臺北醫學大學
保健營養學系碩士班論文
Master Thesis
School of Nutrition & Health Sciences Taipei Medical University
營養師介入對居家照護管灌個案營養狀況的影響
The Effect of Dietetic Intervention for Home Care Tube Feeding Patients
研究生：莊世玟撰 Shih-Min Chuang 指導教授：楊淑惠 博士 Shwu-Huey Yang, Ph.D 中華民國九十六年六月 June 2007
中文摘要
針對羅東博愛醫院居家管灌照護個案，於營養師介入後，評估個 案的營養狀況是否改善，其體重、體脂肪與生化值的變化以及家屬是 否從營養師的營養照護中得到幫助。研究自民國 93 年 6 月 25 日至 95 年 1 月 25 日，分為二階段: 第一階段 24 週的營養介入與第二階 段第 76 週的問卷調查。共 22 位個案完成研究，平均年齡 76.2 歲。 共分為在第一階段持續 24 週的營養介入後，體位測量僅在上臂圍與 上臂肌肉環圍有顯著的增加，體重則呈現上升之趨勢。在熱量、蛋白 質、脂肪的攝取上有顯著增加。營養評估採用 MNA 與 SGA，但無顯 著差異。第二階段的問卷調查結果，對營養師訪視的各項滿意度達 79-90％，對於營養所做的各項飲食協助有 63-89％有得到協助。在營 養師諮詢費則傾向於由政府補助。結論:對於居家管灌個案，營養支 持是重要。因此，營養師的介入照顧是必要的。 關鍵字：居家照護、營養支持、腸道灌食Abstract
To analysis the effects of nutrition support of home care enteral feeding patients from 2004 to 2005 at the area of Ilan Hsien, Taiwan. Participants were 22 home care enteral feeding patients who were discharged from Lotong Pohai Hospital and the mean age was 76.2 years old. To conduct a nutritional intervention program to these patients 6 months and analysis the effect. Anthropomteric data only have MAC、MAMC were improved significantly. Nutrition screen score were not improved significantly. There were significantly increased in calorie, protein and fat intake during dietitian intervened period. 49-90% of care givers were satisfied with dietitian severvice, 63-89% of care givers got benefit from dietary
adjusted by dietitian. Nutrition support is a important medical procedure for home care enteral feeding patients.
致謝
雖然在工作之中也有所學習，但心中總覺得缺少了些什麼，而自 己也常常的在思考，我還能做些什麼？於是有了再進修的衝動，抱著 姑且一試想法，沒想到竟然順利的成為北醫研究所的學生，和一群優 秀的老師們一起學習。 感謝指導教授-楊淑惠老師，在學業與工作上所給予的指導與關 懷。也感謝輔仁大學民生學院營養科學系副教授曾明淑老師和台北醫 學大學保健營養學系所助理教授施純光老師的細心審查，撥冗指正， 使得本論文更臻完備，在此一併致上最深的謝意。 在此要感謝多位的工作夥伴，尤其是宜蘭縣羅東博愛醫院的幾位 同仁，前護理部吳秋鳳主任對營養師的認同與支持，提撥研究經費與 人力，並由前社區護理組鶯玉督導所帶領的社區健康管理師于晶、麗 芬、雅雯、雅儀，協助整個研究計畫的進行，讓研究得以順利完成。 營養室的王怡文營養師，在繁忙的工作中仍需協助研究的進行；以及 助理靜汝的協助，更謝謝前營養室組長意真姊對我的支持與栽培。也 謝謝萬芳醫院營養室所有可愛又貼心的同仁，除了給我加油打氣外， 在忙碌工作中，仍然義不容辭的支援我的工作，讓我得以放心的完成 論文。 再次拾起書本，因而認識了來自不同地方的同學，大家忙著讀書、忙著工作、忙著家庭、忙著生活，但是大夥仍是一起努力不懈、 互相鼓勵，也不忘記一起玩樂，真的很令人懷念，感謝同學的陪伴， 讓我在課業上得以順利通過。 謝謝佩瑜在論文上所給予的協助。還有老師的助理盈宇以及學妹 的諸多的幫忙。姊姊、育容姊、淑慧、嘉玲、怡文等多位好姊妹、好 朋友一路支持，使我有動力繼續往前走。感謝好同事、好朋友兼好同 學的世偉，因為他的鼓勵所以我參加了北醫的考試，也才有了今天的 成果。最後、最感謝的人是萬芳醫院的主任-金姊，不只提供參考資 料、建議並撥冗指導，給予我許許多多的支持與學習，銘感於心。 能走到現在，真的很不容易。想不出什麼字語來形容，只好借用 一句淑惠老師曾說過的話：「對於所有的一切，我都心存感激」。衷心 的感謝所有曾經幫助過我的人，有你們真好！ 謝謝老師！辛苦了！謝謝。
目錄
頁數 中文摘要 ... I Abstract ... II 致謝 ... III 目錄 ... V 表目次 ... VIII 圖目次 ... IX 第一章 前言 ... 1 第二章 文獻探討... 4 第一節 老人的現況...4 壹. 老人的定義...4 貳. 老人的現況...4 參. 老人福利法...5 肆. 社區照顧...6 伍. 在地老化...7 第二節 長期照護與居家照護...8 壹. 長期照護...8 貳. 台灣長期照護歷史...9 參. 居家照護...10 第三節 老化與生理的影響...13 壹. 老化的生理影響...13 貳. 老人的健康狀況與營養不良...14 參. 老人營養不良的盛行率...15 第四節 營養評估...17 壹. 體位測量...17 貳. 血液檢查...19 參. 血球檢查...20肆. 飲食評估...21 伍. 營養評估的工具...21 第五節 居家營養照護...24 壹. 腸道營養...24 貳. 居家營養照護...25 第六節 宜蘭縣地理環境...26 第三章 材料與方法... 27 第一節 研究架構...27 第二節 受試者...29 第三節 研究設計...30 第四節 樣品收集與處理...32 第五節 分析項目...33 壹. 人體測量...33 貳. 血液分析...33 參. 血球分析...33 肆. 胃殘餘量...33 伍. 排便狀況...34 陸. 飲食評估...34 柒. 營養評估...34 捌. 飲食建議...34 玖. 問卷執行...34 第六節 研究方法...35 壹. 人體測量...35 貳. 血液分析...38 參. 血球分析...41 肆. 胃殘餘量...42 伍. 排便狀況...42 陸. 飲食評估...42 柒. 營養評估工具...43 捌. 飲食建議...44 玖. 問卷執行...45 第七節 統計分析...48 第四章 結果與討論... 49 第一節 受試者基本資料...49 第二節 人體測量...52 第三節 生化檢查...56
壹. 血液分析...56 貳. 血球分析...57 第四節 飲食評估－熱量與三大營養素評估...59 第五節 營養評估...62 壹. 迷你營養評估表...62 貳. 主觀性總體營養評...65 第六節 問卷結果...66 第五章 結論 ... 73 參考文獻 ... 87 英文部分...87 中文部分...90 附錄 ... 92 附錄 一、長期照護成長圖...93 附錄 二、人體試驗委員會同意書...94 附錄 三、研究計畫同意書...95 附錄 四、胃殘餘量(反抽)紀錄表...96 附錄 五、排便狀況登記表...97 附錄 六、鼻胃灌食方法與注意事項...98 附錄 七、滿意度問卷...100 附錄 八、迷你營養評估紀錄單（MNA）...101 附錄 九、病人主觀整體評估表(SGA)...102 附錄 十、飲食記錄表...103 附錄 十一、縮寫...104
表目次
頁數 表 一、病患基本資料... 74 表 二、病患疾病狀況... 75 表 三、人體測量結果... 76 表 四、體重評估-BMI ... 77 表 五、血液分析... 78 表 六、血球分析... 79 表 七、熱量與三大營養素評估結果... 80 表 八、營養評估-MNA 結果 ... 81 表 九、營養評估-MNA 分級結果 ... 82 表 十、營養評估-SGA 分級結果 ... 83圖目次
頁數 圖 一、營養及生理狀況指標... 28 圖 二、研究流程... 31 圖 三、研究招募狀況... 49 圖 四、BMI 進展－依 MNA 分數分級... 54 圖 五、營養師到府訪視對家屬的幫助... 84 圖 六、營養師到府訪視對家屬的幫助... 85 圖 七、家屬對於營養師到府訪視的滿意度... 86第一章 前言
當老年人口比率佔總人口數的 7％時，即為世界衛生組織（World Health organization, WHO）所定義之高齡化社會。1987 年時，在世界 衛生組織所發表的年度健康統計資料（Health Statistics Annual）中， 將「老人」界定為 65 歲以上之人。於 1998 年美國所做的健康調查報 告（Health in the Americas, 1998 edition volume II）中，即以年滿 65 歲做為老人定義的切點。依據中華民國內政部社會司所公布的老人福 利法(內政部社會司 1997, 2000, 2002)中所稱之的「老人」，亦指年滿 65 歲以上之人。
聯合國（United national, UN）經濟暨社會工作部（Depatment of Economic and Social Affairs）人口調查資料顯示，2000 年 65 歲以上 老年人口之比例，美國為 10.0％、歐洲為 14.7％、澳洲為 12.1％、非 洲為 3.3％、亞洲為 5.9％，全球老年人的人口數為 6.9％。至 2005 年， 美國老年人口比例為 12.1％、歐洲為 15.9％、澳洲為 12.7％、非洲為 3.4％、亞洲為 6.4％，全球老年人的人口數增加至 7.4％（World population prospects: The 2002 revision population database- UN
Population Division）。由此可見，全球老年人人口比例逐年攀升之中。
台灣地區於民國 82 年時，由內政部戶政司統計，65 歲以上老年人 口數為 1,490,801，占總人口 7.1％，至民國 95 年時，65 歲以上老年
人口為 2,216,804 人，占總人口 9.74％。臺閩地區人口早已達到聯合 國世界衛生組織所定義之高齡化社會（內政部戶政司，2006）。依據 行政院經建會推估，至 115 年老年人口將達總人口數的 20%。 隨年齡的增加、活動量減少，導致每日熱量攝取降低（Starling, 2001），除了能量及蛋白質攝取不足外，亦造成身體上的改變；體脂 肪上升、肌肉流失導致肌肉量減少，肌力隨之下降，身體功能下降， 進而影響老人的生活機能與自我照料的能力（Evans & Cry-Campbell, 1997; Amarantos et al., Martinez & Dweyer, 2001）。營養不良是多數老
人的問題（Bonnefoy et al., 2002）。影響營養素的吸收、導致慢性不可
逆的口咽與腸道功能失調、肌肉流失、影響呼吸功能、影響身體功能 狀態、增加感染的機會、延緩傷口癒合、引發憂鬱症、出院後反覆住 院治療、疾病預後差、延長住院、增加罹病率與死亡率、增加醫療負 擔、影響生活品質（Sullivan et al., 1991; Elia, 1995; Wilson, 1996; Bankhead, 1999; Hall, 1999; Poter et al., 1999; Amarantos et al., 2001; Bonnefoy et al., 2002; 葉等，2000；戰等，2003）。研究顯示，50％的 居家照護個案有營養不良的現象（Pinchcofsky-Devin, 1994）。
良好的營養攝取能夠維持老人的健康、預防慢性病的發生 （Frischknecht, 1988），改善營養狀況可以促進健康或延緩慢性病
營養狀態而給予腸道營養的支持－管灌飲食（Elia, 1995）。管灌飲食 為一種經過管路的餵食方法，包括任何經由胃、腸道的營養補充 （Reilly, 1998）。居家老人照護需求日益增加（藍和熊，1993；Foltz &
Schiller, 1996），有 50％以上的居家照護的病人需要營養的服務（Foltz & Schiller, 1996）。 因此，本研究的目的在探討營養師介入居家管灌個案後，經由營 養狀況評估來觀察個案的營養狀況是否得到改善，包括其飲食是否適 當、體重、體組成（體脂肪）與生化值的變化；由問卷調查來得知家 屬是否從營養師的營養照護中得到幫助，以及對於營養師訪視的諮詢 費和車馬費的看法？
第二章 文獻探討
第一節 老人的現況 壹. 老人的定義
世界衛生組織於 1987 年發表的年度健康統計資料（Health
Statistics Annual）中，將「老人」界定為 60 歲以上之人。於 1998 年 美國所做的健康調查報告（Health in the Americas, 1998 edition volume II）中，以年滿 65 歲做為老人定義的切點。依據中華民國內政部社會 司所公布的老人福利法（內政部社會司 1997, 2000, 2002）中所稱之 的「老人」，亦指年滿 65 歲以上之人。在台灣地區老人營養健康狀 況調查 1999-2000 調查結果中，所評估的老人對象定義為 65 歲以上。 貳. 老人的現況 儘管在生活品質及醫療保健的進步，大部分人在65歲，心智及生 理方面出現老化的現象（蔡等，1992）。老化指數為65歲以上人口數 除以0至14歲以下人口數乘以100，與其他國家老化指數比較：2006 年我國老化指數為55.17％，雖較全世界之24.14％及開發中國家之 15.63％為高，但遠較巳開發國家之88.24％低；與其他主要國家比較， 較歐美及日本為低（美國60.00％，加拿大72.22％，英國88.89％，法 國88.89％，德國135.71％，日本142.86％，澳洲65.00％，紐西蘭57.14 ％），但比亞洲其他國家為高（大陸40.00％，新加坡40.00％，南韓52.63
％，馬來西亞12.12％，菲律賓11.43％）（內政部戶政司，2007）。由 此可見，醫療衛生、科技的快速進步，促使國民平均餘命延長，也突 顯人口老化的快速增長。 根據內政部戶政司統計資料發現：94 年底人口老化指數為 52.05%，老年人口依賴比（65 歲以上人口數除以 15 至 64 歲人口數 乘以 100）為 13.60%，分較 82 年增加 23.81%及 3.12%，平均每 6 至 7 位工作年齡（15 至 64 歲）人口要負擔 1 位老年人口（內政部社政 司，2005）。老年人口的急速增加導致人口結構移轉的結果，致使有 越來越多的老人，因此，對於老年人的照顧更是不可忽視。 參. 老人福利法 中華民國於 69 年即公布「老人福利法」，在民國 96 年修正版的 第三章中，於服務措施中第十六條：老人照顧服務應依全人照顧、在 地老化及多元連續服務原則規劃辦理。直轄市、縣(市)主管機關應依 前項原則，並針對老人需求，提供居家式、社區式或機構式服務，並 建構妥善照顧管理機制辦理之。 於第十七條中提到，為協助失能之居家老人得到所需之連續性照 顧，直轄市、縣(市)主管機關應自行或結合民間資源提供下列居家式 服務：一、醫護服務。二、復健服務。三、身體照顧。四、家務服務。 五、關懷訪視服務。六、電話問安服務。七、餐飲服務。八、緊急救
援服務。九、住家環境改善服務。十、其他相關之居家式服務。第十 八條為提高家庭照顧老人之意願及能力，提升老人在社區生活之自主 性，直轄市、縣(市)主管機關應自行或結合民間資源提供下列社區式 服務：一、保健服務。二、醫護服務。三、復健服務。四、輔具服務。 五、心理諮商服務。六、日間照顧服務。七、餐飲服務。八、家庭托 顧服務。九、教育服務。十、法律服務。十一、交通服務。十二、退 休準備服務。十三、休閒服務。十四、資訊提供及轉介服務。十五、 其他相關之社區式服務（內政部社會司，2007）。 肆. 社區照顧 在老人福利法中提到「社區照顧」，是指動員並整合社區內的人 力、物力、財力等資源，針對社區中不同對象的不同需求提供各項福 利服務，使其能在所熟悉的環境中就近取得資源獲得協助以滿足其需 求。為使老人能在熟悉的社區中得到安養照顧，也能補強居家安養提 供的不足，政府正有計畫、有組織的結合民間單位，辦理相關的社區 照顧服務，尤其對獨居老人或因行動不便而其子女均在就業無法提供 家庭照顧之老人，更有其需要及迫切性。現階段，社區照顧的主要措 施包括老人保護、營養餐飲服務、日間照顧、短期或臨時照顧等。
伍. 在地老化 由國際經驗中可知，世界主要國家的老人照護政策，均以「在地 老化（aging in place）」為最高指導原則，認為老人應在其生活的社 區中自然的老化，以維持老人自主、自尊、隱私的生活品質（吳和莊， 2001）。在「老人福利政策再出發，推動在地老化的政策」（蘇和黃， 2005）專題論述中提到，希望以「在地」的服務滿足「在地」人的照 顧（吳和莊，2001）。 根 據 第 三 次 國 民 營 養 調 查 ， 我 國 老 人 用 餐 地 點 多 在 家 中 （ 92.5-97.3％）。在民國 91 年的老人狀狀況調查報告（內政部統計處 ，2005）中，有 66.69％不願意使用安養護機構，僅有 9.18 願意使用 。由此發現，老人還是喜歡在熟悉的環境中生活，願意選擇使用機構 護的比例不高（蘇和黃，2005）。 研究亦顯示老人喜歡在家中和喜愛的環境中接受治療（Elia, 1995 ），喜歡住在熟悉的環境當中生活（Inlander et al., 1996）。而居家照 護可使老人不離開熟悉的環境，在不改變生活習慣方式下接受照護， 提升老人照護品質（Inlander et al., 1996）。
第二節 長期照護與居家照護 壹. 長期照護
因為醫院費用較高，所以在許多開發中國家，鼓勵健康照顧由醫 院走入社區（Elia, 1995）。許多研究認為居家照護是較具成本效益的 ，可節省 3-9 倍的費用（Nielsen & Blenkner, 1972; Wu & Chu, 1996; 杜 和李，1990）。英國衛生暨安全社會部（Department of Health and Social Security, DHSS, 1978）明確的將社區照顧視為異於大型醫院或收容機 構。因此社區化照護（community-based care）為我國長期照顧政策發 展之目標，主要是避免機構服務過度機構化、降低照護成本、讓有照 護需求的民眾能延長留在家庭與社區中的時間、保有尊嚴而獨立自主 的生活（詹和林，2002）。 Kane 於 1987 將長期照護定義為，包括先天或後天失能者，提供 醫療照顧護、個人照顧和社會性服務。McCall 於 2000 則認為，對於 有慢性健康問題而無法完成日常生活活動者，提供連續性（continue） 的醫療和社會性支持，包括傳統醫療服務、社會服務和居家服務，系 列性，指的是從居家服務，到必須時所需的機構式服務，其中還包括 了社區復健（community rehabilitation）、家事協助（home help）、喘 息服務（respite help）、和緩和醫療（hospice care）（McCall, 2000）。
防、診斷、治療、復健、支持性、維護性以至社會性服務、其服務對 象不僅需包括個案本身，更應考慮到照顧者的需要（行政院衛生署， 1995）。 貳. 台灣長期照護歷史 1980~1981 屬於混沌期：老人福利法正式公佈實施；制定「殘障 福利法」。1986~1990 年的萌芽期：規劃建立中老年病防治工作體系， 並將居家照護列為重點工作。1991~1993 為發展期：加強復健醫療及 長期照護服務。將中老年病防治及長期照護服務納入計畫重點。1993 年 8 月，公佈「護理機構設置標準」。1994~1997 年為制度建構期： 1994 年 8 月「全民健康保險法」制定公佈。提供呼吸器長期依賴病 患居家照護及機構式照護服務。1997 年將老人福利機構修正為長期 照護機構、養護機構、安養機構、文康機構及服務機構等五類。行政 院衛生署發表「衛生白皮書─跨世紀衛生建設」（1997 年），提出長期 照護發展重點，以居家及社區式照護服務為主（70%），機構式照護 服務為輔（30%）。 從老人福利法延伸出長期照護、居家護理服務、老人養護機構、 護理之家、居家護理、長期照護示範中心等，至今居家護理人數亦持 續成長中（附錄一）（長期照護學會，2006），目前已將居家護理納
入健保給付範圍，已逐漸落實老人福利。因此提昇老人福利機構安養 護服務品質、安全及經營管理，為老人提供最適切的福利服務。 參. 居家照護 所謂的居家服務，即是將服務送到需要服務者自己熟悉的生活環 境中。政府亦持續推動居家等安養機構外的多元選擇（蘇和黃，2005 ）。1994 世界衛生組織對於居家照護的定義為：「在客戶居住地提 供整合性健康及社會支持服務。其目的在於預防、延緩及取代短暫或 長期機構式的照護」（Knight & Tjassing, 1994）。美國健康與人類服 務部（Department of Health and Human Service）對居家照護的定義為 ：「在個人或家庭的居住場所提供健康性的服務，以增進、維持、恢 復個人健康，或將殘障與疾病的影響減至最低，使其發揮墬好的獨立 功能」（Corkel & Germino, 1984）。美國護士協會（American Nurses’ Association）對居家照護的定義：「護士在病人居處提供護理服務， 病管理評估用以促進病人最適安寧狀況所需之各項資源，以維持、促 進病人之健康」（Cookfair & Markel, 1996）。台北市護理師公會對 居家護理的定義為：「對不需要住院但仍需接受醫療與護理服務之病 人，提供完整醫療及護理的一種延續工作。由醫師轉介，在依據病人 實際需要，安排護理人員或醫師往返病人住處，提供適當的醫療服務 」。
依 Hughes（1992）所述，居家照護共包括 20 種不同的項目：1. 管灌食物。2.人工呼吸治療。3.抗生素治療。4.化療。5.洗腎。6.技術 性護理。7.醫師治療。8.職能治療。9.語言治療。10.醫療的、社會的 服務。12.個案管理。13.二十四小時個人照護注意。14.家庭健康幫助 及個人照護。15.家庭幫助。16.例行工作及家庭清潔。17.喘息服務。 18.三餐料理。19.藥劑服務。20.持久的醫療需求（Hughes, 1992）。 居家護理比機構式的照護有較多優點，1.病人方面：可得到繼續 性、完整性之照護以避免醫療中斷，且在個別化、人性化之照護下提 升病人自我照顧能力，亦可減少因長期留院引起之合併症。2.家庭方 面：家屬可免於往返醫院及家庭，且可減少家庭功能損害及工作、經 濟上的影響，可維持家庭的完整性。3.醫療系統方面：理論上可減少 醫療費用支出、縮短醫院平均住院日，且擴大醫療層面至社區中。4. 醫學研究方面：可得完整的醫療成效，不致於因病人出院而中斷，病 人可完善的被追蹤（熊，1992）。 我國居家照護起源於 1971 年彰化基督教醫院成立以醫院為基礎 的居家照護，當時歐美國家早將居家照護列為重要發展方向。我國則 直到 1987 年 8 月由「衛生署委託台北市護理師公會推行以社區為基 礎之居家照護模式」才正式有推行模式，至 1998「老人長期照護三
年計畫」才將居家照護列為要發展方向，大約慢了歐美國家 10-15 年 （李，2000）。 2000 年行政院戶政司「戶口及住宅普查」結果顯示，台灣約有 34 萬人需要長期照護，65 歲以上的人口有 54％約 18 萬人，佔老年總人 口的 9.7％。2006 年我國 65 歲以上之老人有 226 萬人口數，其中 14 萬人（6％）由機構照顧；212 萬人（94％）需仰賴社區或居家式照 護。
第三節 老化與生理的影響 壹. 老化的生理影響 老化不是一種疾病，是身體效應的降低，引起慢性疾病與失調。 可分為功能上、行為上及外表上的變化。是全身整體性的組織器官的 退化，表現在皮膚、口腔、眼睛、骨骼與肌肉、腎臟與免疫功能、以 及腸胃、心血管、呼吸、內分泌與神經系統。身體組成亦會產生變化， 身體水分含量百分比及肌肉含量百分比會依其體內脂肪含量比例的 增加而減少（蔡等，1992; Mahan & Escott-Stump, 2003）。生理的問題 導致老人的味覺、嗅覺變差、牙齒狀況差，無牙或使用假牙、唾液分 泌減少、口乾、吞嚥困難。此外，藥物、精神狀況、經濟狀況也影響 老人的飲食（蔡等，1992; 曾和李，1998; Mahan & Escott-Stump, 2003; Jnnifer, 2001; Jung, 2004; Guigoz et al., 1996），使得老人容易有厭食之 傾向，飲食不足的情形（Torres-Gil, 1995）而引起營養不良（Morley, 2001）。
隨年齡的增加、活動量減少，導致每日熱量攝取降低（Starling,
2001），除了能量及蛋白質攝取不足外，亦造成身體上的改變；體脂
肪上升、肌肉流失導致肌肉量減少，肌力隨之下降，身體功能下降， 影響老人的生活機能與自我照料的能力（Evans & Cry-Campbell, 1997; Amarantos et al., Martinez & Dweyer, 2001）。
與老人不良營養狀況有關的危險因子：1.不適當的數攝取：正餐 與點心的頻率、品質與量的不適當、過多脂肪與甜食、攝食障礙或無 食慾、飲食遵從度差、喝酒或成癮。2.依賴性與失能：日常活動困難 或有問題、不靈巧或需要協助。3.急慢性疾病：體重異常、認知或情 緒障礙、口腔健康問題、褥瘡、感覺異常。4.長期或使用多種藥物。 5.年紀大（80 歲以上）。6.貧窮：收入的足夠性與穩定性、食物消費 與資源、社交孤立、烹調與食物的貯存、交通（Mahan, 2003）。 貳. 老人的健康狀況與營養不良 疾病和營養素攝取減少影響老人的營養狀況，因此，營養不良是 多數老人的問題（Bonnefoy et al., 2002）。國民健康局於民國 90 年進 行台灣地區國民健康訪問調查，以台閩地區實住人口為訪查對象，在 「健康狀態與疾病盛行率」報告中， 17.0％認為自己健康狀況不好、 5.7％有 1-2 項功能障礙、9.5％有 3 項功能障礙、4.3％日常活動困難。 在慢性病部分，24.4％患有心臟病、14.8％肺部疾病、40.5％高血壓、 16.5％糖尿病、20.0％高脂血、7.9％痛風（林和林，2002）。根據 1999-2000 台灣地區老人營養健康狀況變遷調查結果，老年人在維生 素 B6與 E、鎂攝取不及建議量、鈣只達 DRIs 的 63%。在疾病部分， 肥胖盛行率 17.2%、糖尿病盛行率 18%、高血壓盛行率 28%、骨質不 足與骨質疏鬆（潘等，2004）。因此，疾病、飲食攝取狀況影響了老
年人的健康情況。 民國 94 年行政院衛生署「老人狀況調查結果摘要分析」報告指 出，近三成（29.52%）的老人認為自己目前健康與身心狀況不好、近 六成五患有慢性病或重大疾病，在過去一年內近二成曾住院，在最近 一個月曾看過病者占 65.38%，平均看病次數 2.25 次，過去一年曾經 住過院者占 19.98%，平均住院次數為 1.85 次，平均住院天數 17.83 天（林等，2005）。 調查結果顯示老人確實有營養不良的情況，營養不良會造成免疫 力降低，增加感染的機會、延緩傷口癒合、慢性不可逆的口咽與腸道 功能失調、肌肉流失、影響呼吸功能、影響營養素的吸收、影響身體 功能狀態、引發憂鬱症、出院後反覆住院治療、疾病預後差、延長住 院、增加罹病率與死亡率、增加醫療負擔、影響生活品質（Sullivan et al., 1991; Elia, 1995; Wilson, 1996; Bankhead, 1999; Hall, 1999; Poter et al., 1999; Amarantos et al., 2001; Bonnefoy et al., 2002; 葉等，2000、戰 等，2003）。
參. 老人營養不良的盛行率
研究顯示行動自如的老年人，營養不良盛行率 5-10%；行動受限 的老年人，營養不良的盛行率達 30-50%（Hellerstrom, 1992; Constans et al., 1993）。根據 1996 年 Guigoz 研究中所整理的數篇研究結果，自
由生活的老人營養不良的盛行率較低，為 5-10％，護理之家與醫院營 養不良的盛行率為 30-60％（Guigoz, 1996）。而在蔡等研究中，亦將 數篇研究結果總整發現，社區老人健康不良率達 1％，住院老人的營 良不良率達 20-60％，其中中度與重度營養不良居多，而長期照護中 心老人營養不良率高達 30-60％，護理之家營養不良率也相當高，其 中 27.5％屬於蛋白質熱量缺乏症（蔡等，2005）。機構的老人 30-50%
屬於蛋白質熱量營養不良（Abbasi & Rudman 1994）。50％的居家照 護個案有營養不良的現象（Pinchcofsky-Devin, 1994）。
第四節 營養評估 營養評估的目的是為了要了解病人是否為高危險群的營養不良 及確認病人的營養問題。美國臨床營養師協會（American Dietetian Association; ADA, 1994）定義營養評估，是由註冊臨床營養師執行， 利用醫療、社交、營養學及藥物使用史，以及身體檢查、體位測量、 生化檢查資料來決定營養狀態的綜合過程。營養評估涵蓋營養篩檢資 料的解釋病合併其他附加的資訊。組織並評估這些資訊，整合出一個 營養狀態的專業判斷（Aspen Board of Directors, 2002）。完整的營養 評估應檢視醫療史、飲食史、社會史、用藥史、體位測量、體組成測 量資料、實驗診斷數據、身體檢查、功能性測試和照顧計畫（陳等， 2003）。營養評估方法有體位測量、生化檢查、臨床症狀檢查、飲食 攝取狀況，此四種方法可選擇一種或多種執行，互相印證，使評估更 精確（楊等，2002）。 壹. 體位測量 適用於每一個人、每一個時期，是一種簡便、經濟且對人體無侵 害性、也最常使用的一種營養評估法。包括身長、體重、身體質量指 數、體組成等（楊等，2002）。 對於無法站立之病人，如嚴重的骨質疏鬆、駝背、臥床者，無法 準確的測量出身高，可以採用量測膝高的方式來估推身高，因為膝高
與身高有很大的相關性（楊等，2002）。 體重主要包括二大部分：皮下脂肪與瘦體組織。瘦體組織是指除 了皮下脂肪外的所有部份。體重變化包含身體組成中各成份：皮下脂 肪、肌肉、水分、骨骼的變化。體脂肪增加代表肥胖，水分增加代表 水腫（吳等，2007）。可用評估身體健康狀況及熱量需求，是營養不 良狀況的一般性指標(Shront et al., 1998)。將現有體重與理想體重做一 比較來評估體位，當現有體重為理想體重的80-90％為輕度的營養不 良，70-79％為中度營養不良，0-69％為重度營養不良。 依據個案由膝高計算出來的身長與測量出的體重，計算身體質量 指數(body mass index, BMI)，可用來評估體位與蛋白質、熱量營養不 良(Hopkins 1993; James et al., 1988)。依據衛生署所訂出之BMI數值比 較，當BMI值在18.5-24 kg/m2之間為正常體位，低於18.5 kg/m2時為體 重過輕，超過24 kg/m2以上為體重過重，超過27 kg/m2以上為肥胖（衛 生署，1997）。當BMI值小低於16kg/m2時，屬於太瘦或可能有飲食上 的障礙（吳等，2007）。 身體的脂肪組織大約 50％集中在皮下組織層，因此，皮下脂肪 厚度的測定可間接反映出人體體脂肪貯存量的多寡，故常用來作為營 養評估的指標，較常量測的部位為三頭肌皮脂厚度（楊等，2002）。 上臂圍亦可做為人體熱量、蛋白質貯存之指標，但敏感度較差，
實用性較低，一般只做為參考。由上臂圍可推算出上臂肌肉環圍，適 用於評估蛋白質或肌肉之貯存量（吳等，2007）。
生物電阻組抗分析法（Bioelectrical Impedance Analysis, BIA）安 全、方便、快速、無侵入性、攜帶方便。藉由在手及腳步通上無害的 微弱電流（約 80mA, 50kHz），當電流通過身體時，不導電的組織如 脂肪細胞及細胞膜會產生阻抗，非脂肪的部分因含水分而導電，因此 得到身體總水量、非脂肪組織量及百分比、脂肪組織量及百分比（吳 等，2007）。 貳. 血液檢查 血清白蛋白由肝臟合成最主要的蛋白質，分子量 65000，半衰期 約 20 天，主要功能在維持血液滲透壓，協助長鏈脂肪酸、膽紅素、 鈣離子、金屬離子、藥物及維生素、酵素的運送，抵抗感染。是一種 簡單且準確，常被用於營養篩選和評估體內蛋白質營養狀況，非最敏 感指標，但仍是營養狀況有利的、預測性指標，常用於流行病學的研 究調查（如：國民營養調查）。濃度下降與不良的臨床預後、住院天 數、感染、併發症危險和死亡率的增加有相關性。正常值為 3.5-5.0g/dL；若小於 3.5g/dL 時，應提高警覺；小於 3.0g/dL，可能會 出現水腫現象；小於 2.5g/dL 時，則表示體內蛋白質耗損。醫院中住 院病患測定血清白蛋白常做為篩選營養不良高危險群的指標（吳等，
2007；楊等，2002）。 血液中的脂肪含量是評估心臟血管疾病的重要指標，血脂異常是 血管硬化疾病的最重要危險因子，可藉由血清中總膽固醇、三酸甘油 酯的檢測得知。正常值皆在 200mg/dL 以下（楊等，2002）。 血液尿素氮為蛋白質、胺基酸代謝最終產物，經由腎臟排出體 外。受到飲食、蛋白質攝取量和年齡影響，可用於腎功能的評估。 肌酸酐為肌肉中磷化基酸師去水分後形成，經血液循環至腎臟排 出。不受飲食、蛋白質攝取量的影響。腎功能不足時，血清值會下降， 適合評估腎功能（蔡等，1990）。 尿酸是核酸嘌呤的代謝產物。當腎功能不足、痛風、貧血時，血 液中尿酸含量上升。 檢測血糖的目的，在評估病人是否有糖尿病（蔡等，1990）。 參. 血球檢查 紅血球壽命 70-150 天（平均 120 天），主要在骨髓中製造。貧血、 出血會導致下降（吳等，2007）。 血紅素含有鐵分子存於紅血球中，具有攜氧的能力，可做為缺鐵 性貧血之指標（吳等，2007）。 白血球會產生免疫球蛋白，具吞噬作用，引發過敏反應。白血球 下降表示抵抗力弱（蔡等，1990；吳等，2007）。淋巴球壽命約一天，
製造抗體，具吞噬作用。 肆. 飲食評估 二十四小時飲食回憶法，易得到受測者的合作，所需經費少，且 較省時。缺點在於準確度受教育程度、記憶力、合作態度影響，不適 用於消費複雜的飲食模式。 飲食紀錄法較二十四小時飲食回憶法精確，正確性受合作程度、 教育程度影響，配料易被忽略。 伍. 營養評估的工具 為提昇居家照護者營養照護的能力，促進居家個案照護品質，及 早給予完整的營養照護，增加病患的抵抗力，因此，早期篩選出營養
不良的病患是必要的（Omran & Morley, 2000）。適時的評估營養狀況
並定期監測、追蹤、改善，可提早發現居家管灌病人存在或潛在的營 養問題，及早做預防或治療，以降低罹病率與死亡率，有助於健康的 維護（Bankhead, 1999; Hall, 1999; Bowers, 2000; 戰等，2002）。
Person 等人（2002）認為迷你營養評估表（mini nutritional assessment, MNA）與主觀性整體營養評估（subjective global assessment, SGA）是預測老人死亡率很好的評估方式。
一、 迷你營養評估表
的一份營養評估方法，可由一般照護人員或醫護人員來執行，能迅速 評估出老人的營養不良狀況，給予適時的營養照護預防營養狀況更進 一步退化，提高醫療照護品質。用於評估居住社區中或機構中的老 人，是正確、有良好的可信賴度與可重複性的平量表，所以是一份適 用於評估老年族群營養問題營養評估表（VanNes et al., 2001; Murphy et al., 2000; Gazzotti et al., 2001; Compan, 1999）。共有二大部分，第一
部分為篩選，有 6 項：身體質量指數（body mass index, BMI）、食慾、
體重下降、活動、目前的疾病，分數範圍 0-14 分，當小於 11 分時， 意味著有蛋白質熱量營養不良或有蛋白質熱量營養不良的危險。第二 部分評估，有 12 項：包括：居住地點、藥物、皮膚、5 題飲食評估、 2 題自我評量、中臂圍、小腿圍，分數範圍 0-16 分。二部分共有 18 小項，滿分為 30 分，若總分低於 17 分以下，為營養不良（蛋白質、 熱量營養不良），應立即給予個案營養介入；介於 17.0-23.5 分時，有 營養不良的危險，應及早給予營養介入；大於、等於 24 分時，表示 個案營養良好，給予均衡飲食指導原則（Guigoz Y et al., 1998; Person et al., 2002; Nestle nutrition clinical, 1991; 簡等，2003）。
二、 主觀性整體營養評估
主觀性整體營養評估（附錄八）起始於 1982 年，Baker 等人使用 臨床和客觀的方法來評估外科手術病人的營養狀況。1987 年 Detsky
將此法正式稱之為主觀整體營養評估。共有 2 大部分，第一部分病史 包括：體重變化、攝食情形、腸胃系統症狀、功能性活動力、疾病與 營養相關需求（代謝壓力）五項。第二部分身體檢查，針對皮下脂肪 流失情形、肌肉耗損進行觀察。營養狀況分三級：A 級為營養良好、 B 級為中度營養不良、C 級為嚴重營養不良。評估人員經訓練後，對 於評估、分級並不感到困難，困難的是定義易變的”疾病和與其相關 的營養需求”。且易受皮下脂肪流失、肌肉的損耗、體重的減輕而影 響分級。可獨立評估、有良好的標準，內科醫師、醫務助理容易學習 並應用，方法可複製讓更多人參與，SGA 提供外科醫師針對住院病 患，做一個可靠有效的營養評估（Baker, 1982; Detsky et al 1987）。目 前多應用於癌症病人（Raguso et al., 2004; Bauer & Capra 2003; Gupta et al., 2005）、外科手術（Braga et al., 2002; Shirodkar & Mohandas, 2005）、洗腎病患營養評估（Raguso et al., 2004; Gurreebun et al., 2005）。
第五節 居家營養照護 壹. 腸道營養
良好的營養攝取能夠維持老人的健康、預防慢性病的發生 （Frischknecht, 1988），改善營養狀況可以促進健康或延緩慢性病 （Omran & Morley, 2000）。口咽障礙或吞嚥困難者，為維持好的營養 狀態而給予腸道營養的支持－管灌飲食（Elia, 1995）。管灌飲食為一 種經過管路的餵食方法，包括任何經由胃、腸道的營養補充（Reilly, 1998）。 居家管灌飲食是指在居住場所所採取的管路餵食方法，目的在 於：1.考量病人的生理狀況，藉由最適當的途徑給予營養支持；2.補 充無法由口進食所造成的營養不足；3.預防負氮平衡，保留體脂肪； 4.矯正及預防營養不足；5.維持體液平衡（Reilly, 1998）。 在北美與英國，出院後接受腸道管灌的病人逐年增加約 20% （Hward & Bowen, 2001; Park et al., 1996）。在相關居家護理服務的調 查顯示，居家照護服務項目，以經腸道支持營養的照顧占服務項目的 大多數，個案有潛在的營養不良的危險，需藉由管灌飲食才能滿足營 養需求（杜和李，1990；邱和楊，1994；李，1995；陳等，1996；吳 和邱，1997）。
人調查，發現個案人數，逐年成長，居家腸道營養將為未來居家護理 服務之重點，必為居家護理業務中快速成長的服務項目（Russell & Rollins, 2002）。
貳. 居家營養照護
居家照護需求日益增加（藍和熊，1993；Foltz & Schiller, 1996）， 有 50％以上的居家照護的病人需要營養的服務（Foltz & Schiller,
1996），現況為社區護士是居家照護的提供者，護理人員是最能提供
病人照護的專業人員，卻很少精於居家管灌餵食照護（Monksfield,
1995），無法提供完整的營養的治療。Matteo（1996）問卷調查 235
位重症及外科護士，發現灌食技巧有許多差異，並存有不洽當的灌食
技巧，因而影響病人的營養狀況。（Matteo, 1996）。國外已發展居家
營養照護專業團體（home nutrition support, HNS），並納入醫療健保幾
付，以協助病人早期適應居家營養支持療法（Goff, 1998）。反觀國內，
對於管灌飲食照護著重於灌食技術上的認知，缺乏具備管灌飲食病人 全面性及專業性的評估技能，故難以認知、處置病人潛在的問題，進 一步預防危險因子的發生，並依據個別性做管灌飲食策略的調整（賴 和林，2001）
第六節 宜蘭縣地理環境 宜蘭縣位於台灣東北部東經 121 度、北緯 24 度，面積為 2143.6251 平方公里是全台第六大的縣，東面緊 鄰浩瀚的太平洋，北面、南面、西面 均由雪山山脈及中央山脈所阻隔，自 古以來，就是一塊與外隔絕的夢中淨 土。與台北縣、花蓮縣、新竹縣、台 中縣、桃園縣毗鄰，三面環山、一面 朝海。宜蘭縣行政區域劃分為宜蘭 市、礁溪鄉、冬山鄉、壯圍鄉、南澳 鄉、五結鄉、三星鄉、大同鄉、羅東 鎮、蘇澳鎮、頭城鎮共 12 鄉鎮。宜 蘭靠山靠水，幅員廣闊，各鄉鎮之間 距離甚遠，縣內主要大眾交通工具為 公車，此外，亦有鐵路過，但僅涵蓋 頭城、礁溪鄉、宜蘭市、五結鄉、冬 山鄉、、蘇澳鎮、南澳鄉），各地區 只依靠公車才可到達，且班次並不密集，交通上並不是相當便利。本 研究個案遍及 10 個鄉鎮（大同、南澳除外）。 宜蘭縣 羅東博 愛醫院
第三章 材料與方法
第一節 研究架構 研究目的：欲了解營養師介入居家管灌個案的營養照護後，經由 營養狀況評估來觀察個案的營養狀況是否得到改善、其飲食是否適 當、體重、體組成（體脂肪）與生化值的變化、以及家屬是否從營養 師的營養照護中得到幫助，對於營養師訪視的諮詢費以及車馬費的看 法？ 營養師介入包括營養評估、飲食指導，並以體位測量值、生化檢 查、迷你營養評估表、全面性主觀營養評估積分、排便次數、是否有 腸胃不適症狀及藥物記錄，探討營養師衛教居家個案（即受試者）之 主要照顧者後，對受試者營養狀況、生理狀況及飲食攝取量之影響。 研究方法，首先由社區護理師篩選個案進入本研究，收集參加研 究的個案家屬所填寫同意書後，進入第一階段研究（第 0 週至第 24 週），以第 0 週數據作為研究介入之起始點。於研究第 0 週至第 8 週 之間進行第一次的介入，第 9 週至第 24 週之間進行第 2 次介入。並 於研究 1 年後，針對個案家屬進行「滿意度問卷調查」。 研究經羅東博愛醫院人體試驗委員會同意進行之臨床研究（附錄 二）。圖 一、營養及生理狀況指標 營養師介入 飲食攝取量 居家照護管灌個案 營養狀況 體位測量 生化檢查 營養評估 熱量 蛋白質 脂質 醣類 生理狀況 腸胃道功能 胃殘餘量 糞便
第二節 受試者 受試者皆為羅東博愛醫院居家照顧個案，除大同鄉與南澳鄉（無 個案），收案範圍遍及宜蘭縣十個鄉鎮，且必須符合下列條件：年齡 滿 65 歲，以鼻胃管進行腸道灌食、無任何急性病症，經由社區健康 管理師以進行評估，且經家屬同意並填寫「家屬同意書」（附錄三） 者，即為研究對象。排除研究期間住院或無法全程參與者。登錄個案 姓名、性別、年齡、主要疾病、次要疾病、目前用藥、是否曾有營養 師衛教過。
第三節 研究設計 研究時間為民國 93 年 6 月 25 日至 95 年 1 月 25 日，共 1 年 7 個 月，受試者基本資料包括：姓名、性別、年齡、主要疾病、用藥情形。 研究期間由固定的營養師負責人體測量、營養與飲食評估以及飲食衛 教與建議。 於第 0 週、第 8 週、第 24 週收集個案血液樣本、人體測量數值、 飲食狀況，第 0 週與第 24 週進行營養評估，並指導主要照顧者填寫 1 週的記錄，記錄排便的時間、次數與性狀（附錄四）和灌食前的胃 殘餘量（附錄五），做為營養評估時的參考。在第 1 次與第 2 次營養 評估後 2 週內完成飲食建議，並於第 1 次飲食建議時，給予羅東博愛 醫院「鼻胃管灌食方法與注意事項」衛教單張（附錄六）。於第一階 段完成後 1 年，針對個案家屬進行「滿意度問卷調查」（附錄七）。 每次出訪前，社區健康管理師會先與個案家屬聯繫到訪時間，並 於出發前一日再次確認，提醒家屬必須爲個案開始禁食的時間點，以 便取得正確的血液樣本。研究流程如下：
圖 二、研究流程 需 要 介 入 填 寫 同 意 書 、 登 錄 受 試 者 資 料 飲 食 評 估 、 營 養 評 估 體 位 測 量 、 抽 血 檢 查 指 導 灌 食 技 巧 、 飲 食 建 議 體 位 測 量 、 抽 血 檢 查 、 飲 食 評 估 飲 食 評 估 、 營 養 評 估 體 位 測 量 、 抽 血 檢 查 飲 食 建 議 ( 電 訪 ) 對 於 訪 視 相 關 費 用 的 看 法 對 於 營 養 訪 視 的 滿 意 度 對 於 營 養 師 的 看 法 問 卷 調 查 研 究 結 束 研究前 第0週 第1週 第8週 第9週 第24週 第76週 研究前 第一階段研究 第二階段研究 由 護 理 師 評 估 個 案 是 否 需 要 營 養 介 入 羅 東 博 愛 醫 院 居 家 照 護 管 灌 個 案
第四節 樣品收集與處理 個案禁食 8 小時後，使用 21 或 22 號針頭採集 8cc 靜脈血，將血液 分注入 2 試管，其中 4cc 靜脈血注入空白真空採血管做為臨床生化檢查； 另外 4cc 靜脈血注入含抗凝劑（Heparin）之試管，將血液與抗凝劑混合 均勻，做為臨床血清免疫檢查即全血血球計數值及白血球種類計數。採 完血液後隨即將試管置於冰桶內保存，4 小時內送至羅東博愛醫院檢驗 科，使用臨床血液檢驗全自動分析儀（HITACHI 7170 Autoanalyzer）進行 血液分析。
第五節 分析項目 壹. 人體測量
膝高（knee height, Kt）、體重（body weight, BW）、體重評估、上臂 中點環圍（mid-upper-arm circumference, MAC）、三頭肌皮脂厚度（triceps skinfold, TSF）、上臂中點肌圍（mid-upper-arm muscle circumference,
MAMC）、身體組成（body composition）。身體組成包含體脂肪（body fat） 與身體總水量（total body water, TBW）。
貳. 血液分析
血清白蛋白（serum albumin）、血液尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）、血清肌酸酐（serum creatinine）、總膽固醇（total cholesterol, TC）、 三酸甘油酯（triglyceride, TG）、尿酸（uric acid）、空腹血糖（fasting plasma glucose, FPG）。
參. 血球分析
紅血球細胞數目（red blood cell count, RBC）、血紅素（hemoglobin, Hb）、白血球細胞數目（white blood cell count, WBC）、淋巴球總數（total lymphocyte count, TLC） 。
肆. 胃殘餘量
伍. 排便狀況
個案最近 3 天的解便狀況 陸. 飲食評估
評估熱量與三大營養素重量和百分比。 柒. 營養評估
一、 迷你評估表（mini-nutritional assessment, MNA）（附錄八） 二、 主觀性總體營養評估（subjective global assessment, SGA）（附
錄九） 捌. 飲食建議 灌食飲食配方建議、灌食方法衛教（附錄六）。 玖. 問卷執行 分為三個部分 1.營養師到府訪視對家屬的幫助 2. 家屬對營養師到府訪視的滿意度 3. 家屬對訪視相關費用的接受度
第六節 研究方法 壹. 人體測量
一、 膝高（knee height, Kt）
採用的 Knee Height Caliper（Abott, USA），測量無法站立、臥床、 身體無法伸直之病人的膝高，再依膝高公式計算身長，測量範圍為 0-70 公分。將受試者小腿脛骨與腳掌、大腿與小腿脛骨，垂直彎成 90 度，將 腳掌放在測量器底部，將調整器調至膝處夾住測量 3 次，精確讀出數值 至 0.1 公分。以計算公式求得身長（彭，1999）。 公式 1：男性：48.1 ＋ 2.42 × 膝高(cm) －（0.06×年齡） 女性：52.12 ＋ 2.29 × 膝高(cm) －（0.08×年齡） 二、 體重（body weight, BW） 評估身體健康狀況及熱量需求，是營養不良狀況的一般性指標 (Shront et al., 1998)，體重變化包含身體組成中各成份：皮下脂肪、肌肉、 水分、骨骼的變化。體重採間接測量之方式，使用身高電子體重計（SCAN 220, USA），秤量上限為200 kg。由同一位男士負責將個案由床上抱起， 採自然站姿一起站立於體重計中央，腳掌平行，待體重計的指針穩定後， 精確讀出數值至0.5公斤讀取總重，再將個案放回床上，單獨秤量男士體 重，將總重扣除男士體重，即為個案現有體重。
三、 體重評估
依據個案身高、體重計算理想體重（idea body weight, IBW），做為體
位評估的標準點。理想體重計算公式為： IBW=身高(m)2×22 再將現有體重與理想體重做一比較來評估個案的體位。當現有體重 為IBW的80-89％為輕度的營養不良，70-79％為中度營養不良，0-69％為 重度營養不良。計算公式為： 現有體重/IBW ×100％ 依據個案由膝高計算出來的身長與測量出的體重，計算身體質量指 數（body mass index, BMI），可用來評估體位與蛋白質、熱量營養不良 （Hopkins, 1993; James et al., 1988）。取得BMI值後與衛生署所訂出之BMI 數值比較，當BMI值在18.5-24 kg/m2之間為正常體位，低於18.5 kg/m2時 為體重過輕，超過24 kg/m2以上為體重過重，超過27 kg/m2以上為肥胖（衛 生署，1997）。此外，依照MNA分數將BMI分級，BMI值小於19 kg/m2時， MNA分數為0分；BMI值在19-21 kg/m2之間時，MNA分數為1分；BMI值 在21-23 kg/m2之間時，MNA分數為2分；BMI值大於23 kg/m2時，MNA分 數為3分。計算公式為： BMI=現有體重(Kg) /身高（m）2
四、 上臂中點環圍（mid-upper-arm circumference, MAC）
受試者手自然下垂，使用皮尺測量其右臂上端肩峰突至下端鷹嘴突 之中點，皮尺需於中心點位置測定，拉緊直到與皮膚接觸，不要太緊， 測得數值並記錄，單位為cm。標準值男性28.8 cm、女性28.7 cm。
五、 三頭肌皮脂厚度（triceps skinfold, TSF）
使用測徑器（Lange Skinfold Caliper）（Cambridg, USA）測量三頭肌 皮下脂肪厚度。將慣用手彎成90度，取上端肩峰突至下端鷹嘴突中點做 一記號，以左手食指及大姆指在記號上端1 cm 處捏起皮膚，但應避免拉 到肌肉，以測徑器鉗住中點位置之脂肪厚度，讀出數值，重覆操作2次取 平均讀數，若2次讀數超過2 mm以上，則須再重複測量2次，單位為mm。 評估時將測量值與標準值比較男性11.4 mm、女性20.1 mm，數值60-90％ 為標準範圍。計算公式為： 測量值/標準值×100%
六、 上臂中點肌圍（mid-upper-arm muscle circumference, MAMC） 以了解手臂脂肪與肌肉之比率，觀察研究期間營養損耗的情形。將 測量值與標準值比較男性24.7 cm、女性21.9 cm，數值60-90％為標準範 圍。計算公式為：
七、 身體組成（body composition）
使用身體組成分析儀（Biodynamics Model 310, USA），其原理為利 用生物電阻測量法（Bioelectrical Impedance Analysis, BIA），測量身體中 體脂肪所佔有的比率。個案需在測試前禁食 8 小時，測試時個案必須平 躺，除去身上之金屬物質並靜臥 10 分鐘，先用酒精擦拭右手背和右腳背 （單側）導電片黏貼處，並等酒精揮發後，再將 4 片導電片黏貼受測者 的右手背中指關節、腕關節和右腳背中指關節、踝關節處，將紅色電極 線夾在近心端導電片上，黑色電極片則夾住另外 2 片，於主機中輸入實 際年齡、身高、體重後，獲得體脂肪與身體總水量之數據，單位為﹪。 貳. 血液分析 一、 血清白蛋白（serum albumin） 白蛋白試劑測量白蛋白濃度的方法，是藉由在一定時間內偵測終點 反應時吸光度發生的改變，進而換算出濃度的多寡。在反應中，在檢體 的白蛋白與 bromcresol purple（BCP）相結合，形成有顏色的產物。檢體 與試劑的比例是 1：100。機器會自動偵測 600 nm 吸光度的改變，吸光度 的改變直接與白蛋白的濃度成正比。標準值為 3.5-5 g/dL。化學反應式：
Albumin + BCP → Albumin –BCP complex 二、 血液尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）
method）。檢體與試劑的比例是 1：100。此反應會將非離子的形式（尿素 氮）轉換成離子化的 ammonium carbonate。反應在一定的時間內，於 340
nm 波長下，由 NADH 變 NAD+所減少的吸光度與尿素氮濃度成正比。標
準值為 7-22 mg/dL。反應化學式： Urea + H2O → 2NH3+ 2CO2
NH3+ α-ketoglutaric acid + NADH + H +
→ Glutamicacid + NAD+
+ H2O
三、 血清肌酸酐（serum creatinine）
血清肌酸酐測量原理是利用 creatinine 和苦味酸（picric acid）在鹼 性環境下，會形成橘紅色之 creatinine-picrate 之錯合物，此物質在 505 nm 波長下有最高的吸光值。標準值為 0.6-1.3 mg/dL。化學反應式：
Creatinine+ Picricacid → Orangecomplex 四、 總膽固醇（total cholesterol, TC）
採用 enzymatic colormetric method，取 10 μL血清加入 1000 μL膽固 醇試劑，以 37℃水浴 5 分鐘，以 cholesterol esterase 將血漿中 cholesterol ester 分解成膽固醇和脂肪酸，此膽固醇和原本存在的膽固醇一起受 cholester oxidase 作用，產生 H2O2。此 H2O2在 peroxidase 存在下和
4aminoantipyrin 及 DAOS (3.5 dimethoxy N
-ether-N-(2-hydroxy-3-Sulfoproyl)-aniline)作用，氧化縮合產生青紫色色 素，於 600 nm 波長下測定其吸光度，與標準品比對，經換算得知血清總
膽固醇濃度。標準值為 125-199 mg/dL。化學反應式： Cholesterol-ester + H2O→ Cholesterol+ Fatty acids
Cholesterol + O2→ △ 4
Cholestenon + H2O2
2H2O2+ NDAOS + 4-Aminoantipyrine→ Bluepigment+OH
-+3 H2O
五、 三酸甘油酯（triglyceride, TG）
採用 Free Glycerol Blanking Method，即三酸甘油酯受 lipoprotein lipase 作用，產生 glycerol 後再加入 glycerokinase 及 glycerol-3-phosphate oxidase，產生 H2O2。測 H2O2與 peroxidase、4-aminoantipyrin 及 DAOS
作用，氧化縮羧合產生青紫色色素，測其吸光度變化換算成三酸甘油酯 濃度。標準值為 35-200 mg/dL。
六、 尿酸（uric acid, UA）
利用在一定的時間內偵測終點反應時吸光值發生改變量，進而換算 出濃度的含量。尿酸會在尿酸酶的催化下產生 allantoin 及過氧化氫，而 過氧化氫又會與 4-aminoantipyrine（4-AAP）及 3,5-dicholro-2-hydroxylbenzene sulfonate（DCHBS）在過氧化酶的催化下 形成具有顏色的物質。檢體與試劑的比例為 1：25。於 520 nm 波長偵測 吸光值，吸光值的改變值與尿酸濃度成正比。標準值為 2.5-8 mg/dL。 七、 空腹血漿葡萄糖（fasting plasma glucose, FPG）
利用 Randox glucose Kit（GOD/PAP）分析。原理是利用 β-D-glucose 與 glucose oxidase（GOD）反應後，會產生 H 。在 peroxidase（POD）
催化下，H2O2會與 4-aminophenazone + phenol 反應生成紅色產物。再利
用分光光度計在 500 nm 的波長下，與標準溶液的吸光度對照，可測得 葡萄糖濃度。標準值為 70-120 mg/dL。
參. 血球分析
一、
紅血球細胞數目（red blood cell count, RBC
）採用流體細胞計數法（Flow Cytometry Detection Method），紅血球以 導流液集中通過 Flowecell，並以鐳射光照射通過的紅血球，使紅血球產
生散亂光，收集散亂光訊號數目而測得。標準值為 4.5-5×103
/mm3。
二、 血紅素（hemoglobin, Hb）
採用 Sodium Lauryl Sulfate Hemoglobin Detection Method（SLS）將紅 血球溶解，改變球蛋白的電子組態，使球蛋白中的鐵離子由二價鐵氧化 成三價鐵，SLS 隨即與球蛋白結合為 SLS-Hemoglobin，產生呈色反應， 以比色法測定。標準值為 14-18 g/dL;女 12-16 g/dL。
三、 白血球細胞數目（white blood cell count, WBC）
採用流體細胞計數法（Flow Cytometry Detection Method），白血球以 導流液集中通過 Flowecell，並以鐳射光照射通過的白血球，使白血球產
生散亂光，收集散亂光訊號數目而測得。標準值為 4-10×103
/mm3。 四、 淋巴球總數（total lymphocyte count, TLC）
採用流體細胞計數法（Flow Cytometry Detection Method），白血球以 導流液集中通過 Flowecell，並以鐳射光照射通過的白血球，使白血球產
生散亂光，收集某低角度及某高角度產生的散亂光做為分析參數，將不 同的白血球計算分類並計算其百分比。標準值為 1.5-4×103 /mm3。 肆. 胃殘餘量 詢問個案最近 3 天灌食情況，灌食前的反抽的胃殘餘量（residual volume, RV），評估個案消化的狀況。給予反抽記錄表，指導主要照顧者 記錄一週反抽的時間、次數、反抽量（附錄五），於下次訪視時予以回收。 當反抽小於 50cc 時，應將反抽物打回胃中，視為消化正常，可進行下一 餐的灌食。若反抽大於 50cc 以上時，於 1 小時再進行反抽，直到反抽物 小於 50cc 時，即可進行下一餐的灌食。 伍. 排便狀況 詢問個案最近 3 天的解便狀況，給予解便記錄表，指導主要照顧者 記錄一週的解便時間與次數（附錄四），並勾選糞便的軟硬程度：硬、軟、 稀、糊四種程度，於下次訪視時予以回收。 陸. 飲食評估 由同一位營養師至個案家中訪視，請主要照顧者回憶個案過去 24 小 時的飲食，若灌食配方為食物，則請主要照顧者示範做法、使用之容器 與供應量，供應量再以標準量匙、碗來定量。若灌食配方為粉末，則以 湯匙（家中慣用之湯匙）為單位計算，將每種粉末依平常的使用量盛裝 於密封袋中，使用電子秤（LW1500，台北）秤量每一湯匙粉末量，讀出
數值至 0.5g，再計算出總供應量，並登錄所使用的管灌配方廠牌與營養 標示做為營養素計算之依據。若灌食配方為液狀營養品，則登錄廠牌與 灌食量（cc 數）。並指導家屬做 3 日的飲食記錄（附錄十）。 熱量與營養素的評估根據 24 小時飲食回憶史與飲食紀錄，得到個案 每日的飲食量。依行政院衛生署 86 年中華民國飲食手冊食物代換表、行 政院衛生署 87 年台灣地區食品營養成分分析資料庫以及食品標示為依 據，利用營養管家營養素分析軟體（御廚皇公司，台中），分析每日實際 攝取之總熱量與醣類、蛋白質、脂肪三大營養素含量及百分比。 柒. 營養評估工具 由同一名營養師於研究期間，收集受試者飲食攝取量、身體組成、 醫療史，使用同一固定型式表格：迷你評估表、主觀性總體營養評估， 給予受試者評分。
一、 迷你評估表（mini-nutritional assessment, MNA）
MMA為非侵襲性且簡單、方便、具整合性。四大項：體位、一般性 評估、飲食評估、自我評量，內含18小項，其滿分為30分。17分以下代 表營養不良，17.0-23.5代表具有營養不良的危險性，24分以上代表營養良 好（Guigoz et al., 1998）。可用於評估老年營養問題（Gomez et al., 2005; Kagansky et al., 2005）。
SGA 包括 2 個大項目：病史與身體檢查，病史針對 5 個小項做 評估：1.體重增加、減少的變化，2.飲食攝取的變化與型態，3.腸胃系統 症狀（例如：噁心、嘔吐、腹瀉、厭食），4.活動機能與型態，5.疾病、 營養相關之需求與代謝壓力；身體檢查，例如：皮下脂肪流失情形、肌 肉耗損等。營養狀況分為 ABC 三級，A 級即表示營養良好，B 級表示中 度營養不良，C 級表示嚴重營養不良（Detsky et al., 1987）。SGA 提供外 科醫師針對住院病患，做一個可靠有效的營養評估（Baker, 1982; Detsky et al 1987）。目前多應用於癌症病人（Raguso et al., 2004; Bauer & Capra 2003; Gupta et al., 2005）、外科手術（Braga et al., 2002; Shirodkar & Mohandas, 2005）、洗腎病患營養評估（Raguso et al., 2004; Gurreebun et al., 2005）。 捌. 飲食建議
一、 熱量
依個案的身長、體重、年齡，以 Harris Benedict equation 公式計算出 基本能量需要量（basal energy expenditure, BEE），計算公式：
BEE=男生： 66＋(13.7×BW )＋(5×Ht)－(6.8×年齡) 女生：665＋(9.6×BW)＋(1.8×Ht)－(4.7×年齡)
計算每日總能量需要量（total energy expenditure, TEE）做為熱量建議標 準，計算公式：
計算時需考慮活動因子（臥床 1.2、輪椅 1.25、行走 1.3）與壓力因子。 若體重正常者，其壓力因子設定為 1.2；若體重過輕的個案，其壓力因子 調整為 1.3；體重過重者則以 0.7 計算，來調整個案的建議量。 二、 三大營養素 蛋白質建議量佔總熱量 14%，為每日每公斤理想體重 1-1.2 g。脂肪 含量則佔總熱量的 30-35%，其餘不足的熱量則由醣類提供。 三、 灌食配方建議 根據家庭經濟與照顧者學識等狀況調整、建議選用商業灌食配方或 自製的天然配方，每日達 4-6 餐，每餐 250-350 cc，濃度維持在 1-1.2 Kcal/cc。 四、 灌食方法衛教 於第一次訪視時觀察主要照顧者執行管灌飲食之技巧，衛教並加以 修正，灌時前後的方法、步驟，如何判定個案消化狀況的好壞，以及灌 食時應注意之事項，並給予羅東博愛醫院所製作的「鼻胃灌食方法與注 意事項」衛教單張（附錄六）。 玖. 問卷執行 於第一階段結束後一年，由營養師針對個案家屬進行問卷調查。問卷 共分為三個部分： 第一部分：營養師到府訪視對家屬的幫助。
第二部分：家屬對營養師到府訪視的滿意度。 第三部分：家屬對訪視相關費用的接受度。 第一個部分為營養師到府訪視對家屬的幫助，共有 6 題，分為：是、 否、沒意見三個等級。 第一題：是否需要營養師針對個案做飲食上的協助？ 第二題：營養師是否能幫您解決您所想要知道的飲食問題？ 第三題：是否能接受營養師所做的飲食調整？ 第四題：營養師的所調整的飲食是否會很難做得到？ 第五題：個案的營養狀況是否有得到改善？ 第六題：是否希望營養師能持續的固定到府訪視？ 第二部分為家屬對營養師到府訪視的滿意度，共有 4 題，分為 5 個 等級：「非常滿意」、「滿意」、「尚可」、「不滿意」、「非常不滿意」。 第一題：對於營養師所調整的飲食，是否覺得滿意？ 第二題：對於個案飲食調整後的狀況，是否滿意？ 第三題：對於營養師到府訪視的這項服務，是否滿意？ 第四題：對於營養師到府訪視時的服務態度，是否滿意？ 第三部分為家屬對訪視相關費用的接受度，車馬費與營養師諮詢費 二項，共有 4 題，分為：是、否、沒意見三個等級。 第一題：是否可接受營養師到府訪視酌收車馬費？
第二題：是否可接受營養師到府訪視酌收諮詢費？ 第三題：可接受者則進一步詢問可接受的費用？ 第四題：無法接受額外付費者的看法？
第七節 統計分析
實驗數據以 one - way ANOVA、paired-t test 分析體位測量、生化檢 查、攝取量、三大營養含量與所佔熱量%在第 0 週、第 8 週及第 24 週， 三個時期的差異。統計軟體採用 SAS 9.1 與 Microsoft Excel 2002。數據以 mean ± SD 表示，當 p < 0.05，表示結果具有統計上差異。
第四章 結果與討論
第一節 受試者基本資料 研究初期招募 32 名個案，第一階段其中有 6 位死亡，有 4 位中途退 出（2 位因個案家屬無法配合訪視的時間，2 位家屬則因不忍心看個案被 採血）。最後共計有 22 位個案完成第一階段研究。在第一階段結束後一 年，進行第二階段的問卷調查 22 位個案，其中有 3 位個案死亡，共 19 位個案完成第二階段研究。 圖 三、研究招募狀況 第一階段 wk0-wk24 N=32 退出 10 -死亡 6 -拒採血 4 完成 N=22 第二階段 wk76 N=22 退出 3 -死亡 3 完成 N=19個案之背景資料：年齡、性別、身高，研究前之體重、身體質量指 數、體脂肪如（表一）中所示。22位個案分別有6位男性和16位女性，平 均年齡76.2 ± 7.0歲。男性與女性的身長、體重有顯著的差異，男性的身 高較高、體重較重，但二者的身體質量指數並無顯著差異。 本研究主要為長期臥床之鼻胃管灌食個案，皆需要照顧者提供飲食 與協助日常生活活動，無法自理，屬於完全依賴之個體。研究顯示有 90 ％的居家個案生活自理能力屬於完全依賴（張，1996；吳和邱，1997）， 與本研究相符合。 本研究個案主要疾病為腦血管意外病變（Cerebrovascular accident, CVA），有 16 位(72.7%)，老年痴呆有 4 位(18.2%)，其他 2 位(9.1%)的主 要疾病則合併有心血管意外病變與老年痴呆二種（表二），因此有 80％的 個案主要疾病為中風，所有個案都服用 3 種以上的藥物來治療控制病情， 讓病情趨於穩定而在家中照護即可。蔡等研究表示 81.4％護理之家老人， 每天服用三種以上的藥物（蔡等，2005）。吳和邱的研究中，主要診斷為 腦血管疾病的病人佔 50％以上（吳和邱，1997）。而在劉等、葉等之研究 中顯示，接受居家護理服務個案特質多為高齡且患有慢性退化性疾病所 導致的身體功能障礙，其服務對象多以中風病人居多，癌症病人次之（劉 等，1993；邱和楊，1994；葉等，1998），與本研究結果相符合。 根據主要照顧者的觀察與記錄，都能正常排便。灌食前檢視胃殘餘
量，除2位個案曾出現2-3次的反抽為20-30 cc外，其他次皆為0 cc，其餘 個案的反抽紀錄皆為0 cc，表示研究個案灌食配方皆以已完全消化，偶爾 有液狀物出現，皆在50cc以下，為正常之胃殘餘量。且未發生噁心、嘔 吐之現象，表示個案消化正常。
第二節 人體測量 比較人體測量之項目，在第 0 週時，平均體重（40.9 ± 10.8 kg）為理 想體重（50.8 ± 5.2 kg）的 80.5％，表示個案體重過輕。第 8 週（42.3 ± 11.1 kg）為理想體重的的 83.3％，至第 24 週（44.5 ± 11.5 kg）)時體重體重為 理想體重為的 87.5%，平均體重雖然增加 6.5％，但仍屬於體重過輕的體 位，且三個時期之間並無顯著的差異（p > 0.05）（表三）。 體重變化表示身體組成中成份：皮下脂肪、肌肉、水分、骨骼的變 化，是評估身體健康狀況及熱量需求，能反應營養狀況的一般性指標 （Shront et al., 1998）。 可能是因為飲食配合度不佳所導致，與飲食分析結果（表七）一起 觀察，在第 8 週時，飲食量由 1089 kcal 顯著增加至 1387 kcal，第 24 週 為 1399 kcal，與第 8 週的 1387 kcal 則無顯著差異。其中有 6 位個案飲食 在第 8 週過後飲食量反而減少，根據此現象加以查訪，其主要原因為： 所建議之使用的商業配方用完，未再添購，家屬近一步表示：1.因居住偏 遠購買不易、2.費用過高無法負擔。因此造成第 8 週與第 24 週的體重與 攝取熱量無明顯差異（表七）。 由於個案長期臥床，因此，本研究測量個案的膝高，帶入公式計算 出身長。再以身長、體重計算身體質量指數（BMI）。BMI 可用來評估肥
研究結果得到身體質量指數平均值，在第 0 週 17.5 ± 3.6 kg/m2，至第 8 週 18.1 ± 3.6 kg/m2，第 0 週與第 8 週的身體質量指數皆低於行政位衛生 署所公布的標準範圍之外（18.5-24 kg/m2）、第 24 週 19.1 ± 3.8 kg/m2，呈 現上升的情形，且達標準體位。BMI 的增加現象與與體重相同，隨著週 數的增加而增加，但三個時期間無顯著差異（p > 0.05）（表三）。在第 0 週有 54.5%的個案低於 18.5 kg/m2，在第 24 週 BMI 下降 36.4%。第 0 週 有 40.9%的個案於正常範圍，至第 24 週增至 45.4%體重過重的人數增加， 但無顯著差異（p > 0.05）（表四）。本研究個案大多體重過輕，經介入後， 雖無顯著差異，但有增加趨勢。以體脂計測量身體總水量並無顯著差異， 因此可排除水腫所造成的體重增加。體重增加可以降低營養不良比率。 肌肉與體脂肪的增加與體重成正相關，但體脂肪的增加與體重的增加更 有相關性，雖然三個時期的 BMI 無顯著差異.但體重過輕的人數比例有因 營養師介入而減少。
若依照 MNA 分數分級，當 BMI 小於 19kg/m2時，MNA 為 0 分；當
BMI 19-20.9 kg/m2時，MNA 為 1 分；BMI 21-22.9 kg/m2時，MNA 為 2
分；當 BMI 大於、等於 23 kg/m2時，MNA 為 3 分。由圖四可觀察到 BMI
的進展，當 BMI 小於 19 kg/m2的人數，由第 0 週 13 人降至 9 人，4 人進
展到 BMI 19-20.9 kg/m2。BMI 19-20.9 kg/m2的人數由第 0 週 3 人增至 6
23 kg/m2的人數由第 0 週 2 人增至 6 人。個案的 BMI 值、MNA 分數雖無 顯著的差異，但有增加的趨勢。 圖 四、BMI 進展－依 MNA 分數分級 3 12 ≧19 to 20.9 BMI ＜19 MNA 0分 13 wk 0 wk8 wk 24 3 3 1 4 3 3 1 4 3 1分 9 ≧23 ≧21 to 22.9 3分 2分 2 1 2 3 3 9 6 1 6 N=22
三頭肌皮脂厚度在第 0 週( 10.0 ± 3.6 mm )、第 8 週( 10.9 ± 4.6 mm ) 至第 24 週( 11.5 ± 3.8 mm )呈現上升的情形，但是三個時期之間並無統計 上的差異（p > 0.05）。僅有上臂中點環圍、上臂中點肌圍 2 項在第 0 週( 21.2 ± 4.5; 18.0 ± 4.4 cm )、第 8 週( 23.3 ± 3.6; 20.0 ± 3.1 cm )、第 24 週( 24.5 ± 3.7; 20.9 ± 3.0 cm)呈現上升之情形，且在第 0 週與第 24 週此二個時期有 顯著的差異（p＜0.05）（表三）。 人體測量除 MAC、MAMC 有顯著差異外.其他各項雖無顯著差異. 但有上升的趨勢（表三）。 體脂肪在第 0 週（34.2 ± 12.3 %）、第 8 週（36.9 ± 12.0 %）至第 24 週（41.2 ± 10.1%）呈現上升的情形，但在三個時期之間無顯著的差異（p > 0.05）。身體總水量在第 24 週（83.8 % ）時，比第 0 週（84.2 ± 4.7 %）、 第 2 個月（84.4 ± 4.6 %）略高一些，但在三個時期之間並無顯著的差異 （p > 0.05）（表三）。體重增加的同時，體脂肪也同時有增加的增加，可 能與長期臥床、缺乏運動有關。
