骨質疏鬆症智慧型健康風險評估於護理照護之實證研究
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(2) 謝 誌 承蒙指導教授 洪欽銘博士的耐心與細心指導，在本人遇到困難時能適時的 提供寶貴建議，並引導我更廣泛的思維，使我在研究過程能夠順利進行。同時感 謝共同指導教授 楊榮森博士對本研究過程所提供的協助，及以其專業領域與學 術專長，提供本研究許多寶貴知識。多年來在兩位恩師的諄諄教誨下，於求學態 度的建立、研究精神的啟發，與為人處事的態度養成方面，時惠我良多、終生受 用，特誌於卷首，致上衷心的敬意與謝忱。 感謝論文審查委員 鍾聿琳校長、 黃松元教授、 楊瑞珍教授、 陳志銘教授、 曾煥雯教授等，在論文計畫口試與論文口試時，提供諸多指教與建議，使本人的 研究觀念與脈絡豁然開朗；委員們用心地將論文逐字斧正，使本論文的完整性與 價值性獲得提升，更臻嚴謹與完美的境界，本人特表感謝之意。 感謝清誥、華明、信正、國樹、興國、建宏、雅娟、文全、益強等同窗好友， 在研究期間學業的相互切磋、生活的提攜照顧、研究工作探討與合作，感謝有你 們的支持、協助與陪伴。感謝 黃昭諺學長提供人工智慧軟體的撰寫與分析應用， 並提供熱心的指導，使本論文的研究主題更具特色。此外，感謝北護 劉介宇老 師在統計上澄清與協助，同時感謝耕莘醫院影像醫學部 陳嘉美主任及 鄭美訓小 姐，在研究計畫上協助。另外，感謝北護蘭珺、琳珺、立苓、瀅潔、希芸、偲瑋、 嘒陵、怡儂、怡禎等同學，協助電話訪談與護理指導手冊的編製，因為有你們的 參與及熱心幫忙，本研究才得以完成。 最後，更要感謝我的先生啟榮，有了你的全力支持與協助，使我得以順利完 成學位，同時感謝公公、婆婆、父母親與姊姊，在研究過程中給予的鼓勵。三個 寶貝小孩雯茜、雯琪、竣翔，給了我生活與精神上最大的支持與鼓舞，這份畢業 的喜悅也將與你們一起分享。 張淑芳 于台灣師範大學工業教育學系 中華民國九十七年六月三十日.
(3) 摘 要 骨質疏鬆症被認為是一種無聲無息疾病，患者初期不會有任何症狀， 往往第一個發生的情況便是骨折，其中以髖部骨折最為嚴重，一年內死亡 率為15-36 %，此數據相當於乳癌第3、4期死亡率。學者指出「跨科際整合」 (multidisciplinary)是預防骨質疏鬆最佳的全方位策略。因此，本研究目的在 於結合護理、醫學及電機資訊等跨領域專業，研擬一套「骨質疏鬆症智慧 型健康風險評估」軟體，同時藉由完整的護理介入方案設計，主要期望能 篩選出婦女罹患骨質疏鬆症風險，並提升其預防骨質疏鬆症知識、信念與 遵從行為。. 本研究運用所研發的「骨質疏鬆症智慧型健康風險評估」軟體，能依 據婦女在骨質疏鬆症危險因子，分別提出其骨正常、骨量不足及骨質疏鬆 症之程度，以作為婦女評估其罹患骨質疏鬆症之相對風險，研究結果得知， 本軟體之準確率達 75 %；本研究依據所研發的軟體，實際進行測量社區婦 女在罹患骨質疏鬆症之風險，同時針對篩檢結果為骨量不足及骨質疏鬆之 危險群婦女，提供不同護理介入方案。實驗組一主要接受個別護理指導及 提供護理指導手冊，實驗組二則僅提供護理指導手冊，而控制組則未提供 護理介入。護理實證研究結果得知，危險群婦女在後測知識，實驗組一得 分大於控制組，同時較控制組增加 42.55 %；另外於前測後第 22 週，危險 群婦女在後後測知識，實驗組一大於實驗組二及控制組，且分別增加 17.37 %及 36.12 %。另外，針對成本效用分析發現，後測之實驗組一的成本花費 低於控制組達 5.85 倍；而後後測成本效用分析發現，在知識之成本效用上， 實驗組一較實驗組二及控制組，在成本花費分別減少 1.22 倍及 1.36 倍。此 外，本研究所發展之「骨質疏鬆症危險因子問卷」，較國際骨質疏鬆症基 金會之「一分鐘骨質疏鬆風險評估表」具有較佳的預測骨質疏鬆症風險能 力，其解釋力達 24.2 %。. I.
(4) 本研究是結合護理、醫學及電機資訊等跨領域專業，於國內外相關研 究均屬極為少見，因此具有創新及前瞻性研究，未來將可運用於不同疾病 的健康風險評估。其次，研究結合護理方案設計，經由實證研究成果，將 可作為社區護理人員，在運用先進資訊軟體同時，結合此有效的護理介入 方式，能提升危險群婦女在預防骨質疏鬆症的成效。再者，研究所發展出 來骨質疏鬆症智慧型健康風險評估軟體，已申請發明專利，藉由運用產學 合作創新模式，將此技術加以轉移，以期能推廣至全國，達到早期預防及 健康促進目標。最後，研究所研發的健康風險評估與護理照護模式，可運 用於社區遠距居家照護中，提供偏遠及醫療資源不足地區，以進行簡易及 有效的健康風險自我管理。. 關鍵詞：智慧型軟體、骨質疏鬆症、健康風險、護理實證研究. II.
(5) Abstract Osteoporosis used to be thought a silent disease because no symptoms can be detected in the early stage.. Fracture is usually the first episode in the. patients with osteoporosis, especially in hip fracture, of which the one-year mortality rate with one year after fracture was as high as 15-36 %, nearly equal to the sum of mortality rate of patients suffering from the third or fourth stage breast cancer.. A multidisciplinary approach has been recommended as the best. comprehensive strategy of preventing osteoporosis.. Through the coordination. of the disciplines of nursing, medical science, and electrical engineering, this study aimed to develop a “Assessment software of the osteoporosis risk “as a tool to evaluate the risk of osteoporosis. Furthermore, we have conducted a comprehensive nursing intervention project and expected its effect to screen the risk of women’s suffering from osteoporosis, and to help to enrich the knowledge and belief of preventing osteoporosis, strengthening the behavior following nursing instructions. Through the software of “Assessment software of the osteoporosis risk” for evaluation, this study was designed to practically evaluate the risk of women’s sustaining osteoporosis in communities. At the same time, this study provided various kinds of nursing intervention programs for the women diagnosed as osteopenia or osteoporosis. The first experimental group was offered individual nursing intervention and the guide of nursing self-care。The second experimental group was given the guide of nursing self-care only. Finally, the control group was without any nursing intervention. According to the results in our evidence-based nursing studies, for the women in the risk group, in terms of post-test knowledge, belief, and obedient behaviors, the first experimental group scored more than the control group. And the knowledge of osteoporosis was improved by 42.55%.. In addition, in the twenty second week after the pre-test,. for the women in the risk group, in terms of post-test knowledge, belief, and obedient behaviors, the first experimental group scored better than the second III.
(6) experimental group and the control group.. And the knowledge was enhanced. by 17.37% and 36.12%, respectively.. Moreover, the cost-effectiveness. analysis showed that the first experimental group had a lower cost as much as 5.85 times than the control group.. The cost-utility analysis in the post-test. showed that, in terms of the cost utility of knowledge, the first experimental group cost 1.22 and 1.36 times less than the second experimental group and the control group.. In addition, the questionnaire of the risk factors of osteoporosis. developed by this study proved to be better than the “One-Minute Osteoporosis Risk Test” (by International Osteoporosis Foundation), for indeed its explanation efficiency had reached as high as 24.2 %. This study combined the professionalism fields of nursing, medical science, and electrical engineering.. With its innovation and prospective studies, the. results of this study can be applied to evaluate the health risks of diverse kinds of diseases. Second, this study combining nursing project designs and evidence-based approaches can provide a model for the community nursing staff to participate the prevention program of osteoporosis and improve its effectiveness in applying such advanced information software. Currently we have applied for patent for such software of wisely evaluating health risk of osteoporosis.. Via the cooperation between industries and the academic circle,. this technology can be promoted to the nationwide to prevent diseases and to enhance health.. Finally, the newly designed model of heath risk evaluation. and nursing care can be applied to community long distance home care. And it can also be applied in remote areas and the areas with insufficient medical resources to accomplish a simple and effective health risk self-management. Key words: intelligent software, osteoporosis, health risk appraisal, nursing evidence-based intervention. IV.
(7) 總 目 錄 中文摘要…………………………………………………………….………....I 英文摘要…………………………………………………………….…….….III 總目錄……………………………………………………………….…………V 表目錄……………………………………………………………………….VIII 圖目錄…………………………………………………………………….……X 第一章 緒論. 1. 第一節. 研究動機與目的…………………………………..……..…….1. 第二節. 待答問題與研究假設………………………………………….6. 第三節. 研究範圍與限制………………………………..………..….…8. 第四節. 名詞釋義…………………………………………..……..…...10. 第二章 文獻探討. 12. 第一節. 骨質疏鬆症定義與分類………..…………….…………..…....12. 第二節. 骨質疏鬆症危險因子……………………………..…………...13. 第三節. 骨質疏鬆性骨折之醫療花費……………………………..…...20. 第四節. 骨質疏鬆症與骨折之預防……………………………..……...21. 第五節. 骨密度檢查之研究…………………………………..…….....23. 第六節. 骨質疏鬆症知識、信念與遵從行為之研究………..….....…26. 第七節. 人工智慧於醫護領域之運用………………………………...30 V.
(8) 第八節. 成本效用分析…………………………………………............33. 第九節. 健康風險評估……………………………..………….…....….38. 第三章 研究設計. 41. 第一節. 研究架構………………………...…………………………..…41. 第二節. 研究設計與實施……………...……………………………..…42. 第三節. 研究工具……………………...…………………………..……46. 第四節. 研究工具信度與效度………………..……………………..….50. 第五節. 資料分析…………………………………..………………..….53. 第四章 研究結果. 54. 第一節. 骨質疏鬆症智慧型健康風險預測結果…………….…………54. 第二節. 實證研究樣本現況分析………………………..….…….…….58. 第三節. 危險群婦女在骨質疏鬆症知識、信念與遵從 行為之相關性研究................................................................... 62. 第四節. 實驗一、實驗二及控制組之同質性檢定………….……....…63. 第五節. 不同護理介入方案之後測成效…………………....….… ..….69. 第六節. 三組危險群婦女後後測成效比較……………..……. ……….74. 第七節. 不同護理指導方案之成本分析……………….………. ....…..78. 第八節. 不同護理指導方案之成本效用分析…………….…………....79. 第九節. 危險群婦女在骨質疏鬆症三次測量意向分析…….................81. VI.
(9) 第十節. 不同量表在預測罹患骨質疏鬆症風險之解釋力....................86. 第十一節 不同評估量表在評估罹患骨質疏鬆症風險之篩檢率…......87 第五章 討論. 88. 第一節. 骨質疏鬆症智慧型健康風險預測分析……………….…......88. 第二節. 研究對象現況與相關性分析……………………….…....…..89. 第三節. 不同護理介入方案成效分析………………………..….……91. 第四節. 高危險群婦女在知識、信念、遵從行為、骨折風險 與罹患骨質疏鬆症風險之改變趨勢.….……………….........93. 第五節. 比較不同量表在預測罹患骨質疏鬆症風險之解釋力…..….94. 第六節. 不同量表在預測罹患骨質疏鬆症風險之篩檢率…….……..95. 第六章. 結論與建議. 96. 第一節. 研究結論………………………………………….…..………96. 第二節. 研究建議……………………………………………...………98. 參考文獻. .. 100. 附錄一. 實驗組一、實驗組二及控制組之成本分析………………...…….108. 附錄二. 護理指導手冊………………..……………..……………….……..115. 附錄三. 骨質疏鬆症危險因子評估問卷………..……………….….….…..140. 附錄四. 中英文縮寫對照表…………...…………..………………..…..…..142. 附錄五. 個人研究期刊論文…………………………………..…….…..…..143. VII.
(10) 表 目 錄. 表一. 智慧型骨質疏鬆症風險評估之預測值……………………………..55. 表二. 樣本資料現況分析………………………………………………..…57. 表三. 危險群婦女知識、信念與遵從行為相關性分析………………..…62. 表四. 三組危險群婦女同質性比較………………………………………..64. 表五. 三組危險群婦女後測知識、信念與遵從行為組間比較…………..70. 表六. 實驗組一前測與後測知識、信念與遵從行為配對比較…………..71. 表七. 實驗組二前測與後測知識、信念與遵從行為配對比較…………..72. 表八. 控制組前測與後測知識、信念與遵從行為配對比較……………..73. 表九. 危險群婦女後後測知識、信念與遵從行為組間比較……………..74. 表十. 實驗組一前測與後後測知識、信念與遵從行為配對比較…..……75. 表十一 實驗組二前測與後後測配對比較…………………………………..76 表十二 控制組前測與後後測配對比較……………………………..……....77 表十三 三種不同護理介入方案成本比較……………………………..…....78 表十四 不同護理介入方案成本效用比較(12 週)…………………….……..79 表十五 不同護理介入方案成本效用比較(22 週)….……………….……….80 表十六 護理方案對骨鬆症知識、信念與遵從行為重複度量分析………..81 表十七 骨質疏鬆症危險因子問卷在預測骨鬆症風險之迴歸分析……..…86 表十八 國際骨質疏鬆症評估表在預測骨鬆症風險之迴歸分析…………..86. VIII.
(11) 表十九 骨質疏鬆症危險因子問卷之篩檢率……………………….………..87 表二十 國際一分鐘骨質疏鬆風險評估表之篩檢率………………………...87. IX.
(12) 圖 目 錄. 圖一 研究之概念架構圖………………………………….…………………41 圖二 研究資料收集流程圖………………………………………...…..……45 圖三 骨質疏鬆症智慧型健康風險評估軟體研發流程圖………….…..…..48 圖四 骨質疏鬆症智慧型健康風險評估參數學習圖……………….………54 圖五 骨質疏鬆症智慧型健康風險評估線上系統………………….………55 圖六 實驗組一知識、信念與遵從行為三次測量意向圖………….…..…..82 圖七 實驗組二知識、信念與遵從行為三次測量意向圖…………....…….83 圖八 控制組知識、信念與遵從行為三次測量意向圖……………....…….83 圖九 三組高危險群婦女骨折風險改變趨勢……………………….………84 圖十 三組高危險群婦女罹患骨質疏鬆症風險改變趨勢………….………85. X.
(13) 第一章. 緒論. 隨著人口老化，疾病形態亦出現顯著改變，許多原先被忽略但卻會影 響健康的目標慢性病逐漸增多，如心臟病、糖尿病、高血壓及骨質疏鬆症 等。心臟病、糖尿病、高血壓防治，一直受到政府及民眾重視，相關計畫 不斷在推展中，骨質疏鬆症的防治則直到近年來才逐漸受到注意，然而有 關的研究仍顯不足，更突顯出此疾病防治的重要性。因此，本章節將說明 本研究的動機與研究目的。. 第一節. 研究動機與目的. 一、研究動機 美 國 政 府 已 在 1986 年 成 立 國 家 骨 質 疏 鬆 症 基 金 會 (National Osteoporosis Foundation; NOF)，並有計畫性的推展預防骨質疏鬆症相關之 教育及研究，世界衛生組織(World Health Organization; WHO)訂每年的 10 月 20 日為「世界骨鬆日」(World Osteoporosis Day)(WHO, 2007)，更突顯 此一全球性疾病防治的重要性。. 骨質疏鬆症通常是經過多年的累積，使骨骼變得愈來愈單薄、愈來愈 脆弱。遺憾的是，骨質疏鬆症是個隱形殺手，通常不會產生任何疼痛，所 以往往等到發生骨折後，才曉得骨質疏鬆症已不知不覺地侵蝕自己的身 體。研究指出，成年人在 30 歲左右骨量達最高峰後，40 歲以後每年的骨 流失率約為 1-2 % (行政院衛生署國民健康局，2007)。根據統計，美國約 有 2500 萬名骨質疏鬆症患者，女性患者佔了 80 %，而超過 75 歲的婦女， 罹患骨質疏鬆的比率更高達 90 % (行政院衛生署國民健康局，2007)。我 國的狀況根據國內幾家醫學中心的研究，超過 60 歲的女性罹患骨質疏鬆 症的比率超過 16 %，主要因為其女性荷爾蒙分泌不足，長期下來使女性. -1國立台灣師範大學工業教育學系.
(14) 骨質疏鬆症發生率比男性高出 6-8 倍，對於老年婦女的健康形成潛在威脅 (行政院衛生署國民健康局，2007)。. 由於骨質疏鬆症是被認為是一種無聲無息的疾病，它不似糖尿病臨床 上會有三多症狀，骨質疏鬆症的患者初期不會有任何症狀，往往第一個發 生的情況便是骨折，最典型的便是腕關節、脊柱體及髖部骨折(Ioannidis, Gordon, & Adachi, 2001)。在加拿大，預估 2041 年髖骨骨折數目將達 88,124 人，而此數目將是過去 1993-1994 年骨折人數的 3 倍(Hawker et al., 2003)。 根據國家骨質疏鬆症基金會(NOF，2006)估計，1996 年有 2300 萬名 50 歲 以上婦女有骨質疏鬆性骨折的危險，預估到 2015 年，婦女骨折比率將增 加到 3300 萬名。在台灣，依據西元 2000 年台閩地區人口統計，台灣地區 50 歲以上婦女人口數共有 226 萬人，若以盛行率 30 %估算，台灣地區婦 女共有 67.8 萬人罹患骨質疏鬆症(彭台珠、李明憲、張芙美、黃森芳、張 惠君，2002)。. 隨著年齡不同，骨質疏鬆症造成的骨折部位也有所差異，最早發生 的是在腕關節，大約 50 歲即開始，60 歲左右容易發生脊柱體骨折，近十 年台灣流行病學調查發現，60 歲以上的台灣城市婦女，18 % 的婦女有一 個以上的脊柱體壓迫性骨折(行政院衛生署，2003)；而到了 65 歲以上則易 發生髖部骨折。根據全民健保統計發現，西元 1996 年至西元 2000 年之間， 65 歲以上女性每年髖部骨折者約有 3500 例，近兩年數目更增加二倍之 多，估計每年有近 8000 名以上的病例(行政院衛生署統計室，2003)；行政 院衛生署國民健康局(2007)指出，70 歲以上的女性大約有 40 %會因為大腿 骨骨折導致行動不便，需要長期臥床和別人的照顧，更有 10 %因而死亡。 洪秀娟、楊榮森及曹昭懿(2005)指出，國內平均每年因骨質疏鬆症引起髖 部骨折而需開刀者，便耗費 10 億元以上，而後續照顧更需再耗費 30 億元， 同時患者術後必須耗用龐大家族人力及社會資源，以提供患者執行復健及 居家照顧，嚴重影響其居家生活品質。 -2國立台灣師範大學工業教育學系.
(15) 另研究指出，骨折部位以髖部骨折最為嚴重，其一年內死亡率為 15-36 %，此數據相當於乳癌第 3、4 期死亡率(中央健保局，2006)，其主要死因 是因長期臥床所引發的感染及肝腎功能衰竭為主(行政院衛生署，2007； Kessenich et al., 2000)。值得注意的是，存活者中超過 50 %的婦女，將面 臨疼痛、失能、需依賴他人及終身需要輔助工具協助活動，甚至需住在護 理之家接受長期照護，此結果均造成其生活品質極大衝擊(Ali, 1999; Melanie & Gopal, 1998; Pachucki-Hyde, 2001)。. 學者指出，婦女接受骨密度(bone mineral density)檢查，能作為了解其 本身骨質狀況與評估是否罹患骨質疏鬆症，其重要性如同血壓監測，研究 指出血壓數值是預測中風的重要依據(Mikhail, Flaster, & Aloia, 1999)。骨密 度檢查的部位一般選在腰椎和兩側股骨頸部，因為此兩部位較容易因為骨 質疏鬆造成骨折，目前骨密度檢查之測量儀器，以雙能量 X 光吸收骨密度 測定儀(Dual-Energy X-ray Absorptiometry; DXA) 是現今最廣為接受而精 確的測量骨密度技術(NOF, 2006)。骨密度結果的判斷，是根據世界衛生組 織所提出的骨質疏鬆症的診斷標準(NOF, 2006; World Health Organization, 1994)，包括：骨正常(normal)，其骨密度不比正常年輕人骨密度平均值低 超過一個標準差；骨量不足(osteopenia)，指病患骨密度比正常年輕人平均 骨密度值低 1 個至 2.5 個標準差；骨質疏鬆症(osteoporosis)，指病患骨密度 比正常年輕人骨密度平均值低超過 2.5 個標準差。. 在台灣，受限於國內全民健保制度在經費考量下，並非所有婦女均能 接受免費骨密度檢查，只有三種狀況下始能接受臨床骨密度測試(中央健保 局，2007)，包括內分泌失調可能加速骨流失者(限副甲狀腺機能過高需接 受治療者、腎上腺皮質醇過高者、腦下垂體機能不全影響鈣代謝者)；非創 傷性之骨折者；50 歲以上之婦女或停經後之婦女正接受骨質疏鬆治療追蹤 者。此外，如果需要再次施行骨密度測量者，間隔時間應為一年以上，且 以 3 次為限。由此可知健保所訂條件實為嚴苛，婦女若是在給付對象外， -3國立台灣師範大學工業教育學系.
(16) 因需要了解自身骨密度狀況，則需要自費接受檢查。依據目前醫院針對臨 床骨密度放射線檢查，收費約在 600-1500 元左右，實屬不小負擔。因此， 易造成婦女無法及早獲知本身骨密度狀況，且未能及時作好預防骨折的相 關措施。. 有鑑於此，早期預防與發現將是避免罹患骨質疏鬆症不二法門。根據 研究，年過 50 歲的女性有 1/2 以上會有某種程度的骨質疏鬆症狀，但是 這些女性或許聽過骨質疏鬆症，卻沒注意到自己可能已經罹患骨質疏鬆 症，同時也低估了它所存在的風險，不了解此疾病可能和心臟病與癌症一 樣，會有致命危機(Berarducci, 2001; Budden, 2004)。因此，我們有必要在 骨骼還沒有遭到嚴重破壞，以及骨折發生前確認是否有骨質疏鬆症發生， 以利及早採取必要措施。黃貴薰(2003)指出，良好而精確的介入處方，是 需要藉由完善設計及控制之縱貫性研究結果，以作為實證。張玨(2002)指 出， 「跨科際整合」(multidisciplinary)是預防骨質疏鬆最佳的全方位策略。 因此，本研究將結合護理、醫學與電機資訊等專業領域，研擬一套「骨質 疏鬆症智慧型健康風險評估軟體」，婦女將藉由此軟體，為其判讀骨密度 狀況，並提供相關的護理指導，包括飲食、運動、環境安全評估、自我防 護與預防跌倒。藉由結合完整的護理介入方案設計，將能有效降低婦女罹 患骨質疏鬆症的風險，並提升預防骨質疏鬆症的知識、信念與遵從行為。. 本研究將結合所研發的風險評估軟體，進行罹患骨質疏鬆症風險評 估，同時比較不同護理介入方案及其成本效用，以找出具有良好效益的護 理指導方案，以達到健康促進與早期發現、早期治療之目的。. -4國立台灣師範大學工業教育學系.
(17) 二、研究目的 基於上述研究動機，本研究旨在發展骨質疏鬆症智慧型健康風險評 估，同時設計不同護理介入方案，並進行成本效用分析，以獲得有效率的 護理指導方案。因此，本研究的研究目的將分為兩部份： (一)「骨質疏鬆症智慧型健康風險評估」資料庫建立與測試 本研究目的主要在建立骨質疏鬆症危險因子資料庫，並進行實際準確 性測試，詳細說明如下： 1. 發展骨質疏鬆症的危險因子評估問卷。 2. 收集婦女在骨質疏鬆症危險因子、骨質疏鬆症知識、信念與遵從行為。 3. 建立「骨質疏鬆症智慧型健康風險評估」資料庫。 4. 確認「骨質疏鬆症智慧型健康風險評估」與婦女實際骨密度檢查一致 性。 (二) 運用「骨質疏鬆症智慧型健康風險評估」軟體之護理實證研究 本研究主要目的在於運用本研究所研發軟體，進行縱貫性護理介入研 究，詳細說明如下： 1. 了解婦女在面臨骨量不足與罹患骨質疏鬆症之風險。 2. 探討不同護理照護方案，組內危險群婦女在骨質疏鬆症知識、信念以 及遵從行為之前測與後測差異。 3. 探討不同護理照護方案，組間危險群婦女在骨質疏鬆症知識、信念以 及遵從行為之差異。 4. 探討不同護理介入方案下，三組危險群婦女在骨質疏鬆症知識、信念、 遵從行為之縱貫性成效分析。. -5國立台灣師範大學工業教育學系.
(18) 5. 探討有罹患骨質疏鬆症風險的高危險群婦女，在三次測量之骨質疏鬆 症知識、信念、遵從行為、骨折風險及罹患骨質疏鬆症風險之改變趨 勢。 6. 探討不同護理介入方案下，三組危險群婦女在骨質疏鬆症知識、信念 以及遵從行為之成本效用分析。 7. 比較「國際一分鐘骨質疏鬆症風險評估」與本研究「骨質疏鬆症危險 因子評估量表」，在罹患骨質疏鬆症風險之解釋力。 8. 比較「國際一分鐘骨質疏鬆症風險評估」與本研究「骨質疏鬆症危險 因子評估量表」，在預測罹患骨質疏鬆症風險之篩檢率之差異。. 第二節 待答問題與研究假設 根據前述的研究目的，本研究擬探討下列問題與假設： 根據研究目的一： 【待答問題 1】：危險群婦女在骨質疏鬆症的知識、信念與遵從行為之相 關性為何？ 「研究假設」：危險群婦女在骨質疏鬆症的知識、信念與遵從行為有相 關。 【待答問題 2】：骨質疏鬆症智慧型健康風險評估與婦女實際骨密度結果 一致性為何？ 「研究假設」：骨質疏鬆症智慧型健康風險評估與婦女實際骨密度結果 達到 70 %準確率。. -6國立台灣師範大學工業教育學系.
(19) 根據研究目的二： 【待答問題 3】：不同護理照護方案，三組危險群婦女在骨質疏鬆症知識、 信念與遵從行為之前、後測差異為何？ 「研究假設」：不同護理照護方案，實驗組一較實驗組二及控制組，在 骨質疏鬆症知識、信念與遵從行為，後測較前測增加。 【待答問題 4】：不同護理照護方案，三組危險群婦女間在骨質疏鬆症知 識、信念與遵從行為之差異為何？ 「研究假設」：不同護理照護方案，實驗組一較實驗組二及控制組，在 骨質疏鬆症知識、信念與遵從行為得分為高。 【待答問題 5】：不同護理介入方案下，三組危險群婦女在骨質疏鬆症知 識、信念、遵從行為之縱貫性成效為何？ 「研究假設」：縱貫性追蹤下，實驗組一較實驗組二及控制組，在骨質 疏鬆症知識、信念與遵從行為得分為高。 【待答問題 6】：探討三組高危險群婦女在三次測量結果，其預防骨質疏 鬆症知識、信念、遵從行為、骨折風險與罹患骨質疏鬆 症風險之改變趨勢為何？ 「研究假設」 ：三次測量結果，實驗組一在預防骨質疏鬆症知識、信念、 遵從行為、骨折風險及罹患骨質疏鬆症風險改變趨勢， 較實驗組二及控制組達顯著差異。 【待答問題 7】：三組危險群婦女在預防骨質疏鬆症知識、信念與遵從行 為之成本效用為何？ 「研究假設」：實驗組一較實驗組二及控制組，在骨質疏鬆症知識、信 念與遵從行為成本效用為佳。. -7國立台灣師範大學工業教育學系.
(20) 【待答問題 8】 ： 「國際一分鐘骨質疏鬆症風險評估」與本研究「骨質疏 鬆症危險因子評估量表」 ，在預測骨折風險及罹患骨質 疏鬆症風險之解釋力其差異為何？ 「研究假設」 ：本研究「骨質疏鬆症危險因子評估量表」 ，在預測骨折 風險及罹患骨質疏鬆症風險之解釋力，較「國際一分 鐘骨質疏鬆症風險評估」為佳。 【待答問題 9】：「國際一分鐘骨質疏鬆症風險評估」較本研究「骨質 疏鬆症自我評估量表」，在預測骨折風險及罹患骨質 疏鬆症風險之篩檢率其差異為何？ 「研究假設」：本研究「骨質疏鬆症危險因子評估量表」較「國際一 分鐘骨質疏鬆症風險評估量表」，在預測骨折風險及 罹患骨質疏鬆症風險之篩檢率為高。. 第三節 研究範圍與限制 一、研究變項 本研究所探討的變項包括： 1. 骨質疏鬆症危險因子：觀察變項為身高、體重、年齡、遺傳、卵 巢切除手術、停經年齡、喝酒、吸菸、藥物、咖啡、曬太陽、身 高變矮、駝背、下背痛、骨折經驗、牙齒動搖、攝取鈣量、牛奶 及乳酪製品、高鈣食物、戶外活動量、骨質疏鬆症的生活安全(常 穿高跟鞋、常彎腰或提重物、服用鎮靜劑、跌倒經驗)。 2. 骨質疏鬆症知識：觀察變項為骨質疏鬆症是因全身骨質量減少所 致；父母若曾得骨質疏鬆症，則其子女較易得此病；長期臥床的 人，體內骨量不足較快；每天曬太陽至少十五分鐘的人，較不易. -8國立台灣師範大學工業教育學系.
(21) 得骨質疏鬆症；體型肥胖、高大的人，較易得骨質疏鬆症；骨質 疏鬆症患者，應避免在光線不良地方走路；停經婦女經醫師診治 後，適當使用女性荷爾蒙，可預防骨質疏鬆症的發生。 3. 骨質疏鬆症信念：觀察變項為骨質疏鬆症自覺罹患性、骨質疏鬆 症自覺嚴重性、骨質疏鬆症自覺障礙性及骨質疏鬆症自覺利益性。 4. 骨質疏鬆症遵從行為：觀察變項為包括每天會攝取含鈣量豐富食 物、每週運動至少 3 次每次 30 分鐘以上、注意居家安全避免跌倒、 若是經由醫師診治需要服用女性荷爾蒙會按時服用、能攝取維生 素 D 豐富的食物(如深綠色蔬果、魚肝油等)、遵照醫囑按時服用 雙磷酸鹽或其他藥物。. 二、研究限制 有鑑於本研究之進行結果，針對研究之限制如下： 1. 由於本研究軟體資料庫建立，是以電話問卷訪談方式，收集危險群 婦女在罹患骨質疏鬆症危險因子、骨質疏鬆症知識、信念與遵從行 為，故可能會有回憶偏差。 2. 本研究所研發骨質疏鬆症風險評估軟體，由於是作為社區婦女在居 家自我檢測工具，相較臨床較缺乏侵入性抽血數據，如血液與生化 值。因此，在推估婦女罹患骨質疏鬆症風險，可能無法完全加以預 測。 3. 由於護理實證研究採立意取樣方式選取研究樣本。因此，在研究結 論之推估，可能無法完全推估其全部母群體，未來應朝向以大規模 隨機抽樣方式選取樣本數，以利有效推論。 4. 本研究採縱貫式研究法，追蹤時間為 22 週，較無法完全了解護理 方案介入的長期效益，尤其是執行預防骨質疏鬆症的遵從行為。因. -9國立台灣師範大學工業教育學系.
(22) 此，未來應增加觀察時間，並將發生骨折結果列入評估指標，以了 解縱貫性研究於護理介入成效情形。 5. 本研究問卷設計，為了能方便運用於訪談與進行線上風險評估。因 此，內容設計多以是與否之類別變項，以進行資料收集，對於資料 分析與進行問卷篩檢率(cut point)較有所限制。. 第四節 名詞釋義 本研究相關的名詞定義如下： 一、骨質疏鬆症智慧型健康風險評估軟體 本軟體是以模糊建模(fuzzy modeling)之非線性函數學習能力，透過高 效 率 學 習 演 算 法 之 使 用 ， 能 針 對 樣 本 資 料 庫 自 動 進 行 資 料 探 勘 (data mining)，系統以自動化學習機制，建立骨質疏鬆症危險因子與骨密度間之 對應關係，藉以汲取類似人類醫學專家之診斷知識，以非侵入性 (non-invasive)方式，提供未來婦女在骨質疏鬆症自我初步篩檢。 二、健康風險評估 是指依據個人之健康行為及特質，根據現有之流行病學資料相比，預 估個人在未來罹病的可能性，以及藉由某種行為改變而可以降低罹患該疾 病的機率。 三、骨質疏鬆症危險因子(osteoporosis risk factors) 是 依 據 國 家 骨 質 疏 鬆 症 基 金 會 (NOF, 2007) 及 多 位 學 者 研 究 指 出 (Cooper & Jordan, 2002; Jordan & Cooper, 2002 )，骨質疏鬆症危險因子包括 個人基本資料、遺傳/家族、荷爾蒙、生活習慣、骨質疏鬆症徵候、攝鈣量、 運動量、骨質疏鬆症的生活安全等。. - 10 國立台灣師範大學工業教育學系.
(23) 四、骨質疏鬆症知識(osteoporosis knowledge) 是指婦女對預防骨質疏鬆症相關知識的了解程度，包括病因、遺傳、 生活型態等。 五、骨質疏鬆症信念(osteoporosis beliefs) 是依據 Rosenstock 和 Becker(1974)所提出健康信念模式的重要變項， 主 要 為 自 覺 罹 患 性 (perceived susceptibility) 、 自 覺 嚴 重 性 (perceived seriousness)、自覺有效性 (perceived effectiveness)、自覺障礙性 (perceived barriers)；即指個人主觀覺得未來罹患骨質疏鬆症之可能性的主觀評估、個 人對罹患骨質疏鬆症之嚴重性的感受，包括對個人健康影響的感受、個人 對所採取之預防骨質疏鬆症行動，對有效降低罹患骨質疏鬆症的主觀性評 估、以及個體對採取預防骨質疏鬆症行動過程，可能存在之障礙因素的評 估，如不知道應攝取哪些含鈣質較高的食物、不清楚作骨密度檢查地點、 怕花費太高、擔心會疼痛等。 六、骨質疏鬆症遵從行為(osteoporosis complience behavior) 是指婦女在預防骨質疏鬆症實際落實在生活中的行為，包括攝取鈣質 豐富的食物、每週運動 3 次、注意居家安全等。. - 11 國立台灣師範大學工業教育學系.
(24) 第二章 文 獻 探 討. 骨質疏鬆是由於骨骼的生長代謝過程異常，所引起的慢性疾病，在早 期並無明顯徵象。當骨密度減少到一個程度後，骨骼就會變得相當脆弱， 輕微外傷就會引起骨折，其中髖關節骨折會造成約 15-36 %的死亡率，較 正常人高出許多，且存活者當中，有一半需要相當護理和照顧，為家庭、 社會帶來困擾。面對人口逐漸老化的今日，骨質疏鬆症的確是醫療保健的 一大隱憂，所以早期診斷出骨質疏鬆症，並加以預防是非常重要的。以下 就骨質疏鬆症的定義、危險因子、醫療花費和診斷，分別加以說明。. 第一節 骨質疏鬆症的定義與分類 骨質疏鬆症的定義為: 因為骨質減少，使得骨骼失去強度及脆性增 加，罹患者常因一點小傷害，甚或無任何傷害即造成骨折(Lappe, 2001)。 「骨 質疏鬆症」此名詞，最早是由 19 世紀德國及法國內科醫師所提出，作為 組織學上描述骨骼外觀流失現象(Cooper & Jordan, 2002)。. 人體的骨量在 35 歲左右到達巔峰後便逐漸流失，使得內部“骨小樑” 變得非常單薄，呈現中空疏鬆現象，一旦嚴重至某種程度時，骨板變薄， 骨 骼 的 支 撐 力 相 對 減 低 ， 於 是 非 常 容 易 發 生 骨 折 (Lappe, 2001; NOF, 2006)。骨質疏鬆大致分為兩種型態，第一種主要是因為婦女停經而引起大 量骨量加速流失，年齡分佈大約介於 51 至 70 歲，男女比例大約 1：6， 這類病患容易骨折的部位以腕部為主；第二種主要是老化而造成的骨質疏 鬆，骨量以平穩和緩速度流失，年齡分布大於 70 歲，男女比例大約為 1： 2，而這類病患容易骨折的部位以脊椎與髖部為主(Orsini, Rousculp, & Long, 2005)。由此可知，女性不論是屬於何種類型，均是屬於罹患骨質疏鬆症高 危險群，需要加以格外關注，以預防其嚴重合併症。 - 12 國立台灣師範大學工業教育學系.
(25) 第二節 骨質疏鬆症的危險因子 藉由了解骨質疏鬆症危險因子，可進一步了解骨質疏鬆症的病因，同 時提供醫護照護重要指引，並且作為相關護理介入措施重要參考依據 (Cooper & Jordan, 2002)。由相關文獻可知，容易罹患骨質疏鬆症的因素很 多，可綜合歸納如下：. 一、年齡 人體骨量隨年齡的增加而逐漸減少，尤其在 30-40 歲以後骨流失加 速，代謝掉的遠超過新造的骨質，造成骨骼鈣質的流失，因此年紀愈大， 骨質疏鬆症的發生率愈高(NOF, 2007)。在亞洲婦女中，老化及伴隨著動情 激素分泌逐漸減少，是骨質疏鬆症主要致病原因(Lappe, 2001)。陳淑華、 郭美玲、黃珊及蔡來蔭(2005)調查參與社區健康篩檢活動共 400 名婦女， 並以自擬問卷以及使用定量超音波骨密度儀，進行婦女骨質疏鬆症研究， 結果發現受檢婦女有 38.3 %呈骨密度減少情形，有 16.8 %達到骨質疏鬆症 判定標準，其中受檢者之骨質疏鬆程度與年齡(F = 14.45, p < .01)達顯著差 異，即年齡大者較年齡低者，骨密度較低。. 黃建元、周川宏、邱千芳、吳重達及蘇世斌(2006)研究針對台灣南部 某醫學中心接受健康檢查者共計 3,909 人，以自填式問卷蒐集個案的資 料。結果發現年齡較大、女性、停經者與骨質疏鬆症盛行率較男性為高， 以邏輯式迴歸分析發現年齡> 65 歲(odds ratio = 24.65, 95 % C.I. = 8.56-70.97)、女性(odds ratio = 22.28, 95 % C.I. = 8.58-57.93)、停經者(odds ratio R = 3.04, 95 % C.I. = 1.90- 4.87)較男性容易得到骨質疏鬆症，研究建議 女性應早期篩檢出骨質疏鬆症，積極推動預防及治療，方能避免易脆性骨 折及其後遺症。. - 13 國立台灣師範大學工業教育學系.
(26) 二、遺傳 證據顯示，遺傳因素在婦女骨量發展角色上佔 60-80 % (Yu & Huang, 2003)。有骨質疏鬆症家族病史者，其平均骨量(mean bone mass)較未有骨 質疏鬆症家族史者低(Drugay, 2003)。Chang, Hong 及 Yang (2007)的研究以 立意取樣方式，針對北台灣某一健康服務中心所舉辦大型健康篩檢活動， 選取符合抽樣條件為，一等親有骨質疏鬆症家族史之婦女進行研究，結果 共有 251 名符合條件，而實際收集到 201 名婦女，回收率達 80 %。研究結 果顯示，一等親有骨質疏鬆症的婦女，缺乏正確及完整的骨質疏鬆症相關 訊息，且對於預防骨鬆症的信念，婦女不僅認為自己容易罹患此疾病，同 時感到預防此疾病是困難的；此外，與預防行為相關的變項包括知識(r = 0.62, p < .05)、生育子女數(r = 0.86, p < .05)、骨密度檢查經驗(F = 5.09, p < .05)、教育程度(F = 3.41, p < .05)、自覺駝背(F = 3.19, p < .05)，研究建議 社區護理人員及相關研究者，協助一等親有骨質疏鬆症的婦女時，在採取 預防行為上的參考方向，應促使一等親有骨質疏鬆症的婦女，提升預防知 識並加以落實在日常生活型態之中。. 三、荷爾蒙 Hawker, Jamal, Ridout 及 Chase (2002)指出女性荷爾蒙的缺乏會使骨 流失加速，特別是停經或兩側卵巢切除後，體內女性荷爾蒙突然急遽下 降，使得骨吸收增加，加上腸胃道吸收鈣的能力亦受影響，於是發生骨流 失，因而骨質疏鬆症的罹患率增高。另林文彬(2005)指出，性腺功能不足 者，如過早停經者、卵巢子宮切除者、更年期者皆易造成骨流失。陳淑華、 郭美玲、黃珊及蔡來蔭(2005)研究以參與社區健康篩檢活動共 400 名婦女， 並以自擬問卷收集人口學基本資料、生活型態(包括是否吸菸、喝酒、咖啡、 喝茶)、飲食行為(包括服用鈣片、維他命)、運動行為等，使用定量超音波 骨密度儀為骨密度測量工具，研究發現受檢婦女有 38.3 %呈骨密度減少情 形，有 16.8 %達到骨質疏鬆症判定標準，受檢者之骨質疏鬆程度因年齡(F. - 14 國立台灣師範大學工業教育學系.
(27) = 14.45, p < .01)、停經(t = 6.01, p < .01)、身體質量(F = 3.01, p < .05)、教育 程度(F = 4.52, p < .01)、平日活動姿勢(t = 4.7, p < .01)等變項而有顯著差 異，此研究建議鼓勵婦女日常生活姿勢以站姿為主，此舉有利於維持其骨 密度，另骨密度會隨著年齡增加以及荷爾蒙的減少，而逐漸減少，因此， 應透過傳播媒體宣傳，讓民眾更知道自我保健常識，更能採取預防措施。. 四、種族 不同種族間骨密度亦存有差異性，白人的腰椎骨密度比黑人低，但比 亞洲人高，且白人的腰椎及股骨頸的骨密度皆比亞洲人高(Budden, 2004)。 在新加坡舉行的第一屆亞洲骨質疏鬆症研討會報告指出，東方人平均骨量 比西方人少 20 %，白人及具有中國或日本血統的婦女骨質疏鬆症發生率高 於黑人 (林文彬，2005)。. 五、生活習慣 (一) 吸菸：吸菸易造成因骨質疏鬆症所引起的骨折，主要原因為它會 減低動情激素對於骨的留存作用，因而學者指出吸菸者易罹患骨 質疏鬆症 (Heaney, 1993)。另外亦有學者指出，吸菸會影響婦女 維持體內骨量平衡，尤其是停經前有吸菸婦女，在進入停經後， 手腕及脊椎的骨流失達 4.3 %，即使是使用動情激素亦無法保護 吸菸者免於骨折發生(Budden, 2004; Heaney, 1993)。根據研究， 吸菸者發生髖骨骨折機率是未吸菸者的兩倍，且其更年期會較未 吸菸者提早兩年來臨(Herzberg, 2001)。 (二) 酗酒：資料顯示酗酒的婦女可能會因營養狀況不好、鈣吸收受到 阻礙、酒精的毒性作用及成骨細胞活性降低，導致骨生成減少， 而增高罹患骨質疏鬆症的機率(Ali, 2002)。根據一項針對 77 名酗 酒婦女在骨密度之研究，依據年齡、身高及體重與另外 77 名對 照組配對比較，發現股骨頸的平均骨密度較低 7.1 %，腰椎骨較 - 15 國立台灣師範大學工業教育學系.
(28) 低 2.5 %，顯示酒癮婦女的骨密度較低於未酗酒婦女(Chew et al., 2001)。 (三) 咖啡因：攝取咖啡會增加鈣自尿液排除(Lappe, 2002)，以髖骨骨 折患者之咖啡飲用的量做長期相關比較研究，發現骨折的發生率 與咖啡因的攝取量成正比。 (四) 缺乏運動：美國運動醫學會(American College of Sports Medicine, 2004)提出，負重性身體活動對骨骼之發育與維持是必要的，婦 女藉由增加活動量可避免因為少動而造成骨流失。臨床上，病患 因生病可能導致肢體活動受限而缺乏運動，容易發生局部骨流 失，因此藉由運動可預防骨流失。藉由日常運動能增強肌肉張 力、反應速度、平衡及協調性，能避免跌倒，且能增高股骨的骨 密度(Yeh et al., 2002)。吳貴璃(1999)研究發現，以 43 名身心健康 月經正常的婦女為受試對象，其中 22 名從事規律運動(平均運動 年數 4.43 ± 2.94 年)為實驗組，另外 21 名不運動的婦女為對照 組。採用雙能量 X 光吸收骨密度測定儀(DXA)測量受試者的骨密 度值，結果發現實驗組的骨密度顯著的優於對照組(p < .01)，此 一結果顯示：長期規律運動對於提高停經前婦女骨密度具有顯著 的功效。 (五) 鈣攝取不足：鈣與骨骼生長及代謝息息相關，鈣的需求量依性別 及年齡而異，國內、外許多研究報告指出鈣攝取不足(吳貴璃， 1999；Chang, 2006; Institute of Medicine, 1997 )。根據行政院衛生 署『國民營養健康狀況變遷調查』(行政院衛生署，1999)，國人 19-64 歲男性的鈣攝取量為 504 ± 444 毫克/天，女性的鈣攝取量 為 496 ± 472 毫克/天，男女分別僅達 2002 年行政院衛生署修訂 的「國人膳食營養素的建議攝取量」的 50.4 %和 49.6 %。陳慧 君、彭惠鈺、鄭金寶、楊榮森(2006)研究指出，國人鈣質普遍攝. - 16 國立台灣師範大學工業教育學系.
(29) 取不足，為增加民眾的飲食鈣攝取量，研究探討使用行政院衛生 署高鈣衛教單張介入方式，評估其對於受試者鈣攝取量及骨質疏 鬆症和營養知識認知的成果，39 名受試者平均年齡為 63.1 ± 10.0 歲，年齡範圍為 44-82 歲，所有受試者先填寫骨質疏鬆症和營養 認知問卷、食物頻率問卷和 24 小時飲食回憶，然後由醫師進行 飲食衛教，一個月後再施予電話訪談，三個月後回診再進行一次 問卷測驗和 24 小時飲食回憶。. 結果發現受試者在營養認知得分上，顯著地由 60.2 ± 28.0 提高到 77.1 ± 23.1( p < .0001)，鈣攝取量經衛教後，由 585.0 ± 442.1 毫克/天增加至 788.8 ± 474.5 毫克/天(p < .05)，尤其是低鈣 攝取者之鈣攝取量更顯著，第 2 四分位組的鈣攝取量由 369.8 ± 94.4 毫克/天增加至 813.0 ± 440.1 毫克/天(p <.05)，第 1 四分位組 的鈣攝取量由 157.8 ± 72.2 毫克/天提高至 615.1 ± 391.1 毫克/天(p < .005)。綜合以上結果可知，經過單張衛教課程介入，受試者不 僅能增加營養攝取認知，也可改變攝食行為，提高鈣攝取量。. 此外，研究比較 43 名停經初期婦女，有關鈣補充對停經後 骨流失的影響，將研究對象分成三組予以三種不同治療，結果以 接受雌激素治療效果最好，該組婦女骨始終沒有改變，而以鈣補 充為對象者效果次之，該組婦女雖有骨減少現象，但較只給安慰 劑者，在減緩骨流失效果上有顯著差異(Lappe, 2002)。另以 122 名更年期婦女進行鈣補充實驗研究，發現補充鈣劑可顯著減緩脊 椎骨流失達 11.6 % (Reid, Ames, Evans, Gamble & Sharp, 1993)。 另外，藉由 5 年長期觀察 156 名婦女，比較運動、營養攝取及口 服避孕藥與骨量的關係，發現鈣攝取與骨儲存是正相關(Jacobs, 2002)。. - 17 國立台灣師範大學工業教育學系.
(30) 六、性別 根據研究台灣地區 65 歲以上老年人口中，女性每 4 人即有 1 人罹患 骨質疏鬆症，因骨質疏鬆症所引起的脊椎骨病變平均發生率，女性又比男 性高出一倍左右(洪秀娟、楊榮森、曹昭懿，2005)。由於女性之骨密度原 本較男性為低，停經後又因動情素分泌減少，骨大量流失加上平均壽命較 長，令女性罹患骨質疏鬆症的機率為男性的 6-8 倍(林文彬，2005)。. 楊南屏(2004)研究結果發現，整體而言 50 歲以上的骨質疏鬆盛行率男 性為 1.63 %，女性為 11.35 %。整體而言，骨密度低下的比例為男性 21.4 %， 女性 24.2 %，骨密度低下程度隨著年齡增加而明顯，特別在女性族群(每十 年增加倍數為 1.55 倍, 5.13 倍, 13.81 倍, 34.29 倍及 38.14 倍)，此外，男性 罹患骨質疏鬆的比率為 2.9 %、女性為 14.1 %。. 七、整體外觀 體型肥胖且體重較重者，因身體處在較重負重狀態，因此骨骼所受應 力較大，促使骨骼須變粗變大才得以負擔體重，故能刺激骨生成，較不易 引起骨質疏鬆症(Lappe, 2002)。體重太輕、太瘦小者皮下脂肪組織較少， 而脂肪組織與荷爾蒙代謝有關，如動情素可促進鈣留存，防止骨量不足， 因此體型纖細者較肥胖易罹患骨質疏鬆症(Dempster & Lindsay, 1993； White, 2001)。另外，正常情形下身高與手臂寬應相當，且不隨年齡增長而 有明顯差距(Brown & Wigzell, 2002)。若與自己過去身高相較之差距在 4-5 cm 以上，且外觀開始有駝背情形時，則代表開始有骨質疏鬆症問題 (Herzberg, 2004)。. 八、藥物 長期使用利尿劑易造成體內鈣流失，抗癲癇藥、類固醇、甲狀腺素、 四環素、肝素、化學療法、鋰鹽等，則因易導致腸道不容易吸收鈣質，以 致使體內鈣質流失，而易罹患骨質疏鬆症(Hsia, 2001)。 - 18 國立台灣師範大學工業教育學系.
(31) 由上述多項文獻研究可以歸納出: 年齡較大者、女性、體型瘦小者、 鈣攝取不足、亞洲及白種人、有家族史者、生活習慣、缺乏荷爾蒙者、長 期使用某些藥物者，較易罹患骨質疏鬆症。由於目前國際骨質疏鬆症基金 會(International Osteoporosis Foundation; IOF)(2007)所發展出「骨質疏鬆症 一分鐘測試」量表，其信度與效度仍未有相關研究提出，因此研究者依據 相關文獻與本身過去所進行的骨質疏鬆症相關研究(Chang, Chen, Chen, & Chung, 2003; Chang, 2004)，發展出「骨質疏鬆症風險評估表」，以作為本 研究在骨質疏鬆症健康風險評估之重要指標。. - 19 國立台灣師範大學工業教育學系.
(32) 第三節 骨質疏鬆性骨折之醫療花費 骨質疏鬆症在許多已開發國家，已成為主要健康問題，在澳洲大約有 190 萬人受到影響，在加拿大約有 140 萬人受到影響，而在美國則有 1000 萬人受到影響。學者預估，年齡超過 50 歲以上，有 42-56 %的婦女以及 27-29 %的男性將發展成骨質疏鬆性骨折，同時預估每年以 4 %的速度增加(Bliuc, Eisman, & Center, 2006)。. 根據學者指出(Kanis et al., 2008)，引起骨質疏鬆性骨折之危險因子包 括年齡、性別、身體脂肪(BMI)偏低、過去發生過手腕、髖部與脊椎骨折、 類固醇使用、吸菸、類風溼性關節炎、居家環境安全。研究指出 65 歲以 上個案，因髖部發生骨質疏鬆性骨折，有 15-36 %的人因長期臥床所引發 的合併症，在 6 個月內會導致死亡(Brecht, 2004; Jackson, 1997; Lappe, 2002)，存活者中約二分之一成為行動不良，需終身依賴別人照顧，甚至有 56.8 %的患者出現不同程度的憂鬱症。因此，不僅家人、社會造成嚴重負 擔，更對患者的身、心及日常生活之生活品質影響甚巨。. 根據統計美國平均每年導因於骨質疏鬆症的骨折，所花費的診斷、治 療及復健醫療費用，估計超過 140 億美元(Ray, Chan, Thamer, & Melton, 1997)。骨質疏鬆症所引起骨折常見部位為脊椎、手腕及髖骨三處，其中髖 骨骨折所引起合併症最為嚴重(Brecht, 2004)。預估至 2040 年在美國髖部骨 折數目及其相關醫療費用會增加三倍，而全球髖骨骨折人數到 2050 年將 增加為 6900 萬人(Jackson, 1997)。由上述文獻得知，人體骨量隨著年齡增 長而逐漸流失，依其臨床表徵有不同診斷，其所導致後果造成患者及照顧 者沈重負擔，更嚴重影響其居家生活品質。. 由此可知，骨質疏鬆症及其相關骨折的治療需要昂貴花費，不僅影響 個人生活品質，亦造成家人在照護上的沈重負擔，甚至對於國家目前在健 - 20 國立台灣師範大學工業教育學系.
(33) 保的沈重支出更是雪上加霜。因此，積極研發骨質疏鬆症健康風險評估與 護理照護方案，將能協助婦女於居家早期評估是否有骨質疏鬆性骨折風 險，以獲得個別護理指導之相關資訊，以利婦女及早作好因應策略。. 第四節 骨質疏鬆症與骨折的預防 根據相關學者的研究，骨質疏鬆症的預防將可進一步預防發生骨質疏 鬆性骨折，由文獻得知，主要方法可歸納為鈣質補充、運動及避免跌倒等 方面，分別說明如下：. 一、鈣補充 鈣補充的最佳來源為攝取高鈣食物，特別是牛奶、優格及起司，其鈣 含量特別豐富。根據行政院衛生署(2007)所定之每日飲食鈣攝取推薦量， 青少年為 1200 mg、成人婦女為 1000 mg，停經後婦女若未補充女性荷爾 蒙則需增加至 1500 mg。. 二、適當負重運動 持續從事負重運動，如散步、慢跑、划船、跳繩、騎腳踏車、健身房 運動等可防止骨流失，且運動可提高活動者之活力、反應，肌肉骨骼強度 與協調能力，使其不易跌倒受傷，達到預防骨質疏鬆症及骨折的目的(Kanis et al., 2008)。依據美國運動醫學學會(American Institute of Sports Medicine) 指出，不論從事哪一種運動，應保持每週至少三次，每次運動達 30-40 分 鐘，才能達到效果(Pate, Pratt & Blair, 1995; Jackson, 1997; Werner, 2004)。. 三、避免跌倒 證據顯示許多的骨折源自於跌倒(Hays et al., 1993; Kanis et al., 2008)， 老年人中 90 %的髖骨骨折是因跌倒引起(Cummings, 1997; Kanis et al., - 21 國立台灣師範大學工業教育學系.
(34) 2008; Werner, 2004)，髖骨骨折常導致須長期臥床，進而造成骨流失而發生 骨質疏鬆症。針對 3898 名年齡在 40 歲以上的病人進行研究發現，5-10 % 的人已是第二次髖骨骨折，且 92 %病患的骨折因素為人為造成(Kanis et al., 2008)。因此，預防跌倒特別是在防止骨質疏鬆症上扮演著重要角色(Lappe, 1994)。預防措施包括減少穿高跟鞋、提重物、視力改善（學者指出婦女視 力矯正能減少 40 %髖骨骨折）(Cummings, 1997; Kanis et al., 2008）、保護 性環境設置(如扶手裝置)、增進健康相關行為(如增加身體活動度)，均能預 防跌倒發生(Mellinger, 1997)。. 綜觀上述相關研究得知，藉由鈣補充、從事負重運動及改善生活環 境，均能預防骨質疏鬆症的發生。因此，針對社區婦女在護理指導內容設 計上，應強調高鈣食物選擇、鼓勵從事負重運動，且最好每週至少三次， 每次運動達 30-40 分鐘、避免穿高跟鞋及設置保護性環境為主。. - 22 國立台灣師範大學工業教育學系.
(35) 第五節 骨密度檢查之研究 骨質疏鬆症是以骨量減少，骨密度降低為主要特徵。人過中年，骨質 每年流失 0.7-1 %，婦女更年期及停經期後，骨流失更會增加到 3-5 %；65 歲過後，女性可能流失骨鈣的比率達 30-50 %，男性則流失 20-30 % (林文 彬，2005)。. 以骨密度檢查作為判斷罹患骨質疏鬆症風險，就如同測量血壓以預測 中風風險，是同樣重要。臨床上診斷骨密度值的標準，係依世界衛生組織 (WHO, 1994)所建議之骨質疏鬆症分級方式，即藉由雙能量 X 光吸收骨密 度測定儀(DXA)來測定年輕白人婦女的骨密度所得之平均作為指標值，並 將受測者之骨密度值與此指標值做比較，以獲得 T- score，如 T-score 大於 -1.0 者表正常，在-1 到-2.5 之間者表骨量不足(osteopenia)，小於或等於-2.5 者表罹患骨質疏鬆症(osteoporosis)，而小於或等於-2.5，且併發一個部位以 上脆弱性骨折者，則為重度骨質疏鬆症或確定發生骨質疏鬆症(severe or established osteoporosis)。由此可知，T-score 廣泛被運用在骨質疏鬆症之測 量上，並作為判讀檢查結果之依據(Li et al., 2001)。. Chang (2004)的研究，針對 98 位社區婦女完成骨質疏鬆症問卷並接受 骨密度測量，有 73.4 %的婦女聽過骨質疏鬆症，但只有 44.0 %的婦女能正 確回答預防骨質疏鬆症的相關知識，婦女擁有良好的骨質疏鬆預防信念， 但只有 23.6 %曾接受過骨密度檢查；骨密度檢查結果顯示，骨密度正常婦 女在自覺健康得分、骨質疏鬆症知識及健康行爲上，分別優於骨密度異常 者達 1.57、1.10 及 2.74 倍。. Cooper 及 Jordan (2002) 指出，骨密度每降低一個標準差，骨折風險 將增加 1.5-3 倍之多，例如停經婦女其髖部股骨每低於一個標準差，其終 身發生骨折機會將超過 30 %。由於骨流失在早期患者往往無法自覺，故必 - 23 國立台灣師範大學工業教育學系.
(36) 須靠儀器才能檢測出骨密度，因此藉由進行骨密度檢查，能幫助患者早期 偵測出骨質疏鬆症，且能進一步監測骨密度變化(Drugay, 2003)。臨床診斷 骨質疏鬆症的工具很多，包括 X 光檢查、單光子骨質密度分析、雙光子骨 質密度分析、雙能量 X 光吸收骨密度測定儀、電腦定量斷層攝影掃描及超 音波型骨質密度分析儀等，需要注意的是，以超音波式骨密度檢查，僅適 合作為大規模人口篩檢性檢查，對於個人診斷則不夠精確。行政院衛生署 (2006)指出，為達到準確測量骨質疏鬆症，進行骨質疏鬆症檢查時，應以 雙能量 X 光吸收骨密度測定儀(DXA)為依據，檢查腰椎及兩側髖部的骨密 度以進行判讀。. 陳民虹(1998)評估國人健康的女性因年齡、體重、身高、身體質量指 數及更年期停經等因子與腰椎骨的骨密度(BMD)關係；以 710 名居住台北 縣新莊市地區健康的女性為主要對象，依身體質量指數分為理想組(90 %-110 %)、過重組(111 %-120 %)、肥胖組(121 %以上)、纖瘦組(89 %以下) 以進行研究，研究採用雙能量 X 光吸收骨密度測定儀( DXA)，掃描腰椎第 二至第四脊椎骨之骨密度做為研究分析依據，結果發現研究樣本女性骨密 度巔峰期在 30 歲左右，其骨密度值為 0.985 ± 0.153 g/cm2，與日本人、菲 律賓人等相同，但比白人、美國夏威夷州人偏低。由此可知，國人體質上 骨密度偏低，罹患骨質疏鬆症的機率相對會提高，在 35-60 歲間骨密度隨 年齡增加而下降，同時以年齡與骨密度做線性迴歸分析，預測出隨著年齡 增加，骨密度每年以 4.8 %的速率逐漸遞減。. 羅煥鉅、王梅芳、黃立宗、郭俞良(2005)利用統計方法分析雙能量 X 光吸收骨密度測定儀( DXA)與跟骨定量超音波儀診斷結果之差異，並評估 跟骨定量超音波儀用於健康篩檢的適當性，總共有 98 名的中年期前後婦 女(平均 49 ± 12 歲)參與這次的研究，利用雙能量 X 光吸收骨密度測定儀 (DXA)與跟骨定量超音波儀量測病患的骨密度，並將結果以成對 t 檢定與 線性迴歸來加以分析，再利用 Kappa 統計法分析其間的一致性，由成對試 - 24 國立台灣師範大學工業教育學系.
(37) 驗比較雙能量 X 光吸收骨密度測定儀(DXA)與跟骨定量超音波儀的結果得 到 t 值為 5.943 (p < .001)，顯示兩者有顯著統計差異。利用線性迴歸計算 出兩者之間的皮爾森相關係數為 0.714 (p < .0001)。經加權卡帕統計法分析 發現，兩者的診斷結果並不一致，其一致性只達到尚可程度(kappa score = 0.258, p < .05)，因此研究顯示，現階段跟骨定量超音波儀不能取代雙能量 X 光吸收骨密度測定儀(DXA)，必須先以雙能量 X 光吸收骨密度測定儀 (DXA)作診斷標準，再將跟骨定量超音波儀依此標準作調整校正，以提昇 診斷之精確性與可信賴度，始可運用於健康篩檢。. 由上述研究發現，偵測骨密度應以雙能量 X 光吸收骨密度測定儀(DXA) 作為骨密度檢查主要工具，因此，本研究是根據婦女接受臨床雙能量 X 光 吸收骨密度測定儀(DXA)檢查為主要收案對象，並依據 WHO 診斷標準， 將結果分為三類：骨量正常、骨量不足、骨質疏鬆症。同時，運用不同護 理指導徑路並進行比較，以獲得最有效率的護理指導徑路，以幫助婦女能 更加明確掌握自我照護方針，藉以預防與改善骨質疏鬆症，以提昇婦女於 居家整體生活品質。. - 25 國立台灣師範大學工業教育學系.
(38) 第六節 骨質疏鬆症知識、信念及遵從行為研究 Chang, Hong 及 Yang (2007)針對一等親有骨質疏鬆症的婦女，進行知 識、信念與預防行為現況的探討，以及了解婦女在預防骨質疏鬆症之知識、 健康信念與預防行為之差異，共有 251 名符合條件而實際收集到 201 名婦 女，回收率達 80 %。研究顯示一等親有骨質疏鬆症的婦女，缺乏正確及完 整的骨質疏鬆症相關訊息，而且對於預防骨鬆症的信念，婦女不僅認為自 己容易罹患此疾病，而且也感到預防此疾病是困難的。此外，與預防行為 相關的變項包括知識、生育子女數、接受骨密度檢查經驗、 教育程度、是 否接受過骨質疏鬆症相關訊息與自覺駝背，研究結果建議社區護理人員及 相關研究者，在協助一等親有骨質疏鬆症的婦女，在採取預防行為上需要 協助其克服採取預防行為的障礙性，並提升預防骨質疏鬆症知識，以落實 在日常生活型態之中。. Chang, Chen, Chen 及 Chung (2003)針對社區婦女在預防骨質疏鬆症的 前趨研究資料顯示，社區婦女在預防骨質疏鬆症知識的答對率僅 66.7 %， 同時自覺易罹患骨質疏鬆症(M = 2.8, SD = 0.5)，並覺得執行預防措施感到 困難(M = 2.9, SD = 0.7)；另張淑芳、陳靜敏、陳品玲、楊榮森(2002)以橫 斷式方式，調查 304 名社區婦女對於預防骨質疏鬆症知識、健康信念及行 為之研究，結果發現婦女在預防骨質疏鬆症知識的答對率亦僅 67.9 %；在 健康信念上婦女覺得自己易罹患骨質疏鬆症(M =3.0, SD= 0.7)，同意骨質疏 鬆症是一種嚴重的疾病(M =4.0, SD= 0.9)，且認為採取預防方法是對自己有 利 (M =4.0, SD= 0.5)，同時認為採取預防措施會感到困難(M =3.0, SD= 0.8)；另在預防骨質疏鬆症行為得分上，婦女大多能從事預防行為(M =26.1, SD= 4.0)。. 此外，夏萍絗及于漱(1994)以隨機抽樣法並以問卷為工具，採面對面 訪問法進行資料收集，研究結果發現近四成(38.0 %)婦女表示其從未接觸過 - 26 國立台灣師範大學工業教育學系.
(39) 有關骨質疏鬆症方面的知識，而曾接觸過此方面知識的婦女當中，其知識 的來源主要是電視，僅少部分是來自健康專業人員。有關婦女對骨質疏鬆 症之知識方面，本研究針對各分類知識進行分析，發現婦女對「疾病發生」 得分最高，其次爲「疾病的預防」 ，而以「疾病的症狀」之得分最低。影響 因素方面，先以簡單相關及單因子變異數分析進行檢定，結果發現；有十 五個變項與此知識有顯著的關系(p < .05)；另爲瞭解各自變項對此知識之預 測能力，而以逐步複迴歸分析，結果發現是否曾經接觸過骨質疏鬆症知識、 對健康內外控看法、家庭社經地位、年齡、職業狀態與教育程度影響 40 歲以上社區婦女此項知識之主要變項，共可解釋 46.4 %之總變異量。王慧 卿等(2001)針對南部健檢中心接受骨密度檢查的民眾發現，骨質疏鬆症之 盛行率為 24.7 %，年齡與停經與否為影響女性骨密度重要變項( F = 25.8, Adjusted R2 = .20)。. 于漱(1996)針對台北市北投區 20 歲以上之婦女，探討衛生教育介入後 社區婦女在預防骨質疏鬆症知識、態度與行為之影響，並以抽樣家訪方式 進行衛生教育，共計 102 名參與研究，在 36 名衛教組及 66 名控制組中均 進行前測，衛教組在接受衛教後立即進行後測，以了解衛教後之立即效果； 在衛教後一個月及三個月，兩組再進行第一次後測及後後測，經以重複度 量變異數分析發現，衛教前兩組婦女未達統計上顯著差異，但衛教後兩組 婦女在知識上則有顯著差異(F = 23.05, p < .001)，且衛教組後測及第二次 後測知識得分均高於控制組；在預防行為得分卻無顯著影響；衛生教育介 入對骨質疏鬆症之「嚴重性自覺」(F = 13.77, p < .001)、「行為效果認知」 (F = 21.65，p < .001)有顯著影響；但對「易感受性自覺」(F = 4.91, p > .05)、 「症狀的認知」 (F = 0.28, p > .05)與「早期診斷與治療價值認知」(F = 1.37, p > .05)則無顯著差異。. 針對 100 名 52-99 歲白人婦女，藉由自填式問卷調查婦女在執行鈣攝 取、運動及女性荷爾蒙補充之自覺障礙性及利益性研究發現，自覺自覺障 - 27 國立台灣師範大學工業教育學系.
(40) 礙性愈高者，攝取鈣質行為越少，而經濟因素亦是影響此低收入樣本執行 鈣質攝取行為；平時從事運動者，其自覺執行運動之利益性越高；目前有 使用女性荷爾蒙者較過去使用者，自覺接受此治療之障礙性越低(Ali ＆ Twibell, 1994)。由此可知，目前接受治療者對於障礙性感受較低，且自覺 障礙性愈高者執行預防行為意願越低。. Blalock 等人(2007)針對 307 名婦女，進行骨質疏鬆症相關知識、信念 與行為的類實驗性研究，研究分為 4 組並提供 4 種不同介入方案，結果發 現在知識與信念獲得顯著差異(F= 2.11, p < .01)，而四種介入措施，均無法 促進婦女行為提升。此外，Sedlak (2007)針對社區 203 名，年齡在 50-65 歲停經婦女，提供類實驗性研究，分為實驗組 101 名接受雙能量 X 光吸收 骨密度測定儀(DXA)檢查及控制組 102 名，進行介入後 6 個月及 12 個月的 縱貫性研究，結果發現實驗組在知識及部份信念(罹患性自覺)與鈣攝取， 達到統計上差異。. 陳民虹(1998)將健康信念模式應用在骨質疏鬆症的衛生教育上，對象 為 86 名骨質疏鬆症特別門診的病人，實驗組及對照組各 43 人，研究工具 是結構式問卷，用來測量病人的個人基本資料、健康動機、過去接觸骨質 疏鬆症的經驗、採取行動的線索、自覺罹患骨質疏鬆症的可能性、自覺罹 患骨質疏鬆症的嚴重性、自覺行動利益，及自覺行動障礙，以及三種預防 骨質疏鬆症的健康行為。實驗組及對照組分別施予不同的衛教內容，經過 三個月後以電話訪問的方式，調查病人健康行為的改變情況，研究結果顯 示至少有一項健康行為有改變者共 58 人，佔 73 %；鈣攝取行為往正向改 變者共 37 人約佔 47 %；運動行為往正向改變者共 17 人約佔 21 %；使用 荷爾蒙往正向改變者共 8 人，佔自然及人工停經者的 1/4。以線性迴歸統 計結果顯示：牛奶攝取的自覺利益及牛奶攝取的自覺障礙是牛奶攝取行為 的重要影響因子；年齡、運動的自覺利益、運動自覺障礙是運動行為的重 要影響因子；所有變項皆不是使用女性荷爾蒙情況的重要影響因子。以邏 - 28 國立台灣師範大學工業教育學系.
(41) 輯式迴歸分析結果顯示：組別(實驗組或對照組)與骨密度檢查結果，是有 任一健康行為改變的重要變項；骨密度檢查結果愈嚴重，健康行為改變的 比率愈高；相關性分析的結果發現：鈣攝取行為的改變和骨密度檢查結果 有顯著相關，gamma 相關係數為 0.409，p = 0.028；有任一健康行為改變 和骨質密度檢查結果亦有相關，gamma 相關係數為 0.587，p = 0.003；研 究結論是健康信念模式中自覺利益及自覺障礙是鈣攝取及運動的重要影 響因子；使病人改變健康行為最有效的方法是讓病人知道自己的骨密度檢 查結果。. 縱觀上述相關研究得知，影響婦女在骨質疏鬆症知識、健康信念及行 為因素有人口學特徵、社會心理因素、對疾病知識、對疾病態度、行動障 礙與利益因素、行動線索因素、改變飲食習慣及從事健康行為的知識等。 因此，本研究將以此方向加以探討，作為進一步發展智慧型骨質疏鬆症軟 體的主要依據。. - 29 國立台灣師範大學工業教育學系.
(42) 第七節 人工智慧於醫護領域之運用 人工智慧主要是運用電腦程式來表現人類的知識、視覺、動作以及思 考，以模擬人類啟發式的學習方法來解決問題(Nilsson, 1998)。將人工智慧 方法與技術應用在醫學，對醫學預測與診斷有頗大幫助，在某些醫學儀器 診斷有困難、無法完全解釋與疾病關聯性，或導致診斷正確率不高時，此 時使用人工智慧的方法與技術，做為輔助診斷病狀成為很好的輔助與選擇 (洪欽銘、黃昭諺，2006)。因此，將人工智慧方法與技術應用在醫學，對 醫學預測與診斷有頗大幫助，尤其在醫學儀器無法診斷或完全解釋與疾病 關聯性時，它是協助疾病診斷的重要工具。. Kanis 等學者(2008)研發骨折風險線上評估系統，此系統能提供受檢者 未來十年發生骨折機率，同時該系統依據各國(美國、中國、日本、義大利、 西班牙等)之人口為資料庫，分別建立相關的骨折風險線上評估系統，因此 能提供不同國家合適的評估工具。黃昭諺、林進燈、洪欽銘、楊榮森及張 淑芳(2008)研發以模糊理論為基礎之骨質疏鬆症危險性評估，經由測量婦 女骨密度與收集骨質疏鬆症危險因子，建立軟體資料庫，同時進行軟體測 試，結果其準確性達 75 %，研究成果將可運用於婦女自我檢測罹患骨質疏 鬆症危險性評估。. Binaghi 等人(1993)以停經後有骨質疏鬆症的婦女，藉由收集其臨床生 理指標，包括血液生化數值及基本資料，建立診斷知識的資料庫，並研發 出 「 智 慧 型 骨 質 疏 鬆 症 診 斷 輔 助 」 系 統 (AMDIS, Automated Medical Diagnosis with Intelligent System)，同時進行 150 名臨床樣本實測，結果一 致性達到 92 %，顯示其臨床診斷輔助系統具有良好的準確性。. 劉德笙(2003)藉由結合中醫與西醫，對於冠心病的臨床醫療診斷方 式，提供冠心病症狀定量分型與規範，並藉由人工智慧技術將所隱含的知 - 30 國立台灣師範大學工業教育學系.
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