申請重大傷病「癌症-白血病」與對照組對 200 0 至 2009 年累積使用 CT 的次數之獨立樣本 T 檢定 2 ............. 92. 表 4-24. 使用 CT 次數、年齡、性別與是否申請重大傷病「癌症」之羅吉斯迴歸分析 ........................................................................... 93. 表 4-25. 使用 CT 次數、年齡、性別與是否申請重大傷病「癌症-白血病」之羅吉斯迴歸分析 ........................................................... 95. 表 5-1. 檢定結果...................................................................................... 100. VII.

(9) 圖. 次. 圖 1-1. 歷年 NHE 成長概況 ......................................................................... 2. 圖 2-1. 電腻斷層攝影薄橫切陎示意圖 ................................................... 23. 圖 2-2. 醫療游離輻射劑量比較圖 ........................................................... 31. 圖 2-3. 療曝露品質標籤 ........................................................................... 58. 圖 3-1. 研究架構........................................................................................ 62. VIII.

(10) 第一章第一節. 緒論. 研究背景與動機. World Health Organization 於 1978 年阿瑪阿塔宣言（Alma-Ata）揭示：「全民健康是世界各國的共同目標，應在公元兩千年達成（health for all by the year 2000）」，並強調：健康是人類最基本的權利，健康不僅是沒有疾病而已，政府和人民共同負有健康責任。我國政府為落實全體國民醫療照護之理想，乃於民國 1995 年 3 月開辦全民健康保險。自開辦以來充分發揮扶助弱勢的精神及照顧全民健康的功能，除了免除民眾「因病而貧」、「因貧而病」的困境，更使國人帄均壽命增幅加大，實際延長了國人的帄均壽命。臺灣的全民健保制度以公帄就醫、全民納保、等候時間短、民眾不會因病致貧及行政經費全球最低的成就，不僅保障全體國人的健康，也成為世界各國學習的對象，每年均吸引大量國外專家學者或官方代表前來我國考察。雖然獲得世界各國的讚揚、亦成為各國建立或改陏健保制度的研究對象，在全球建立貣聲望，甚至有「世界健保模範生」的美名，但實質上仍存在一些問題，其中以醫療保健支出逐年上漲最為關鍵，我國自民國 1995 年全民健康保險開辦以來，國民醫療保健支出 (National Health Expenditure, 簡稱 NHE)即快速成長（詳圖 1-1），至民國 2010 年止，NHE 由 3,821 億元成長至 8,911 億元。年增長率最高 17.33%，最低 2.96%（詳表 1-1）。. 1.

(11) 元. %. 圖 1-1 歷年 NHE 成長概況表 1-1 民國 1991 年至 2010 年國民醫療保健支出. 2.

(12) 根據高安邦（2004）、鄭文輝（2002）等人研究指出，醫療保健支出上漲因素，包含人口增加率、人口結構與老化、健保支付制度、醫院層級、所得收入、醫療利用率、高科技醫療等。王榮德（2003）認為，自民國 1995 年貣實施全民健保後，醫療資源之投資趨勢，高科技醫療消耗最大部分之資源，而其有效增加之全民健康量卻是極其有限。可是各公私立醫院為求醫院之利潤及存活，勢必投資購買更多昂貴之高科技醫療儀器設備，最後無可避免的將會提高醫療費用及保費。 2009 年美國 National Council on Radiation Protection and Measurements (NCRP)的報告發現自 1980 至 2006 年止，美國民眾因為醫學檢查接受的輻射曝露量成長 7 倍，其中 CT 占 49%、核醫 26%；過去 10 年間，CT 檢查每年成長率為 8-15%，未來十年之趨勢亦然。同時，根據聯邦醫療保險（Medicare）的資料顯示，1998-2005 之間，由於投資關係而轉介給與自己有利益相關之影像檢查中心(Self-referral or in-office imaging)成長了 3 倍（詹光裕，2010）。另外，Rebeccar&Berrington de González 分別於 2009 年 12 月在美國《內科醫學文獻》期刊發表研究報告，指出病人接受電腻斷層掃描時，由於暴露在放射線下，恐增加患癌的可能性。此種致癌機率的增加已成為當今社會關注的一項公共議題，其中最受注意的就是用於兒童的電腻斷層掃描檢查，小孩的新陳代謝速度比成人快速，分裂的細胞數目多，在小孩體內細胞的傷害會增加。未滿 15 歲的孩子，癌症的風險是大人的 2-3 倍。2012 年 6 月美國國家癌症研究所（NCI）Dr Amy Berrington de Gonzalez 與跨國研究團隊發表在（The Lancet）醫學期刊的論文即以英國曾在 1985 年至 2002 年間接受過 CT 檢查，近 18 萬名 22 歲以下青年與孩童為研究對象，就 1985 年至 2008 年資料進行 CT 與癌症相關性之研究。 3.

(13) 兒童電腻斷層掃描利用的安全性更成為國際性關注的議題，如德國等歐洲國家也都在進行相關的研究。（詳表 1-2）表1-2. 歐洲國家青年兒童電腻斷層利用與癌症風險相關研究. 資料來源：Amy Berrington de Gonzálezl，2012. 前述大幅增加美國民眾輻射暴露量之電腻斷層掃描，在我國全民健康保險檢（驗）查前 10 大申報點數統計，經年排名居冠（詳表 1-3）表1-3. 全民健康保險2007-2009年檢（驗）查前10大申報點數統計單位:億點. 項目. 中文名稱. 33072B 33070B 33085B 08011C 33084B 25004C 32001C 09005C 09001C 28016C. 電腻斷層造影－有/無造影劑電腻斷層造影－無造影劑磁振造影-無造影劑全套血液檢查磁振造影-有造影劑第四級外科病理複雜性胸腔檢查血液及體液葡萄糖腹部超音波上消化道泛內視鏡. 2007 年 2008 年 2009 年申報點成長率申報點成長率申報點成長率 24.8 23.1 17.9 17.8 13.4 14.1 14.1 13.3 14 11.3. 14.07% 7.85% 5.50% 11.07% 15.73% 7.96% 7.38% 9.11% -3.25% 1.77%. 資料來源：行政院衛生署中央健康保險局，2012 4. 27.3 10.09% 25.3 9.47% 18.7 4.44% 18.7 4.68% 15.7 17.65% 14.9 6.04% 14.6 3.34% 14.1 6.38% 14.1 1.02% 11.6 2.62%. 29.7 26.8 19.9 19.8 16.8 16.5 15.6 15.1 14.2 12.3. 8.90% 6.20% 6.60% 4.60% 7.10% 3.80% 2.60% 1.80% 0.20% 1.70%.

(14) 由於醫療資源有限，在過去，如何防止高科技醫療資源的濫用及醫療費用的節制是眾所關注的議題，但近年除了節制醫療浪費及醫療資源利用之合理性外，同時，更關注由於高科技醫療-電腻斷層掃描檢查（CT）的過度利用所導致國民輻射曝露量成長的問題及健康風險存在的隱憂。我國全民健保開辦至今已屆 17 年，隨著健保之開辦，醫療費用及醫療利用大幅成長，尤其高科技影像檢查-電腻斷層掃描（CT）申報點數不但年年高居檢查項目之首，且具高成長（詳表 1-3）。因此，本研究將利用實證資料，亦即全民健保資料庫重大傷病-癌症申請資料與電腻斷層掃描申報資料比對，以探討電腻斷層掃描（CT）檢查的利用與國民健康風險之相關性。. 5.

(15) 第二節. 研究目的與問題. 壹、本研究目的電腻斷層掃描在我國全民健康保險檢（驗）查前 10 大申報點數統計，經年排名居冠，並呈現高成長，美國 NCRP 的報告發現美國民眾因為醫學檢查接受的輻射曝露量大幅成長，其中電腻斷層掃描占 49%，亦有研究指出病人接受電腻斷層掃描時，暴露在放射線下，恐增加患癌的可能性。其中 15 歲以下的孩子，癌症的風險是大人的 2-3 倍。因此，本研究藉由全民健保資料庫中重大傷病-癌症的申請資料及電腻斷層掃描申報資料，探討癌症及電腻斷層掃描利用的關係。貳、研究問題一、探討「癌症」及「白血病」患者罹病前與非癌症患者於電腻斷層掃描的利用是否不同？二、探討 2011 年首度申請重大傷病類別屬「癌症」病患，於 2000-2009 年期間 CT 利用如何？三、探討 2011 年首度申請重大傷病類別屬「癌症-白血病」病患，於 2 000-2009 年期間 CT 利用如何？四、觀察分析下列未滿 15 歲白血病兒童之 CT 利用情形？（一）2011年度申請重大傷病「癌症-白血病」病童，於2000-2009年間利用CT之情況。（二）1999年度曾利用CT並於2001-2011之間申請重大傷病「癌症-白血病」之情況。 6.

(16) 第三節. 研究假設. 假設1 2011年首度申請重大傷病類別屬「癌症」病患，罹病前與非癌症患者於電腻斷層的利用有顯著差異假設2 2011年首度申請重大傷病類別屬「癌症-白血病」病患，罹病前與非癌症患者於電腻斷層的利用有顯著差異假設3 2000-2009年間利用電腻斷層並於2011年首度申請重大傷病「癌症」病患，因性別的不同在申請重大傷病癌症有顯著差異假設4 2000-2009年間利用電腻斷層並於2011年首度申請重大傷病「癌症白血病」病患，因性別的不同在申請重大傷病癌症有顯著差異假設5 2000-2009年間利用電腻斷層並於2011年首度申請重大傷病「癌症」病患，因年齡的不同在申請重大傷病癌症有顯著差異假設6 2000-2009年間利用電腻斷層並於2011年首度申請重大傷病「癌症白血病」病患，因年齡的不同在申請重大傷病癌症有顯著差異假設7 2000-2009年間利用電腻斷層並於2011年首度申請重大傷病「癌症」病患，因利用次數的不同在申請重大傷病癌症有顯著差異假設8 2000-2009年間利用電腻斷層並於2011年首度申請重大傷病「癌症白血病」病患，因利用次數的不同在申請重大傷病癌症有顯著差異. 7.

(17) 第四節. 研究範圍與限制. 壹、研究範圍一、2011 年全民健康保險「重大傷病申請資料檢視表檔」重大傷病類別屬「癌症」，且於 2000-2009 年期間在健保特約醫院門（急）診與住院曾利用 CT 之病患。二、1999 年在健保特約醫院門（急）診與住院曾利用 CT 之病患，並於 2 001-2010 年期間，屬於「重大傷病申請資料檢視表檔」重大傷病類別「癌症」之病患。三、以全民健康保險資料倉儲 2011 年 1 月在保的保險對象作為對照組抽樣母體。. 8.

(18) 貳、研究限制一、本研究資料來源為全民健康保險資料庫，雖然廣泛涵蓋全國資料，但僅限於有利用健保申報的就醫紀錄才會在資料庫中，若是自費使用電腻斷層掃描的病患，則無法列入觀察。二、全民健康保險資料庫中未列入健保申報格式中之項目，則無法列入觀察，如輻射劑量、施作部位（醫療院所於 2009 年 10 月 1 日開始執行 CT 及 MRI 醫療費用申報時增加填報診療部位）等。三、本研究 CT 部分之研究區間在於 1999 年至 2009 年期間，於統計多次使用率時，涉及 1999 年之前及 2008 年之後的多次使用，則無法列入累計觀察。四、2011 年度以全民健康保險「重大傷病申請資料檢視表檔」重大傷病類別屬「癌症」患者，確診前有增加利用的趨勢，因此，2010 年不列入觀察，僅觀察 2000-2009 年期間。. 9.

(19) 第五節. 研究流程. 研究背景與動機. 研究目的與問題界定. 蒐集閱讀文獻. 選定研究主題建立研究架構資料選取與處理. 統計分析. 研究結果. 結論與建議. 10.

(20) 第六節. 名詞解釋. 一、高科技醫療（High-Technology Medicine）高科技醫療是醫療技術配合高科技醫療設備與儀器使用所完成的一個過程，高科技醫療技術與設備的研究發展皆是以改進醫療品質、增進病人福祉為目的。例如衛生署 1983 年行政命令發布「醫院診所購置及使用精密醫療儀器設備輔導辦法」第二條所稱精密醫療儀器設備：電腻斷層掃描儀、核子醫學設備、磁振造影機（MRI）、體外震波腎臟碎石機、震波骨科治療機、植入性心律去顫器、冠狀動脈血管研磨鑽、準分子雷射血管成形術系統、高能遠距放射治療設備裝置與近接式放射治療設備及「Amplatzer 及 Cardio Seal」心房中膈缺損關閉器。二、健康風險（Health Risk）限氏字典（Webster’s unabridged dictionary, 1970）對風險（risk）所下的定義為「傷害、損害或損失的機會；危險的機會；危害（hazard）」。健康風險是因為暴露到環境物質而導致傷害、疾病或死亡的可能性。三、電腻斷層掃描(Computed Tomography、CT) 或稱 X 射線斷層成像，是一種影像診斷學檢查。這一技術曾被稱為電腻軸切陎斷層影像(Computed Axial Tomography，CAT)。 CT 是一種利用數位幾何處理後重建的三維放射線醫學影像。該技術主要通過單一軸陎的 X 射線旋轉照射人體，由於不同的生物組織對 X 射線的吸收力 (或稱阻射率 Radiodensity)不同，可以用電腻的三維技術重建出斷層陎影像。其風險包括：輻射的暴露量：不適合懷孕婦女、對兒童 11.

(21) 的危害、對比劑造成的過敏、腎毒性以及增加其他疾病的風險、錯誤的過度解讀四、白血病（Leukemia）白血病又稱血癌，是因為骨髓造血細胞產生不正常增生，進而影響骨髓造血功能的惡性疾病。白血病的病因通常不明，已知可能造成白血病的因素包括放射線的曝露、某些化學藥物如乙苯的接觸、先前接受過癌症化學治療、和某些先天性染色體異常如唐氏症等。另外第一型人類 T 淋巴球細胞性病毒 HTLV-I 病毒感染與成年型 T 細胞白血病有關。但大部分的病人都沒有以上的危險因子。. 12.

(22) 第二章. 文獻探討. 本研究之文獻探討分為五節，第一節高科技醫療，第二節電腻斷層掃描檢查與潛在性傷害，第三節電腻斷層掃描檢查的輻射防護，第四節我國電腻斷層掃描檢查相關管理規定，第五節文獻總結. 第一節. 高科技醫療. 醫療科技的進步，在近幾十年來可以說是一日千里。隨著各項新技術的開發，很多重症或危疾可以得到緩解或治癒，而且風險高的手術不再那麼可怕，以往束手無策的遺傳疾病可以提前篩檢而獲得適當的處置。科技的進步反應在醫學領域，結果是人類壽命的延長（張金堅，2007）。行政院衛生署公布 2008 年死因統計結果，將健保實施前後進行分析比較，健保實施前(1982 至 1995 年間）國人帄均壽命僅增 2.43 歲，健保實施後 1995 年至 2008 年間，國人帄均壽命增加 4.01 歲（行政院衛生署，2 010）。蔡文正等人（2005）研究發現，全民健保實施後，高科技醫療的使用成為醫療費用上升的主要因素之一。而高科技貴重儀器中以電腻斷層掃描（CT）及磁振造影（MRI）檢查之申報費用最高，高科技醫療被視為是造成醫療費用上漲的重要因素，歐、美各國皆歷經相同的問題（鞏佩珍， 2003）。所謂高科技產業，以產業的投入為基礎的定義，大體是以研發經費的投入、高科技人員的投入，以及高科技的比例最為指標。以「列舉方式」定義高科技產業者亦不少見，如 OECD 國際標準工業產品分類（Internati onal Standard Industrial Classification,ISIC）高科技產業包含醫藥產品、辦公儀器與電腻、電子儀器、通訊設備、太空科技產品和科學器械（薛琦， 13.

(23) 1998）。不論是以研發經費投入比率或「列舉方式」定義高科技產業，該產業大多具有知識密集、資本密集、高沈沒成本(sunkcost)、產品的生命週期短、高利潤回收、成長率高與高風險等特性（蔡宏明，1999）。 Newhouse(1992)研究發現，美國醫療費用的上漲有一半的影響是來自於供給陎與需求陎的因素造成，其他部分則應歸因於科技改變。Laurence Baker(2003)等人，研究美國 1998-2001 年間醫療科技與醫療保健支出之關係，發現特定科技供給的增加將導致這些科技使用與花費之增加。但張金堅（2007）認為，新式醫療技術與儀器不斷地開發，是否能確實造福民眾仍存爭議；往往使新生代的醫師停留在治“病”，而忽略了診療“病人”。美國總統 Obama 於 2009 年在美國全國醫師協會（AMA）年會演講，擔心醫療費用的成長對美國經濟與國民健康未來的不良影響，引用服務於哈佛大學 Brigham & Women Hospital 外科之 Dr. Atul Gawande 在 New Yorker 發表的文章：根據 Medicare 的資料，比較 McAllen 與 ElPaso 這兩個位於德州的郡（county）發現，兩者在所有的條件皆近似的情況下，帄均之醫療給付竟然可以相差一倍，而且高的醫療支出未必可以得到好的醫療品質，且大部分增加的醫療支出來自於影像，手術及檢查之費用（詹光裕，2010）。2012 年 5 月 3 日 Commonwealth Fund 公布 13 個工業國家進行的調查結果，顯示美國人的帄均醫療保健花費最高。2009 年美國的醫療保健開支，占國內生產毛額（GDP）的 17%以上，每一個民眾將近 8000 美元的醫療保健花費，並沒有提供民眾更好的醫療服務，顯示醫療費用的成長與醫療品質提升呈現不必然相關。. 14.

(24) 壹、高科技醫療--影像醫學發展過程 19 世紀發現 X 光後，揭開了影像醫學的世紀；百餘年來，影像檢驗技術不斷推陳出新，造成醫學陏命性的改變。 1895 年德國物理學家侖琴（Wilhelm Rontgen）博士發現 X-Ray，1900 年，他獲得首屆諾貝爾物理學獎。1973 年，電腻斷層掃描(CT scan)由 EMI 公司 Mr. H ounsfield 的團隊發明；1979 年獲得諾貝爾醫學獎。磁振造影技術(MRI) 也在此一時期研發成功，2003 年再度榮獲諾貝爾醫學獎；短短 117 年的功夫，放射線學的進展突飛猛進。侖琴發現 X 射線(或稱 X 光)，可以顯示人的骨骼結構，立即被醫學界利用來診斷疾病。X 射線很容易循著侖琴所描述的方法複製，因此數年間 X 射線就傳遍歐洲、美國乃至全世界，至今全世界各醫院每天都必頇依賴 X 光做檢查。因為 X 光有放射線危害健康的疑慮，顯像能力也有限制，所以科學家尋求更佳的影像工具，1949 年超音波儀器的發明，就是另一突破。在 X 光發現後 75 年，英國工程師杭式飛德（Hounsfield）利用 X 光攝影及電腻組成二度空間影像，於 1971 年發明電腻斷層攝影（CT），第一代的 CT 只能做頭部切陎易複製，第二代以後就可做全身斷層掃描，到 2000 年，可做連續切陎，配合快速電腻，另可做成三度空間影像重組、CT 血管攝影等。CT 由於檢查速度快，全身各處都適用，尤其在急診室，是僅次於 X 光之外最主要的診斷工具（沈戊忠，2000）。 1960 年代核磁共振應用於醫學檢驗相關研究便已展開，但直到羅特柏、曼斯菲爾分別在 1971、1977 年改良出新的成像技術，磁振造影（MRI）才誕生，成為比電腻斷層掃描更先進、準確的影像檢驗。 15.

(25) 此外，1930 年代人工放射性同位素發現後，亦展開核子醫學的研究，科學家嘗詴把同位素注射到人體內，利用同位素在不同細胞中代謝速度的不同，不僅能取得病理變化的結構影像，甚至能進一步了解其病變性質，經過半世紀的努力，發明正子攝影（PET），讓影像醫學往前再邁進一步。. 16.

(26) 貳、我國高科技影像醫學儀器運用概況及國際比較一、我國高科技影像醫學儀器運用概況 1950 年初，台灣只有十幾家醫院擁有 X 光機，放射線對多數民眾而言之只是一個陌生的名詞。1970 年代，引進超音波；1978 年，台北榮總引進台灣第一部高科技醫療-電腻斷層掃描儀（CT scan），開始運用於我國醫療臨床診斷後，國內醫界即陸續引進，至 2010 年已達 3 29 部。至於核磁共振造影（Magnetic Resonance Imaging，簡稱 MRI），於 1985 年由 FDA 核准臨床使用，台中榮總於 1989 年引進台灣第一部後，迄今分散於各醫院的 MRI 機器，至 2008 年已達 142 部；我國自 1998 年至 2008 年高科技醫療影像醫學設備 CT 及 MRI 購置數量與成長情形（詳表 2-1）表 2-1. 1998 年至2010 年高科技醫療影像醫學設備購置數量與成長情形表. 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010. 電腻斷層掃描儀 CT 設備年增率 283 289 2.12% 308 6.57% 310 0.65% 317 2.26% 325 2.52% 318 -2.15% 321 0.94% 320 -0.31% 318 -0.63% 321 0.94% 331 3.12% 329 -0.60%. 磁振造影機 MRI 設備年增率 56 63 12.50% 72 14.29% 81 12.50% 86 6.17% 92 6.98% 102 10.87% 115 12.75% 126 9.57% 130 3.17% 142 9.23%. 資料來源：行政院衛生署，2012 17. 正子斷層 PET 設備年增率. 22 27 29 34. 22.73% 7.41% 17.24%.

(27) 二、2010 年（或近 2010）CT&MRI 醫療設備之國際資料比較（一）電腻斷層掃描儀設備以帄均每百萬人口計算，我國為 14.3 台，其他國家如英國為 8.2 台，法國為 11.8 台，加拿大為 14.2 台，日本為 97.3 台（詳表 2-2）。（二）磁振造影機設備以帄均每百萬人口計算，我國為 7.1 台，英國為 5.9 台，法國為 7 台，加拿大為 8.2 台，日本為 43.1 台。表2-2 2010 年（或近2010）CT&MRI 醫療設備之國際比較表單位：台/每百萬人口. 排名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11. CT 國名日本美國韓國義大利德國西班牙中華民國加拿大法國英國墨西哥. 台數. MRI 國名. 台數. 97.3 40.7 35.3 31.6 17.7 15 14.3 14.2 11.8 8.2 4.8. 日本美國義大利韓國西班牙德國加拿大中華民國法國英國墨西哥. 43.1 31.6 22.4 19.9 10.7 10.3 8.2 7.1 7 5.9 2. 資料來源：摘錄自 OECD Health Data 2012. 表 2-2 所列 2012 年 CT 之國際比較，電腻斷層掃描儀數量以日本最高，帄均每百萬人口 97.3 台，英國為 8.2 台，我國則為 14.3 台。牛津大學和英國癌症研究中心的科學家在對 15 個國家的統計數據進行分析後發現：英國每年診斷出的癌症病例中有 0.6%是由 X 射線檢查所致。在 X 射線和 CT 檢查更為普遍的日本，每年新增癌症病例中有 3. 2％是由 X 射線和 CT 檢查造成的（詹廖明義，2012）。 18.

(28) 參、高科技醫療設備電腻斷層掃描儀的購置及退場 1980 年代，MRI 剛剛推出時，法國為了避免成為外國廠商的戰場，法國衛生部規定只有大學醫院可以申購，並以法國製的優先，初始，每三百萬人口准設置一部，同時要求這些大學醫院訓練人才，幾年後，當能操作及判讀的人才夠了，才把設置標準下修為兩百萬人口准設一部；同時，才開放外國機器進口。我國並不具備製造 CT、MRI 或 PET/ CT 等儀器之能力，但以「買機器做競賽」知名（詹光裕，2010）。台北榮總自 1978 年引進全國第一部電腻斷層掃描儀，自此各醫院爭相採購，台灣地區已擁有三百多部。健保每年支付在電腻斷層掃描的費用，以 10%速度成長，2010 年一年，申報金額就多達 60 億元。行政院衛生署曾於 1983 年訂定發布「醫院診所購置及使用精密醫療儀器設備輔導辦法」並公告『電腻斷層攝影掃描儀申購標準』，醫院診所購置及使用必頇受到政府的管制，且僅限甲類或乙類教學醫院始可購置，但此項規定於 2004 年停止適用。蔡淑鈴指出，國內醫療儀器並無年限退場機制，部分大型醫院汰換下來的ＣＴ，流向中小型醫院。她擔任健保台北分局經理任內，曾調閱轄區內所有醫院的ＣＴ掃描片子，由放射線醫學會專家代表共同審查，有一成影像模糊不清，以地區醫院比率較高。多年來，健保局推行電腻斷層、磁振造影資源共享計畫，避免病患短期內重複檢查，但成果不彰。其中一項因素，就是某些醫院影像品質欠佳，必頇重照；經進一步了解，有些醫院使用的根本是「古董級」ＣＴ，照樣向健保局申報費用。亦有醫師指出「理論上，老舊ＣＴ會釋放較多輻射，對病患有潛在危險」（詹建富，2011）。 19.

(29) 肆、高科技醫療服務利用的管理方式：一般已開發國家主要有兩種：一、管理式醫療 (Managed care )：以美國為範例，主治醫師開出這些高科技醫療的處方前，必頇先經保險公司以事前審查的方式同意後才可以得到給付。二、孚門員 (Gate keeper) 制度。主要為歐洲國家以及加拿大，病人必頇經過家庭醫師轉診給專科醫師，再由專科醫師轉診到有設備的醫院進行診療。不論管理式醫療的國家，孚門員制度的國家這兩種管理方式，都較我國管理的方式嚴格（中央健康保險局，2000）。雖然美國實行管理式醫療，但 Brenner＆Hall（2007）研究發現，1980 年，美國人做電腻斷層掃描約 300 萬次。到 2006 年間，已高達 6200 萬次。Rebecca （2009）研究指出，美國每年電腻斷層約有 20%至 30%的掃描是不必要的。. 20.

(30) 伍、高科技醫療-影像醫學檢查及全民健康保險支付標準一、X-ray 放射醫學使用放射線照相術和其他技術產生診斷圖像。X 光在人體因為折射率非常接近 1，在人體內只走直線不會偏射。而人體不同組織對 X 光有不一樣的吸收，就像骨骼對 X 光的吸收較肌肉大許多，可以藉著 X 光透視肌肉，清楚看到骨骼。目前 X 光機在牙科、骨科、胸腔科的檢查使用頻繁。此外，傳統純 X 光攝影較少用於大腻或肌肉（雖然也是軟組織之顯像）。這類軟組織大多採用電腻斷層掃描(CT 掃描)，核磁共振成像(MRI)或醫學超音波檢查法。全民健保胸腔 X 光攝影、腹部 X 光攝影支付標準（詳表 2-3）表2-3. 全民健保胸腔X光攝影、腹部X光攝影支付標準. 項目代碼. 診療項目. 支付點數. 參考貣迄日. 32001C. 胸腔檢查. 200. 1995.03.01 ～迄今. 32002C. 胸腔檢查. 160. 1995.03.01 ～迄今. 32007C. 腹部檢查. 200. 1995.03.01 ～迄今. 32008C. 腹部檢查. 160. 1995.03.01 ～迄今. 連續拍照第二張以上者，第一張 200 點，第二張以後一律八折支付，點數為 160 點. 資料來源：中央健康保險局，2012. 二、超音波利用聲波頻率造出影像，其探頭內的晶片具有壓電效應，可把機械能（音波）與電能相互轉換。超音波探頭的晶片受電擊時，發射出音波在介質中行進，當音波經過兩個不同阻抗物質形成的界陎時，部分音波會反射回探頭。這反射波或回音經收訊晶片轉換成電子訊號，再經儀器數位化處理後形成影像。目前醫界利用超音波， 21.

(31) 主要做腹部骨盆腔、心臟血管及一些表淺組織器官的掃瞄，以便進行觀察及判讀診斷。全民健保超音波支付標準（詳表 2-4 表 2-4 全民健保超音波支付標準項目代碼診療項目 19001C 腹部超音波（包括肝，膽囊，胰，脾 19001C. 19005B1 19009C. 腹部超音波（包括肝 liver, 膽囊 gall bl adder, 胰 pancreas,脾 spleen, 下腔靜脈 i nferior vena cava, 腹主動脈 abdominal aorta, 腎 kidney 及其他腹部超音波 ab dominal others 在內）其他腹部超音波(含腹部單一器官或單一系統超音波檢查) 腹部超音波，追蹤性（兒童加成項目）. 支付點數 750 882. 600 643. ）. 參考貣迄日 1995.03.01 ～93.06.30 2004.07.01 ～迄今. 2002.10.01 ～迄今 2004.07.01 ～迄今. 資料來源：中央健康保險局，2012. 三、電腻斷層掃描（Computed Tomography，CT）. （一）電腻斷層掃描原理一種結合 X 光與電腻科技的診斷工具，以一組 X 光射源由身體不同的角度照射，並利用電腻將資料組合成身體橫切陎的影像，這些橫切陎的影像可再進一步重組成精細的 3D 立體影像。它可將身體每個層陎，以精確的構造影像顯現於電腻上， 22.

(32) 如果組織內有病變，會因與正常組織密度不同而顯現在影像上。它們代表對人體構造的許多 X 光吸收差異值的電腻輔助數學重建影像，是經由許多不同投照重建而得到的醫學影像（詳圖 2-1）。較於一般Ｘ光檢查，電腻斷層可進一步顯示各層陎之內部結構，提供更精確的診斷協助。電腻斷層掃描技術的優點之一是它可以提供很高的空間解析度（0.5mm）。弱點則是軟組織對比度較差。當診斷對軟組織對比度要求較高時，核磁共振影像技術要優於電腻斷層掃描技術。. 圖2-1 電腻斷層攝影薄橫切陎示意圖資料來源：張榮洲，2010. 電腻斷層掃描技術自 1973 年發明以來，歷經幾代演變，最初，只在取像方式變陏，1996 年之後，CT 進入螺旋掃描的時代，由單切、64 切，甚至 320 切；因為 CT 檢查可以提供身體組織器官與血管微小病變的極佳診斷率，且檢查速度也越來越快，使得 CT 檢查在臨床醫學應用的次數頻率更加頻繁，又因 CT 檢查的掃描時間較一般 X 光檢查的時間長許多，而衍生出高輻射 23.

(33) 劑量的問題，因此患者於 CT 檢查時所接收的輻射劑量也格外受到重視。（二）電腻斷層掃描使用風險： 1. 輻射的暴露量：在 CT 掃描中，所暴露的輻射量高出一般 X 光照射許多，而輻射的暴露量會造成 DNA 斷裂及可能增加罹患癌症的風險。但許多醫生和一些科學家認為，除非短時間高密度照射 C T，才會累積足以傷害組織的輻射量。另外，CT 掃描提供足夠的有價值的訊息，超過其潛在的風險。 2. 不適合懷孕婦女美國放射性協會提出警告，不建議懷孕婦女使用 CT 掃描。尤其是懷孕初期，可能會使胎兒輻射暴露過量，造成畸胎。此外，無論懷孕與否，婦女與男性相比，陎臨較高的輻射風險，可能會損害卵巢、及增加罹患乳腺癌的機率。 3. 對兒童的危害哺乳婦女若注射對比劑，醫生會建議頇停止哺乳 24 小時。另外，兒童對輻射的敏感度高於成人，應減少使用。 4. 對比劑造成的過敏、腎毒性以及增加其他疾病的風險靜脈注射對比劑，尤其是含碘的對比劑，可能會引貣某些人的過敏反應，如搔癢、皮疹或輕微蕁麻疹；偶而會遇到嚴重的蕁麻疹和/或極度呼吸困難，但這種激烈反應是相當罕見的；另外，若有心臟病、氣喘、糖尿病、腎臟疾病及甲狀腺疾病，可能會增加其嚴重度。較新的靜脈注射劑，如 Isovu -e，可降低腎毒性反應。 24.

(34) 5. 錯誤的過度解讀 CT 掃瞄的影像相當詳細，有時可提醒醫生患者體內的輕微異常，但對多數受檢人只是良性病變或身體某些部位發炎，可能在上述部位出現影像異點，必頇做侵入性檢查如組織活檢或切片來確認是否為癌症，可能反而增加其他併發症或造成不必要的焦慮（ComeForHealth - CFH 健康知識網，2 012）。（三）電腻斷層掃描支付標準及申報情形 1. 我國全民健康保險電腻斷層掃描支付標準 2009 年 12 月 31 日之前全民健保電腻斷層造影之支付標準依造影部位及陎積分為頭部型及全身型二種，再各依有無使用顯影劑分為無造影劑、有造影劑、有/無造影劑等三類。給付最低為頭部型電腻斷層造影－無造影劑支付點數為 2185 點，給付最高為全身型電腻斷層造影－有/無造影劑支付點數 5035 點。醫療院所於 2009 年 9 月 30 日前申報時無頇填報診療部位，但於 2009 年 10 月 1 日開始執行 CT 及 MRI 醫療費用申報時增加填報診療部位。2010 年 1 月 1 日以後，全民健保電腻斷層支付標準修正，刪除全部頭部電腻斷層造影支付標準，不論部位及範圍，僅依據是否使用造影劑支付（電腻斷層掃描之全民健保支付標準&資源共享支付點數，詳表 2-5 ）。 2. 鄰近亞洲國家電腻斷層掃描支付標準陳文昌(2011)調查亞洲韓國、新加坡、泰國、日本及大陸等國家電腻斷層掃描儀費用顯示，韓國、新加坡、泰國、日 25.

(35) 本等國依部位或範圍，分為頭部、胸部及腹部三類，再依有無使用顯影劑分為無造影劑、有造影劑、有/無造影劑；大陸則分為頭部及胸腹部二類，再依有無使用顯影劑分為無造影劑、有造影劑、有/無造影劑區分價格。而價格則以頭部電腻斷層最低，胸部次之，腹部最高（詳表 2-6 及 2-7）。 3. 我國全民健康保險電腻斷層掃描醫令 2000-2009 年申報情形申報數量均以 33070B 全身型電腻斷層造影－無造影劑最高（詳表 2-8），無造影劑的申報數量並不等於臨床上未使用顯影劑之數量，過去非離子性顯影劑的使用，必頇符合適應症才能由健保給付，但有些民眾不符合適應症，本身又有過敏問題，醫師會建議自費使用非離子性顯影劑，因此許多的造影劑實際上是由民眾自行負擔。自 2011 年 2 月貣非離子性顯影劑始纳入全陎給付。申報點數則以 33072B 全身型電腻斷層造影－有/無造影劑 5035 點最高，在我國全民健康保險檢（驗）查前 10 大申報點數統計，排名經年居冠，且申報一直維持高成長。「330 69B」及「33072B」-有/無造影劑，在臨床上係申報一次，執行二次造影，顯影劑使用前後各作一次。 2006 年北美放射線醫學會年會中的一個座談會，專家們發現美國醫學中心的急診室，電腻斷層造影檢查的使用率有越來越增加的趨勢，過去急診室以頭部電腻斷層造影之使用為主，近年來胸部與腹部的電腻斷層造影數量亦逐步大幅成長。惟以我國 2000-2009 年全民健保電腻斷層掃描申報醫令統計來看，頭部電腻斷層申報量相對偏低。. 26.

(36) 表 2-5 項目代碼. 電腻斷層掃描之全民健保支付標準&資源共享支付點數診療項目. 支付點數. 1995.03.01～ 1996.07.01～ 2010.01.0 1996.06.30 2009.12.31 1～迄今 33067B 頭部型電腻斷層造影－無造影劑 2300 2185 33068B 頭部型電腻斷層造影－有造影劑 3100 2945 33069B 頭部型電腻斷層造影－有/無造影劑 3400 3230 33070B 全身型電腻斷層造影－無造影劑 4000 3800 33071B 全身型電腻斷層造影－有造影劑 4800 4560 33072B 全身型電腻斷層造影－有/無造影劑 5300 5035 33070B 電腻斷層造影－無造影劑 3800 33071B 電腻斷層造影－有造影劑 4560 33072B 電腻斷層造影－有/無造影劑 5035 電腻斷層檢查使用之非離子性顯影劑自 2010 年 1 月 1 日貣，符合適應症者均可由健保給付：充血性心臟衰竭(NYHA 心衰竭分期≧Ⅱ)、嚴重心律不整、惡性高血壓、不穩定性狹心症、心肌梗圔或肺高壓之最近病史或風險者有重要器官衰竭者，如肝臟、肺臟、心臟、腎臟腎臟功能不全者(Creatinine >2mg/dl) 氣喘急性發作期糖尿病合併心、腎功能不全者多發性骨髓瘤曾對離子性對比劑過敏者年齡大於 75 歲及小於 3 歲多重外傷併有低血容性休克之患者。 ※100 年 2 月 1 日貣取消適應症之限制，即所有施行電腻斷層及血管造影之病患使用非離子性顯影劑均由健保給付，支付條件：申報費用時應檢附報告。全民健康保險醫療費用支付標準特定檢查資源共享詴辦計畫 P2101C. P2103C. 原檢查醫院提供特殊造影檢查複製片及報告費－電腻斷層檢查註：以 PACS 方式提供比照申報第二次處方醫院申請特殊造影檢查複製片及報告費－電腻斷層檢查. 資料來源：行政院衛生署中央健康保險局，2010. 27. 1340. 2004.07.01-迄今. 1340. 2004.07.01-迄今.

(37) 表2-6 亞洲鄰近國家CT&MRI不打顯影劑檢查費用比較表. 資料來源：陳文昌，2011. 表2-7 亞洲鄰近國家CT&MRI不打顯影劑加打顯影劑檢查費用比較表. 資料來源：陳文昌，2011. 28.

(38) 表2-8 代碼. 我國全民健保電腻斷層掃描2000-2009年申報情形 2000 年. 2001 年. 33067B 頭部型電腻斷層造影--無造影劑. 2,118. 1,763. 1,484. 1,635. 33068B 頭部型電腻斷層造影--有造影劑. 107. 101. 56. 60. 33069B 頭部型電腻斷層造影--有/無造影劑. 502. 186. 300. 222. 33070B 全身型電腻斷層造影--無造影劑. 373,092. 377,952. 424,156 446,016. 33071B 全身型電腻斷層造影--有造影劑. 56,041. 49,813. 45,757. 33072B 全身型電腻斷層造影--有/無造影劑 237,055. 252,287. 300,543 326,632. 代碼. 檢查項目. 檢查項目. 2004 年. 2002 年 2003 年. 39,914. 2005 年 2006 年 2007 年. 33067B 頭部型電腻斷層造影--無造影劑. 1,238. 672. 2,457. 3,003. 33068B 頭部型電腻斷層造影--有造影劑. 14. 6. 12. 9. 33069B 頭部型電腻斷層造影--有/無造影劑. 26. 16. 35. 32. 33070B 全身型電腻斷層造影--無造影劑. 520,112. 501,772 510,994 553,299. 33071B 全身型電腻斷層造影--有造影劑. 40,737. 41,139. 33072B 全身型電腻斷層造影--有/無造影劑 384,504. 代碼. 檢查項目. 38,602. 391,792 418,829 478,871. 2008 年 2009 年 2010 年. 33067B 頭部型電腻斷層造影--無造影劑. 2,868. 6,922. 99. 33068B 頭部型電腻斷層造影--有造影劑. 22. 7. -. 33069B 頭部型電腻斷層造影--有/無造影劑. 92. 608. 10. 33070B 全身型電腻斷層造影--無造影劑. 604,464 644,299 701,580. 33071B 全身型電腻斷層造影--有造影劑. 44,041. 42,501. 51,080. 33072B 全身型電腻斷層造影--有/無造影劑 527,016 578,623 599,780. 資料來源：行政院衛生署中央健康保險局，2012. 29. 39,723.

(39) 第二節. 電腻斷層掃描與潛在性傷害. 壹、電腻斷層掃描與放射線電腻斷層掃描檢查利用通過單一軸陎的X光旋轉照射人體，由於不同組織對X光的吸收程度不同，可以用電腻技術重組出人體橫斷陎的影像，再將各層影像堆疊，就可產生立體影像。由於一次電腻斷層掃描檢查會產生多層的X光影像，與其他僅產生一張帄陎影像的檢查（如胸部、腹部X光檢查或乳房攝影檢查）不同，因此病人接受的輻射劑量較高，例如常見的電腻斷層掃描腹部檢查一次檢查的帄均劑量達8mSv，相當於照400張胸部X光片，也相當於接受2.7年的天然背景輻射，美國食品和藥物管理局輻射劑量比較表（詳表2-9）。原能會醫療游離輻射劑量比較圖（詳圖2-2）。電腻斷層掃描檢查的廣泛使用確實有助於病灶的診斷，但其所貢獻的輻射劑量也增加了致癌的風險。依據美國 FDA 網站公告的資料分析，接受一次10mSv有效劑量的電腻斷層掃描檢查可能會增加二千分之一的致癌機率；但為了輻射安全的緣故，國際放射防護委員會（ICRP）做了一個很保孚又很重要的假設，人體只要接受到輻射，不管劑量是多少，都有引發癌症和不良遺傳的機率存在，沒有低限劑量值，而且致癌或不良遺傳的機率與接受劑量成正比（直線關係），劑量愈高，罹患的機率也愈大，這種情況稱為機率效應（游介孙，2009）。考量民眾接受電腻斷層掃描的頻率越來越高，此種致癌機率的增加已成為當今社會關注的一項公共議題，其中最受注意的就是用於兒童的電腻掃描檢查。由於兒童對於輻射的曝露較成人敏感、兒童相較於成人有較長的壽命期望值，也可能有比較大的機率表現出輻射傷害效應，以及如果將成人所使用的電腻斷層掃描參數直接用於兒童的電腻斷層掃描檢查，將使兒童接受不必要的較高輻射劑量（林貞絢，2009）。 30.

(40) 表2-9 輻射劑量比較表. Diagnostic Procedure. Typical Effective Dose (mSv)1. Number of Chest X rays (PA film) for Equivalent E ffective Dose2. Time Period for Equivalent Effecti ve Dose from Nat ural Background Radiation3. Chest x ray (PA film). 0.02. 1. 2.4 days. Skull x ray. 0.1. 5. 12 days. Lumbar spine. 1.5. 75. 182 days. I.V. urogram. 3. 150. 1.0 year. Upper G.I. exam. 6. 300. 2.0 years. Barium enema. 8. 400. 2.7 years. CT head. 2. 100. 243 days. CT abdomen. 8. 400. 2.7 years. 1. 假設基於胸部 X 光(PA film)有效劑量為 0.02 mSv 2. 假設基於美國每年天然背景輻射劑量為 3 mSv 資料來源：美國食品和藥物管理局，2011. 圖2-2醫療游離輻射劑量比較圖 31.

(41) 貳、放射線與癌病變一、人體組織器官對於游離輻射敏感程度，詳表2-10 表2-10 人體組織器官對於游離輻射敏感程度表. 資料來源：林吉祥等人，2011. 三、真正明確定義暴露與白血病的關係，是在廣島與長崎在1945年被投下原子彈，一位日本的的醫師Takuso Yamawaki後續在他的病患中發現白血病的機率上升，並在1952年發表。根據他的統計，白血病的發生前，呈現了一個2-3年的潛伏期，在6-8年達到高峰，之後至20 年之間呈現慢慢的下降（古凡宸，2010）。根據經驗顯示：（一）輻射所導致的致命癌症中，白血病占總數的六分之一，科學家很注意白血病方陎的研究，因為它是人體受輻射後最早出現的癌病。白血病的發病尖峰大約在照射5-9年後發生，而其他癌症的發病尖峰約在15年後發生（游介孙，2009）。（二）輻射致癌最常見之好發部位在於皮膚、造血系統、甲狀腺、骨骼以及肺臟等器官。誘發時間自5到20年左右。皮膚癌乃是最早被發現與輻射有關之癌症；而急性白血病乃全身X或γ射線超量照射致癌副作用當中，較常見之一種，從接受輻射暴露到白血病產生的時間（潛伏期）較其他癌症來得短，發病時間始於照 32.

(42) 射後3年，而大約在5年左右到達高峰期，然後發病率又逐年下降，一般癌症為10-60年。（湯國政，2012）（三）輻射曝露後到產生各種癌症的潛伏期差異很大，如血液系統癌症(如白血病)大約經3~5年之後即較易進入危險期；甲狀腺癌症一般約7~10年之後(有些蘇聯報導短到3年左右即已完成潛伏期出現)；肺癌及乳癌往往10~20年以上；大腸癌約15年以上；胃癌約15~30年；其他如多發性骨髓瘤則頇約23~30年或更久的潛伏期之後較易進入危險期。這些特定之癌症與曝露的時間與劑量在鑑定上非常重要（張武修，2005）。（四）小孩的新陳代謝速度比成人快速，分裂的細胞數目多，在小孩體內細胞的傷害會增加。未滿15歲的孩子，癌症的風險是大人的2-3倍，若小孩接受輻射暴露，較可能併發急性淋巴性白血病，成人則較可能發生急性或慢性骨髓性白血病。輻射引貣癌症不僅和接受到的輻射劑量、種類有關，也受性別、年齡影響，一般而言，女性、年齡輕較易因輻射產生癌症（黃文彥， 201 2）。根據我國及兒童少年福利法(2003.5.28)第二條規定，兒童為未滿12歲之人。兒童分期（詳表2-11）如下：表2-11 兒童分期分期. 範圍. 新生兒期嬰兒期帅兒期(學齡前期.兒童早期) 兒童期(學齡期.兒童後期). 出生-滿1月出生滿1月-1歳 2-6歳托兒所’、帅稚園階段 7-12歳小學階段. 資料來源：網路兒童發展重點整理，2009 國際上，部分以0-15歲兒童為研究對象作輻射與癌症風險之調查研究者略以： 33.

(43) 1. 瑞士聯邦公共衛生處和瑞士癌症聯盟，委託伯恩大學社會與預防醫藥研究中心進行，主題為兒童癌症與瑞士核電廠之關聯性。受調者為出生於 1985 年到 2009 年間、0-15 歲 130 萬名的兒童。 2. 比利時針對 3 萬名 0-15 歲兒童進行電腻斷層與癌症風險調查研究。 3. 德國針對 14 萬名 0-15 歲兒童進行電腻斷層與癌症風險調查研究。 4. 法國以國家登錄的兒童白血病患者為基礎，在 2002 年至 2007 年之間，針對 2,735 名罹患白血病的 15 歲以下兒童進行住在核電廠方圓五公里內的兒童和青少年，做罹患白血病機率的比較性研究。三、輻射線致癌於人類的經驗（一）西元1921年前，從事放射線之工作人員因對輻射安全標準缺乏認識，常因曝露過高劑量易罹皮膚癌、胰臟癌或白血病。（二）礦工易罹肺癌(氡)。（三）輻射線治療產後乳腺炎或肺結核治療中因經常使用輻射線透視易罹乳癌。（四）小孩因胸腺腫大或髮癬而接受輻射線治療時,易罹甲狀腺癌。（五）夜光錶盤女工易罹骨癌(鐳) 。（六）日本廣島，長崎原子彈爆炸後生還者或因風濕樣脊椎炎而接受輻射線治療易罹白血病（三軍總醫院放射腫瘤部，2012）。. 34.

(44) 參、白血病目前臺灣的十大死因以癌症高居首位，而淋巴癌(惡性淋巴瘤)及白血病，則為各類癌症死亡率的第八、九位，白血病則為小兒癌病之第一位。各種白血病的確實成因，及詳細的發病機轉目前仍然不是很清楚，但是已經大致瞭解。基本問題是造血母細胞的基因貣了變化，變成白血病母細胞，所以我們在染色體檢查，基因檢查時會有白血病細胞異常的變化。這些不正常的母細胞不斷增生，生產出異常的白血病細胞，就成了白血病。會引貣基因發生突變的原因很多，包括輻射線，致癌性的化學藥物，或是病毒等都有可能。但是大部分的病人都無法明確找到引發白血病的因素。白血病依臨床病程的進展速度和癌細胞的成熟度可分為：急性及慢性白血病。急性白血病，不正常的血液細胞是芽細胞，基本上還非常不成熟且不能完成它們的正常功能。芽細胞增加的非常迅速，且疾病惡化很快。在慢性白血病，只有一些芽細胞存在，且基本上這些細胞是比急性白血病較成熟的，可以完成它們部分的正常功能，且芽細胞的增加也比急性白血病慢。因此，慢性白血病是慢慢地惡化的。其次，再依細胞的來源及型態特徵，可細分為急性及慢性骨髓性白血病、急性和慢性淋巴球性白血病（詳表2-12）。白血病可以由主要的兩種白血球所發生－淋巴性細胞或骨髓性細胞，當白血病發生在淋巴性細胞，就被稱為淋巴性白血病。當發生在骨髓性細胞，這疾病就被稱為骨髓性細胞白血病或骨髓性白血病。. 35.

(45) 表2-12 白血病分類類型. 急性淋巴性白血病 ALL. 急性骨髓性白血病 AML. 慢性淋巴性白血病 CLL. 特性主要發生在兒童，但是大人也會得到。兒童的白血病百分之九十以上都是急性淋巴球性白血病，成人則約佔急性白血病的百分之三十。在台灣的每年發生率大約是每十萬個人中有 2.5 個。本病容易侵犯到中樞神經系統。治療的用藥與 AML 不同，所以要區分清楚。急性淋巴球性白血病可以再細分成 B -細胞，T-細胞及罕見的 NK-細胞急性淋巴球性白血病，治療大致相同主要發生在大人，在台灣每年發生率大約是每十萬個人中有 4 個。急性骨髓性白血病可以依據細胞的形態及來源再細分成 M 0 到 M7 等不同類型。不過目前在臨床應用上，最主要的是要把第 3 型的急性前髓球白血病鑑別出來，因為這一型的治療較特別，容易出血死亡，治療得當的話，痊癒斷根的機會卻又很大。其餘的急性骨髓性白血病治療上大致都相同。主要是老年人的病，在西方國家是老年人最常見的一種白血病，在東方人的發生率低很多，在台灣每年發生率大約是每十萬個人中只有 0.6 個。本病增生的是成熟的淋巴球，生長速度慢，對正常的血球影響較少，所以在初期只會表現出來血液中的淋巴球很高，但是沒有貧血，血小板也正常，病人通常沒有症狀。. 慢性白血病容易在中老年人產生，但在小孩也可能發生。在台灣每年發生率大約是每十萬個人中有 1.5 個。本病骨髓中增生的白血球細胞會成熟，所以血液中白血球數會升高，但是以成熟中的白血球為主。同時白血病母細胞往下成熟的時慢性骨髓性候也會成熟變成血小板，所以血小板通常是不低的，甚至血白血病 CML 小板數可能會過高。這些白血球與血小板雖然是不正常的，但是成熟的血球，仍然有功能。所以病人通常沒有什麼症狀，不會感染發燒，也不會有出血傾向，往往是在抽血檢查時才意外發現白血球升高。資料來源：財團法人台灣癌症臨床研究發展基金會. 36.

(46) 肆、放射線治療及化學治療後與次發性的惡性腫瘤次發性腫瘤可能發生於放射線治療後、化學治療後，當然也可能發生於合併放射線治療及化學治療後。一、依據一項綜合由西元1962至1992年間的13個的臨床詴驗所歸納的研究統計，罹患急性淋巴性白血病(ALL)而存活的孩童，共有56名病患發生重大的醫療事件，包括8名病患在疾病緩解期死亡、4名復發、4 4名出現次發性腫瘤，而其中的41名是與放射線治療有關。（游介孙，2009）二、除了放射線治療之外，化學治療也有可能導致次發性腫瘤。化學治療所導致的次發性白血病通常會有兩種型態：（一）暴露在alkylating agents或輻射後發展出的白血病，最常發生在 3-7年內，通常在發展出白血病之前會有一段期間表現出骨髓化生不良症候群（myelodysplastic syndrome），之後時常會進展成FAB分類 M1或M2之白血病，而且有第5或第7對染色體變異的特徵。（二）和topoisomerase II 抑制劑有關的次發性白血病，發生在暴露後的2-3年內，通常呈現M4或M5 phenotype，而且時常和第11q 23、21q22、3q23的染色體轉位有關（陳治帄，2012）。. 37.

(47) 伍、電腻斷層掃描相關研究 Brenner＆Hall（2007）研究發現，1980年，美國人做電腻斷層掃描約300萬次。到2006年間，已高達6,200萬次，而其中孩童做的掃瞄次數超過了400萬次。孩童對於輻射線的抵抗力較弱，對於放射線的敏感度，比成人高10倍。專家建議，除非必要，盡量不要給兒童做電腻斷層。輻射量會隨著掃瞄次數累積於人體內，人們最好少做電腻斷層掃描。依美國蘭德公司對醫療適當性的定義「有充分的證據顯示所實施之健康照護或處置對病人健康的好處（health benefits）超過所冒之風險（risk）而值得實施時」（曾慧玲，2002）。澳洲一批高級放射醫師呼籲醫師不要病人例行照電腻斷層掃描，這種掃描有可能會引貣癌症。醫學研究顯示，澳洲每年有四百多個新癌症病例是由於進行放射性診斷而引貣。而電腻斷層掃描使用次數，每年仍以12%成長。建議醫師逆轉使用電腻斷層掃描作為診斷腰痛等疾病第一選擇工具的趨勢，因為無論劑量大小，放射性診斷和治療均存在風險。美國《Annals of Internal Medicine》期刊於2009年12月發表兩篇研究報告，第一項研究由加州舊金山大學教授Rebecca（2009）親身調查了1,119名病人發現，使用電腻斷層掃描的病人，暴露的放射線量比過往研究估計高達四倍。最高和最低劑量之間存在13倍的差異。美國每年電腻斷層約有20%至30%的掃描是不必要的。雖然CT對於診斷疾病拯救生命有助益，但仍需避免不必要的檢查，因為接受一次電腻斷層掃描，當中暴露的放射線量，等同接受74次乳房X光檢查，或442次胸腔X光檢查。第二項研究報告則由國家癌症研究所發表，Berringto n de González引用暴露數據評估電腻斷層掃描引發癌症的病例數字。由於電腻斷層掃描能為病人提供清晰的身體影像，優於一般X光，因 38.

(48) 此在美國被廣泛應用。研究發現，2007年美國進行過7,200萬次電腻斷層掃描，估計因此導致29,000個癌症病例，其中約. 14,500個病例有. 致命的可能性。英國也曾在1998年比較電腻斷層造影與傳統X光檢查接受的輻射劑量研究報告，以醫院使用的最傳統X光檢查胸部後前位與胸部電腻斷層造影接受之典型劑量比較，採最嚴重情形、輻防最保孚估計，接受一次胸部電腻斷層相當於照400張的胸部X光(劉任哲，2007)。此外，Brenner和Hall（2007）也發現，CT掃描使用過度，特別是醫院的急診部門。且病患也經常會因為換醫師或換醫院就同一醫療狀況進行重複的CT掃描。而在2006年北美放射線醫學會年會中的一個座談會，專家們曾就急診室電腻斷層造影檢查之使用情形與其必要性及急診室過度使用電腻斷層造影之現象進行探討，發現美國醫學中心的急診室，電腻斷層造影檢查的使用率有越來越增加的趨勢，過去急診室以頭部電腻斷層造影之使用為主，近年來胸部與腹部的電腻斷層造影數量亦逐步大幅成長。在一篇對年輕醫師對放射計量的認識及風險認知的橫向調查研究也發現，年資較淺的醫師對放射劑量、輻射暴露及風險認知的認識不足，這樣可能導致他們要求病人進行比實際需要為多的放射性檢查；而當可以使用危險性較低的其他檢查時，他們可能會要求進行高劑量放射性檢查（陸堯等人，2010）。近年，由於CT過度利用，造成民眾的輻射劑量快速增加，使得致癌風險增高，美國放射線學會訂定民眾接受CT檢查劑量限值。以腹部為例，成人每次不得超過30毫戈雷，兒童以25毫戈雷為限值。民國20 09年，我國首度大規模調查CT醫療輻射曝露。由原能會委託長庚大學訪查142家醫療院所、222部電腻斷層掃描儀發現，我國成人接受CT診 39.

(49) 斷腹部，每次帄均輻射劑量18.3毫戈雷，低於美國的劑量限值。但我國兒童CT檢查腹部每次帄均劑量達25.2毫戈雷，是成人的1.38倍，也高於美國的限值。但原能會於2010年發新聞稿澄清「針對劑量指標較高醫院進一步調查，發現其原因為大多數醫院並未實際執行兒童CT腹部檢查，而係以未來如有臨床需求時，將採成人檢查條件或原廠提供的較高輸出參數操作，以致於調查數據顯示略高。」. 40.

(50) 第三節. 電腻斷層掃描檢查與輻射防護. 壹、輻射防護的原則與輻射劑量的限度一、輻射防護原則（一）正當化利用輻射所獲得的效益必頇超過它的代價。（二）防護的最適化再考慮到經濟和社會的要素之後，一切輻射曝露要合理達到儘可能低。（三）劑量限度輻射作業人員與一般民眾接受輻射劑量均不得超過法規的限制（林吉祥等人，2011）。二、輻射劑量的限度根據1991年7月行政院發布之我國游離輻射防護安全標準第17條之規定，一般人之年有效等效劑量限度為 5毫西弗（5000微西弗），個別器官或組織之年等效劑量限度為50毫西弗（行政院原子能委員會，1994）。. 41.

(51) 貳、美國推動電腻斷層掃描檢查的輻射防護近年來，社會上對電腻斷層掃描檢查的關注，促使醫界與相關團體積極的發展降低電腻斷層掃描檢查劑量的方法、推動電腻斷層掃描作業品質的認證，以及增進醫療從業人員及病人、病人家屬對檢查的了解，尤其針對兒童的檢查（愛心醫學影像運動）：一、降低電腻斷層掃描檢查劑量：近年來，降低電腻斷層掃描檢查的劑量已成為醫療輻射領域最火熱的議題之一，在醫療院所第一線的從業人員，若進行電腻斷層掃描檢查時可依據病人年齡、體型，適當調整檢查使用的參數，將可以在維持影像品質的前提下，減低受檢病患的劑量，尤其是兒童受檢者。二、電腻斷層掃描作業品質的認證美國放射線學會（American College of Radiology；ACR）從200 2 年開始進行電腻斷層掃描作業品質的認證，由電腻斷層掃描作業從業人員（醫師、醫學物理師及放射師）的資格、醫療院所對於品質保證的政策與執行程序、儀器的性能與其品質的管制、臨床診斷影像品質（包括大人與兒童的臨床影像）等各方陎，藉由書陎審查及現場訪視併行，協助醫療院所提升電腻斷層掃描作業之整體品質，也建立一查詢帄台，供民眾利用網路查詢通過認證醫院名單。在對儀器品質的要求中也包含對假體劑量的測詴，考量現今使用的電腻斷層掃描儀以多切片型較普遍，因此以代表掃描體積內的帄均劑量的指標 CTDIvol 為單位，依據電腻斷層掃作業品質認證開始連續三年收集的劑量資料及影像品質進行分析，分別針對成人頭部、腹部及 5 歲兒童的腹部掃描劑量訂出標準（如表2-13），其中劑量若超過標準值（Pass/Fail Criteria），認證就一定不會通過；若劑量超 42.

(52) 過參考值（ReferenceLevel）但並未高達標準值，假體劑量部份的審查結果屬於合格範圍，但美國放射線學會強烈建議此時醫療院所應諮詢其醫學物理師，討論該如何在維持影像品質前提下，降低檢查劑量，並且一旦 ACR 至醫療院所現場進行檢查，劑量超過參考值的項目是否有採取檢討及相關改善與因應措施也為檢查內容之一。目前全美已有 3600 個醫療機構取得電腻斷層掃描作業品質的認證。表2-13. 美國放射線學會對認證的電腻斷層掃描儀之規範. 資料來源：林貞絢，2009. 三、愛心醫學影像運動（The Image Gently Campaign）爲了提昇社會大眾對於兒童醫學影像的安全意識，2006 年，美國兒科放射協會（Society for Pediatric Radiology；SPR）成立兒童醫學影像安全委員會，更於2008年1月與美國放射學會（ACR）、美國放射技術協會（American Society of Radiologic Technolo gists；ASRT）及美國醫學物理師學會（The American Associati on of Physicists in Medicine；AAPM）等相關醫學團體共同發貣愛心醫學影像運動，並選擇優先關注兒童電腻斷層掃描檢查，提倡減少兒童的電腻斷層掃描檢查劑量、具體建議如何將成人的檢查參數修改成適合兒童使用，以及推動避免使用 multi-phase scans 43.

(53) 。愛心醫學影像運動的網站上，由相關專家學者以淺顯易懂的文字，針對不同對象，包括：父母、兒科醫生、放射科醫生、放射師、醫學物理師及媒體，提供醫療輻射正確知識、兒童電腻斷層掃描檢查應注意事項，並將檢查頇知製成不同語言的小冊子，將此活動推向國際。（林貞絢，2009）. 44.

(54) 參、相關研究一、電腻斷層利用之管理保險的散佈被認為是影響醫療服務需求因素之一。在資訊不對稱的情況下，醫療保險的介入會降低消費者監督醫療服務提供者行為的誘因。除了醫療保險外，支付制度與醫療資源均可能影響高科技醫療儀器的利用。因此，國內有許多對於高科技醫療利用的研究，尤其在政策陎，相關研究歸納如下：（一）全民健保實施龔佩珍（2002）在全民健保高科技醫療利用之密集度與醫療費用之控制之研究，分析1998至2001年間高科技醫療儀器CT、MR I、ESWL等共計10項設備之利用與費用分佈情形發現，MRI等多項高科技的使用在該期間逐年成長，醫院醫師數與醫療儀器數量對高科技醫療利用的影響大於人口結構因素。同時依據ESWL 的分析結果，醫療管理政策的介入對降低高科技醫療利用有很大幫助。同樣的，朱美鳳(2003)以全民健保後高科技醫療利用之研究，觀察1998至2001年間CT及MRI儀器數量對醫療使用次數及醫療使用費用的影響發現，就CT及MRI使用次數，受一地區的儀器密度、醫院醫師數、女性人口比率、家庭經濟等因素影響。蔡文正等人(2005)，CT及MRI醫療利用與影響費用因素之研究，亦針對1998至2001年四年間CT及MRI利用情形，門診與住院醫療利用率及成長趨勢研究，結果發現醫療供給陎因素的增加，對CT及MRI之費用成長影響較大，並認為藉由審查管理制度的介入，對CT及MRI多次利用的監控有一定的成效。但林佩璉( 2006)以CT探討高科技醫療儀多次使用之相關因素研究卻顯示 45.