憂鬱症患者家屬〈照顧者〉對照顧患者之心理調適與因應

國立台中教育大學諮商與教育心理研究所

碩士論文

指導教授：潘貞妮 博士

憂鬱症患者家屬（照顧者）對照顧患者之心理調

適與因應

研究生：范鳳珠 撰

中 華 民 國 九 十 五 年 七 月

憂鬱症患者家屬（照顧者）之心理調適與因應

中文摘要 本研究旨在了解憂鬱症病患家屬（照顧者）在面對家人憂鬱症病 發，就醫治療到病情穩定之心理反應，並探討其調適、因應方式及所 受之影響為何。 本研究係採用質性研究中的深度訪談法（depth-interview）來 蒐集資料，共訪談了六位憂鬱症病患之家屬（照顧者），訪談後並針 對所蒐集到的資料進行分析。研究結果除了歸納六位受訪者資料的異 同點之外，並對六位受訪者心理調適與因應做個別性的說明，研究結 果發現如下： ㄧ、家屬（照顧者）在家人憂鬱症發病後的心理反應，大致包含 了開始不安、尋求再保證、否認、忽視、生氣、責備、厭惡、羞恥 悲 傷、面臨家庭改變之混亂、接受事實、轉念/改變想法等反應。有些 反應是同時存在於某ㄧ時期，而有些反應在照顧過程中則是重複出現 的。 二、病患對家屬（照顧者）的生活、工作/學業、人際互動及生 涯規劃層面皆造成很大的影響，而經濟方面則因有健保給付，所受影 響不大。另外，家屬（照顧者）的個性及人生價值觀也因照顧患者而 有所改變。 三、家屬（照顧者）因應家人罹患憂鬱症的方式可分為四個部份： 家屬（照顧者）以傳統療法或民間信仰、看書、上網、找醫生或輔導 老師來因應疾病；以陪伴/協助、鼓勵/勸導、哀求來因應患者；以直 接溝通或直接說明來因應旁人；以哭、尋求支持、出去走走、聽演講、 改變想法或態度來因應自己的壓力及負荷。 四、家屬（照顧者）對憂鬱症的觀念皆因照顧罹患憂鬱症的家人 而有所改變，且在經歷照顧家人從憂鬱症病發、就醫治療及病情穩定 的歷程後，其內心對家有憂鬱症患者的家屬（照顧者）、醫療單位及

社會大眾皆有所期盼。

本研究針對上述結果加以討論，並根據結果提出建議以做為家有 憂鬱症患者之家屬（照顧者）、醫療單位、心理諮商與相關工作者及 未來從事此方面之研究者之參考。

The psychological adjustment and coping of the depression patient’s families（caregivers）

Feng-Chu Fan

This research is to understand the psychological adjusting process of depression patients’ family members and caregivers. It also goes into depth about their reaction and effect of the need to take care of the depression patients. This research adopted the qualitative research method to collect information from six families（caregivers） of depression patients by depth-interview. After analyzing the information, the results showed not just the common and different aspects of the six interviewees but also individual explanation of their psychological process of adjusting and accepting. The details are as follows:

1. When family members were informed of the patients’ sickness, their reactions normally included being shocked, asking for reassurance, denial, ignorance, anger, blaming, shame, sadness, acceptance, and reframing. Some reactions co-exist in the same time-frame and some are repeating constantly in the process of taking care of the patients.

2. Depression patients cause a tremendous impact on their family and caregivers in various ways such as life, job, school, interpersonal relationship, and future planning. It does not cause as much impact financially because of National Health Insurance. Other than these, family or caregivers’ personality and values would be changed as well.

3. Four different phases adopted by the family or caregivers of depression patients to adjust are: finding traditional treatment or religions, reading books, surfing the internet, seeing doctors, or seeking guidance; accompanying, assisting,

encouraging, persuading, begging the patients; communicating or explaining the illness to others; crying out, seeking for help and support, taking a vacation, going to a discourse, changing attitude or thinking to let go their pressure. 4. Family or caregivers’ attitude toward the depression would change simply

because of taking care of the patients. After the process of taking care of the patients through diagnosis, treatment, and stabilizing, they would be able to provide suggestion and expectation to medical center, social-environment and families whose members are diagnosed of depression.

This research discussed the above results and provided some suggestions to families and caregivers of depression patients, medical center, psychological consultants, related professionals and future researchers in the field for reference.

目錄

謝辭 中文摘要………I 英文摘要………III 目錄………....V 表次………..VII 圖次……….VIII

第一章 緒論

第一節 研究動機與目的………..

1

第二節 研究問題……….4 第三節 名詞釋義……….4

第二章 文獻探討

第一節 憂鬱症之臨床症狀與類型………..7 第二節 憂鬱症對家庭之影響……….10 第三節 憂鬱症病患家屬或照顧者之反應與壓力、調適與因 應……….20 第四節 國內相關研究………..31

第三章 研究方法與設計

第一節 研究方法……….37 第二節 研究程序……….40 第三節 研究者背景與角色……….48 第四節 研究的可信度……….49 第五節 研究倫理……….50

第四章 研究結果與討論

第一節 家屬（照顧者）在家人憂鬱症發病初期之心理反應與因 應……….53 第二節 家人罹患憂鬱症對家屬（照顧者）之影響………….90 第三節 憂鬱症患者家屬在經歷家人憂鬱症病發、就醫治療至 病情穩定後，其心路歷程的轉折………131 第四節 綜合討論………144

第五章 結論與建議

第一節 研究結論………159 第二節 研究建議………..164

參考文獻

中文部份………..171 英文部分………..175

附錄

附錄一……….181 附錄二……….184 附錄三………...185 附錄四……….186 附錄五……….189

表次

表 2-1 國內與憂鬱症疾病相關之研究表………30 表 2-2 國內與憂鬱症患者相關之研究………31 表 2-3 國內與憂鬱症患者之家屬或照顧者之研究………..33 表 3-1 受訪者基本資料………41 表 4-1 六位憂鬱症患者異常的行為一覽表……….51 表 4-2 六位照顧者的心理反應一覽表……….…58 表 4-3 六位照顧者的因應方式一覽表……….73 表 4-4 六位照顧者對於患者或旁人的因應方式一覽表……….78 表 4-5 六位照顧者對本身的因應方式一覽表……….81 表 4-6 六位家屬（照顧者）的心理反應一覽表………

圖次

圖 2-1 壓力和因應的過程反應………...22 圖 3-1 研究流程圖……….38 圖 4-1 受訪者 A 的心理調適歷程……….96 圖 4-2 受訪者 B 的心理調適歷程……….…99 圖 4-3 受訪者 C 的心理調適歷程………104 圖 4-4 受訪者 D 的心理調適歷程………107 圖 4-5 受訪者 E 的心理調適歷程………110 圖 4-6 受訪者 F 的心理調適歷程………114

第一章 緒 論

本研究旨在探討憂鬱症病患家屬（照顧者）之心理調適與因應。 本章共分三節，第一節為本研究之研究動機與目的，第二節為研究問 題，第三節為重要名詞釋義。

第一節 研究動機與目的

壹、研究動機 近年來，憂鬱症在醫院精神科的門診中，已成為一種常見的情感 性精神疾病。根據世界衛生組織等的研究發現，全世界大約有百分之 三的人口罹患憂鬱症，而每個人終其一生有 10-15﹪之機率為憂鬱症 所苦（柯慧貞，2002）。憂鬱症可說是繼癌症，愛滋病之後的世紀三 大疾病之一，根據英國的統計，有百分之七十五到百分之八十之自殺 的人，在自殺當時都已經達到有憂鬱症的程度（郭志通，2001）。自 殺行為是憂鬱症的一種表現，依衛生署所公告之九十一年度台灣地區 主要死亡原因，自殺已進入十大死因之一，顯示出憂鬱這種情緒上的 障礙是必須被正視的。 整體而言，憂鬱症的病程雖然比精神分裂症來的短，且有較樂觀 的預後，但其實憂鬱症患者，除了有很高的自殺死亡率之外，其慢性 化與短期內復發的比例也很高。研究發現情感性疾患負性症狀愈嚴 重，自我照顧能力愈差，憂鬱症不僅影響患者的情緒、認知、身體、 行為等功能，其症狀亦會使患者的工作及社交層面產生退縮現象，並 引起社會孤立問題（蕭淑貞等，1997）。隨著精神醫學「去機構化」 的潮流，加上台灣的精神醫療資源欠缺，床位不足，許多需要住院接 受治療的病患仍留在社區中，由家庭親屬承擔照顧的角色，因而精神 病患的家屬或照顧者已成為精神醫療不可或缺的一環。Benner 和 Wrubel 在 1989 年指出在慢性病進展的過程中，家庭主要照顧者會比

病人遇到更多的困難（引自林麗嬋等，1997）。家屬或照顧者不僅與 病人一樣，會感覺到病人的功能喪失和生活圈縮小，還得處理相關的 醫療、人際互動、生活、經濟困難及擔憂患者是否會自殺的問題。因 此，憂鬱症患者的家屬或照顧者，可能要比病人經歷更多的痛苦及煎 熬。 照顧精神病患是一條漫長又艱辛的歷程，由於社會對精神病的排 斥、無知及精神病的慢性化，使得家屬或照顧者在求助的過程中，遭 遇了許多的挫折、無奈及失望。然而，不幸的是，病患的社會支持系 統通常是相當缺乏的，家屬因而不可避免的就成為病患唯一最強、最 久及最容易獲得的支持系統。陳豐偉等（2002）於研究中指出憂鬱症 的復發率高達 62%，五年內的再住院率也有 48%，另外亦發現到家庭 功能為憂鬱症患者重複住院之重要因素。Wijngaarden、 Schene 及 J. Koeter（2004）於研究中證實家屬態度、家庭情緒氣氛、期待、互動 等因素，與疾病再發、再入院及出院後的適應，有顯著相關。家屬或 照顧者對病患在社區的適應有很大的影響，他們也是決定病患醫療命 運的關鍵力量。因此，家屬或照顧者跟病患之間關係的密切度及重要 性是無庸置疑的。 近日來，隨著媒體的多方報導，「憂鬱症」一詞已較常聽聞，關 於憂鬱症的症狀、治療及藥物使用的資訊亦不難獲取。然而，在患者 發病或治療過程中扮演關鍵性人物的家屬或照顧者，卻較少受到關 注。就危機的觀點來看，病患生病的整個歷程，對家屬或照顧者而言， 是一連串危機調適的過程（劉蓉台，1997）。在臨床上，我們不難觀 察到家屬或照顧者對疾病的無知、無法接受、找尋原因、不斷變換治 療方式及不停的受到茫然、無助、失望與挫折的打擊，因而造成整個 家庭結構、家庭關係及功能、社會關係的改變或崩解的現象。 精神疾患之家屬或照顧者們所受到的衝擊，實非一般人所能體 會。David E.Biegel 等（1994）指出調適較好的家屬或照顧者，能

向外尋求支援協助，對疾病有較完整的認識，對患者的期待也較符合 實際情況，且能適時的脫離病患，享有自己的時間及活動。而調適不 好的家屬或照顧者，不但病患的病情難有起色，最後也可能因抵不過 沉重的壓力負荷而出現生理或心理的疾病。因此，家屬或照顧者的心 理調適功能之彰顯與否，著實重要。面對現代社會中極為弱勢的憂鬱 症患者家屬或照顧者，如何協助他們減輕不安、生氣、否認、罪惡、 羞恥的感受，早日接受並面對患者生病之事實，建立他們對病人正確 的看法與期待，補充他們因應疾病而耗損的能量，應是為醫護、心理 專業、社工這些助人領域者所共同關心的問題。唯有對其心理調適的 歷程有所了解，才能提供符合家屬或照顧者需求的協助，使家屬或照 顧者們不再感到孤單與無助。 研究者欲探究憂鬱症病患家屬或照顧者，從發現病患行為舉止異 常，確定其罹患憂鬱症，至患者接受治療後恢復平穩狀態的過程中， 其內心的轉折、衝擊及因應方式為何？照顧者對其他家人及社會支持 的需求及獲得的程度為何？藉以瞭解這些因素對家屬或照顧者心理 調適過程的影響，並嘗試了解其在此過程中價值觀、生活態度及其它 方面的改變情形。研究者亦期望經由此研究，能更明確地瞭解家屬或 照顧者在調適歷程中面臨的困境，除了提昇其心理調適功能的助力之 外，期能作為醫護人員、心理諮商及社工等相關領域協助病患家屬或 照顧者之參考。 貳、研究目的 根據上述之研究動機，本研究之研究目的如下： ㄧ、了解憂鬱症患者家屬（照顧者）在家人憂鬱症病發初期之心理反 應與因應方式。 二、了解家人罹患憂鬱症對家屬（照顧者）之影響。 三、了解家屬（照顧者）在經歷家人憂鬱症病發、就醫治療至病情穩

定後，其心路歷程的轉折。 四、根據研究結果與發現，對家有憂鬱症患者之家屬（照顧者）以及 醫護人員、心理諮商、社工等相關實務工作者，在協助病患家屬 （照顧者）作心理調適與因應方面提出具體的建議。

第二節 研究問題

根據上述之研究目的，本研究欲探討之研究問題分述如下： ㄧ、家屬（照顧者）在家人憂鬱症病發初期之心理反應與因應方式為 何？ 二、家人罹患憂鬱症對家屬（照顧者）之影響為何？ 三、家屬（照顧者）在經歷家人憂鬱症病發、就醫治療至病情穩定後， 其心路歷程的轉折為何？

第三節 名詞釋義

茲將本研究中的相關重要名詞界定如下： 一、憂鬱症病患 本研究所指為依「DSM-IV」之診斷標準，經精神科醫師診斷為憂 鬱症，並且接受治療者。 二、憂鬱症病患家屬（照顧者） （families/caregivers） 本研究所指為經醫療診斷為憂鬱症之患者在發病、治療及復健期 間，與其共同居住，且參予居家照顧之主要照顧者，包含其父母、配 偶、子女及手足等。 三、去機構化（deinstitutionalization）

在 1950 及 1960 年代，由於精神藥物的發明及社區心理衛生運動 的提倡，美國政府乃採「去機構化」（deinstitutionalization）政 策，積極鼓勵病患回到社區接受治療。經許多研究指出，長期住院易 造成病患過度依賴及退化稱為「機構化症」，因此乃提倡「去機構化」 運動。（引自謝佩卿等，1995）。 四、家庭負荷（family burden） 本研究所指為家屬在照顧憂鬱症患者時，所面臨之特殊情境或生 活改變中，其感受到的緊張與不適；亦即是照顧者因照顧責任所引起 之身體、心理、社交活動影響及重擔感受。

五、調適與因應（adjustment and coping）

哈特曼（Heinz Hartmann）提出「適應」是個體終身維護心理平 衡的持續過程，以毋須付出太高的代價去因應一個具有一般性及可預 期之環境（林杏霞，1996）。黃佩玲等人（1991）於研究中將因應行 為定義為精神疾患家屬或照顧者在負荷經驗驗中，為了協調認知上不 ㄧ致與紓解情緒上的緊張不適所採取的調適方法。本研究主要在探討 憂鬱症病患家屬或照顧者於面對患者生病時，為排除障礙、克服困難 以滿足需求時所做的各種反應，以及家屬或照顧者在反應時，所產生 的態度和觀念等改變歷程。

第二章 文獻探討

本章主要是在探討有關憂鬱症、憂鬱症對家庭的影響、憂鬱症病 患家屬（照顧者）的心理調適與因應之相關理論及研究。全章共分為 三節，第一節在探討憂鬱症之臨床症狀及類型，第二節則是針對憂鬱 症對家庭之影響進行探究，第三節則在說明憂鬱症患者家屬（照顧者） 之反應與壓力、心理調適與因應方式。

第一節 憂鬱症之臨床症狀與類型

本節將整理國內外有關憂鬱症之臨床症狀及類型等之相關研 究。 一、憂鬱症之臨床症狀 由於現代的社會生活步調的加速與變動增加，生活壓力節節升 高，憂鬱症的發病率亦隨之增加。柯慧貞與陸汝斌（2002）於研究中 指出自殺死亡的案例中約 70%至 90%以上有精神疾病，其中約 50 至 60%為憂鬱症與躁鬱症，故憂鬱症、癌症及愛滋病同時被列為 21 世紀 的三大殺手。依據 DSM-IV（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,fourth edition.DSM-IV）可將憂鬱症細分為重鬱 症、低落性情感性疾患及其他未註明之憂鬱疾患等三類。 精神科醫師李培聞（1996）表示憂鬱症屬於情感性疾病的一種， 其症狀可分為以下四個層面來了解：（一）情緒方面：出現鬱胸、悲 傷、愁苦、不快樂、煩躁不安、易怒、甚至有敵意。（二）認知及思 考方面：出現記憶力及判斷力下降、悲觀、負面思考、缺乏自信心、 無助及無望感、自責、罪惡感、思考緩慢、死亡意念、自殺意念，甚 至出現負面相關的妄想與幻覺。（三）生理方面：體力降低、容易疲 勞、食慾下降合併體重減輕（有時則是食慾及體重增加）、睡眠障礙

（尤其早醒）、性慾減低及許多身體不適症狀。（四） 行為方面：話 量少且音量低，對日常活動不感興趣、動作少且慢，嚴重時會出現僵 呆，但有時會出現激躁不安的行為，亦可能出現自殺或自傷的行為。 Hales 與 Yudofsky（1996）亦針對憂鬱症在臨床上常出現的症狀， 歸納統整後分述如下：（一）生理上的憂鬱：經常抱怨身體不舒服或 頭痛，但在生理上卻檢查不出原因；胃口顯著的改變（或體重顯著的 增加或減少）；睡眠型態改變（失眠、很早就醒過來或睡覺的時間比 往常多）；疲倦、缺乏精力、做事顯得慢吞吞（無精打采）。（二）情 緒上的憂鬱：普遍感到空虛、悲傷、易怒、不安和焦慮；臉上缺乏表 情；莫名的哭泣；對其他人漠不關心。 （三）認知上的憂鬱：有無望、無助、感到沒有價值、自責和悲 觀的想法；不適當或過度的罪惡感；注意力無法集中或思考缺乏組 織；容易遺忘；無法做決定或採取行動；重複死亡或自殺的念頭。 （Hatfield，1990）（四）行為上的憂鬱：對先前感興趣的活動（包 括性）失去興趣或樂趣；對個人的外表、衛生、家庭和應盡的責任漠 不關心或予以忽視；對平時可以完成的工作感到困難，不能夠勝任； 從平日的活動或人群中退縮下來（寧願離群獨居）；飲酒和用藥的次 數增加；與人爭辯、敵視的次數增加；手指不斷的攪動；有自殺企圖 或不斷的談論著自殺。 柯慧貞與陸汝斌（2002）亦指出憂鬱症在臨床上常出現的四大類 症狀，包括情緒上的憂鬱、動機上的憂鬱、思考上的憂鬱、動作上的 憂鬱及身體上的憂鬱。當上列之症狀被確認的越多，即顯示憂鬱的狀 況越嚴重，並且需要尋求專業的協助。在診斷上，強調各種嚴重程度 的憂鬱症至少持續二週是ㄧ般診斷的必要條件，但若症狀特別嚴重或 迅速發病，則生病期間持續較短仍是可接受的。憂鬱症有很多種不同 的出現形式，其不只是感覺憂鬱而已，亦會影響身體、心理及靈魂和 彼此之間的關係。若能對憂鬱症多加了解，對自我或他人作適當的評

估並及早就醫治療，便可提高治癒的可能性，早日脫離憂鬱之苦。憂 鬱症的治療方法是多元的，須就其呈現之負向症狀詳加診斷並選擇適 宜的治療方式，若有生理上之問題如失眠等，可採用藥物治療；如有 思考模式偏差，則可使用認知治療，另外亦可運用運動療法、家庭治 療或照光治療等（簡明建，1999）。 綜上所述，憂鬱症可經由生理、心理、認知及行為四個方面的臨 床症狀來進行判斷。ㄧ般大眾，可經由上述所提之臨床症狀來做自我 辨識、判斷或對家人、朋友進行初步評估，期能及早就醫並接受治療， 以降低憂鬱症所造成傷害及負擔。 二、憂鬱症的類型 憂鬱症可能因為種類、患者性別、年齡及個性等許多因素，而呈 現出不同的面貌。陳俊欽（2003）將憂鬱症的類型列舉為單極性情感 疾病、雙極性情感疾病、重度憂鬱症、輕度憂鬱症、復發性短暫性憂 鬱症、循環性情感性疾病、情感性低落症。Kaplanm 與 Sadock（1997） 提出在憂鬱症的分類中，有一種廣受應用與討論的分類法乃是內因性 憂 鬱 症 與 非 內 因 性 憂 鬱 症 （ endogenous vs. nonendogenous depression）。此兩類病患在特徵上的差異有：內因性患者的家庭多 有憂鬱症病史，而非內因性患者的家庭狀況則多有心理病態因素；內 因性患者有正常的病前性格，而非內因性患者則有偏差的病前性格； 內因性患者可能有病因、病理尚不明確的生理異常，而非內因性患者 則有較明顯的環境誘因。然而，Kaplanm 與 Sadock 亦表示不論是內 因性或非內因性憂鬱症，一旦出現症狀，應盡速就醫接受治療，便可 縮短病程、提升治癒的機率，亦可降低其對家庭的影響。 另外，魏嘉瑩（2003）根據憂鬱症的嚴重性、症狀和對不同治療 方法的反應，將憂鬱症約略的分為六種不同的子型： （一）、單極性憂鬱症：憂鬱的情緒，和/或明顯地對事情失去興趣，

以及其他四種以上症狀；症狀持續超過兩個星期以上。又稱重鬱症或 憂鬱症，是最普遍的憂鬱症。 （二）、雙極性憂鬱症：情緒起伏極端，時而低落，時而亢奮。情緒 低落時的症狀和單極性憂鬱相同，亢奮時的症狀則完全相反（例如： 情緒高昂、自我膨脹、愛說話、思緒轉個不停）。 （三）、輕鬱症：情緒低落持續兩年以上，嚴重程度比重鬱症輕微一 些，但其間不曾擺脫症狀超過兩個月以上。 （四）、季節性憂鬱症：受季節變化及日照所影響的憂鬱症，通常持 續五個月左右，並有倦怠、嗜睡、暴食等症狀。 （五）、產後憂鬱症：約有 10﹪的新生兒母親會在產後六個月內，出 現單極性憂鬱症的症狀，並且可能影響她們照顧寶寶的能力。 （六）、假面憂鬱症：不會使用情緒的字眼表達感受，卻被身體的不 舒服深深困擾，常因胸悶、腸胃道不舒服、上腹痛等症狀四處求醫， 卻找不到任何足以解釋身體症狀的疾病診斷（魏嘉瑩，2003）。 綜合上述憂鬱症類型之文獻可知，憂鬱症病患間具有很高的異質 性，針對不同的類型可選擇適宜的治療方式，如若有認知偏差，則可 嘗試使用認知治療法；倘有生理上的問題，如無法入睡，則可選擇藥 物治療；甚至有些憂鬱症患者可採用運動療法、電痙攣治療、家庭治 療或照光治療等。

第二節 憂鬱症患者對家庭之影響

本節將整理國內外有關家庭功能的重要性、相關之家庭系統理 論、家屬或照顧者的角色功能、憂鬱症對家庭或家屬的影響及家屬的 需求等之相關研究。 憂鬱症是屬於情感性精神疾病中的一種，情感性精神疾病乃指個 人的內在情感變化產生了問題，因而影響了個人的認知、生理功能、

思想及行為所造成的一種精神疾病（吳美惠，2002）。精神疾病的發 生，對病人及其家屬而言都不是愉快的經驗。Anonymous（2000）提 出精神疾病是個人神志喪失，有不可理解的情緒和行為。精神疾病發 病前的混亂情境，伴隨住院的震撼以及日常生活的擾亂，不僅嚴重的 傷害到患者個人的自尊，連與病患有密切關係的家屬亦得同時承受身 體、心理和社會各方面的壓力，其受到的影響及干擾極大。 一、家庭功能與憂鬱症患者 家庭功能在精神病中所扮演的角色，在過去十年來逐漸受到重 視，早期研究的對象多為精神分裂症患者，而往後的研究重點亦開始 探討憂鬱症的家庭功能。Weissmanm 與 Paykel 於 1974 年以 40 位中 度到重度憂鬱的門診病人為受訪者，發現急性發作期的病人，其家庭 溝通貧乏、情緒表達與情緒反應減少，並有較多的衝突與摩擦。Hinc- hcliffe 等人在 1975 年觀察處於急性期的 20 位憂鬱症住院病人與其 配偶，發現憂鬱症患者的家庭會有較高的敵意行為、更多的自我偏見 （self-preoccupation）與負向緊張情緒，對他人有過度控制的傾向 （引自柯慧貞，2002）。牟秀善（1996）對 38 個憂鬱症住院病人及其 家庭功能進行研究指出，家庭功能有正向改變時，往往會伴隨著病情 的短暫恢復；而家庭功能的改善也減少了憂鬱症再發的可能性。而林 美珠（1991）亦曾探討 86 位憂鬱症患者及其家屬所知覺到的家庭功 能，發現憂鬱症家庭與一般家庭比較下，憂鬱症患者的家庭在溝通、 問題解決、情感反應、整體功能等向度有明顯的障礙。 陳豐偉等人（2002）在分析憂鬱症病人重複住院之影響因素中指 出，家庭功能是影響憂鬱症患者再住院之重要相關因素。家庭功能不 良，憂鬱症患者缺乏社會支持網絡，一方面患者治癒的速度較慢，另 一方面可能造成憂鬱症復發再住院的原因。就因果的觀點論之，罹患 憂鬱症之後，家庭功能也會遭受影響。因此，家庭功能敗壞也是憂鬱 症所造成的後遺症之一，且家屬生病越久，家庭功能運作越差。蕭淑

貞等人（1997）提出家庭功能越好，家人彼此間的互動熱絡，則病患 盥洗及社會活動情形越好，患者對藥物依賴程度較低。他們針對憂鬱 症患者家庭功能做研究，發現到憂鬱症家庭與一般家庭在溝通、問題 解決、角色運作、情感反應及一般功能等向度有明顯的障礙。當家庭 中的某位成員生病之後，其他家屬或多或少也會受到影響。Wei-ssman 等人於 1987 年研究中發現憂鬱症雙親的小孩被診斷為有情緒疾病者 為正常小孩的三倍：另 Lyons-Ruth 等人在 1993 年亦指出有憂鬱症父 母的小孩，會有較差的情緒管理策略、較低的自尊、較多的恐懼和焦 慮，及較多的攻擊行為（陳豐偉等，2002）。 由於時代潮流趨向精神病患回歸社區，病患在家中的時間日益增 多，若家中成員彼此溝通不良、權力分配及角色不清、情緒無法得到 支持、健康照顧功能不足，病患在家中無法受到妥善的照顧，則會使 患者的病情更加惡化。因此，評估家庭功能，不僅有助於預測憂鬱症 患者的預後，也是憂鬱症之重要介入處置處理。 二、家庭系統理論與精神病患之家屬 憂鬱症乃屬精神疾病的一種，雖然在目前所發展出來的家庭系統 理論中，與精神疾病有關的多半是針對精神分裂症所做之研究，但據 臨床研究表示其對家庭、家屬或照顧者所造成的壓力及負擔亦是相當 沉重。本段將探討 Bowen 與 Minuchin 兩位學者對於家庭問題特有且 重要的觀點，以說明疾病與家庭、家屬之關係。 （一）Bowen 的家庭系統理論

Bowen 是家庭系統理論（family system theory）的發展者，他 的理論及其治療取向的貢獻在於他在心理動力取向和系統取向之間 搭起了橋樑。Bowen 強調家庭是一個系統，家庭中每個成員間的相互 作用是明顯的。他將整個家庭視為一個情緒單位，而使所有的成員無 法明確區隔為獨立的個體（Wylie，1990b）。Bowen 認為家庭成員會

在思想、感情與行為上與家庭系統聯結，在此提出他理論中「自我分 化」（differentitation of self）的重要概念來說明疾病與家庭系 統的關係。自我分化的概念主要是在於界定個體的情感功能與理智功 能分化與融合的程度，個體的分化可以由個人行為不受情感所引導的 程度來展現。依據 Bowen 的概念，情感與理智極高度融合，區辨程度 極低者，他們的情緒和家庭及其他人融合在一起，思考能力喪失而情 緒支配生活，缺乏彈性、適應力，容易在壓力情境下導致失功能；而 區辨程度高者，思考能力及自我感（如「這是我的意見…；這是我所 要做的，我並不想做那些…」）均能充分發展，較具彈性，對壓力的 因應能力較強（文宗華，1992）。 （二）Minuchin 的家庭系統理論 Minuchin 的家庭系統理論是屬於結構學派，取向乃基於家庭是 凌駕於個別成員之生理心理動力。家庭並非僅由單一個體所組成，而 是一個經由交互反應模式（transactional pattern）運作而行程的 體系（翁數澍、王大維譯，1999）。家庭體系包含了配偶、父母及手 足三個持久性的次系統，其各有不同的功能及任務。「界定清楚的界 限」是 Minuchin 家庭理論中的一個重要概念，其功能在於有助維持 家庭中次系統間的分離性，使各次系統能有獨立的功能運作，同時強 調整個家庭系統的歸屬感。理想的界限清晰程度是能提供支持，且使 得次系統間在必要時易於進行溝通和協商，也同時鼓勵個別次系統的 成員維持獨立和試驗自由。 家庭不僅是由一群共享特定物理和心理空間的個體所組成而 已，它也是一個具有獨特性質的自然社會系統。家庭中的每個成員息 息相關，當家中有人罹患精神疾病時，整個家庭都會受到影響。家庭 系統理論強調整體性與家庭成員之間的動力關係，當家庭系統中的界 限過於僵化或模糊不清時，會使得次系統功能的發揮及家庭成員對壓 力情境的適應力產生困難。而當家庭成員或各次系統間呈現極端的敏

感，人際間的距離過近，致使彼此間的界限太過模糊和不明顯時，當 家中某個成員因罹患精神疾病或是因照顧精神病患而產生的壓力則 會快速的傳達到整個家庭，成員間情緒的相互影響力很大，這樣緊密 糾結的關係可能致使家庭成員的自主性無法適度的發展，對成員的生 理、心理及生活層面皆會造成不小的影響。若精神病患家屬的自我分 化程度較高，能有適度的自主性及歸屬感，則其具有較好的能力去調 適照顧患者的壓力及負荷。因此要了解憂鬱症患者家屬（照顧者）的 個體發展，亦可從家庭系統層面切入。 三、家屬或照顧者的角色功能 由於精神醫療資源的缺乏，加上去機構化運動的影響，使得照顧 病人的職責逐漸轉移到家庭身上。家屬或照顧者在患者接受治療與復 健的過程中，扮演非常重要的角色，他們和病患生活的時間最長久， 因而較了解病患，他們可說是患者最強、最持久，也是唯一最容易獲 得的支持系統。James Intagliata 於 1986 年提出家屬可以成為病人 的個案處理者（case manager）並具有下列六種功能： （一）評估的功能（assessment） 家屬第一個最基本的功能，是他們對病人整體需要的認定。由於 他們和病人相處的時間比較長，對病人的了解是長期的、繼續的和縱 切面，不像醫療人員只是在醫院的情境中，作橫切面的評估。因此如 果能與家屬合作，善用家屬的優勢，將使治療過程更加順利。 （二）連結功能（linking） 連結功能是指協助病人和他所需要的服務連結起來，譬如提醒病 人就醫的時間和服藥；假如他們不會到醫院或復健中心去，家屬則帶 他們去或實地教他們搭車；陪他們去看病或和他們討論治療的擔心或 害怕，使他們能持續治療的動機等（劉蓉台，1996）。 （三）追蹤的功能（monitoring）

這個功能指的是個案處理者繼續追蹤檢查提供給病人的服務是 否適合有效，包括了病人是否滿意，是否和醫療人員為病人設定的目 標一致等，以便去修正原來的治療計畫。牟秀善（1996）表示由於醫 療人員只能觀察到病人在醫院中的反應，而更重要的是病人在回到家 裡是否也有同樣的表現。在這方面家屬就扮演了相當重要的角色，因 為他們是最好的觀察者、第一手資料的提供者及最自然的追蹤檢查 者，如觀察藥物的副作用，病人在家的行為表現、症狀，及其他進步 的情形。

（四）協助處理日常生活的功能（assistance in daily living） 這點是家屬可以給病人最實際的幫忙，例如個人衛生的處理、休 閒活動的安排、逛街、購物、教做簡單的家事等基本的生活技巧。但 須注意的是家屬容易陷入過分干涉病人的陷阱，而引起症狀復發。 （五）危機調適的功能（crisis intervention） 環境中不可預期的改變與生活事件，時常會造成危機。對於容易 受傷害的病人而言，要適應社區的生活並不是一件很容易的事。吳就 君（1995）提出由於家屬一直是和病人生活在一起，應該能夠及時發 現可能的危機並預防之，當然他們得先學會如何早期發現跡象，及尋 求專業人員的協助。 （六）倡導的功能（advocacy） 倡導可分為兩個層次，一為病人個人，另一則為整個體系的缺 失，發動成立自助團體，引起大眾對病人福利的關心，如台灣的康復 之友協會（劉蓉台，1996）。 精神病患的家屬或照顧者在病患接受治療的過程中扮演著極 為關鍵的角色，如能積極引導家屬參與治療，發揮評估、連結、追蹤 檢查、協助處理日常生活、危機調適及倡導等功能，則更能強化與維 持醫療效果，降低疾病的再發率或嚴重程度，亦能減輕家屬之痛苦。

四、憂鬱症患者對家庭或家屬的影響 Hatfield（1990）提出家庭不僅是由ㄧ群共享特定物理和心理空 間的個體所組成而已，同時也是一個具有獨特性質的自然社會系統 （system）。在這樣的系統內，個體間藉由有力的、持久的、相互的 情感依附和忠誠而聯結在ㄧ起。雖然連結的強度可能會隨時間而變 動，然而卻是與家庭終生共存的。因此，當家庭內有一個成員在忍受 疾病的煎熬時，整個家庭中的成員多或少都會受到影響。Potasznik 與 Nelson（1984）表示當家中出現精神病患時，對整個家庭都有影 響。ㄧ方面是精神疾病本身就不容易為他人所了解，另ㄧ方面則是精 神疾病所附帶發生的病人特殊情緒或怪異行為將導致下列結果：（一） 家庭對此突發的壓力事件必須重做調整，家屬們必須接受家中有精神 病患的事實，除了要承受照顧病人的責任之外，還要面對社會對精神 疾病污名化所產生的壓力。（二）家屬必須改變個人原本的角色與行 為，取代並分擔病人原先所扮演的角色，而這樣的改變常是慢性、長 期的。 另外，國內學者李選與葉美玉（1992）為了探討精神病患對家庭 所造成之影響，分別由生活方式、家庭功能與氣氛、社交活動與經濟 生活等四個指標進行調查，結果顯示精神病患由發病、住院或回歸社 區，家屬或照顧者因對疾病缺乏正確認知及承受社會環境中的一些壓 力，因此對家屬間的互動、家庭氣氛、作息與經濟等均產生衝擊，而 對家屬的工作或人際社交方面亦會有所影響。當面對壓力時，家屬或 照顧者常出現焦慮不安、否認、憤怒、羞恥、失落及沮喪等情緒反應。 Wijngaarden 等（2004）表示情感性精神疾患的家屬或照顧者因長期 的照顧負荷及壓力之下，會產生脾氣暴躁、易怒、神經緊張、極度的 疲累、失眠及覺得沮喪、憂鬱等現象。Rose（1998）研究顯示，有百 分之五十的患者家屬認為在生活上確實因為要照顧患者而發生許多 問題，如生活作息、社交工作、健康與經濟都受影響。因此，他提出

「家庭負荷（family burden）」 的概念來說明家屬在照顧患者的過 程中在經濟及情緒等各方面的緊張感受。 Hoening 及 Hamiltor 在 1986 年提出將家庭負荷分為主觀負荷， 指家屬個人的感受或體悟；客觀負荷則是指生活情境所遭受到的威 脅。Thompson 與 Doll 在 1982 年亦曾以「負擔沉重」、「無力感」、「憤 怒」及「想逃離」四種指標說明精神疾患之家屬的主觀負荷，其中有 73%的家屬表示負擔沉重。而客觀負荷的部份則包括「經濟」、「角色」、 「生活作息」及「對鄰居有影響」（黃佩玲等，1991）。Montgomery、 Gonyea 與 Hooyman（1985）針對照顧者的主觀負荷及客觀負荷經驗做 研究，其結果顯示主觀的負荷是跟人格特質有關，因而較不容易轉 換；而讓照顧者可以有暫時性的休息或自由，則能有效的降低其客觀 負荷。不同的人格特質對壓力的感受度不同，因而其所產生的主觀負 荷亦會有所差異。研究內外控人格特質的學者均認為內控的人較能控 制生活中發生的各種事件，他們敢於接受挑戰，也勇於面對現實負起 責任，因此較能調適外界的壓力，而減低壓力的程度（引自吳秀碧， 1996）。另外，Delongis 與 Holtzman（2005）於報告中也提出性格較 屬外向型的人，性情較開朗，樂於與人交往，對社會的適應能力較好。 而具有健康、成熟人格的人能對生活中的事件有客觀的認識和了解， 較少以希望或幻想去替代現實；其對生活中所發生的情境，能運用豐 富的常識及多元的管道去進行了解，並作良好的決定來適應。 綜合上述，家屬在照料病中親人後，家庭關係會改變，日常生活 作息也有所不同。另外，家屬或照顧者之就業能力與意願會受到限 制，且家庭空間之運用亦會受到影響。憂鬱症患者之家屬或照顧者在 患者發病前，並沒有心理準備，也沒有足夠的照顧訓練。因此，病患 的照顧責任對家屬或照顧者會產生極大的衝擊或影響。 五、憂鬱症家屬或照顧者的需求

照顧患有精神疾病的家人是一條既漫長又艱辛的歷程，由於社會 對精神疾病的排斥、無知，加上精神疾病慢性化的特質，使得家屬或 照顧者在求助的過程中遭遇了許多挫折、痛苦、無奈及失望。在台灣， 由於社區中的精神衛生資源普遍缺乏，因而家屬不可避免的成為患者 最強、最持久和唯一最容易獲得的支持系統，同時也是決定病人醫療 命運的關鍵力量。家屬可以成為照顧病人的ㄧ個有效資源，然而在家 屬或照顧者能夠幫助病人之前，必須先滿足他們的需求。而當家屬的 需求未能獲得滿足時，則無法參與病人治療及照顧的工作。因此家屬 或照顧者的需要在精神病患發病及接受治療的過程中，扮演了相當重 要的角色（Whitlatch C. J., Schur D., Noelker L. S., Ejaz F. K., & Looman W. J.，2001）。 Hatfield 於 1979 年的研究顯示精神病患之家屬或照顧者的需 求有：對患者的症狀有較完整的了解；能獲得該如何應付問題行為的 建議；能有機會與有相似情形的家屬或照顧者接觸、認識；能有短暫 時間的休息，不去擔心病患；親戚朋友能更體諒；經濟問題可以緩解； 患者能有一個除了家以外的安全地方可以去；自己有機會能接受治療 （劉杏元，1994）。Berheim 與 Leham（1991）亦指出家屬的需要包括 學習如何監督病人服藥，能為病人設立一套根本的原則，發展行為處 置技巧。另外，能處理關於此疾病其他家人的問題，並希望專業人員 在時間的允許下，可增加有討論分享機會的會談與座談會，亦能教導 ㄧ般心理諮詢的技巧及管道也是家屬或照顧者的需求。 Holden 和 Lewine 在 1982 年的報告中指出，家屬想要的是有關 症狀藥物的效果要如何適應、怎麼樣支持病人及家屬或照顧者如何獲 得情緒上的支持。在臨床上常發現的情況是，家屬們最關心「病會不 會好？」，他們需要的是具體的了解疾病的過程、治療的效果、藥物 的作用、如何跟病人相處、如何協助病人恢復和正常人一樣的生活作 息，並得到醫療人員的同理。然而，限於精神醫學的發展，病因學上

仍有許多的未知，病人的命運只有受整個精神醫學潮流的操弄。幸 好，目前的趨勢較走向整合的與多層面的模式，家屬的地位才逐漸被 重視，並開始有系統的研究家庭介入治療的效果（引自劉蓉台， 1996）。 另外，Wijngaarden、Schene 與 Koeter（2004）於報告中指出當 家中有精神病患時，家屬或照顧者有幾項目標需要去完成。（一）家 屬必須學習如何去支持、鼓勵、引起患者的動機，而又不至於施予太 大的壓力。對患有精神分裂症或情感性精神病的家屬而言，最重要的 一件事是學著去尊重、滿足患者在人際距離方面的需求。而在慢性精 神病患的家庭中，除了可預測性及結構性必須比一般家庭來得高些， 家庭的穩定度也需較高。（二）家屬或照顧者需要發展對患者在人際 關係、社會性、職業行為等方面的合理期望。慢性精神疾病常會伴隨 退縮、消極、不修邊幅或缺乏動機等持續存在的問題，因此若家屬或 照顧者對於患者存有過高而不符合實際的期望，反而會導致自己失望 與緊張，亦會促使增加患者再發病的機率（三）設定患者行為改變的 順序，並擬具患者行為改變的有效策略。Wadley 與 Haley（2001）針 對在照顧精神疾病患者的目標或需要部份，也表示讓患者的手足或孩 子們能夠把注意力放在自己發展階段的目標上（如學校、朋友或嗜 好）。除此之外，家屬或照顧者必須去應付社會大眾對精神疾病的刻 板印象，若能跟親戚朋友解釋目前家裡出了什麼事，則能避免家屬或 照顧者和社會支持完全隔絕。 去機構化時代的來臨使得家屬必須再度與患者生活在一起，從上 述資料中顯示家屬或照顧者迫切須要更多有關患者疾病的資訊及具 體的建議，家屬比以前更需要專業人員給予具體的幫助，心理衛生教 育方案因應而生。許敏桃與曾英芬於 1997 年的研究中提出構成主要 照顧者心理衛生教育需求的三個因素是「對疾病的適應及處理」、「與 疾病相關的知識」及「處理因疾病所帶來的心理與社會改變」。其中

「對疾病的適應及處理」是針對主要照顧者或家屬每日生活中的實際 照顧行為，如學習如何與患者溝通，而「與疾病相關的知識」則包括： 患者的病因、患者的病況、治療計畫及預後的可能等四項，另外「處 理因疾病所帶來的心理與社會改變」是指主要照顧者或家屬適應本身 角色改變所帶來的焦慮、無力感等情緒反應及適應生活上的改變，如 生活作息、人際互動等。 針對上述精神病患家屬或照顧者的需求，醫療單位所提供的衛生 教育如疾病教育、藥物教育及心理衛生等可滿足家屬或照顧者之需 求。衛生教育促使人們有能力以自己的方法處理生活瑣事，可視為協 助家屬或照顧者尋求接納與適應過程的重要橋樑。病患家屬或照顧者 接受衛生教育的目的，在於經由教育可協助家屬或照顧者適應疾病慢 性化過程。透過衛生教育，家屬或照顧者可了解疾病的意義及可能的 結果，可使家屬或照顧者免於對疾病或治療的恐懼（Schumacher K. L., Stewart B. J., Archbold P. G., Dodd M. J .,& Dibble S. L.， 2000）。在家屬或照顧者接受疾病後，便能坦然的去面對患者接受各 種相關治療，面對自我及面對家中正為疾病所苦的家人。相對的，家 屬或照顧者內心的壓力、恐懼、罪惡感及羞恥感也會獲得改善。

第三節 憂鬱症病患家屬（照顧者）之反應與壓力、調適

與因應

本節先根據過去文獻來探究憂鬱症患者家屬或照顧者之可能反 應與壓力、調適與因應的方式；又家屬或照顧者從患者發病、接受治 療到患者病情趨於穩定的過程中，面臨的壓力、心理調適與產生因應 是屬於一連串的互動歷程，因此於此節介紹反應與壓力、心理調適及 因應的相關理論或文獻，以期對於家屬或照顧者的反應與壓力、心理 調適與因應能有全面性的了解。

ㄧ、家屬的反應 Chen-Mao（1989）於研究中提出，精神病患家屬在長期照顧的過 程中，容易在生理、認知、情緒與行為等層面產生程度不同的反應。 憂鬱症的症狀與其他重大精神疾病比較起來較為含蓄而隱約，因而在 患者尚未就醫，接受診斷、治療前，家屬們常會有忽略、生氣、困惑 及誤解患者的反應出現，將其症狀歸為失眠、想太多、工作太繁重、 生理期的關係等，因而錯失治療的良機。 Badger（1996）於研究報告中提出照顧憂鬱症病患的家屬會經 歷認識了存在病患內在的陌生者，並與病患變成另ㄧ個人的事實妥 協。而在過程中，家屬會有對疾病生氣、失望且沒有耐心的感覺，對 病人被冠上精神疾病感到矛盾，且由於社會污名使得家屬將此疾病當 成隱私的經驗，影響了其對疾病的了解及支持的接受。一般而言，非 精神疾病患者住院時，家屬或照顧者多半只有生命及經濟困擾。然 而，精神病患的家屬或照顧者因社會污名化的影響，則有比別人更多 的心酸、苦楚、罪惡感以及拒絕感，他們因自己無法改善患者的問題 而愧疚，因患者無法過快樂、清醒、有朝氣的日子感到傷心，對無法 預知的未來感到惶恐及無奈（劉杏元，1994）。 當家人罹患精神疾病時，依據 Raymond、Slaby 等人在 1975 年的 看法，他們將家屬對精神病患的反應依照病情的發展狀況分成七個階 段，包括：1.開始不安 2.尋求再保證 3.否認、忽視 4.生氣、責備 5. 罪惡、羞恥、悲傷 6.面臨家庭改變之混亂 7.接受事實（劉蓉台， 1996）。Judith 、Bertram、Susan 及 Jeff（1997）亦曾針對精神病 患家屬之情緒反應進行探討，發現到大部分的家屬對病患存有羞辱感 （stigma），常藉著減少社會互動以刻意隱瞞患者的存在，少部分的 家屬則僅與有限的朋友交往以抒發情緒上的困擾，而能以正向態度與 他人分享切身問題的家屬是極為少數的。

罹患精神疾病之後，家屬的情緒及行為反應可分為二大類型。一方面 因為家屬對病人的關心，藉著彼此間情感的交流與結合，家屬對病人 會有更多的支持，對病人的包容性也會提高。另ㄧ方面當病人的症狀 是怪異而又無法預測時，家屬會感到害怕、擔心及不安。若病人有破 壞性行為或是帶來額外的負擔時，家屬則會有生氣及不滿感受。 Patricia（2002）亦表示在照顧精神疾病患者的過程中，家屬往往會 出現憂鬱、沮喪、無助、無力及疲累不已的現象。宋麗玉（1998）提 出 精 神 病 患 家 屬 之 反 應 特 徵 有 ： 自 認 為 是 弱 勢 族 群 及 邊 緣 人 （marginals）；基於社會對精神疾病之烙印，他們對於疾病的事實會 加以隱瞞且感到相當敏感；另外，家屬或照顧者亦有可能出現雙重失 落的反應，指的是一方面為緬懷患者發病前的過去景況，另ㄧ方面則 為病患原本可能有的遠景哀傷。 綜上所述，由於憂鬱症的初期症狀較其他重大精神疾病隱約、不 明顯，因而在患者尚未就醫前，常會將患者之症狀歸因為失眠、工作 繁重、過度擔憂、找藉口或個性使然的關係等。然而，當患者被診斷 為罹患憂鬱症，精神疾病的一種時，則家屬或照顧者所出現的一連串 反應，與其他精神疾患之家屬或照顧者的反應現象大同小異。 二、家屬或照顧者的壓力 壓力的定義最早是用在物理學上，所指的是物體受到外力作用所 產生的抗力。生理心理學家沙利耶（Hans Selye）於 1956 年將壓力 運用於心理學領域，將壓力界定為個體對任何需求所產生的ㄧ種非特 定反應，不管刺激為何，身體必定會再適應，以達內外平衡（毛家舲 等，2001）。劉若蘭（2002）提出壓力是個人面對生活環境中內外在 要求時，身心調適的過程，是人與環境不斷互動產生的ㄧ種複雜的動 態系統。壓力的主要來源是生活上各種規律性的、預期的或突發性的 變動。當壓力訊息傳入個人知覺系統後，會產生連續的心理反應與生

理反應，壓力狀態的形成則是個人與壓力源互動的結果。 Wilson（2001）於報告中表示慢性精神疾病是一種長期的，對患 者個人及家庭影響深遠的疾病。此種疾病會降低病患的基本生活功 能，改變其在社會及家庭中所扮演之角色，也會降低其工作能力。病 患不僅可能喪失其原來的功能及角色，成為家庭的依賴者，也會普遍 的對其他家庭成員造成生活上的干擾、壓力與緊張。國外研究顯示： 慢性精神病患之家屬或照顧者在照顧患者的歷程中，因面臨下述的許 多問題而承受壓力，並且呈現中至高度的負荷感（burden）：（一）處 理患者的負向症狀與行為（二）因應社會所附加於精神疾病的烙印而 來的疏離感（三）病患無法完成日常生活的任務及其使用藥物上的問 題（四）對家庭成員的個人需求造成干擾（五）心理衛生專業人員無 法幫助家屬或照顧者等（Yoshiharu, Tsuyoshi, & Hiroshi ，2002）。

Lazarus 提出壓力與因應模式（model of stress and coping ）， 認為壓力的意義是環境中任何外來的事件或內在的需求，可能因超乎 個人的負荷或能力，以至於消耗掉個人組織系統或社會的適應資源。 他強調個體透過理性的認知和評價，決定何者為壓力事件，進而採取 適當的方法因應調適，如圖 2-1。在過程中，情緒（emotion）常被 視作壓力反應的導因，而不是最後的結果（引自毛家舲等，2001）。 Salmon（2000）亦表示壓力和因應過程隨時間和引發的原因而改變， 不單是處理個人的壓力和需求，同時也產生了新的壓力和需求，因應 的結果會改變個人對該經驗的感受和評價，亦會影響往後對事件的處 理態度。 圖 2-1 壓力和因應的過程反應（毛家舲等，2001） 外 來刺 激 初步評價 壓_力 威脅 挑戰/失落 再評價 因應 行為 情緒 生理變化

Lazarus 與 Folkman（1984）在學說中提出「評價」（appraisal） 是複雜的認知過程，是可決定個人對事物的情緒反應，而「再評價」 （reappraisal）則是指個人因環境的變化而改變其原來個人對事物 的評價（劉雪娥，1992）。Letha A.、Jane 與 Joseph（2003）於報告 中表示若病患之家屬或照顧者能在照顧親人的過程中，發覺到個人認 為有意義或是有價值性存在的行為，他就更能體驗到正向的感受及經 驗。當家屬或照顧者能對自己照顧家人的歷程給予新的評價，不僅可 增加其滿足感，亦能減緩因照顧負荷所產生的壓力。信念是認知評價 的重要因素，信念也可以決定個人怎麼評價事情發生當下及未來的影 響。因此，當家屬或照顧者對病患生病之事的看法或信念不同時，其 對自己的照顧行為之解釋與看待也會有所差異（Cornwall, Scott, Garland, & Pollinger，2005）。

罹患憂鬱症對患者本人及家庭而言，其所受的影響很大。近年來 相關的研究指出，長期的照顧慢性病人會導致照顧者經濟上的困難、 情緒上的困擾，如難過、想哭、恨自身的遭遇及擔憂患者的未來，和 生理上的問題，同時社會生活的參與也會相對的受到影響（陳秋瑩 等，1996）。吳就君（1995）針對精神病患家庭照顧者之壓力負荷進 行探究，發現到家中有人罹患精神疾病時，其家屬或照顧者通常會有 下列幾種壓力出現：（一）經濟困難的壓力（二）社會歧視的壓力（三） 長期照顧病患而導致身心俱疲的壓力，如擔憂患者自我傷害、是否痊 癒、過度畏懼、過度退縮、逃跑、自我封閉及拒絕治療等行為（四） 家庭成員彼此之間的關係受到影響，增加摩擦和負擔（五）家庭與治 療者、醫院及其他有關機構之間發生複雜而不愉快的關係（六）家庭 與鄰居或警察之間的衝突。 在憂鬱症患者發病接受治療及康復的過程中，家屬本身除了可能 會有開始不安、尋求再保證、否認、忽視、生氣、責備、罪惡、羞恥、 悲傷、面臨家庭改變之混亂、接受事實等反應之外，在臨床上，我們

可以明顯的觀察到家屬對疾病的不了解、無法接受、不停的更換治療 方法，找尋原因、解釋及不斷的受到失望與茫然的打擊，因而造成整 個家庭的結構關係、功能及社會關係的改變或解組、解離的現象。 楊延光（1999）表示家屬或照顧者可能面臨的問題有：（一）工作表 現受影響：當一個家庭出現一位精神病人時，由於病人本身的病識感 不夠，因而拒絕接受治療，但其怪異或自殘行為又令人極度不安。為 了照顧病人，家人本身工作的穩定度便會大受影響，『一支蠟燭兩頭 燒』的窘境常可見到。為了兼顧工作及患者，家屬的壓力及負擔的確 是很沉重。（二）生涯規劃受阻礙：家庭的成長是一種動態的情況， 而家庭的狀態會因家中的每個成員的變動而蛻變，因此每個人有生涯 規劃，每個家庭也應有一定的生涯規劃，一旦家庭中的任何一個成員 失去功能，都會致使家庭的生涯規劃受到影響，因而也就影響了家庭 成長的方式（邱啟潤、許淑敏、吳瓊滿，2002）。 （三）病患接受治療時引發的不安：目前憂鬱症的治療效果，比 起其他嚴重的精神疾患要好很多。但仍有些病患對藥物的反應不佳或 病識感微弱，因此病情控制並不穩定，使得家屬不知所措，而在患者 接受醫療時常感到不安，其壓力源來自如：擔心藥物會有副作用、不 清楚患者所服用的藥物和所接受的治療、擔心患者住在醫院不能適 應、擔心患者要吃一輩子的藥、無法一直在患者接受醫療時陪伴他或 試過許多方法（如問神、收驚…）對他的病都沒有效等因素（沈志仁， 張素凰，1993）。（四）經濟與其它負荷：照顧憂鬱症患者的家庭，由 於須支付患者的醫療費用，家中的經濟負擔因此加重，加上患者生病 也無法工作，家中的經濟來源也會減少。若無醫療補助，那麼家屬的 經濟壓力可說相當大。除了經濟困難之外，家屬常有的負荷以社會價 值觀的判斷與歧視、身心過度疲累、家庭成員關係摩擦，以及與鄰居 家人衝突等最為常見（楊延光，1999）。 Perring 等人於 1990 年有關精神病患照顧者壓力來源之研究

中，提出影響家屬或照顧者之壓力或負荷的因素有病患之行為問題、 照顧時間、居住狀況、照顧者本身之健康狀況及社會支持等。患者的 問題行為愈嚴重，家屬的照顧時間越長，並與患者共同居住，則家屬 或照顧者的壓力越大，負荷越沉重。另外，若家屬或照顧者本身的健 康狀況較差或其社會支持網絡較為薄弱，則其感受到的壓力及負荷感 越明顯。李素芬（2001）亦表示精神疾患家屬或照顧者之壓力來源有 患者之行為問題、疾病及治療知識不足、照顧患者之過程、個人感受 的負荷及家庭面臨的衝擊。陳秋瑩等人（1996）以南投一家療養院門 診病患家屬為研究對象，發現令主要照顧者感到有壓力的困難以照顧 上的經濟困難、對病人的發病及預後情形不瞭解、與病人的溝通及協 助病人恢復工作能力等五個困難最多。 當家中有人罹患憂鬱症時，不僅僅是病人，而是整個家庭都受到 衝擊。對家屬們而言，從患者發病、接受治療至病情趨於穩定的過程 中，生活中會出現的許多大小不同的壓力源，使家屬或照顧者產生壓 力。家屬們的生活作息會因照顧患者而改變，情緒亦受到影響，而家 庭成員間的互動也會有所更改，家庭與社會之間的關係也會有所不 同。壓力事件引起的情緒反應相當廣泛，包括害怕、焦慮、憂鬱、憤 怒、悲傷、窘迫、激動等。個人在適應過程中，若遇到障礙卻未能跨 越阻礙，常會產生「情緒化與焦慮反應」與「無助與憂鬱反應」（吳 英璋，1994）。

二、憂鬱症患者家屬或照顧者之調適與因應（adjustment and coping） 哈特曼（Heinz Hartmann）將「適應」定義為個體終生維護心理 平衡的持續過程，以毋須付出太高的代價去因應一個具有一般性及可 預期之環境（引自林杏霞，1996）。劉若蘭（2002）提出適應的定義 是指改變的過程，個人為追求和諧，想辦法應付環境的要求，不斷的 因應，甚至改變環境，以積極促進自我的生存、理解、成長的過程。

例如：沒有雙手的殘障者努力突破自身的限制，發揮潛能，運用口或 足執筆作畫，即是個改變自我、因應環境的適應歷程。艾考夫（Arkoff） 於 1968 年表示是「適應」是個人與環境間的互動關係，其所指的環 境包含物理層面及社會層面。物理層面指的是聲音、空氣、光線等， 而社會層面則是指家庭、學校及同事間等各種生活上接觸的各種人、 事、物。另外「互動」是指相互的關係及影響，環境會影響個人的看 法及行為，而個人的看法與行為也會被環境改變（林彥妤、郭利百加， 1991）。 就危機的觀點來看，家人罹患憂鬱症從發病初期、接受治療至病 情穩定的整個歷程，對家屬或照顧者而言是一連串的危機調適的過 程。而影響家屬或照顧者調適過程的因素包括：疾病變化的程度、家 庭原有的結構與功能、對疾病的看法與期待、家庭跟外界的關係及運 用外在資源的情形等（劉蓉台，1996）。Agnes（1990）提出家中若有 精神疾患，則其家屬或照顧者易產生的壓力或心理負荷可分為兩類， 分為是主觀負荷及客觀負荷。Agnes 表示主觀的負荷指的家屬們或照 顧者會因患者異常的行為或情緒，而有焦慮、失落、罪惡的感覺；而 客觀的負荷則是指患者發病對整個家庭所造成的影響，如家庭經濟陷 入危機、家中其他人的健康因病人發病而受影響，或是家庭的生活作 息及社交活動受到阻礙等。 臨床上，常發現到家屬對疾病的無知、無法接受、不斷的更換治 療方式、尋求解釋及不斷的受到茫然與失望的打擊，而造成整個家庭 結構、家庭關係及功能、社會關係的改變或解組的現象（楊延光， 1999）。然而，調適比較好的家庭，能向外尋求協助得到正確的疾病 知識，對病人的期望也會較符合現實。林杏霞（1996）提及適應並非 是一個靜止的狀態，或僅止於一次，它是個時時刻刻不斷調整的行 為。就人類的適應來說，能愈早預期壓力的來源或問題的癥結點所 在，那麼個體需要做的調適也就越少。

個體對生活中的壓力是否能有效的加以調適，使自己能更適應環 境的改變，與其應因壓力的能力或技巧有著密切的關係。Lazarus 與 Folkman（1984）提出所謂的因應（coping）是指個人察覺到的內外 要求超過其所擁有可用以應付的資源時，嘗試去管理與控制內外要求 的過程。Salmon（2000）將因應（coping）定義為連結挑戰與壓力的 緩衝器，而因應的功能在於降低挑戰所帶來的壓力。壓力因人而異， 針對不同年齡及不同對象，因應壓力的方式也有所不同。要有技巧的 面對壓力，有下述幾個因素需要考慮：（一）壓力事件本身的性質（二） 個人對壓力的看法是悲觀性或是挑戰性的，是可以克服的或是無法承 受的（三）個人的處理能力（四）社會環境支持系統-可考慮哪些壓 力可以得到社會的支持（五）家庭支持系統-在中國人的家庭支持系 統中，有事時可以得到大家的幫忙，但有時會適得其反，如家人迷信， 當家中有人生病時，不先就醫治療，而去求神問卜，這是種反向支持， 有時反而會帶來更大的壓力。Boss（2002）表示 Lazarus 與 Folkman 將因應分為兩大方面， ㄧ為問題焦點因應（problem-focused coping），指個人採取有效、建設性的行為，解決帶來傷害、威脅或 挑戰的壓力情境。另ㄧ則為情緒焦點因應（emotional-focused coping），乃指個人紓解或管理自我壓力帶來的情緒反應。Folkman 等人於 1986 年所作的研究中，整理出七項因應壓力的策略： 1. 積極面對（confronting coping）：積極採取行動以改變情境。 2. 尋找社會資源（seeking social support）：尋求情緒的安慰或有

效的資訊。 3. 有計畫的解決問題（planful problem-solving）：針對問題有計 畫的去解決。 4. 自我控制（self-control）：有效管理自我的情緒反應。 5. 正向的再評估（positive reappraisal）：重新正向的評估壓力經 驗，並從中學習成長。

6. 承擔責任（accepting responsibility）：認清自我在此問題中的 角色與責任。 7. 逃避/躲避（escape/avoidance）：幻想或麻醉自己，如暴飲暴食、 抽菸服藥、吸毒等（劉若蘭，2002）。 邱啟潤等人（2002）探究國內主要照顧者之壓力與因應，將因應 行為定義為三：（一）為家屬面對壓力事件時所採用之因應行為，是 以問題為主或以情緒為主；（二）為家屬為減壓而採取的調適方法， 分為被動接受型、逃避退縮型及面對型等；（三）則含否認、抗爭、 計畫性解決問題、疏離、逃避、自我控制、尋求社會支持、接受責任、 正向再評估等因應策略。 憂鬱症是屬於情感性精神疾病中的一種，比起其他精神疾病，如 精神分裂症或躁鬱症，憂鬱症的外顯病徵較為內隱，因而較容易被病 患本身或家屬所忽略。然而，儘管憂鬱症的病徵較為隱約，其對家庭 的衝擊、對家屬的影響也是相當巨大的。沈志仁與張素凰（1993）探 討精神病患者家屬或照顧者的壓力源與應對策略，其研究結果顯示精 神病患者家屬或照顧者的壓力源有：來自病患症狀行為的壓力感、來 自社會價值觀與期許的壓力感、來自家庭經濟負擔的壓力感及來自病 患接受治療時所引發的壓力感。而家屬在照顧病患的過程中，所採取 的應對策略分別是積極面對現實、解決問題，聽其自然，與情緒化的 面對問題。黃佩玲等（1991）將因應行為定義為家屬在負荷經驗中， 為了協調認知上的不一致與紓解情緒上的緊張不適，所採取的調適方 法。研究中提出家屬或照顧者的因應行為可分為積極面對，解決問 題；接受事實，未採取行動；順其自然；尋求資源；推卸；逃避等六 類。 家人罹患憂鬱症對家屬而言，是ㄧ連串的危機調適；而調適是ㄧ 種流動的狀態，家屬或照顧者時時刻刻都在調整自己的行為，以面對 憂鬱症對家庭所帶來的改變及衝擊。家屬們能否適應環境中因憂鬱症

病患所造成的壓力及負荷，與其壓力因應的能力與技巧有密切的關 係。能早點了解憂鬱症患者對家屬們所造成之壓力源，提供適合家屬 或照顧者的因應的技巧或策略，則家屬或照顧者便較能成功的因應憂 鬱症對家庭或家屬本身所帶來的衝擊。家屬或照顧者能成功的因應壓 力、負荷，則能使個人的生理與心理重新恢復平衡的狀態。當家屬或 照顧者本身的生理或心理狀態達到平衡時，則不需要再為了因應壓 力、負荷而消耗能量（Gregory A.，1991）。 然而，當家屬或照顧者的因應失敗時，那麼他們將繼續處於因應 或準備因應的激發狀態，持續消耗身心能量。長久下來，則會引發家 屬本身焦慮、緊張、憂鬱、不安、生氣、無助等情緒反應出現。家屬 或照顧者在患者治療過程中，扮演了關鍵人物的角色，因此其能否成 功的因應家人罹患憂鬱症所造成的衝擊實屬重要。家屬或照顧者能成 功的調適，除了對患者的病情或減低復發率有所助益之外，亦可幫助 有相同狀況的家屬或照顧者，另外，成功的調適能使家屬或照顧者避 免成為下一個發病者。

第四節 國內相關研究

本節主要將國內與憂鬱症有關之研究進行整理。近年來，隨著社 會型態不斷的變遷，憂鬱症在精神科門診已成為常見的情感性精神疾 患，許多與憂鬱症有關的研究也因而相繼出現。研究者將國內與憂鬱 症有關之研究整理如表 2-1、2-2 及 2-3。表 2-1 乃指國內與憂鬱症 疾病相關之研究，表 2-2 則指國內與憂鬱症患者相關之研究，而表 2-3 則呈現國內與憂鬱症患者之家屬或照顧者之研究。由下列三表可 看出，國內與憂鬱症疾病及患者之研究為數不少，而相形之下，與憂 鬱症患者之家屬或照顧者之研究的數量則不多。 表 2-1 國內與憂鬱症疾病相關之研究 研究者（年份） 研究標題 黃慧貞（1980） 生活壓力歸因型及社會支援與大學生憂鬱症 柯慧貞（1988） 內因性憂鬱症與非內因性憂鬱症在腎上腺皮質素 抑制反應、認知偏差及生活壓力之比較 黃裕達（1991） 憂鬱症的歸因向度與歸因複雜度探討 康統服（1994） 以內源性憂鬱症動物模型來評估逍遙散抗憂鬱效 果 柯存財（1995） 甘麥大棗湯對於內源性憂鬱症動物模式療效之研 究 張艾如（1995） 自覺的親子與親密關係、性格特質及懷孕感受對 產前憂鬱症之影響 黃玉治（1996） 針刺及歸脾湯對內源性憂鬱症動物模式療效之研 究 賴炫政（1998） 運動對憂鬱症的影響 陳碧玉（2000） 身體功能、生活壓力和社會支持與老年憂鬱症之 關係 楊惠婷（2001） n-3 脂肪酸對類似憂鬱症行為之大白鼠體內脂肪 酸組成及行為表現上的影響

表 2-1 國內與憂鬱症疾病相關之研究（續上頁） 蔡述信（2002） 以台灣全民健保承保抽樣歸人檔案分析憂鬱症病 患的醫療利用 陳玉馨（2002） 比較單純憂鬱症、單純焦慮症及混合焦慮與憂鬱 症之婦女在行為抑制系統與行為激發系統功能上 之差異 朱真儀（2002） 精神科從業人員對運動介入憂鬱症治療之知覺研 究 林朝誠（2002） 線上憂鬱症自我檢測系統之建立與評估 蔡旭文（2002） 人類色胺酸氫氧基化脢基因與憂鬱症及焦慮症的 分子遺傳研究 溫儒珞（2002） 台灣地區大一女生經前憂鬱症候群亞型的五大性 格向度 王志寰（2003） 兒時情緒無效性、情緒抑制與兒童及青少年憂鬱 症和偏差行為之關係 鄧惠文（2003） 憂鬱症論述的性別政治：台灣近年平面媒體憂鬱 症報導之內容分析 方雅菁（2004） 台灣停經婦女憂鬱症與骨質疏鬆政相關之研究 余舒琪（2004） 疏離與孤寂：沙林傑及卡森․麥克勒絲和楚門․ 卡波特三位小說家作品中青少年憂鬱症之研究 李佳綺（2005） 以路徑分析探討宗教信仰與憂鬱症狀對醫療利用 之影響：以台灣地區中老年人為例 表 2-2 國內與憂鬱症患者相關之研究 研究者（年份） 研究標題 林美珠（1990） 憂鬱症患者家庭功能 張璣茹（1990） 中年憂鬱症婦女母親角色失落感之相關社會因素 之研究 簡美華（1991） 憂鬱症患者之「社會支持」探究 曾慧雯（1998） 門診憂鬱症患者之社會支持與希望狀態之探討 王艷萍（1999） 女性憂鬱症患者生病及復原歷程之研究 邱鈺茹（1999） 青少年之生活事件與憂鬱症狀

表 2-2 國內與憂鬱症患者相關之研究（續上頁） 林梅鳳（2000） 認知行為治療團體對憂鬱症患者的衝擊與治療效 果之研究 廖小慧（2000） 憂鬱症母親的生命敘說：內在運作模式的探討 吳美惠（2001） 憂鬱症病患憂鬱程度、社會支持、互向社會互動 的相關性 許禎娟（2001） 憂鬱症婦女抉擇懷孕之經驗 李素芬（2001） 憂鬱症患者早年家庭經驗及其影響之分析研究 楊浩然（2001） 青少年憂鬱疾患及憂鬱症狀之追蹤研究 傅純真（2002） 憂鬱症患者的偏差信念與婚姻衝突因應、婚姻滿 意度之相關研究 翁素月（2002） 憂鬱症患者性別非理性信念生活壓力與其憂鬱程 度之相關 侯菊鸝（2002） 台北地區單身老年榮民憂鬱症狀、孤寂感與社會 支持之探討 陳采蕙（2002） 探討認知行為團體治療對憂鬱症病患憂鬱及自尊 之影響 許維琪（2002） 音樂治療對憂鬱症病患憂鬱狀態之成效探討 鍾智龍（2002） 宗教對憂鬱症患者影響之研究 林彥鴻（2002） 焦慮症憂鬱症及混合焦慮症與憂鬱症之婦女在史 楚普作業及回想作業上的差異 陳香凝（2002） 慢性精神疾病人員就業保障之研究—以憂鬱症患 者為例 張嘉玲（2003） 憂鬱症病友求醫經驗分析 賴姿如（2003） 新兵役男壓力與憂鬱症狀及其因應行為之探討 陳靜芳（2003） 理情團體治療對改善門診憂鬱症患者非理性信念 及憂鬱症狀之成效探討 周美嫻（2003） 憂鬱症患者於引導想像音樂治療之改變歷程 楊銀庭（2003） 幽谷裡見曙光—兩個走過憂鬱症女子的生命故事 敘說 張 映（2003） 遠紅外線穴位熱敷貼於憂鬱症失眠患者照護成效 之探討

表 2-2 國內與憂鬱症患者相關之研究（續上頁） 陳靜芬（2003） 屏東縣輕度憂鬱症患者之飲食習慣及生化特性調 查 陳靜紋（2004） 憂鬱症病患自我掌控信念、社會支持與憂鬱程度 之相關性及影響因素探討 張國榮（2004） 役男重度憂鬱症之研究 林欣欣（2004） 憂鬱症婦女骨密度及相關因素初探 何祐寧（2004） 家庭系統與未婚女性罹患憂鬱症及復原歷程之探 討 林金蓮（2004） 重鬱症患者洞察自己憂鬱症的經驗 方俊凱（2004） 癌症末期併憂鬱症病患之心理治療：存在—認知 模式初步建構 韓玉蘭（2004） 澎湖老人憂鬱症狀及相關因素之探討 趙學瑾（2004） 憂鬱症患者生理心理變化與身體覺察能力的開發 -個案研究以元極舞為例 戴彰佑（2004） 憂鬱症患者進行瑜珈運動介入促進生理心理健康 之研究 溫軒琳（2004） 精神科重度憂鬱症病患使用抗憂鬱劑之處方型態 研究 蘇真以（2004） 變調的青春憂鬱症青少年之生命敘說 廖紀華（2005） 女性憂鬱症患者性生活滿意度相關性分析 表 2-3 國內與憂鬱症患者之家屬或照顧者之研究 蔡碧藍（1994） 出院憂鬱症病患照顧者之負荷及其相關因素之探 討 李坤黛（1996） 憂鬱症病患出院後其家庭功能與家屬照顧需求相 關性探討 劉培鈴（2001） 母親的憂鬱症與焦慮症對其十四個月幼兒依附型 態之影響 林淑瑜（2001） 母親的憂鬱症焦慮症及兒童的性別對學齡前兒童 的注意缺失及過動問題之影響