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文院長室 顧問 許國敏
自
民國76年起實施的醫院評鑑制度，去 年（95年）起改採新制的評鑑基準， 本院也參加了試評的「白老鼠」行列。 所謂新制醫院評鑑，大體上是參考日本 醫院評鑑基準的第5版（護理部門則參考第 4版），惟章節順序及部份項目略有調整， 如第一章「醫院經營策略及社區功能」，抄 自日本第一領域病院組織之營運及社區的角 色功能；第三章「病人權利及病人安全」， 抄自日本第二領域患者之權利及確保安全的 體制，各章節評鑑基準的中項及小項亦皆雷 同。 醫策會決策者在引進日本醫院評鑑制 度之際，或許認為我國醫療制度（封閉式 制度）及健康保險制度（早期皆仿自日本國 民保險），乃至國民就醫次數（年就診14 次）、好吃藥的行為均頗為相似，故仿效日 本的醫院評鑑制度乃順理成章。同中有異，新制未必新
雖然我國醫療及健康保險制度皆源自 日本，但是醫院評鑑制度，我國比日本早 起步12年（我國為1987年起，日本為1997年 起），並且我國醫院的層級化（地區醫院、 區域醫院、醫學中心）、醫療次專科化，乃新制評鑑試評後
醫 院 行 政 管 理 之 省 思
1 至健保資訊化申報及檔案審查分析、總額控 制等，皆超越日本。由日本患者平均住院日 仍停留在30天，即可得知兩國實同中有異。 此外，日本的評鑑是自由參加，法律並 未規定醫院須接受評鑑，故至去年11月止， 日本9014家醫院中，僅2238家參加評鑑，占 比率25%。日本的醫院層級化及次專科化較 我國發展慢，評鑑項目只分「一般醫院」、 「精神科」、「療養床」三類，另以附加功能 方式逐步發展出「急救醫療功能」、「復健功 能」、「安寧照護功能」。 所謂新制評鑑在某些專科化、層級化領 域中，其實並不是「新」的，而且還在繼續 分化中。我國捨棄原有的層級化、專科化評 鑑制度，勢將面臨調適不良的窘境，尤其地 區醫院必無法適用多達508項的評鑑項目。
重結果導向的全面品管
雖然日本的評鑑制度有其分化、專科化 不足的限制，但整體而言，其以完整的系統 概念，將全面品質經營管理的理念、方法融 於評鑑項目與內容中，對醫院的管理方向和 方法都提供了值得參考的資料。 所謂品質管理係二次大戰後興起的理論 與方法，而「品質」正式在我國法規中列入 醫療相關領域，在民國75年所訂立的醫療法 第一條中便已言明。制訂醫療法的目的在於 提升醫療品質，保障病人權益，該法62條明 文規定醫院應建立醫療品質管理制度，初期 品質須配合「醫療機構設置標準」，以結構 面的要件為重。 行政院衛生署在制定醫療法及頒布「醫 療機構設置標準」前，即以「省市立醫院 業務督導考核計畫」之名進行法規制訂標準 的可行性實驗（民國73年至76年）。76年配 合醫療法施行細則頒布，開始進行以結構面 為主的醫院評鑑制度，接著逐年檢討改善評 鑑項目內容，尤其配合醫院層級化、醫療次 專科化的進展，評鑑項目及評審委員逐年增 多，也增加了過程面的評價項目。 民國83年至86年，在台灣省衛生處及 健保局、工業工程學界合作下，我國引進日 本團結圈流程改善及TQM的管理。88年廢 省，剛好醫策會成立，醫療品質提升活動即 由醫策會主導，並加入美國馬里蘭州醫療品 質指標TQIP的改善活動。 在80年代，除QCC、TQIP、5S運動以 外，ISO標準化活動也盛極一時，至此品質 管理由重視結構面，轉而重視過程面。民國 94年修訂醫療法，施行細則42條、45條便詳 訂醫療品質管理制度、病人安全制度施行細 則及自主查核責任。 在本法28條及施行細則15條中，明訂醫 院評鑑為法之所定，過去未列入評鑑制度的 醫院從此也不得不開始接受評鑑。環環相扣的流程管理
筆者過去常以全面品質管理八大架構 思考組織機構的經營策略與流程（圖一）， 但去年10月閱讀日本2006年版「醫療經營白 書」，其中正木義博先生的輸入→過程→ 產出→結果4段簡圖（圖二），亦頗簡明扼 要。 從圖一的8大架構可知彼此關係極為密 切，且相互影響；圖二則可清楚了解不同階 段的變項及主要管理項目亦為上下左右環環 相扣，互為依賴。以比較單純的門診照護流程為例，病人 自步入醫院大門起，在掛號、候診、診察、 檢驗或放射線檢查、診斷、開處方、領藥等 一連串過程中，即分別與院內多類、多單位 的員工接觸。各員工在各不同的場所、不同 的工作環境與空間，使用不同的儀器設備， 依據各自的專業知識及所訂定的標準作業規 範程序，提供服務。這些不同的接觸點及所 接觸的人，在接觸過程中交換價值，最後獲 致滿意或不滿意的結果。必須注意的是，即 使所有接觸過程都很好，僅最後一個關卡的 接觸令病人不舒服，先前所有的正面評價都 可能被抵消。
以病人為中心的有機式組織
過去品質管理的流程設計，口裡喊著以 顧客為導向，以病人為中心，實際上所有流 程仍然是從服務提供者的觀點及方便性來設 計。 相關設計若要真正做到以病人為中心， 應依病人的疾病別、症狀別、個人體質、 喜好價值等，採取不同水平的串聯服務鏈。 這種串聯不同科別、單位的群體，在外在環 境、病人期望、品質提升的各種有利情況 下，日漸形成一群群有名或無名的作業群 組。 這些群組，有的依功能或業務命名， 如健檢中心、美容中心；有的以器官、疾病 為名，如腦中風中心、不孕症中心、糖尿病 中心、癌症中心。另外，尚有以某一特定專 圖三、組織體制之變革 圖一、全面品管八大架構 圖二、醫院管理流程模型附註：筆者有一年奉命訪查中區116家醫院的病人安全作業推展，到了某一通過ISO認證的醫 院，想要看看該院安全作業相關的作業指導書及程序書文件，該院院長竟答以承辦 ISO人員休假，無法提供訪查委員查閱。 ISO文件程序書（二階文件）及指導書（SOP、三階文件）應該放在科室及作業 人員手邊，並非讓承辦人收藏之用。由此顯示該院係為ISO認證而ISO，並非為提升品 質而學習ISO。 案為對象的任務編組（委員會），如倫理委 員會、病人安全委員會、人體實驗委員會等 法定編組，以及福利委員會、開刀房委員會 及其他臨時性的任務編組，形成跨部、科、 室，靈活運用，彈性作業的組織體，以因應 不同需求（圖三，組織體制之變革）。 這種矩陣式、有機式的彈性組織，勢將 成為日後醫院管理中，組織發展與管理領域 的重大議題。
