支持策略對哺餵母乳之成效---系統性文獻回顧 摘要 背景 已知哺餵母乳對母親及嬰兒健康的益處都有很大的好處，但能依 照世界衛生組織的建議採純哺餵母乳至產後六個月的比率卻很 低。，因此進一步探討支持系統是成功哺餵母乳重要因素之一， 建立有效的支持策略，可提升純哺乳率至產後6 個月的有效策略 有其必要性。 目的 以嚴謹的系統性文獻回顧方法了解支持策略對哺餵母乳的成效， 以作為提供以實證為基礎照護措施的參考。 方法 搜尋六個電子資料庫，時間自1990 年至 2014 年 3 月，依納入及 排除條件篩選後，以Modified Jadad Scale 評價文獻品質。
結果 分析符合篩選標準之 4 篇隨機對照試驗研究，介入措施包括以電 腦互動系統，提供產婦哺乳諮詢、給予哺乳訓練計畫；介入時間 從產前至產後。結果顯示支持策略對產婦母乳哺餵之哺乳意願、哺 乳態度、哺乳自我效能無顯著差異；但哺乳知識、哺乳問題處理則 達到顯著差異。產後6 個月的純哺乳率雖實驗組比對照組高，但 仍然偏低，未達到世界衛生組織的建議標準。 結論/實務應用 本系統性文獻回顧顯示支持措施可有效提昇產婦對哺乳 知識及、哺乳問題處理能力達到顯著差異。，但產後6個月的純哺 乳率仍然偏低，建議應持續發展更有效的支持策略。如從政策面 制定鼓勵措施，加強產婦對哺乳的意願、態度及信心，以才能提 升產後6個月的純哺乳率。 關鍵字 支持策略、哺餵母乳、純哺乳率
前言
已有許多實證研究支持哺餵母乳對母親與嬰兒健康的好處在政府的宣導 及文獻的支持下，例如可歸納為：對母親而言，哺餵母乳能促進產後子 宮收縮、降低子宮癌症、卵巢癌及乳癌的發生、亦可預防骨質疏鬆、減少第 二型糖尿病及產後憂鬱症 之發生(Chezem, Freiesen, Boettcher, 2003; WHO/UNICEF, 1990)；對嬰兒而言，能促進有良好的生長與發展、避免 腸胃道及呼吸道感染、增強免疫力、降低嬰兒猝死、糖尿病及血友病之發 生、以及減少中耳炎、異位性皮膚炎、肥胖、氣喘等疾病 之發生(Britton et al., 2007; Scott et al., 2001)。，然而雖有這麼多好處，但能依世界衛生組 織建議純哺餵母乳至產後六個月的比率仍然不高。根據統計，台灣至產 後六個月的純哺餵母乳為 26.3%(國民健康局，2012a)，美國 13.6%，歐 洲國家約9.7%至 22.4%(國民健康局，2012b)。顯示有必要探討有效提升 純哺乳率至產後 6 個月的策略。 支持系統是成功哺餵母乳重要因素之一，所謂支持系統包括專業人 員的支持、非專業人員/同儕的支持或伴侶的支持(Demirtas, 2012;
Hannula, Kaunonen, & Tarkka, 2008; Ingram, 2013)。專業人員含有助產士、 母嬰健康照護護理師、醫師、健康照護助理、新生兒科護理師、社區護理師、 藥師、泌乳諮商者等，相關文獻顯示，經由專業人員的支持，可有效提 升純哺乳時間及滿意度(Vari, Camburn, & Henly, 2000)，並能建立產婦哺 乳之信心(Demirtas, 2012)。Ingram(2013)以混合式方法評值同儕支持對哺 餵母乳的影響，其評值方法包含線上作業(on-line)、email、電話訪談、焦 點團體等，參與者表示經由同儕的支持非但有助於增加對哺乳的自我效 能增加，且產後初期、8 週的純哺乳率都有增加。除此之外，支持哺乳也 需考慮產婦個別情形及文化背景(Bailey, Pain, & Aavold, 2004)，配偶的 支持可減少無法持續純哺餵母乳至6 個月的危機(Susin & Giugliani, 2008)。
支持哺乳的策略 Hannula 等(2008)以系統性文獻回顧統整了 36 篇文 獻，整理出10 種專業支持的策略，包含個人諮詢/教育、團體教育、臨床 訪視、家庭訪視、電話訪談、錄影帶、衛教小冊子、哺乳不預告拜訪中心 (breastfeeding drop-in centre)、母嬰親善醫院政策及同儕支持措施，其這 些策略可依產前、產後初期及產後返家不同時期給予不同之措施，作者
發現這些措施皆可都可以增加產後初期的哺乳率，並延長哺乳時間 。 Guise, Palda, Westhoff, Chan, Helfand, & Lieu(2003)指出哺乳介入措施結 合教育與正向的支持比單純的教育更有效。 綜合以上文獻，支持策略有益於增加哺餵母乳的時間及純哺乳率， 但文獻多都限於採一般性的文獻的整理，有些研究的方法包括問卷調查 及訪談，尚並未整合高嚴謹度的介入措施隨機對照試驗研究設計，故本 研究以嚴謹的系統性文獻回顧，確實了解支持策略對哺餵母乳的成效， 1
以提供護理同儕採取以實證為基礎護理措施的參考。 方法
一、文獻蒐尋過程
本研究文獻回顧蒐集自1990年至2014年3月，一共查閱六個資料庫， 包括：PubMed、EBSCO Medline with full Text、The Cochrane
library、CINAHL-EBSCO host、CEPS中文電子期刊及全國碩博士論文。查 閱過程，使用關鍵字：母乳哺餵(breastfeeding)、母乳哺餵支持
(breastfeeding support)及母乳哺餵自我效能(breastfeeding self-efficacy)， 以布林邏輯檢索，納入條件為隨機對照試驗(randomized controlled trial, RCT)，經過題目與摘要略讀，刪除非納入條件及重複出現的文獻，最後 選取4篇文獻納入評讀(圖一)。
二、文獻評讀工具
本篇系統性文獻回顧以研究品質計分表Modified Jadad Scale評定文 獻研究設計的品質。Modified Jadad Scale源自Jadad等人(1996)所提出的研 究品質計分表Jadad Scale，Jadad評分表有三大優點：(1)簡易使用；(2)含 括實證的重要元素---偏誤(bias)；(3)具信度及外在效度(Stephen, Halpern, & Joanne, 2005)。Modified Jadad Scale評分內容包含八個項目，分別為： 研究是否採隨機分派(rRandomization)、隨機分派的方法是否適當、研究是 否雙盲測試(bBlinding)、雙盲測試的方法是否適當、是否描述失聯、退出 研究的個案(withdrawals and dropouts)、是否描述收案條件及排除條件 (inclusion/exclusion criteria)、方法是否有評估不良反應 (adverse effects)、 統計分析的方法(statistical analysis)(如表一)。其總分最高8分，最低0分， 4-8分表品質良好，0-3分表品質不佳(Oremus et al., 2001)。
本系統性回顧所選的 4 篇文獻均為隨機對照試驗，以Modified Jadad Scale 評分文獻結果，分數均在 4 分以上，顯示文獻品質良好。
表一 The modified Jadad scale.
項目 是 否 沒有描述 研究是否隨機分派 1 0 -隨機分派的方法是否適當 1 -1 0 研究是否雙盲測試* 1 0 -雙盲測試的方法是否適當 1 -1 0 是否描述失聯、退出研究的個案 1 0 -是否描述收案條件及排除條件 1 0 -方法是否有評估不良反應 1 0 -統計分析的方法 1 0 -*雙盲得 1 分，單盲得 0.5 分
3 PubMed
149 篇
EBSCO Medline with full Text
20 篇 The Cochrane library 3 篇 CINAHL-EBSCOho st 2 篇 CEPS 5 篇 碩博士論文 35 篇 214 篇 符合 RCT 1 篇 符合 RCT 0 篇 符合 RCT 1 篇 符合 RCT 0 篇 符合 RCT 0 篇 符合 RCT 16 篇 n=18
圖一 支持系統對哺餵母乳之成效文獻搜尋流程圖 結果 根據本系統性文獻回顧之關鍵詞分別由六個資料庫中搜尋出214篇 文獻，排除非隨機對照試驗及類實驗性研究，共有4篇符合條件納入分 析。 分別針對研究對象特徵、研究設計、支持系統對哺餵母乳之成效分別 描述如下(表二): ，並將納入文獻結果分析製作成表二。 表二 系統性文獻回顧檢視支持系統對哺餵母乳之成效探討 作者 （年份，國 家） 研究族群 時間 介入內容、 實驗組(E)/控制組 (C)個案數 、頻率、次數 成效指標 主要結果 modified Jadad score （8分） 1. Edwards et al. (2013, Boston) 1.四間婦產 科醫院。 2.產前第三 孕期、初 產婦、住 院期間。 1.介入內容： E：除常規的提供 哺乳訊息及支 持哺乳外，提 供電腦互動系 統。 C：在醫院內常規 的提供哺乳訊 息及支持哺乳。 1.哺乳意願 2.哺乳態度 3.哺乳自我 效能 1.實驗組有較強 的意願純哺 乳，但和控制 組無顯著差異 (p=.09)。 2.同組之產婦介 入前後的哺乳 意願有顯智差 異(p=.049)。 5 納入評析 4 篇 刪除文章 重複 n=1 類實驗性研究 n=1 和哺餵母乳無關 n=3 和支持系統無關 n=4 產後憂鬱 n=3 和疾病相關研究 n=2
2.個案數： E：7 人。 C：8人。 3.第三孕期訪視一 次、產後出院日訪 視一次。 2.哺乳態度實驗 組與控制組無 顯著差異。 3.哺乳自我效能 實驗組與控制 組無顯著差異 (p=.35)。 2. Kronborg et al.(2012, Denmark) 1.丹麥一間 大的助產 診所 2.懷孕24, 36週，產 後6週及1 年。 1.介入內容： E：產前訓練計畫 (伴侶參與)。 C：一般產前照護。 2.個案數： E：603 人。 C：590人。 1.哺乳知識 2.哺乳自我 效能 3.哺乳問題 1.懷孕 36 週時實 驗組對哺乳有 較高的信心 (p=.05)。 2.產後 6 週，哺 乳知識實驗組 有顯著差異 (p=.02)；哺乳 自我效能及哺 乳問題無顯著 差異(p=.48, . 94)。 3.產後一年，純 哺乳之風險率 (HR: .99)，混 合哺乳的風險 率(HR: .96)； 哺乳自我效能 及哺乳問題無 顯著差異 4.產前提供哺乳 知識實驗組有 顯著差異 (p<.001) 6 5
3. Kronborg et al.(2007, Denmark) 1.社區集束 收樣產後 婦女。 2.產後五週 內。 1.介入內容： E：18小時的家庭 訪視員訓練。 C：一般的家庭訪 視員。 2.個案數： E：52 位訪視 員，654 位產婦。 C：57 位訪視 員，648 位產婦。 3.訪視員於訓練前 後各填一次問卷， 產婦於訪視員第一 次訪視及產後5 個 月各填一次問卷。 1.訪視員： (1)對支持哺 乳的意 願。 (2)對支持哺 乳的主觀 的規範。 (3)評值被訪 視產婦哺 乳行為結 果。 (4)對指引哺 乳的自我 效能。 (5)哺乳知 識。 (6)對哺乳問 題的處 理。 2.產婦： (1)訪視員給 予知識的 支持。 (2)訪視員給 予工具的 支持。 (3)訪視員給 予理解的 支持。 1.訪視員： (1)對哺乳的知識 及問題的處 理，實驗組與 控制組有顯著 差異(p<.01)。 (2)對指引哺乳的 自我效能，二 組無顯著差異 (p=.73)。 (3)對哺乳問題的 處理(無效的親 子依附、哺乳 姿勢、疼痛)， 二組有顯著差 異(p<.01)。 2.產婦：訪視員 給予知識的支 持、訪視員給 予工具的支 持，此二項有 顯著差異 (p<.01) 4.5
4. Kronborg et al. (2007, Denmark) 1.社區集束 收樣產後 婦女。 2.產後五週 內。 1.介入內容： E：18 小時的家庭 訪視員訓練。 C：一般的家庭訪 視員。 2.個案數： E：52 位訪視 員，781 位產婦。 C：57 位訪視 員，816 位產婦。 3.產後 3 週及接近 5 個月時各給予問 卷。 1.產後 6 個 月純哺餵 母乳率。 2.產婦對哺 乳的滿意 度。 1.實驗組有較低 的剖腹產率 <14% (HR=0.86 CI: 0.75-0.99) 。 2.實驗組較早得 到家庭訪視員 家訪，且有較 多的訪視次數 及練習哺乳訓 練。 3.實驗組 6 個月 後純哺餵母乳 率7.7%。 控制組6 個月 後純哺餵母乳 率4.9%。 4.產後 5 週中斷 純哺餵母乳 率，實驗組 15.6%,控制組 20.4%。 5.哺乳滿意度， 實驗組與控制 組有顯著差 異。 5.5 一、 研究對象特徵 研究對象之產婦，平均年齡25-35 歲，訪視員平均年齡 34-64 歲。個 案來自醫院有15 人，來自助產診所有 1,193 人，來自社區之產婦有 1,597 人；訪視員共 109 人。國家分布包括歐、美洲。 本研究最早接觸產婦時間為懷孕24 週，追蹤產婦哺乳狀況至產後 1 年。有二篇研究從產前開始接觸產婦，產前最主要了解產婦對哺乳之意 願與信心，產後則以哺乳態度、哺乳問題、哺乳自我效能、哺乳率結果為 指標。訪視員以有無接受訓練課程，對哺餵母乳的支持與哺乳知識、哺乳 問題的處理等，產婦所給予的評值為標準。 二、 研究設計 7
此4篇研究文獻之設計皆為隨機對照試驗(randomized control trial, RCT)，以Modified Jadad Scale評分內容評價，落點均皆在4-6分之間，以 證據等級分佈是屬於高品質研究設計，以隨機分派為實驗組及對照組； 介入措施包括以電腦互動系統，提供產婦哺乳諮詢(1篇，25%)、給予哺 乳訓練計畫(3篇，75%)；訓練對象為產婦及伴侶(2篇，50%)、健康照護 訪視員(2篇，50%)；支持系統為醫療人員併電腦輔助、伴侶、健康照護訪 視員。 介入措施時間，2篇(50%)從產前開始，於懷孕24週給予哺乳知識， 哺乳問題、哺乳技巧，持續追蹤到產後住院期間、5-6週及1年；2篇(50%) 從產後開始，藉由健康照護訪視員家訪，追蹤時間為產後初期、5週、6週、 1年。介入成效指標包含哺乳意願、哺乳知識、哺乳態度、哺乳自我效能、 哺乳問題、哺乳率、哺乳滿意度。 三、 支持系統對哺餵母乳之成效 研究結果支持系統對哺餵母乳之成效，哺乳意願方面，實驗組與對 照組無顯著差異，但介入措施後比介入措施前有顯著差異(Edwards et al., 2013)；哺乳知識方面，實驗組與對照組有顯著差異(Kronborg et al., 2012; Kronborg et al., 2007)；哺乳態度方面，實驗組與對照組無顯著差 異(Edwards et al., 2013)；哺乳自我效能方面，實驗組與對照組無顯著差 異(Edwards et al., 2013; Kronborg et al., 2012)；哺乳問題處理方面， Kronborg et al. (2007)研究結果實驗組與對照組有顯著差異，但 Kronborg
et al. (2012)研究結果卻無顯著差異；哺乳率方面，產後4 週至產後 6 個 月，實驗組均高於控制組(Kronborg et al. 2007)；哺乳滿意度方面，實驗 組與對照組有顯著差異(Kronborg et al. 2007)。 討論 本系統性文獻回顧旨在了解支持策略對哺餵母乳的成效，介入措施 皆採以隨機試驗對照研究，探討從產前至產後給予專業人員或非專業人 員的支持的成效。，以哺餵母乳之哺乳意願、哺乳知識、哺乳態度、哺乳自 我效能、哺乳問題、哺乳率及哺乳滿意度為指標。整體而言，所納入之4篇 研究均符合隨機對照研究設計及品質評價，統整之結論具有代表性。 Edwards等(2013)以電腦互動系統為介入措施，研究結果顯示在哺乳 意願、哺乳態度及哺乳自我效能均無法達到顯著差異，分析可能與因樣 本數太小導致的結果有關，而Martens (2002)以錄影帶撥放方式在產前及 產後提供哺乳資訊，結果顯示可增加產婦對哺乳的意願。由於現今在科 技的相當發達，電腦互動輔助系統有助於以動態的諮詢應可取代單向衛 教的錄影帶，尤其是在缺乏健康照護人員訪視的情況下，電腦互動輔助 系統有其方便性與可近性。建議未來研究可擴大樣本數，以進一步了解 電腦互動輔助系統對哺餵母乳的成效。，尤其在缺乏健康照護人員訪視
根據研究結果顯示，健康專業人員的介入措施在對哺乳的知識與問 題的處理方面有顯著的差異，純哺乳率在產後6個月也明顯增加，可見 健康專業人員的支持是很重要的一環，此結果與Vari等(2000)研究結果 雷同。而健康專業人員的支持，除了產前門診時間、產後住院期間外，最 重要的是產後回家的支持，才能維持純哺乳至6個月，McKeever等人 (2002)以臨床隨機試驗研究比較在醫院的母乳支持及在家中的支持，發 現在家支持者較能採純哺餵母乳。目前國內產後的家庭訪視除了公共衛 生護士外，並沒有專業的助產士或哺乳相關專業人員參與家庭訪視，以 致6個月的純哺乳率仍偏低，建議國內助產士(師)之發展應走向社區，提 供產婦返回家後持續性的照護，並能致力於提昇哺餵母乳的工作。 自我效能近年來受到廣泛的矚目很熱烈地被探討，諸多研究顯示影 響哺乳自我效能的原因有家庭網絡系統的支持、執行母嬰同室、採純哺餵 母乳者、預計哺餵母乳時間等(李、王、高，2012；Rodrigues, Padoin, Paula, & Guido, 2013; Wilhelm, Rodehorst, Stepans, Hertzog, & Berens, 2008)。Dennis(2003)發展出哺乳自我效能簡式量表，其檢測時間為懷孕 32週至產後1、4、8週，其量表具有好的信效度，本文獻回顧共有二篇研 究，包括:Edwards et al. (2013)及Kronborg et al.(2012)皆運用此量表進行檢測， 測量的時間點為產後住院期間及產後6週。，其結果發現實驗組與對照組 並無顯著差異，或許兩組產婦同質性太高，導致介入措施對哺餵母乳自 我效能沒有很大的改變，但可預測的是產後初期哺乳自我效能分數較高 者，較能持續哺餵母乳至6個月(李等，2012)。 本系統性文獻回顧4篇文獻中，有3篇的第一作者是同一人，但以不 同的收案方式研究支持哺餵母乳的相關結果，一篇個案取自助產診所， 介入措施是伴侶參與的產前訓練計畫，了解產婦對哺乳知識、哺乳自我 效能的成效( )；另二篇個案取自社區，介入措施係由經過18小時訓練 的家庭訪視員進行做家庭訪視，探討訪視員及產婦對哺餵母乳的意願、 哺乳知識、哺乳自我效能、哺乳問題處理及哺乳率的影響，系列性的此研 究精神，值得我們學習有助於發展提昇母乳哺餵率之實證性措施。 針對本系統性文獻回顧，筆者認為此外，哺餵母乳支持策略雖然有 多樣化，但由於每篇研究的成效指標每篇亦不同，導致難以互相比較無 法了解哪一項策略對何種指標是有顯著差異。建議未來的研究若能多篇 不同支持策略研究以能採相同或類似的成效為指標，將更能歸納出何種 策略對指標是有顯著差異，從產前至產後6個月給予不同的是有效支持 策略，以增加純哺餵母乳率的支持策略。 事實上，為提昇母乳哺餵率，我國在哺餵母乳的政策上，在政策面 已實施多項措施，包括分娩前後給予產假8週、公共場所設置哺乳室、哺 乳時間視為工作時間(每日另給哺乳時間2次，每次30分鐘)、育嬰留職停 薪(子女3歲前可申請，不得逾2年)等，但哺乳率仍未能顯著提升，顯示 9
有效的支持措施仍有待發展。依據本文獻回顧，筆者認為軟體的支持系 統可應被考慮，視訊系統的運用可方便產婦與專業人員的互動，隨時解 決在家的哺乳問題。，政府可補助母嬰親善醫院架設視訊系統，以解決 專業人員人力不足而無法訪視之困擾。此外，由於本系統性文獻回顧， 只納入有符合條件的4篇相關之臨床試驗研究，且有3篇是在歐洲國家， 無法推論至其他國家，此乃本文之限制影響結果的推論性，建議未來研 究可依亞洲不同之文化，持續進行給予支持哺乳措施的研究，以期有效 提升產後6個月之純哺乳率。 結論 本研究透過系統性文獻回顧方式，分析4 篇隨機對照試驗以了解支 持策略對母乳哺餵之成效，結果顯示研究對象在哺乳意願、哺乳態度、哺 乳自我效能方面並無顯著差異；哺乳知識、哺乳問題處理則達到顯著差異 產後6 個月的純哺乳率雖實驗組比對照組高，但仍偏低，且研究集中在 歐美國家。 根據文獻回顧結果建議持續發展有效的母乳哺餵支持策略，尤其亞 洲地區的研究，並應從政策面制定鼓勵措施，以加強產婦對哺乳的意願、 態度及信心，才能提升產後6 個月的純哺乳率。 參考文獻 李鳳雪、王國明、高毓秀(2012)‧初產婦背景因素對母乳哺餵經驗與自我效 能之影響‧助產雜誌，54，56-67。 國民健康署(2012a，8月)‧母乳哺育－掌握過去、規劃未來‧取自 http://www.hpa.gov.tw/BHPNet/Web/News/News.aspx? No=201208070001 國民健康署(2012b，11月)‧世界各國母乳哺餵率‧取自 http://mammy.hpa.gov.tw/kbcontent.asp?cid=359
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