特別企劃 ︱Special Report
12︱2008.9︱醫療品質雜誌︱第2卷第5期檢視現在，展望未來
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台灣病人安全年度目標執行現況
醫策會 廖熏香組長、葉琇珠管理師、翁惠瑛執行長
台灣大學 鍾國彪副教授
前言
美國評鑑聯合會(The Joint Commission)於 2003年起每年年中提出次年的病人安全工作 目標(National Patient Safety Goals, NPSG)，依 醫療機構之屬性分別訂定不同的病人安全目標 ，並透過評鑑流程進行各目標執行程度的評估 ，相關結果公告於網站（www.qualitycheck.org ）供各界查詢並作為下年度年度目標修訂之參 考。 台灣病人安全目標的實施自2004年起參 考國際趨勢、國家衛生政策、目標實施評核結 果、全國性病人安全通報系統、醫療機構之意 見調查及專家會議與民眾團體座談會結論等資 料以2年為一週期進行研修。年度目標由五項 增加至八項。 為發展年度目標評估模式，並藉以了解 不同層級之醫療機構對於病人安全工作目標 之執行狀況是否有所不同。2007年醫策會針 對2006-2007病人安全年度目標之提升用藥安 全、落實院內感染控制、提升手術正確性、提 升病人辨識的正確性、預防病人跌倒、鼓勵異 常事件通報、改善交接病人之溝通與安全、提 升民眾參與病人安全等八大重點以問卷進行自 我評估及外部專家實地訪查的方法收集各醫療 機構對各年度目標執行的現況，本文主要針對 目標評估的過程及結果做一呈現，期能供各界 參考。
研究方法
主要分為評量項目的產出及資料收集兩大 階段。病人安全工作的推展在各國的努力下， 已有許多研究及案例可供參考，因此評量項目 的設計是以針對各目標找出具代表性的主要評 量項次為主。資料收集方法則以機構自我評估 及外部專家實地訪視併行的方式進行。 初步先行收集國內外之期刊論文、政府 出版品（如疾病管制局感染管制查核作業手 冊、衛生局督考表單）、病安相關機構（美國 TJC、英國NPSA、WHO、美國AHRQ、醫策 會）推動病人安全工作參考作法等資訊，配合 年度目標的重點，形成初擬的評量項目。接著 召開專家會議，以通用性（General）及特定性 （Specific）兩大面向，以證據力（Evidence） 為導向再以評量項目之必要（Required）及選 HT2443.P004-019.indd 12 2008/9/12 6:03:01 AM2008.9︱Journal of Healthcare Quality︱VOL.2 NO.5︱13
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‾Special Report 擇性（Optional）兩個層次等原則從中選取評 量項目，一共選出131題以作為進行效度之選 項。為能有效凝聚產官學之共識，緊接著透過 相關學協會之推薦，共邀集60名不同專業之專 家，以德菲法凝聚共識，依目標別產出36項評 量項目（詳見下頁表一）。德菲法產出的評量 項次，以問卷形式先行請10家醫院進行試填並 依其回饋予以修訂語意。 經信度確認後之問卷隨即函送至全國516 家醫院進行普查。經由全國性問卷調查的活動 ，徵詢有意願接受訪視的醫院計152家，再以 隨機取樣（抽籤）的方式，抽出80家醫院由外 部專家經共識後依機構自填問卷內容至醫院進 行實地訪視，以了解實際執行情況並以面談方 式收集院方意見。結果與討論
目標自我評估問卷計回收361家醫院的回 饋，回收率達70％，依醫院屬性區分為醫學中 心（5.82％），區域醫院（15.79％），地區 醫院（71.47％），精神科醫院（6.93％）。 問卷的設計是提供各評量項目依其達成程度為 1-25%，26-50%，51-75%，76-100%及未執行 等5個選項,由醫院自行依據其實際執行程度進 行勾選。結果如下頁表一所示。 由 各 評 量 項 目 中 低 於 7 5 % 醫 院 達 成 76-100%的選項顯示，自早期開始推行的用藥 安全、感染控制、手術正確性、病人辨識及跌 倒預防前5項目標達成率高於後期推行的鼓勵 異常事件通報、交接病人之溝通及民眾參與病 人安全等3項目標。其中目標三的手術部位正 確性若考量小型醫院及精神科醫院未有手術業 務，扣除未執行比率，其達成率則不算低。一 般而言，推行越久的目標，醫院的執行狀況較 佳，其中又以目標四病人辨識之實施已有90% 的機構執行率高，因此於2008-2009的年度目 標中即不獨列此目標，而逕行融入各目標的做 法。 各目標也有相對達成率較低的項目，例如 目標一的覆核機制與抽離原包裝藥品重新標示 ；目標二的感控手冊落實性；目標六的通報後 處理機制與流程、分析結果或改善流程成效能 回饋相關單位及通報人員、全國病人安全通報 系統的參與；目標七的轉送標準作業常規化、 緊急及異常情況之處理；目標八的辦理有關病 人推廣病人參與相關的活動等。由上述執行率 偏低的項次我們不難發現跨單位、跨專業、新 觀念或是需有明確政策宣誓的項目其施作的難 度較高，領導者的企圖心及正向病安文化的營 造是必要的。為了解國內通報情形，於問卷中 亦收集各醫院2006年全院住院人次及異常事件 通報件數，所得總體通報率約在5％左右，相 較於國際間的10％，通報率仍偏低，此數據顯 示我們在病人安全的偵測機制上仍有很大的努 力空間，對於病安通報的推廣應再有突破。 除了各目標的執行細項外，問卷中亦依目 標別進行總體執行程度的評估，從醫院回覆的 資料中可以觀察到各醫院在此題的答覆都較為 保留。其中以目標五預防病人跌倒更為明顯。 該目標的六項評量項目執行程度為76-100％的 比率皆在80％以上，然而在預防病人跌倒的總 體執行卻低於75％，顯示此項目標前期提出的 HT2443.P004-019.indd 13 2008/9/12 6:03:01 AM特別企劃 ︱Special Report
1︱2008.9︱醫療品質雜誌︱第2卷第5期 重點已達成，但在實現跌倒的預防上仍有努力 的空間。 為了解醫院自評與外部專家的差異，本 研究將達成程度換算為分數（1-25%為1， 26-50%為2，以此類推，未執行為0，所得分 數乘上25分），結果顯示各目標外部專家的 分數比自評下修3-4分，整體而言，問卷雖有 其限制性，但仍可反應出相當程度之真實狀況 ，藉由大規模的問卷調查，不失為一經濟的做 法，可以常態性地進行；至於實地訪視，則可 獲得較真實的情況，可於階段性改變時輔以實 施。 表一、年度目標醫院自我評估問卷結果(n=361) No 題目 1~25% 26~50% 51~75% 76-100% 未執行 目標一提升用藥安全 1. 具覆核機制之藥師調劑標準作業程序 2.2% 3.0％ 14.7％ 78.4％ 1.1％ 2. 門診藥袋包裝13項標示項目齊全 0.3% 1.1％ 7.2％ 89.5％ 0.8％ 3. 病人個人之用藥過敏資訊顯示於病歷首頁，或於醫令系統呈現 0.3% 0.8％ 14.7％ 83.9％ 0.3% 4. 抽離原包裝的藥品或其他溶液在藥物容器盆) 上重新標示清楚 (如注射針劑、藥杯、彎 0.8% 2.2％ 17.7％ 75.3％ 3.0％ 5. 高警訊藥品有標示，並建立完善的管理機制、明確的標示規則 0 1.4% 13.0％ 85.3％ 0.3% 6. 貴院在提升用藥安全工作的總體執行狀況 0 0.6% 23.3％ 75.6％ 0.3% 目標二落實院內感染控制 1. 提供足夠洗手槽的地點，或設置酒精性乾洗手劑以提升洗手便利性 0.3％ 1.1％ 8.3％ 90.3％ 0 2. 定期檢視各單位各類洗手設備並進行保養維護 0 1.7％ 16.3％ 81.2％ 0.6 3. 感染管制部門之運作狀況 0 0.6 16.3％ 82.0％ 0.6 4. 院內感染管制手冊內容之落實狀況 0.3% 0.6% 25.5％ 73.7％ 0 5. 院內感染案例追蹤機制之執行狀況 0 1.9％ 22.2％ 75.6％ 0.3% 6. 定期檢視及實施各類設備之清潔、消毒滅菌措施 0.3% 0.6% 11.9％ 87.3％ 0 7. 貴院在落實醫療機構感染控制工作的總體執行狀況 0.6% 2.2％ 21.1％ 75.9％ 0 目標三落實手術部位正確性 1. 術前查核並確認病人身份 0 0 2.8％ 77.3％ 19.9％ 2. 術前查核並確認手術部位及標記 0.3% 0.8％ 6.6％ 71.7％ 20.2％ 3. 手術醫師與麻醉醫師親自與病人溝通說明手術及麻醉相關資訊 0.6% 0.8％ 12.7％ 64.5％ 20.8％ 4. 貴院在提升手術正確性工作的總體執行狀況 0 0.6% 8.9％ 70.4％ 20.2％結語
年度目標的實施在品質及安全的工作上扮 演著導引的功能,同時亦集結全國的資源進行 重點式的實現，在資源有限的當下不失為較經 濟而能見成效的做法。因此，年度目標方向及 程度設定的重要性可見一般。評估年度目標的 達成度及實施困難是持續推行年度目標工作中 不可或缺的一環。美國評鑑聯合會已將病人安 全目標評估工作內化到常規性的評鑑內容，台 灣也應建立一套常規性的目標評估機制，並列 入年度目標制訂工作的一環並回饋予執行機 構。 HT2443.P004-019.indd 14 2008/9/12 6:03:02 AM2008.9︱Journal of Healthcare Quality︱VOL.2 NO.5︱15
