學生的攻擊行為與其初次使用菸和酒時間之關係
張齡尹
1李 蘭
1,2,*張新儀
2 目標：瞭解學生的攻擊行為與其初次使用菸和酒時間之關係。方法：應用兒童與青少年行 為之長期發展研究(簡稱CABLE計畫)的資料進行分析。本研究選取CABLE計畫中，於2001年就 讀國小四年級之世代且完整追蹤至2006年者為分析樣本，共1,486人。主要的研究變項為攻擊 行為(分成口語攻擊、肢體攻擊和破壞物品)與初次使用菸和酒之時間。利用SAS9.1統計軟體， 執行存活分析。結果：(1)研究樣本自陳初次吸菸與初次飲酒的時間，平均為8.34年級和6.65年 級。(2)研究樣本初次使用菸和酒的可能性在國中階段有明顯上升的情況。(3)以攻擊行為隨時 間變化(time-varying)的變項值分析後，自陳有口語攻擊行為者相對於無此行為者，於往後年度 發生初次吸菸(相對風險為1.86)或初次飲酒(相對風險為1.44)的可能性較高；自陳有破壞物品行 為者，於次年出現初次飲酒的風險為無此行為者的1.39倍。結論：攻擊行為中的「口語攻擊」 與「破壞物品」兩種類型是預測學生初次使用菸酒時間之顯著因子。建議相關單位及人員重視 國小學生中有攻擊行為者，且相關之預防教育及介入計畫宜在國小階段開始，除降低攻擊行 為的發生外，也可預防或延遲兒童與青少年初次使用菸和酒的時間。(台灣衛誌 2008；27(6)： 530-542) 關鍵詞： 攻擊行為、吸菸、飲酒、兒童與青少年、存活分析 1 台灣大學公共衛生學院衛生政策與管理研究所 2 國家衛生研究院衛生政策研發中心 * 通訊作者：李 蘭 聯絡地址：台北市徐州路17號 E-mail: leelan@ntu.edu.tw 投稿日期：97年7月10日 接受日期：97年12月14日 前 言 有研究指出，幼年晚期到青春期晚期為 問題行為發生的關鍵時刻，許多人常在此時 開始吸菸及飲酒，甚至養成規律的使用習慣 [1]，然而，若越早初次吸菸及飲酒，不僅 危害健康亦會影響學校表現，在未來繼續使 用非法藥物或涉及健康危害行為的機會也較 高[2,3]。 近年來，由於社會環境的變遷，台灣兒 童與青少年涉及危害健康行為的情況越趨普 遍[4]，對於5-14歲的人而言，吸菸和飲酒更 是常見的健康危害行為[5]。不僅如此，男 性首次吸菸的年齡在近二十年已從20歲降至 18歲，女性首次吸菸的年齡也從25歲降低至 20歲[6]，且不論性別，初次使用菸和酒的 年齡在年輕世代有降低的趨勢[7]。另外， 根據Gateway theory[8]，物質使用有一定的 進階過程，人們使用非法藥物前，會先嘗試 使用合法藥物，所以菸與酒皆可能是使用非 法藥物的入門物質。由此可知，預防與延後 兒童與青少年初次使用菸酒時間是目前防治 工作的重要目標之一[3]。 綜觀國內探討青少年吸菸與飲酒的相關 研究，多集中在分析個人背景、家庭與同儕 對其菸酒使用行為的有無、使用量或使用頻 率的影響[9-11]，但學者們呼籲，應將預防 工作的重點放在辨識兒童與青少年初次吸菸 與飲酒的危險因子上[2]，並延後其初次使 用菸酒的時間[12]。因此，部份國外研究將 探討重點延伸至瞭解與兒童及青少年初次使 用菸酒「時間」有關之危險因子；使用之統計方法亦有別於傳統的邏輯斯迴歸或線性迴 歸分析，而是利用存活分析來探討初次使用 菸酒的時間，如：Chilcoat及Anthony[13]所 進行的一項長期研究，即利用存活分析來探 討父母監督程度的高低是否能延後兒童初次 使用非法藥物的時間；Kosterman[14]於2000 年的研究中，亦利用存活分析來探討影響青 少年初次飲酒及使用大麻時間之因素。 然而，即使已有少數研究針對影響兒童 及青少年初次使用菸酒時間之因子進行探 討，卻仍忽略問題行為有聚集的現象[15]， 特別是攻擊行為與物質使用，常被發現同時 出現在兒童與青少年身上[16]；少數國長期 研究[17,18]亦發現攻擊行為是吸菸與飲酒的 危險因子之一。Moffitt[19]則認為，有些人 在其生命歷程中會持續有反社會行為，並可 能在不同年紀有不同的反社會行為表現，如 有人在4歲時出現攻擊行為，到10歲時開始 偷竊，到青少年時會開始吸菸與飲酒，因 此，可將攻擊行為視作產生吸菸與飲酒行為 的標記。 另外，就預防的角度來看，亦應採取多 元問題的觀點，儘量將不同的影響因子納 入考量，才能提升預防計畫的成效[20]。因 此，本研究除考量學生背景、心理與環境因 素的影響外，將探討學生攻擊行為與其初次 使用菸和酒時間的關係，且因人們在不同的 刺激下會表現出不同類型的攻擊行為[21]， 所以分析時將進一步區分攻擊行為的類型。 材料與方法 一、 研究樣本 本研究利用兒童與青少年行為之長期 發展研究(Child and Adolescent Behaviors in Long-term Evolution)，簡稱CABLE計畫[22] 的資料進行次級資料分析。前述計畫係自 2001年開始，針對台北市和新竹縣隨機選出 之18所公立國民小學中，就讀一年級(第一 世代)與四年級(第二世代)的全體學生為長期 追蹤的初始樣本。本研究選取CABLE計畫 中第二世代樣本，且被追蹤至2006年而每 年均參與調查的學生為研究樣本，共1,486 人，佔2001年初始樣本的71.61%。經卡方適 合度檢定後發現，本研究樣本與2001年的初 始樣本在背景因素(包括性別、居住地區、 家庭結構、家庭收入、父親教育程度與母親 教育程度)的分佈上並無顯著差異。 二、 研究變項 本 研 究 參 考 問 題 行 為 理 論[ 1 5 ] ， 從 CABLE計畫的資料庫中選出符合背景、心 理與環境三個概念的研究變項，提出本研究 架構於圖一。 本研究的主要變項如下： (一) 初次吸菸與初次飲酒之時間 參酌過去文獻[23,24]與CABLE問卷設 計，本研究將初次吸菸與初次飲酒時間之定 義為研究樣本「第一次嘗試吸菸之時間」 與「第一次嘗試飲酒之時間」。以追蹤式的 重複測量方式取得初次使用菸酒之時間，即 每年皆詢問「你有抽過菸嗎(一口也算)？」 及「你有喝過酒嗎(一口也算，但料理、食 物中的酒不算)？」若研究樣本首次回答： 「最近一年沒有，但以前有」、「最近一個 月沒有，但一年內有」、「最近一個月有一 至兩次」、「最近一個月有很多次」與「最 近一個月每天都有」，即紀錄當年度為初次 吸菸或初次飲酒時間。 換言之，本研究將初次使用菸和酒之時 間視為連續的，在2001年回答已開始吸菸或 飲酒者，其初次使用菸或酒之時間以「四年 級」編碼；在2002年回答初次吸菸或飲酒 者，將其初次使用菸或酒之時間編碼為「五 年級」，往後年度依此類推。至2006年仍自 陳未曾吸菸或飲酒者，則被視為右設限資料 (right-censored data)，其初次使用菸或酒之 時間則以「九年級」編碼。 (二) 攻擊行為 本研究參考Buss[25]與Rippon[26]的定 義，將攻擊行為視為一種傳遞有害刺激且可 能造成自己或他人心理或生理傷害的行為， 其測量方法如下： 1. 口語攻擊：以「最近一個月，你有沒有 罵髒話？」來測量，選項包括：「都沒
有」、「有過一兩天」、「很多天」、 「每天都有」。由於研究[27]指出，青少 年隨年紀增長，口語表達能力將更成熟， 利用口語表達情感的情況將增加，因此， 為使題目能準確測量口語攻擊行為，分析 時，將選項「很多天」與「每天都有」合 併為「有」口語攻擊，反之將「都沒有」 與「有過一兩天」合併為「無」口語攻 擊。 2. 肢體攻擊：樣本自評最近一個月打人的情 況，分析時將選項「有過一兩天」、「很 多天」「每天都有」合併為「有」肢體攻 擊行為；回答「都沒有」則為「無」肢體 攻擊行為。 3. 破壞物品：樣本自評最近一個月「生氣時 破壞東西」與「故意破壞公物」的情況， 選項為：「都沒有」、「有過一兩天」、 「很多天」與「每天都有」。若研究樣本 回答曾在生氣時破壞東西或故意破壞公 物，則表示有破壞物品行為。 (三) 其他與初次使用菸和酒有關之因素 背景因素包括：性別、居住地區(台北 市、新竹縣)、家庭結構(雙親家庭、非雙親 家庭)、父母教育程度(國中及以下、高中 職、大專及以上)、家庭收入(≦39,999元、 40,000～99,999元、≦100,000元)、有無吸 菸經驗、有無飲酒經驗。 心理與環境因素包括：憂鬱程度、社交 焦慮程度、父母支持程度、親子互動程度、 父母衝突程度、父母是否吸菸、父母是否飲 酒。 圖一 研究樣本攻擊行為與其初次使用菸和酒時間的關係 註1： *為固定指標 註2： 有無飲酒經驗及父母是否吸菸僅為初次吸菸時間之控制變項；有無吸菸經驗及父母是否飲酒僅為初次飲 酒時間之控制變項。
三、 資料分析 運用SAS9.1統計軟體進行資料分析。在 描述性分析方面，將針對不同性別研究樣本 於4-9年級之初次吸菸、初次飲酒與攻擊行 為進行人數與百分比描述；在分析性統計方 面，則是以存活分析為主要的統計方法。 存活分析是被廣泛運用在生物醫學研究 上的一種統計方法，和傳統邏輯斯迴歸與 線性迴歸不同的地方在於，其分析的應變 項為「研究開始至事件發生的時間(time to event)」。所謂的時間，可以是一般的年、 月、周、日，亦可為研究對象發生事件的年 齡；事件(event)則是指個體死亡、疾病發生 或復發…等任何可能發生在研究對象身上的 經驗，但卻不一定要和死亡有關。因此， 有越來越多行為科學領域方面的研究[14, 28-30]以存活分析為主要的統計方法；存活 分析亦被證實為分析青少年生活事件發生時 間(time to life events)之良好方法[31]，如： 青少年初次吸菸或初次飲酒之時間。 本研究將先利用存活分析中的 Kaplan-Meier method算出男女生在4-9年級各時間點 未曾使用菸酒的機率，並畫出存活曲線圖， 以清楚呈現男女生之差異。最後，將以 Lag-time Extended Cox Model分析學生攻擊行為 與其初次使用菸和酒時間之關係，然因性 別比較並非本研究探討的重點，因此，將 以全體樣本進行分析。另外，由於利用Cox Proportional Hazard Model分析時，資料須符 合比例風險假設，即「相對風險不會隨時間 而變動」，因此，將以Schoenfeld residuals test進行檢驗，若資料違反假設，將於模式 中增加交互作用項加以校正。 結 果 一、 研究樣本之背景因素 根據表一，本研究樣本男生與女生的比 率分別為51.48%與48.52%；居住地區以新 竹縣的比率略多(50.13%)；家庭結構以雙親 家庭居多(88.76%)；家庭收入以40,000元～ 99,999元為主(57.34%)；樣本父親之教育程 度以大專以上為主(51.58%)，母親則多為高 中職畢業(49.29%)。 二、 研究樣本初次使用菸酒時間及攻擊行為 之分佈 (一) 研究樣本初次吸菸時間之分佈 從表二，學生初次吸菸時間於各年級 的分佈來看，男生在四年級(含)以前、五 年級與六年級首次吸菸的人數分別為76人 (9.93%)、31人(4.05%)與30人(3.92%)；女 生則依次為26人(3.61%)、10人(1.39%)、18 人(2.50%)。進入國中之後，男生和女生初 次吸菸的人數皆明顯上升，並以八年級為 多，男女初次吸菸人數在八年級分別為55人 (7.19%)與33人(4.58%)。 在發生初次吸菸之趨勢方面，由圖二可 知，研究樣本進入國中後，發生初次吸菸的 可能性有上升的趨勢(即至該時間點尚未吸 菸之機率下降)。其中，以男生出現初次吸 菸的機率較女生高，且此性別差異隨研究樣 本年紀增長而增加。 整體而言，初次吸菸之時間先後有性別 差異，男生平均初次吸菸之時間較女生早： 男生初次吸菸時間為8.09年級，女生為8.60 年級。 (二) 研究樣本初次飲酒時間之分佈 由表二，學生於各年度發生初次飲酒之 人數來看，在男生方面，以在四年級(含)以 前即發生初次飲酒的人數294人(38.43%)為 最多，5-7年級初次飲酒人數則依序為70人 (9.15%)、42人(5.49%)與48人(6.27%)，進入 國中後，初次飲酒之人數以八年級58人為 多(7.58%)。在女生方面，初次飲酒時間同 樣以四年級(含)以前173人(23.99%)為多；在 5-7年級初次飲酒的人數則略為下降，並在 八年級增加為87人(12.07%)。 若以發生初次飲酒之趨勢來看，由圖二 可知，研究樣本初次飲酒的可能性在五年級 與八年級驟升(存活曲線明顯下降)，其中， 以男生出現初次飲酒的機率較女生高，但女 生發生初次飲酒的機率於國中有明顯上升的 情況。
整體而言，男生初次飲酒的時間比女生 早(男：6.35年級；女：7年級)，且達統計上 的顯著差異。 (三) 研究樣本攻擊行為之分佈 表二呈現男女不同類型攻擊行為在4-9 年級之分佈。在男生方面，肢體攻擊行為 以四年級58.03%為最高，至九年級時降低 至39.35%；口語攻擊行為在四年級時為 16.21%，之後逐年增加，九年級時，最近一 個月之口語攻擊比率達61.73%；破壞物品的 比率則以八年級42.61%為最高。 在女生方面，首先就肢體攻擊行為而 言，同樣以四年級的比率為最高(52.15%)， 並隨年紀增加而減少，至九年級時降低為 34.26%；口語攻擊行為的比率則在六年級 時驟升至19.14%，且比率逐年增加，7-9年 級口語攻擊比率依次為23.72%、31.35%與 37.59%；在破壞物品行為方面，4-7年級的 比率介於19.97%～26.61%，8-9年級的比率 則略為上升，分別為32.29%與27.18%。 三、 與研究樣本初次使用菸酒時間有關之控 制因素 檢驗固定指標是否符合比例風險假設後 發現，性別與母親教育程度在初次飲酒時間 的分析模式中違反假設，為取得隨時間變 化的相對風險值，分析時增加性別*時間與 母親教育程度*時間兩變項。表三模式一顯 示，與研究樣本初次吸菸時間有關之變項 為：性別、居住地區、家庭結構、父親教育 程度、飲酒經驗、父母衝突程度與父母的吸 菸行為；由表四模式一則可知，與研究樣本 初次飲酒時間有關之變項包括：憂鬱程度、 吸菸經驗與父母的飲酒行為。 四、 研究樣本攻擊行為與其初次使用菸和酒 時間之關係 表一 本研究樣本與2001年初始樣本在背景因素之比較 本研究樣本 2001年初始樣本 變項名稱 人數 (%) 人數 (%) χ2 p值 性別 男 女 765 (51.48)721 (48.52) 1,008 (51.80)938 (48.20) 0.06 0.80 居住地區 台北市 新竹縣 741 (49.87)745 (50.13) 1,089 (52.48)986 (47.52) 4.07 0.43 家庭結構 雙親家庭 非雙親家庭 1,319 (88.76)167 (11.21) 1,519 (87.15)224 (12.85) 3.45 0.06 家庭收入 ≦39,999元 40,000～99,999元 ≧100,000元 228 (15.49) 844 (57.34) 400 (27.17) 312 (15.36) 1,118 (55.05) 601 (29.59) 4.32 0.12 父親教育程度 國中及以下 高中職 大專及以上 173 (11.67) 545 (36.75) 765 (51.58) 262 (12.81) 962 (47.02) 822 (40.18) 2.60 0.74 母親教育程度 國中及以下 高中職 大專及以上 183 (12.34) 731 (49.29) 569 (38.37) 241 (11.77) 733 (35.79) 1,074 (52.44) 3.10 0.21 註：本研究樣本數為1,486人；2001年初始樣本數為2,075人。
表二 研究樣本於4-9年級初次吸菸、初次飲酒與攻擊行為之分佈 初次吸菸 初次飲酒 肢體攻擊 口語攻擊 破壞物品 變項名稱 人數(%) 人數(%) 人數(%) 人數(%) 人數(%) 男生(n＝765) 四年級 76 (9.93) 294 (38.43) 444 (58.03) 124 (16.21) 274 (35.82) 五年級 31 (4.05) 70 (9.15) 295 (38.56) 145 (18.95) 233 (30.46) 六年級 30 (3.92) 42 (5.49) 366 (47.84) 205 (26.80) 255 (33.33) 七年級 25 (3.27) 48 (6.27) 281 (36.73) 279 (36.47) 232 (30.32) 八年級 55 (7.19) 58 (7.58) 298 (38.95) 379 (49.54) 326 (42.61) 九年級 43 (5.62) 49 (6.41) 301 (39.35) 470 (61.73) 258 (33.73) 從未使用 505 (66.01) 204 (26.67) --- --- ---女生(n＝721) 四年級 26 (3.61) 173 (23.99) 376 (52.15) 70 (9.71) 182 (25.24) 五年級 10 (1.39) 68 (9.43) 275 (38.14) 62 (8.60) 144 (19.97) 六年級 18 (2.50) 52 (7.21) 373 (51.73) 138 (19.14) 189 (26.61) 七年級 16 (2.22) 39 (5.41) 272 (37.73) 171 (23.72) 160 (22.19) 八年級 33 (4.58) 87 (12.07) 275 (38.14) 226 (31.35) 240 (32.29) 九年級 21 (2.91) 71 (9.85) 247 (34.26) 271 (37.59) 196 (27.18) 從未使用 597 (82.80) 231 (32.04) --- --- ---全樣本 男生 女生 Log-rank Test (χ2) 平均初次吸菸時間(年級) 8.34 8.09 8.60 56.01* 平均初次飲酒時間(年級) 6.65 6.35 7.00 15.12* 註1：--- 不適用 註2：四年級初次吸菸及初次飲酒人數係指四年級(含)以前之人數 表三與表四為學生攻擊行為與其初次使 用菸和酒時間關係的分析結果。為瞭解研究 樣本四年級的攻擊行為與其初次使用菸和酒 時間的關係，於模式二先以「四年級之變 項值(初始值)」分析；於模式三和模式四， 則將攻擊行為視作變動指標(time-varying variable)，分別以「初次使用菸酒前一年之 變項值」、「累計至初次使用菸酒前一年之 累積平均值」投入模式，以瞭解長期影響研 究樣本初次使用菸和酒時間之攻擊行為類型 為何。 由表三可知，口語攻擊為研究樣本初次 吸菸時間之顯著預測因子。若研究樣本在國 小四年級有口語攻擊行為，日後出現初次吸 菸的相對風險為無該行為者的1.68倍(模式 二)；若將攻擊行為視作變動指標分析，亦 僅有口語攻擊達統計上顯著水準，相對風險 為1.86 (模式三)，且當樣本口語攻擊的累積 平均值每增加1分，其次年較早初次吸菸的 可能性將增加44% (模式四)。 由表四可知，口語攻擊與破壞物品皆為 樣本學生初次飲酒時間之顯著預測因子。模 式二顯示，國小四年級有破壞物品行為的樣 本學生，較早初次飲酒的風險為無該行為 者的1.35倍；若將攻擊行為以變動性指標分 析，有口語攻擊或破壞物品行為的樣本學 生，相較於無該行為者，較早初次飲酒的風 險分別為1.44與1.39 (模式三)，且當研究樣 本破壞物品的累積平均值增加，其日後初次 飲酒的風險將增為原本的1.35倍(模式四)。 討 論 一、 學生的攻擊行為與其初次使用菸和酒時 間之關係 本研究發現，在控制研究樣本之背景、
表三 研究樣本攻擊行為與其初次吸菸時間關係之 Extended Cox Model 分析結果 模式一 模式二 模式三 模式四 變項名稱 β 95% CI HR p 值 β 95%CI HR p 值 β 95% CI HR p 值 β 95% CI HR p 值 背景因素 性別 (女 /男 ) -0.70 (0.38, 0.65) 0.50 *** -0.55 (0.46, 0.72) 0.58 *** -0.61 (0.42, 0.71) 0.54 *** -0.45 (0.48, 0.85) 0.64 ** 居住地區 (新竹縣 /台北市 ) 0.63 (1.45,2.47) 1.89 *** 0.53 (1.35, 2.14) 1.70 *** 0.63 (1.43,2.44) 1.87 *** 0.63 (1.42,2.48) 1.88 *** 家庭結構 (非雙親 /雙親 ) 0.61 (1.31, 2.60) 1.85 *** 0.61 (1.37, 2.48) 1.84 *** 0.49 (1.14, 2.31) 1.63 ** 0.50 (1.15, 2.38) 1.66 ** 家庭收入 + -0.06 (0.76, 1.17) 0.94 -0.03 (0.80, 1.18) 0.97 -0.08 (0.74, 1.15) 0.92 -0.09 (0.73, 1.15) 0.91 父親教育程度 + -0.24 (0.64, 0.97) 0.79 * -0.16 (0.71, 1.02) 0.85 -0.23 (0.65, 0.99) 0.80 * -0.21 (0.65, 1.00) 0.81 母親教育程度 + -0.10 (0.72, 1.14) 0.90 -0.16 (0.70, 1.04) 0.85 -0.1 1 (0.71, 1.13) 0.90 -0.06 (0.74, 1.19) 0.94 飲酒經驗 (有 /無 ) ＃ 0.52 (1.33, 2.17) 1.69 *** 0.59 (1.45, 2.26) 1.81 *** 0.48 (1.25, 2.09) 1.62 *** 0.47 (1.23, 2.09) 1.60 *** 心理因素 憂鬱程度 ＃ 0.04 (1.00, 1.10) 1.05 0.03 (0.98, 1.07) 1.03 0.03 (0.98, 1.09) 1.03 0.02 (0.95, 1.10) 1.02 社交焦慮程度 ＃ -0.02 (0.94, 1.03) 0.98 -0.02 (0.94, 1.02) 0.98 -0.03 (0.92, 1.02) 0.97 -0.07 (0.87, 1.00) 0.94 環境因素 父母支持程度 ＃ -0.02 (0.95, 1.02) 0.98 -0.02 (0.95, 1.01) 0.98 -0.01 (0.95, 1.03) 0.99 0.01 (0.96, 1.06) 1.01 親子互動程度 ＃ -0.04 (0.92, 1.01) 0.96 -0.02 (0.94, 1.03) 0.98 -0.03 (0.92, 1.01) 0.97 -0.04 (0.90, 1.02) 0.96 父母衝突程度 ＃ 0.17 (1.03, 1.36) 1.18 * 0.10 (1.03, 1.20) 1.1 1 * 0.17 (1.03, 1.35) 1.18 * 0.15 (1.00, 1.37) 1.16 父母吸菸 (是 /否 ) 0.28 (1.00, 1.74) 1.32 * 0.29 (1.05, 1.69) 1.33 * 0.31 (1.03, 1.80) 1.36 * 0.36 (1.08, 1.92) 1.44 * 肢體攻擊行為 ＃ -0.19 (0.66, 1.04) 0.83 0.08 (0.83, 1.40) 1.08 0.10 (0.85, 1.45) 1.1 1 口語攻擊行為 ＃ 0.52 (1.27, 2.21) 1.68 *** 0.62 (1.42, 2.43) 1.86 *** 0.36 (1.16, 1.78) 1.44 *** 破壞物品行為 ＃ 0.24 (1.00, 1.60) 1.27 0.16 (0.89, 1.54) 1.17 0.20 (0.97, 1.54) 1.22 模式適合度指標 (AIC) 3669.13 4768.917 3606.93 3381.36 註 1 ： * ： p ＜ 0.05 ** ： p ＜ 0.01 *** ： p ＜ 0.001 註 2 ： + 表該類別變項以序位變項投入模式。 註 3 ： 在模式一與模式三， ＃ 表該變項各年度之變項值，以「事件發生或研究追蹤結束時之前一年的變項值」投入模式。 在模式二， ＃ 表該變項各年度之變項值，以 2001 年之變項值投入模式。 在模式四， ＃ 表該變項各年度之變項值，以「累計每一年度變項值至事件發生或研究追蹤結束前一年之累積平均值」投入模式。
表四 研究樣本攻擊行為與其初次飲酒時間關係之 Extended Cox Model 分析結果 模式一 模式二 模式三 模式四 β 95% CI HR p 值 β 95% CI HR p 值 β 95% CI HR p 值 β 95% CI HR p 值 背景因素 性別 (女 /男 ) -0.66 (0.23, 1.16) 0.52 -0.99 (0.24, 0.56) 0.37 *** -0.65 (0.23, 1.19) 0.52 -0.62 (0.23, 1.23) 0.54 居住地區 (新竹縣 /台北市 ) 0.10 (0.93, 1.31) 1.10 -0.02 (0.86, 1.12) 0.98 0.09 (0.92, 1.31) 1.10 0.08 (0.91, 1.30) 1.09 家庭結構 (非雙親 /雙親 ) 0.25 (0.98, 1.68) 1.28 0.12 (0.92, 1.39) 1.13 0.22 (0.95, 1.63) 1.24 0.21 (0.93, 1.64) 1.23 家庭收入 + 0.07 (0.93, 1.25) 1.07 0.04 (0.92, 1.16) 1.04 0.09 (0.94, 1.27) 1.09 0.08 (0.92, 1.26) 1.08 父親教育程度 + 0.06 (0.91, 1.23) 1.06 0.09 (0.98, 1.23) 1.10 0.07 (0.93, 1.25) 1.08 0.10 (0.95, 1.29) 1.10 母親教育程度 + 0.03 (0.56, 1.89) 1.03 0.27 (0.96, 1.81) 1.32 0.04 (0.56, 1.92) 1.04 -0.12 (0.47, 1.65) 0.88 吸菸經驗 (有 /無 ) ＃ 0.75 (1.54, 2.91) 2.1 1 *** 1.05 (2.23, 3.66) 2.86 *** 0.68 (1.43, 2.71) 1.97 *** 0.79 (1.57, 3.08) 2.20 *** 心理因素 憂鬱程度 ＃ 0.06 (1.02, 1.10) 1.06 ** 0.04 (1.01, 1.07) 1.04 ** 0.04 (1.00, 1.08) 1.04 * 0.01 (0.97, 1.07) 1.01 社交焦慮程度 ＃ -0.03 (0.94, 1.00) 0.97 -0.01 (0.96, 1.01) 0.99 -0.03 (0.94, 1.00) 0.97 -0.02 (0.93, 1.02) 0.98 環境因素 父母支持程度 ＃ -0.02 (0.95, 1.00) 0.98 0.00 (0.98, 1.02) 1.00 -0.02 (0.96, 1.01) 0.98 -0.02 (0.95, 1.02) 0.98 親子互動程度 ＃ -0.02 (0.95, 1.01) 0.98 -0.03 (0.95, 1.00) 0.97 * -0.02 (0.95, 1.02) 0.99 -0.01 (0.95, 1.03) 0.99 父母衝突程度 ＃ 0.05 (0.95, 1.16) 1.05 0.03 (0.98, 1.09) 1.03 0.03 (0.93, 1.14) 1.03 0.03 (0.92, 1.16) 1.03 父母飲酒 (是 /否 ) 0.41 (1.15, 1.97) 1.51 ** 0.36 (1.18, 1.76) 1.44 *** 0.44 (1.18, 2.03) 1.55 ** 0.45 (1.18, 2.07) 1.56 ** 肢體攻擊行為 ＃ 0.10 (0.96, 1.26) 1.10 0.08 (0.91, 1.29) 1.08 -0.06 (0.78, 1.14) 0.94 口語攻擊行為 ＃ -0.05 (0.78, 1.15) 0.94 0.36 (1.17, 1.76) 1.44 *** 0.09 (0.95, 1.29) 1.1 1 破壞物品行為 ＃ 0.30 (1.17, 1.57) 1.35 *** 0.33 (1.14, 1.69) 1.39 ** 0.30 (1.13, 1.62) 1.35 *** 固定指標 * 時間 (t) 性別 (女 /男 ) 0.10 (0.99, 1.24) 1.1 1 0.14 (1.08, 1.24) 1.15 *** 0.1 1 (1.00, 1.26) 1.12 0.1 1 (0.99, 1.25) 1.1 1 母親教育程度 + -0.02 (0.90, 1.06) 0.98 -0.06 (0.90, 0.99) 0.94 * -0.02 (0.90, 1.06) 0.98 -0.00 (0.92, 1.09) 1.00 模式適合度指標 (AIC) 7384.38 13001.10 7287.60 6878.58 註 1 ： * ： p ＜ 0.05 ** ： p ＜ 0.01 *** ： p ＜ 0.001 註 2 ： + 表該類別變項以序位變項投入模式。 註 3 ： 在模式一與模式三， ＃ 表該變項各年度之變項值，以「事件發生或研究追蹤結束時之前一年的變項值」投入模式。 在模式二， ＃ 表該變項各年度之變項值，以 2001 年之變項值投入模式。 在模式四， ＃ 表該變項各年度之變項值，以「累計每一年度變項值至事件發生或研究追蹤結束前一年之累積平均值」投入模式。
心理與環境因素後，口語攻擊為初次吸菸時 間之顯著預測因子。有口語攻擊行為的學 生，相較於無該行為者，較早初次吸菸的 可能性較高，此結果和過去橫斷研究結果 [18,32]類似。本研究進一步考量不同類型攻 擊行為的影響並利用長期資料進行分析後發 現，學生的口語攻擊對其初次吸菸之時間亦 有長期累積的影響，當學生口語攻擊的情況 變嚴重時，其較早初次吸菸的風險越高。 在初次飲酒時間方面，雖然過去研究證 實，破壞物品、罵髒話和飲酒存在顯著相關 [33,34]，但其分析焦點多為攻擊行為與飲酒 頻率、飲酒量之關係，如：一項針對青少年 所作的長期研究發現，若研究對象在12歲時 有攻擊行為，其15歲時的飲酒使用情況將會 增加[34]；然此結果僅能證實攻擊行為與後 續飲酒量及飲酒頻率的關係，而無法說明兒 童早期的攻擊行為是否與後續菸酒使用的時 間有關，因此，本研究建立於過去研究的基 礎，進一步將探討的重點延伸至初次飲酒之 時間。結果發現，口語攻擊與破壞物品皆為 學生初次飲酒時間之顯著預測因子，有口語 攻擊或破壞物品行為的學生，相較於無該行 為者，日後較早初次飲酒的可能性較高，且 當學生破壞物品的情況惡化時，其日後提早 初次飲酒之風險將上升。 由本研究結果可知，學生初次使用菸酒 之時間不僅受其背景、心理與環境因素的影 響，亦因其是否有攻擊行為而異，與問題行 為理論的觀點類似，即行為系統會受到社會 背景系統與社會心理系統的影響，且行為系 統下的行為是彼此相關。雖有學者認為攻擊 行為、吸菸與飲酒會有顯著相關是因為有共 同因子的存在，但本研究所控制之背景、心 理與環境因素亦為攻擊行為之相關因子[35, 36]。在控制上述共同因子後，口語攻擊、 破壞物品與學生初次使用菸和酒時間之關係 仍然顯著，除此之外，國內外在不同類型攻 擊行為與初次使用菸酒時間關係上的探討是 很少的，因此本研究發現應值得關注與重 視。 另外，本研究發現肢體攻擊行為與初次 使用菸和酒時間的關係並不顯著，而過去研 究結果亦沒有明確定論，如：Unger[32]發 現，相較於無肢體攻擊的青少年，有肢體攻 擊行為者吸菸的風險較高；Huang等人[37] 於2001年針對14-18歲青少年的研究結果發 現，肢體攻擊行為並非顯著的影響因子。另 外，本研究並未加以區分不同程度的肢體攻 擊行為，因此，是否當肢體攻擊行為達某一 嚴重程度始影響學生初次使用菸酒的時間仍 須未來進步的探討。 也許如Moffit[19]所言，少部份的人會 持續產生反社會行為，因此，長期有口語攻 擊的學生可能在其生命歷程中，會持續有反 社會行為；亦可能是有破壞物品或口語攻擊 行為的學生較不被班上同學所接受，因而不 利其發展正確的行為[38]；或因學生的持續 破壞物品與口語攻擊行為影響其照顧者的教 養方式，而使學生持續有反社會行為[19]。 綜合上述，雖然攻擊行為影響學生菸酒 使用之機制仍無定論，但本研究發現，攻擊 行為是影響學生初次使用菸和酒時間的因子 之一，因此，建議學校或相關單位針對攻擊 行為的預防或降低設計適合的介入計畫，且 當家長或老師發現學生有攻擊行為時，應予 以關注並加以輔導，以有效延遲或預防學生 初次使用菸和酒。 二、 學生於四年級至九年級初次使用菸和酒 的情況 從學生四年級(2001年)至九年級(2006 年)初次使用菸和酒的存活機率可知，進入 國中後，其初次使用菸和酒的可能性上升， 此現象與過去利用存活分析探討青少年初 次使用菸酒時間之研究[28,29]一致，皆發 現13-15歲為青少年初次使用菸酒之危險高 峰，顯示國中階段對於兒童與青少年而言是 一個很重要的時期，學生很可能在此時初次 使用菸和酒。特別是女生初次飲酒的存活機 率，在國中下降的情況較明顯，探究其原因 可能是傳統社會文化較能夠接受男性飲酒， 再加上同儕的影響，使得男生飲酒的情況一 開始較女性普遍，但隨著社會觀念的轉變， 女性飲酒已慢慢能被接受，而可能使其飲酒
情況增加。 平均來說，學生初次使用菸酒的時間為 國中，且部份學生早在國中前就開始使用菸 酒。然而，初次使用菸酒的時間越早，未來 繼續使用其他非法藥物或成癮的風險越高 [2,3]，因此，建議相關預防計畫的介入時間 應提前至國小階段。 三、 其他與初次使用菸和酒時間有關之因素 本研究發現，父母有吸菸或飲酒的學生 較早初次使用菸和酒的風險較高；學生家庭 結構不完整或父母衝突程度升高，其初次吸 菸的風險亦較高，與過去研究結果一致[28, 39-41]，如：Edelen等人[28]在利用存活分析 探討影響兒童與青少年初次吸菸年齡的危險 因子後發現，家庭結構的完整性為重要的保 護因子之一，由此可知，家庭為形塑兒童與 青少年行為的重要環境。 若學生的家庭結構不完整或父母經常產 生衝突，可能會降低其對家庭的依附並增加 與同儕相處，若同儕有吸菸行為，將使學生 初次吸菸的風險上升，且根據社會學習理 論，孩子看到父母吸菸或飲酒時，可能會加 以模仿[42]。因此，建議家長注意自己行為 的示範作用，並避免在小孩面前與配偶產生 衝突。 本研究亦發現，當學生的憂鬱程度增加 時，提早初次飲酒時間之風險亦增加，與過 去研究結果相符[43]，顯示憂鬱程度為預測 學生初次飲酒時間的重要心理因素。因此， 為有效延遲與預防飲酒行為產生，建議即早 針對有憂鬱情況的學生進行治療，並教導其 正確的調適策略[44]，以避免他們利用飲酒 等不適當的方法宣洩情緒。 四、 研究限制 本研究初次使用菸酒時間的依據為樣本 自評式回答，有可能受到社會期望的影響而 造成比率低估。但針對兒童及青少年物質使 用的研究[45]指出，即使以自評回答作為資 料來源，其資料仍具信效度，且相較於回溯 式的測量，本研究利用追蹤式且不記名的測 量，除將降低可能的回憶偏差外，應可降低 其對敏感問題的社會期望程度，因此本研究 結果是不容忽視的。 其次，利用Kaplan-Meier Method估計存 活時間時，若樣本為設限資料，將以研究追 蹤結束或樣本退出研究的時間作為該樣本的 存活時間。本研究受限於資料分析時僅有研 究樣本四年級至九年級的資料，若他們在九 年級仍未曾使用菸或酒，其初次吸菸與初次 飲酒的時間將以九年級代替，因此平均初次 使用菸酒的時間會有所低估。 最後，受限於次級資料分析，本研究僅 能分別以一題測量口語攻擊及肢體攻擊，建 議日後在針對不同類型攻擊行為進行探討 時，嘗試利用其他測量方式以提升測量的準 確性。 致 謝 本研究係利用國家衛生研究院與國立台 灣衛生政策與管理研究所執行之兒童與青少 年行為之長期發展研究(Child and Adolescent Behaviors in Long-term Evolution)，簡稱 CABLE計畫的部份資料，謹此致謝。 參考文獻 1. Kandel DB, Logan JA. Patterns of drug use from adolescence to young adulthood: 1. periods of risk for initiation, continued use, and discontinuation. Am J Public Health 1984;74:660-6. 2. Agrawal A, Grant JD, Waldron M, et al. Risk for initiation of substance use as a function of age of onset of cigarette, alcohol and cannabis use: findings in a Midwestern female twin cohort. Prev Med 2006;43:125-8. 3. Gruber E, DiClemente RJ, Anderson MM, Lodico M. Early drinking onset and its association with alcohol use and problem behavior in late adolescence. Prev Med 1996;25:293-300. 4. Yeh MY. Factors associated with alcohol consumption, problem drinking, and related consequences among high school students in Taiwan. Psychiatry Clin Neurosci 2006;60:46-54. 5. Pickin C, St. Leger S. Assessing Health Need Using the Life Cycle Framework. Philadelphia: Open
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1
Institute of Health Policy and Management, College of Public Health, National Taiwan University, No. 17, Xu-Zhou Rd., Taipei, Taiwan, R.O.C.
2 Center for Health Policy Research and Development, National Health Research Institutes, Miaoli, Taiwan, R.O.C.
* Correspondence author. E-mail: leelan@ntu.edu.tw
Received: Jul 10, 2008 Accepted: Dec 14, 2008
Relationship between aggressive behavior and initiation of
tobacco and alcohol use among students
Ling-Yin Chang1, Lee-Lan Yen1,2,*
,
hsing-Yi Chang2Objectives: To examine the relationship between aggressive behavior (e.g., verbal
aggression, physical aggression, and property destruction) and the initiation of tobacco and alcohol use among students. Methods: Data was obtained from the Child and Adolescent Behaviors in Long-term Evolution (CABLE) project. The participants included 1,486 students who were continually followed from 4 to 9th grade (from 2001 to 2006). Survival analysis was
also performed. Results: (1) Tobacco and alcohol use was initiated in 8.34th and 6.65th grades,
respectively. (2) The survival probability of tobacco and alcohol initiation greatly decreased between 7th and 9th grades. (3) Verbal aggression was a significant predictor of both tobacco
and alcohol initiation (HR: 1.86 and 1.44, respectively); property destruction was also related to a higher risk of alcohol initiation (HR: 1.39). Conclusions: Verbal aggression and property destruction were significant predictors of tobacco and alcohol initiation. To prevent and delay tobacco and alcohol initiation, it is important to target students who have aggressive behavior, especially those who are verbally aggressive and engaging in property destruction. Furthermore, tailored preventive programs were suggested to be designed, and the time of intervention should be initiated earlier in elementary school. (Taiwan J Public Health. 2008;27(6):530-542)
