糖尿病之藥物治療

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自 從胰島素和降血糖藥物上市這半個多世紀以來,已大幅地降低了糖尿病的死亡率;雖然糖 尿病可能會導致許多的併發症,但是如果能夠嚴格地控制血糖,則併發症的 罹病率和死亡率 都能得到有效的控制。第一型糖尿病患者因為缺乏胰島素,所以需要長期投與胰島素;而第 二型糖尿病患者在調整飲食及適當運動下,如果仍然無法 有效控制血糖,也需要開始長期服 用口服降血糖藥物甚至注射胰島素。因此糖尿病患者對於這些「朝夕共處」的藥物應該要有 更透徹的認識,才能達到有效控制血糖 的目的,並能將藥物副作用所造成的傷害降到最低。 口服降血糖藥物 通常第二型糖尿病患者的胰臟仍然能產生胰島素,但是因為量不夠或胰島素 阻抗性的關係,使得體內的胰島素無法產生正常的生理作用,所以糖分無法被身體利用而 使 得血糖上升。因此口服降血糖藥物主要是藉由刺激胰臟分泌更多的胰島素,或增加身體對胰 島素的敏感性來促使胰島素產生作用;此外,藉由抑制糖分的吸收也可 有效控制血糖。 一、 磺醯尿素類(sulfonylureas) 磺醯尿素類是上市最久的口服降血糖藥,能夠刺激胰臟分泌更多的 胰島素;常用的磺醯尿素類口服降血糖藥如表一所列,第一代和第二代的降血糖效果差不多, 主要 的差別是第二代磺醯尿素類的副作用比較少,因此已漸漸取代第一代的藥物。為了能有 效控制飯後血糖值,這一類藥物都建議於飯前半小時服用。另外要特別注意的 是,此類藥最 主要的副作用是血糖過低,因此服藥者及家屬發現有低血糖的症狀,如出汗、心跳快速、顫 抖、視力模糊、精神混亂或燥動等時,要即刻給予含糖飲料 或糖果來補充糖現象分;另外要 注意的是本類藥會有體重增加的可能性,所以較肥胖的病人應更積極的控制體重,但絕不可 擅自使用成分不明的減肥藥,以免造成不 必要的傷害。 二、 Repaglinide (商品名 NovoNorm) Repaglinide 是不同於磺醯尿素的另一類口服降血糖藥,其作用同樣都是刺激胰臟分泌胰島 素;與磺醯尿素的差別在於Repaglinide 會受血糖 濃度影響而刺激胰島素的分泌,所以對控 制飯後血糖值的效果尤佳。因為產生藥效的時間很快,Repaglinide 應於每餐前半小時內服用, 患者可以依用餐 的時間來調整服藥時間。雖然當血糖值較低時,Repaglinide 刺激胰島素分泌 的作用會減少,但是低血糖仍然是最主要的副作用,所以還是要留意低血糖 的發生。 三、 Metformin (商品名 Glucophage) Metformin 是屬於 biguanide 類的口服降血糖藥,與前二者的作 用機轉不同,Metformin 是藉由增加胰島素的敏感性及減少肝糖的產生來 控制血糖的,所以 單獨使用Metformin 並不會造成低血糖,但是因為會加強磺醯尿素類、Repaglinide 或胰島素 產生低血糖的作用,所以併用時 仍然要注意。Metformin 常見的副作用是噁心、腹瀉等腸胃 症狀及金屬味覺,同時可能會減少維生素B12 及葉酸的吸收。另外,因為 Metformin 不會使 體重增加、對血脂濃度也有正面的作用,因此對肥胖者是很好的選擇,但是肝、腎功能異常 的患者使用時要特別小心。 四、Thiazolidinedione 類 此類降血糖藥的作用也是藉由改善胰島 素的敏感性,目前市面上的藥有Rosiglitazone (Avandia○R )及 Pioglitazone (Actos○R );單獨 使用本類藥也不會造成低血糖的情形,但是與其他降血糖藥併用時還是要注意。其他可能產 生的副作用有體重增加、水腫及頭痛等,而對肝臟的傷害雖然罕 見但卻可能很嚴重,所以一 般只有在其他降血糖藥治療效果不好時才使用本類藥。 五、α-解甘酵素抑制劑 包括 Acarbose (Glucobay○R ) 及 Glyset (Miglitol○R ) 都是屬於本類降血糖藥,因為 α-解甘酵素能將大分子 糖分解為可吸收的小分子糖,所以抑制了這個酵素就能降低糖類的吸收。若要此類藥能發揮 最大藥效,應於每 餐開始時與食物一起食用,。本類藥最常見的副作用是腸胃不舒服,如腹 痛、腹瀉及脹氣等,通常在服藥數星期後症狀就比較不明顯;另外,單獨使用本類藥不會造 成 低血糖,但同樣會加強其他降血糖藥產生低血糖的作用,因此當併用本類藥而產生低血糖時, 一定要給予可以馬上吸收的小分子糖(如葡萄糖或乳糖)。 胰島素 罹患第一型糖尿病的病患

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因為胰臟無法產生胰島素,所以需要外來補充胰島素;而第二型糖尿病病患在口服降血糖藥 物控制不佳時,也需要加上胰島素來治療。胰島 素是由胰臟分泌的一種荷爾蒙,可以幫助身 體組織吸收利用由食物攝取的糖分;因為胰島素本身是一種蛋白質,在腸胃道會被分解破壞, 所以胰島素不能經由口服給 予,只能注射給藥。早期,屬於動物來源的胰島素比較容易造成 過敏,而現今由基因工程所合成的人類胰島素因為純度高,過敏反應的發生率很低;近年來 因為筆型 胰島素的上市,其方便性可說是長期注射胰島素患者的一大福音。 除了來源的差 別,依作用時間的長短又可分類為短效、中效及長效型胰島素(如表二),而目前比較常用的 是短效 (清澈) 及中效 (渾濁) 型的胰島素。因為糖尿病病患的體重、胰島素分泌能力、胰島 素敏感性、活動量和飲食習慣等的差異,其胰島素的劑量、給藥時間、和製劑種類會不相同。 每天的注 射次數可由一次到四次不等,一般是在飯前三十分鐘皮下注射;注射部位包括有上 臂、腹部、大腿或臀部等,每次的注射點應相隔二公分左右,並且每一到二週更換 注射部位; 打完後不要搓揉以免吸收太快。為了方便給藥,不同比例的混合型胰島素陸續上市,其優點 是可以解決病人同時抽取二種胰島素於一支針筒的困擾,而缺 點則是不能隨意調整其中一種 中效或短效胰島素的劑量。 表二、胰島素種類 分類 開始作 達最大作 作用維 用時間 用時 間 持時間 (小時) (小時) (小時) 短效 0.5-1 2-4 4-8 (Regular) 中效 2-6 4-14 14-20 (NPH、 Lante) 長效 6-14 10-16 20-24 (Ultralente) 使用胰島素最主要的副作用還是低血糖,所以要注 意低血糖的症狀;當飲食或運動習慣改變時、或自我監測血糖值發現有異常時,應小心調整 胰島素的劑量。注射部 位可能會產生硬塊或脂肪堆積的問題,但只要定期替換注射部位就可 改善。此外,第二型糖尿病患使用胰島素時,比較容易造成體重增加的情形。 胰島素必須保 存在冰箱,但絕對不能冷凍!自冰箱拿出胰島素瓶時可先以雙手慢慢搓動,使溫度回溫後再 注射,以減少注射時的疼痛。已拆封使用中的胰島素瓶,或 筆型胰島素可於室溫保存一個月; 外出時可放置在隨身的皮包或行李內,但不可放在車內或飛機行李艙等溫度較高的地方。無 論是傳統的注射針筒或注射筆的針頭都 不能重複使用,以免造成污染或感染;而使用過的針 筒或針頭都是屬於醫療廢棄物,應將針頭蓋蓋好後放在空盒內妥善處理。 結論 無論是哪一 型的糖尿病、無論是使用哪一種藥物,治療糖尿病最主要的目的就是要將血糖值控制在正常 範圍內;胰島素和口服降血糖藥物都能幫助糖尿病患控制血 糖,但是若要得到最安全、最有 效的藥物治療,病患對藥物的正確認知是非常重要的!譬如口服降血糖藥物可能會與某些藥 物有交互作用的情形,所以應該要主動告 訴醫師你正在服用哪些藥物,而即使是服用成藥都 應特別小心。 血糖過高不僅可能造成嚴重的急性併發症,如酮酸中毒或昏迷等,也會使得慢 性併發症如心血管疾病、腎病變、神經病變或視網膜病變的罹病率增加;但是只要能藉 由藥 物並配合飲食及運動好好的控制血糖,糖尿病患仍然可以有很好的生活品質。 表一、磺醯尿 素類口服降血糖藥 成分 常見商品名 每日服用次數 開始作用時間(小時) 作用維持時間(小 時) 第一代 Acetohexamide Dimelor 1-2 1 12-24 Chlorpropamide Diabinese 1 1 24-60 Tolazamide Tolinase 1-2 4-6 12-24 Tolbutamide Orinase 2-3 1 6-12 第二代 Gliclazide Diamicron 1-2 4-5 24 Glipizide Glidiab 1-2 1-3 10-24 Glyburide Euglucon 1-2 2-4 16-24

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參考文獻

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