短期心理治療的中輟現象：病人臨床和心理動力特性的探討

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(1)國立臺灣師範大學教育心理與輔導學系博士論文. 指導教授：金樹人. 博士. 短期心理治療的中輟現象：病人臨床和心理動力特性的探討. 研究生：楊大和. 撰. 中華民國一○六年一月.

(2) 誌謝詞開門，迎來。待下，許久。再開門，送往。. 聽說，統治宇宙的規則是數學。或許也是巧合，25 年前的同一個月份，我從心理系碩士班畢業。人生的第一個 25 年，大部分心力花在求學讀書，父母與教師之恩。第二個 25 年，幾乎都在工作，讀博士班是在這段工作的後半段溜出去做的其中一件大事。在此之前，因公到美國東西兩岸受訓了幾個月，開了眼界，開始想要再找機會出國。沒成功，轉個彎，就到臺師大來了，算是比較短程的出走。只是沒有想到會在這裡待上 11 年半，外在最顯著的其中一個改變是視茫茫髮蒼蒼。在這 11 年半期間，又分心到英國倫敦的精神分析聖地 Tavistock Clinic 和 Portman Clinic 去了兩趟（我的「博士前」），總共待了超過一年半，耽擱博士論文的進度。分離與告別之後，通常伴隨而莫名憂鬱，沉潛了一陣。重拾動力的時候，又迎來新生的女兒，產出了這樣的作品，人生不能錯過與重來，論文的產出只好擱置。往後的幾年，掙扎地想要多找些個人的時間來復工，論文經此周折，因此變得有些歷史況味。離開，開始，中輟，重新開始，完成。再離開……。去留變成一種人生的賦格，也是這個論文研究的主題，被我擱在腦中醞釀迴盪了至少超過 15 年才得到具體的聲音。做完論文，感到心理治療這一小段人生或者更長的整個人生，竟是依賴—分離—個體化的一連串重複過程。謝謝指導教授金樹人老師的無為而治，給我空間讓我自由發揮。金老師老神在在，我其實並不清楚他是否或者如何為我擔心過，但這樣遼闊的自由空間有時讓人感到有點空曠恐懼，特別是論文的整個指導過程都是金老師離開臺灣前往澳門之後，透過 skype 連線完成的。謝謝林家興教授、李維倫教授、洪素珍副教授、 i.

(3) 洪雅琴副教授答應擔任我的口試委員並提供寶貴的意見，讓我的論文進展更順利。25 年的工作經驗，讓我可以認識一些人或讓人認識，直接或間接地。這些人們以不同的方式關心我的狀況與何時畢業，至少讓我在曠野中感受到遠近之處彷彿有人。謝謝博士班的同學們，一直記得脫隊的我，其中文正和虹雯還參加了我最後的學位論文口試。謝謝好友俊昇在我時間有限的狀況下幫我處理了一些統計分析。謝謝景容學姊偶爾的詢問，她自己也跟我有類似的處境，不過最後的結果是她得到第一名，我第二名，有一種遙遠的做伴感。謝天，謝地。謝父母，謝家人。謝謝我的病人們。謝謝，我有時候會想起來的許許多多的「你們」。. 再開門，迎來人生的第三個 25 年。. ii.

(4) 中文摘要. 研究目的：1. 探討完成治療、中輟治療但事先告知、中輟治療但不告而別三類病人之比率，以及以三種不同方式定義中輟所產生的中輟率差異。2.探討前述三類病人實際參與心理治療的次數。3. 探討前述三類病人在人口學、臨床、出席狀況與治療關係初期和末期的心理動力特性等方面的差異。4.根據前述預測變項，建立可以區別前述三類病人的迴歸預測模式。5. 探討以心理治療歷程紀錄做為文本，進行 Operationalized Psychodynamic Disgnosis-2(OPD-2)心理動力診斷的可能性、限制與突破方式。研究方法：1.研究對象：1999 年 10 月到 2005 年 1 月之間，在臺灣某精神科專科醫院門診接受某位精神分析取向心理治療師個別治療的成人病人，總計 97 人。2.研究工具：變項分析所根據的檔案資料為病歷紀錄與心理治療歷程紀錄，治療關係初期為病人最早出席的兩次治療，治療末期為病人最後出席的兩次治療。心理動力特性的分析工具為 OPD-2 與 Heidelberg Structural Change Scale(HSCS)。研究結果：1. 完成治療者、事先告知者、不告而別者的比率分別是 34%、 36.1%、29.9%，三者的比率沒有顯著差異。根據出席次數低於 12 次、未出席治療期最後約定談話、未約定最少 12 次以上的治療期談話並出席治療期最後談話三種方式來定義中輟，所產生的中輟率分別是 63.9%、40.2%、66%，三者有顯著的差異。2. 本研究全體樣本參與治療的平均次數為 8.76 次，其中完成治療者、事先告知者、不告而別者參與治療次數的平均數分別是 13.12、6.69、6.31 次。3.完成治療者與不告而別者在人口學、臨床、出席狀況、治療關係初期與末期的心理動力等範圍，都有明顯的差異。提早告知者與完成治療者的差異多過於與不告而別者的差異，提早告知者—完成治療者的主要差異是在出席狀況與治療關係初期與末期的心理動力等範圍，在人口學與臨床變項方面則沒有明顯差異。提早告知者— 不告而別者之間差異最小，主要差異是在人口學、臨床與出席狀況方面，在治療 iii.

(5) 關係初期與末期的心理動力特性幾乎沒有差異，只是提早告知者比不告而別者呈現出更多的「個體化—依賴」衝突。4. 可以區別三類病人的最佳迴歸預測模式包括無故缺席比率、治療關係末期的內在交流與主要衝突類型三個變項，Nagelkerke R2 為.74、McFadden R2 為.50，整體正確預測率為 76.8%，對於完成治療者、提早告知者與不告而別者的正確預測率分別為 81.3%、64.3%與 86.4%。5.以心理治療歷程紀錄做為文本，用來分析 OPD-2 的心理動力存在參考資訊不足或不相關、文字表徵具有歧義性等普遍性問題，在評定 OPD-2 各軸向時也存在一些特定性問題。本研究對於前述問題建議一些解決方式，以因應治療歷程紀錄資訊不足所帶來的挑戰，提供未來以心理治療談話內容進行 OPD-2 評分的參考。. 關鍵字：治療中輟、臨床變項、出席狀況、心理動力、OPD-2、HCSC. iv.

(6) Dropouts in short-term psychotherapy: an exploration of patients’ clinical and psychodynamic characteristics. Abstract by Ta-Ho Yang. Purposes: 1. Explore percentages of psychotherapy completers, dropouts with prior notice(DWN), dropouts without prior notice(DNN), and differences of dropout rates according to three difinitions. 2. Explore actual attending times of psychotherapy of these three patient groups. 3. Explore differences among these three groups in demorgraphic, clinical, attendance variables and psychodynamics during initial and terminal stages of psychotherapy. 4. Basing on these predicting variables, set up regression models to discriminate three groups. 5. Explore the possibilities and perils of evaluating Operationalized Psychodynamic Disgnosis-2(OPD-2) psychodynamics if use psychotherapy process notes as analysis text, and find out solutions to limitations of such evaluation. Methods: 1. Population: 97 Adult patients taking individual psychotherapy from a psychoanalytic psychotherapist in outpatient department of a special psychiatric hospital in Taiwan from October, 1999 to January, 2005. 2. Tools: Variables were analysed basing on documentations of medical chart and psychotherapy process notes. Inital stage of psychotherapy included first two participated sessions, terminal stage included last two participated sessions. OPD-2 and Heidelberg Structural Change Scale (HSCS) were used to analyse psychodynamic variables. v.

(7) Results: 1. Percentages of psychotherapy completers, DWN and DNN were 34%, 36.1% and 29.9%, no significant difference among groups. Dropout rates of three dropout definitons which were patients participated less than 12 sessions, patients didn't attend last appointed session, and condition combined these two criteria were 63.9%, 40.2%, 66% accordingly, there were significant differences among them. 2. The mean of participated therapy sessions of all patients was 8.76 sessions, 13.12, 6.69 and 6.31 sessions individually for completers, DWN, and DNN. 3. Completers and DNN shown significant differences in all domains of variables, including various demorgraphic, clinical, attendance variables and psychodynamic variables in initial and terminal stages. DWN-completers differences were greater than DWN-DNN differences. The main domains of DWN-completers differences exist in attendance variables and psychodynamic variables in initial and terminal stages, but no significant difference shown in demorgraphic and clinical variables. DWN-DNN differences were the least one among three between-group comparisons, where major differences were present in domains of demorgraphic, clinical and attendance, and there was almost no diffrence in terms of psychodynamic variables, no matter inital or terminal stage, except DWN shown more individuation-dependence conflicts in initial stage than DNN. 4. The best discirminating regression model included three variables: no show rate, internal communication and primary dysfunctional conflict in OPD-2 in terminal stage. Its Nagelkerke R2 is .74, McFadden R2 is .50, total correct prediction rate is 76.8%, with 81.3%, 64.3% and 86.4% correct rates for completers, DWN and DNN accordingly. 5. Evaluations of OPD-2 psychodyanmics basing on psychotherapy process notes shown general problems including insufficient or irrelevant information, various interpretations of the same description, and other specific problems while evaluating axes of OPD-2 and HCSC. This study provided some adaptive suggestions for future user to code vi.

(8) OPD-2 and HCSC items basing on psychotherapy process notes to cope with these challenging situations due to insuffient information.. Keywords：dropout, clinical variables, attendance variables, psychodynamics,OPD-2, HCSC. vii.

(9) 目次誌謝詞…………………………………………………………………………………....i 中文摘要…………………………………………………………………………..........iii 英文摘要………………………………………………………………………………...v 目次…………………………………………………………………………………....viii 表次…………………………………………………………………………………....xvi 圖次……………………………………………………………………………….........xx. 第一章第一節. 緒論...................................................................................................................1 研究背景與動機...........................................................................................1. 一、中輟現象的普遍性與重要性...........................................................................1 二、過去中輟研究的有用性與有限性...................................................................3 三、探究難以言說的中輟意圖...............................................................................7 四、以心理治療歷程相關紀錄為文本.................................................................10 五、精神分析視角與個人執業經驗.....................................................................13 第二節. 研究目的、問題與假設.............................................................................17. 一、研究一. 病人人口學、臨床與出席狀況特性和結束治療方式的關係.....17. 二、研究二. 病人心理動力特性和結束治療方式的關係.................................20. 第三節. 第二章第一節. 名詞解釋.....................................................................................................22. 文獻探討.........................................................................................................27 中輟治療的定義、比率與治療次數.........................................................27. 一、中輟治療的定義.............................................................................................27 二、中輟的比率與治療次數.................................................................................32 viii.

(10) 第二節. 人口學特性與中輟治療.............................................................................47. 第三節. 臨床特性與中輟治療.................................................................................52. 第四節. 出席狀況與中輟治療.................................................................................55. 第五節. 心理動力特性和中輟治療.........................................................................57. 一、古典精神分析理論.........................................................................................58 二、自我心理學理論.............................................................................................60 三、客體關係理論.................................................................................................62 四、人際關係觀點.................................................................................................66 五、互為主體觀點.................................................................................................71 六、心理動力的診斷評估系統.............................................................................77 第六節. OPD 心理動力診斷系統簡介........................................................................83. 一、 OPD 的歷史....................................................................................................83 二、 OPD 的五個評估軸向與主要內容................................................................86 （一） OPD 的內容........................................................................................86 （二） OPD 與精神分析理論之中輟觀點的整合........................................99 三、 OPD 的相關研究..........................................................................................102 （一） OPD 系統的心理計量特性..........................................................102 （二） OPD 的應用研究..........................................................................112 四、 OPD 的應用範圍..........................................................................................114. 第三章第一節. 研究方法.......................................................................................................117 研究一. 病人人口學、臨床與出席狀況特性和結束治療方式的關係 117. 一、研究程序.......................................................................................................117 二、研究架構.......................................................................................................123 三、研究變項.......................................................................................................123 ix.

(11) 四、研究對象.......................................................................................................129 五、研究工具.......................................................................................................131 六、資料處理與分析...........................................................................................132 第二節. 研究二. 病人心理動力特性和結束治療方式的關係...........................133. 一、研究程序.......................................................................................................133 二、研究架構.......................................................................................................134 三、研究變項.......................................................................................................134 四、研究對象.......................................................................................................137 五、研究工具.......................................................................................................138 六、資料處理與分析...........................................................................................142. 第四章. 研究結果.......................................................................................................145. 第一節研究一. 病人人口學、臨床與出席狀況特性和結束治療方式的關係 145. 一、中輟的比率...................................................................................................145 二、參與治療的次數...........................................................................................148 三、人口學特性的組間差異...............................................................................148 四、臨床特性的組間差異...................................................................................149 五、出席狀況的組間差異...................................................................................149 六、人口學、臨床、出席狀況變項的預測力與預測模式...............................154 （一）模式一：以性別、年齡、過去治療經驗為預測變項.......................157 （二）模式二：以準時出席比率、無故缺席比率、取消會談比率為預測變項.......................................................................................................161 （三）模式三：以性別、年齡、有無過去治療或諮商經驗、準時出席比率、無故缺席比率、取消會談比率為預測變項...................................164 第二節. 研究二. 病人心理動力特性和結束治療方式的關係...........................169 x.

(12) 一、治療初期心理動力特性的組間差異...........................................................169 （一）人際關係主題與失功能程度...............................................................169 （二）衝突類型、失功能程度與衝突處理模式...........................................171 （三）防衛的失功能程度...............................................................................171 （四）自體—客體關係精神結構的失功能程度...........................................171 （五）問題應對態度的成熟度.......................................…............................171 二、治療末期心理動力特性的組間差異...........................................................176 （一）人際關係主題與失功能程度...............................................................176 （二）衝突類型、失功能程度與衝突處理模式...........................................176 （三）防衛的失功能程度...............................................................................179 （四）自體—客體關係精神結構的失功能程度...........................................179 （五）問題應對態度的成熟度.......................................................................181 三、心理動力變項的預測力與預測模式...........................................................183 （一）治療關係初期.......................................................................................183 模式四：以主要關係主題、主要關係失功能度、衝突處理模式、整體結構失功能度為預測變項...............................................................................183 （二）治療關係末期.......................................................................................190 模式五：主要人際關係失功能度、主要衝突類型、精神結構：內在交流、問題應對成熟度為預測變項……………………………..……………..190 第三節. 研究一與研究二的整合...........................................................................196. 一、治療關係初期...................................... ........................................................196 （一）模式六：性別、無故缺席、取消會談、整體精神結構失功能程度、主要人際關係主題為預測變.........................................................196 （二）模式七：無故缺席、取消會談、整體精神結構失功能程度、主要人際關係主題為預測變項.................................................................203 xi.

(13) 二、治療關係末期...................................... ........................................................207 模式八：性別、無故缺席、取消會談、治療末期的精神結構：內在交流失功能程度、治療末期的主要衝突類型為預測變項............................. .207 第四節. 應用心理治療歷程紀錄分析 OPD-2 心理動力的經驗.........................213. 一、OPD-2 診斷系統本身的實做問題..............................................................214 二、以心理治療歷程紀錄做為分析 OPD-2 的材料.........................................215. 第五章. 討論..............................................................................................................223. 第一節. 中輟治療的比率……………..……………………………………….....223. 第二節. 參與治療的次數.......................................................................................225. 第三節. 人口學特性與結束治療方式的關係.......................................................229. 第四節. 臨床特性與結束治療方式的關係....................................................... ...231. 第五節. 出席狀況與結束治療方式的關係.......................................................... 234. 第六節. 心理動力特性與結束治療方式的關係.................................................. 239. 一、治療關係初期...............................................................................................239 二、治療關係末期...............................................................................................249 第七節. 預測結束治療方式的幾個模式.............................................................. 257. 一、以靜態變項為預測變項...............................................................................260 二、以動態變項為預測變項...............................................................................261 三、以動態和靜態變項為預測變項...................................................................269 第八節. 心理治療歷程記錄.................................................................................. 272. 一、資料蒐集：心理治療歷程記錄做為自然、干擾較少的資料蒐集方式….....273 二、資料詮釋：心理治療歷程記錄做為詮釋—再詮釋循環的文本...............277 三、其他相關議題...............................................................................................282. xii.

(14) 第六章. 結論與建議...................................................................................................287. 第一節、結論……………………………………………………………………….287 一、中輟率與治療次數.......................................................................................287 二、區別不同結束治療方式的因子...................................................................287 三、三類病人臨床與心理動力特性的圖像.......................................................289 四、預測結束治療方式的迴歸模式....................................................................292 第二節、研究限制…………………………………………………………………….296 一、心理治療歷程記錄…………………………………………………….……...296 二、OPD-2 評分.......................................................................................................296 三、研究設計與方法...............................................................................................297 （一）研究設計...................................................................................................297 （二）研究變項...................................................................................................298 （三）研究對象...................................................................................................298 （四）研究工具...................................................................................................299 第三節、貢獻與建議...................................................................................................300. 一、研究貢獻..........................................................................................................300 二、對未來的建議...................................................................................................304 （一）理論...........................................................................................................304 （二）研究...........................................................................................................306 （三）實務................................................ ..........................................................310. 參考文獻.......................................................................................................................325 中文部份...................................................................................................................325 西文部份...................................................................................................................331. xiii.

(15) 附錄…………………………………………………………………………………...359 附錄一. 治療原始速記筆記樣例..........................................................................359. 附錄二. 謄寫後的治療歷程記錄樣例..................................................................361. 附錄三. 研究一變項編碼簿..................................................................................363. 附錄四. 人口學與臨床變項編碼表..................................................................... 366. 附錄五. 出席變項編碼表..................................................................................... 367. 附錄六. 人際關係主題與資源評估表..................................................................368. 附錄七. 衝突類型評估表................................................................................... ..371. 附錄八. 精神結構評估表................................................................................... ..372. 附錄九. 防衛結構評估表......................................................................................373. 附錄十. 海德堡結構改變量表..............................................................................374. 附錄十一. 研究二心理動力變項編碼簿..............................................................375. 附錄十二. 研究二心理動力變項編碼表..............................................................376. 附錄十三. 軸 II 人際關係主題與資源評估表(詳細版) ......................................377. 附錄十四. 軸 IV 精神結構（自體客體表徵）的分類描述................................380. 附錄十五. OPD-2 評分備忘錄..............................................................................390. 附錄十六. 研究一達顯著組間差異的預測變項間的相關..................................394. 附錄十七. 治療初期三類病人的主要關係主題交叉表......................................395. 附錄十八. 治療初期三類病人的主要關係失功能交叉表..................................396. 附錄十九. 治療初期三類病人的衝突處理模式交叉表......................................397. 附錄二十. 治療末期三類病人的主要關係失功能交叉表..................................398. 附錄二十一. 治療末期三類病人的主要衝突類型交叉表..................................399. 附錄二十二. 治療末期三類病人的第三衝突類型交叉表..................................400. 附錄二十三. 治療初期組間差異顯著預測變項之間的相關性...........................401. 附錄二十四. 治療初期結束治療方式與主要關係主題（16 類）交叉表..........404 xiv.

(16) 附錄二十五. 治療初期結束治療方式與主要衝突類型交叉表（含無法評定的類別...................................................................................................405. 附錄二十六. 治療末期結束治療方式與主要衝突類型交叉表（含無法評定的類別）................................................................................................406. 附錄二十七. 案例分析...........................................................................................407. xv.

(17) 表次表1. 主要與次要的客體關係階段..............................................................................63. 表2. OPD-2 五個軸向的主要內容..............................................................................91. 表3. 人際關係主題表..................................................................................................95. 表4. 防衛機制的不同統整水平..................................................................................97. 表5. OPD-I 診斷系統的主要信、效度研究.............................................................103. 表6. 本研究 OPD-2 的評分者間信度.......................................................................143. 表7. 不同結束治療方式病人在人口學與臨床變項上的卡方分析........................150. 表8. 不同結束治療方式病人在人口學與臨床變項上的卡方分析（合併組別）151. 表9. 不同結束治療方式病人在人口學、臨床與出席狀況變項上的變異數分析…...152. 表 10. 研究一具顯著組間差異出席變項的事後比較..............................................155. 表 11. 有顯著差異的出席比率變項之共線性診斷..................................................156. 表 12. 迴歸模式一的模型適合度..............................................................................157. 表 13. 迴歸模式一的適合度......................................................................................157. 表 14. 迴歸模式一的假 R2.........................................................................................158. 表 15. 迴歸模式一的概似比檢定..............................................................................158. 表 16. 迴歸模式一的正確預測率..............................................................................159. 表 17. 迴歸模式一的參數估計（參考類別為不告而別組）..................................160. 表 18. 迴歸模式一的參數估計（參考類別為完成治療組）..................................160. 表 19. 迴歸模式二的模型適合度..............................................................................161. 表 20. 迴歸模式二的適合度......................................................................................161. 表 21. 迴歸模式二的假 R2.........................................................................................162. 表 22. 迴歸模式二的概似比檢定..............................................................................162. xvi.

(18) 表 23. 迴歸模式二的正確預測率..............................................................................162. 表 24. 迴歸模式二的參數估計（參考類別為不告而別組）..................................163. 表 25. 迴歸模式二的參數估計（參考類別為完成治療組）..................................164. 表 26. 迴歸模式三向後逐步迴歸的步驟摘要..........................................................165. 表 27. 迴歸模式三的概似比檢定..............................................................................165. 表 28. 迴歸模式三的模型適合度檢驗......................................................................165. 表 29. 迴歸模式三的適合度......................................................................................165. 表 30. 迴歸模式三的假 R2.........................................................................................166. 表 31. 迴歸模式三的正確預測率..............................................................................166. 表 32. 迴歸模式三的參數估計（參考類別為不告而別組）..................................168. 表 33. 迴歸模式三的參數估計（參考類別為完成治療組）..................................168. 表 34. 治療初期不同結束治療方式病人在心理動力變項上的卡方分析..............170. 表 35. 治療初期不同結束治療方式病人在心理動力變項上的變異數分析..........173. 表 36. 治療初期存在組間顯著差異變項的事後比較結果......................................175. 表 37. 治療末期不同結束治療方式病人在心理動力變項上的卡方分析..............177. 表 38. 治療末期不同結束治療方式病人在心理動力變項上的變異數分析..........178. 表 39. 治療關係末期存在組間顯著差異變項的事後比較結果..............................183. 表 40. 迴歸模式四（治療初期）向後逐步迴歸的步驟摘要..................................184. 表 41. 迴歸模式四（治療初期）的概似比檢定......................................................184. 表 42. 迴歸模式四（治療初期）的模型適合度......................................................185. 表 43. 迴歸模式四（治療初期）的適合度檢驗......................................................185. 表 44. 迴歸模式四（治療初期）的假 R2.................................................................185. 表 45. 迴歸模式四（治療初期）的正確預測率......................................................186. 表 46. 迴歸模式四（治療初期）的參數估計（參考類別為不告而別組）..........188. 表 47. 迴歸模式四（治療初期）的參數估計（參考類別為完成治療組）..........188 xvii.

(19) 表 48. 迴歸模式五（治療末期）向後逐步迴歸的步驟摘要..................................190. 表 49. 迴歸模式五（治療末期）的概似比檢定......................................................191. 表 50. 迴歸模式五（治療末期）的模型適合度......................................................191. 表 51. 迴歸模式五（治療末期）的適合度檢驗......................................................191. 表 52. 迴歸模式五（治療末期）的假 R2.................................................................192. 表 53. 迴歸模式五（治療末期）的正確預測率......................................................192. 表 54. 迴歸模式五（治療末期）的參數估計（參考類別為不告而別組）..........194. 表 55. 迴歸模式五（治療末期）的參數估計（參考類別為完成治療組）..........195. 表 56. 迴歸模式六（治療初期）的模型適合度......................................................196. 表 57. 迴歸模式六（治療初期）的概似比檢定......................................................197. 表 58. 迴歸模式六（治療初期）的適合度檢驗......................................................197. 表 59. 迴歸模式六（治療初期）的假 R2.................................................................197. 表 60. 迴歸模式六（治療初期）的正確預測率......................................................198. 表 61. 迴歸模式六（治療初期）的參數估計（參考類別為不告而別組）..........200. 表 62. 迴歸模式六（治療初期）的參數估計（參考類別為完成治療組）..........201. 表 63. 治療初期（模式六）重要預測變項與結束治療方式之關係的組別比較..202. 表 64. 迴歸模式七（治療初期）的模型適合度......................................................203. 表 65. 迴歸模式七（治療初期）的概似比檢定......................................................203. 表 66. 迴歸模式七（治療初期）的適合度檢驗......................................................204. 表 67. 迴歸模式七（治療初期）的假 R2...................................................................204. 表 68. 迴歸模式七（治療初期）的正確預測率......................................................204. 表 69. 迴歸模式七（治療初期）的參數估計（參考類別為不告而別組）..........206. 表 70. 迴歸模式七（治療初期）的參數估計（參考類別為完成治療組）..........207. 表 71. 迴歸模式八（治療末期）向後逐步迴歸的步驟摘要..................................208. 表 72. 治療末期迴歸（模式八）的模型適合度......................................................208 xviii.

(20) 表 73. 迴歸模式八（治療末期）的概似比檢定......................................................208. 表 74. 迴歸模式八（治療末期）的適合度檢驗......................................................208. 表 75. 迴歸模式八（治療末期）的假 R2.................................................................209. 表 76. 迴歸模式八（治療末期）的正確預測率......................................................209. 表 77. 迴歸模式八（治療末期）的參數估計（參考類別為不告而別組）…......211. 表 78. 迴歸模式八（治療末期）的參數估計（參考類別為完成治療組）..........212. 表 79. 迴歸模式八（治療末期）重要預測變項與結束治療方式之關係的組別比較...................................................................................................................213. 表 80. 可以區別不同結束治療方式病人的因子......................................................227. 表 81. 主要迴歸模式的比較......................................................................................258. xix.

(21) 圖次圖1. 人際關係的基模回饋循環..................................................................................94. 圖2. 人際行為的環形矩陣模式..................................................................................96. 圖3. 海德堡結構改變量表(Heidelberg Structural Change Scale, HSCS)..................98. 圖4. 衝突三角............................................................................................................101. 圖5. 移情（洞察）三角............................................................................................101. 圖6. 研究一的研究程序............................................................................................118. 圖7. 研究一的研究架構............................................................................................123. 圖8. 結束治療方式分類示意圖................................................................................127. 圖9. 研究二的研究程序............................................................................................134. 圖 10 研究二的研究架構............................................................................................135 圖 11 實際出席治療次數與生存函數的關係（完成治療與中輟治療）................146 圖 12 實際出席治療次數與生存函數的關係（完成治療、提早告知與不告而別）…………………………………………………………………...............146 圖 13 具顯著組間差異的出席比率變項之組平均數線形圖....................................155 圖 14 治療初期三類病人在顯著精神結構面向上的平均數線形圖........................173 圖 15 治療末期三類病人在顯著精神結構面向上的平均數線形圖........................181. xx.

(22) 第一章緒論. 第一節. 研究背景與動機. 一、中輟現象的普遍性與重要性. 心理治療實務工作者很關心的一個議題是：正在或者即將進行個別心理治療的病人可以從治療關係中得到多少獲益。無疑地，和這個議題有關的另一個議題是：病人會在目前的治療關係當中待上多久。心理治療可以對病人產生足夠的影響，病人勢必得在治療關係中待上一段足夠的時間，所以提早結束或中輟治療就成為一個值得關心的議題。不管人們對於心理治療歷程有多少了解，幾十年來，提早結束或中輟治療仍是心理治療關係中的一個常見現象，即使是短期治療也是如此(Beckham, 1992)。提早結束或中輟心理治療的比率大都在兩成以上(Swift & Greenberg, 2012)，至於中輟率究竟會達到什麼程度，則受到提早結束或中輟治療的定義、病人、治療師、病人—治療師互動關係、治療本身、機構等條件的影響而有所不同，有些研究報告的中輟率甚至超過八成，如：歐吉桐與邱碧慧(2004)引述的早期研究(Garfield, Aff1eck & Muff1y, 1963; Kamin & Caughlan, 1963)或 Fernandez, Salem, Swift 與 Ramtahal(2015)的後設分析研究所納入的部分較新研究。處理治療中輟需要了解中輟的可能原因，以便尋找相對的因應方式。造成提早結束或中輟治療的原因很多，可以歸類為六個面向，各面向之間有複雜的交互作用，包括以下因素：一、病人因素：如人口學背景、臨床背景與經驗、性格、心理悟性(psychological mindedness)、對困擾／改變／求助／治療的相關看法、對 -1-.

(23) 治療的期待、治療動機與準備度、移情關係、外在環境考量等等。二、心理治療師因素：人口學背景、專業背景／能力／偏好、性格、對困擾／改變／求助／治療的相關看法、對治療的期待、反移情關係等等。三、病人—治療師互動關係因素：治療雙方在前述個人因素上的配對關係、初步印象、工作同盟等等。四、治療本身因素：轉介來源、治療場所、治療期限、是否手冊化、治療模式等等。五、機構環境因素：治療流程安排、等候名單、病人聯繫、等候／派案／請假／出席／結案等機構政策、協助病人為治療做準備等等。六、社會因素：社會汙名化(高祺淳，2012；張虹雯，2011；歐吉桐、邱碧慧，2004；Baekeland & Lundwall, 1975 ; Garfield,1986; Joyce, Piper, Ogrodniczuk & Klein, 2007, pp. 136-146; Reis & Brown, 1999; Werbart, Andersson & Sandell, 2014; Anderson, 2015)。如果中輟治療的現象無法獲得適當的處理，可能造成後續的各種負面影響。雖然病人提早結束或中輟治療不見得全然是一種負面的治療結果，因為病人提早離開治療關係可能是因為狀況已經改善所以不再需要繼續接受治療，或者已經找到其他的方法或資源，或者可以仰賴治療關係之外的其他人際關係，所以對於治療關係的依賴不那樣深，反映出一種「逃到健康中」的防衛(flight into health)(高祺淳，2012；Ackerman, Hilsenroth, Clemence, Weatherill, & Fowler, 2000; Barrett et al., 2008; Bohart & Wade, 2013, p. 223; Frick, 1999; Joyce, Piper, Ogrodniczuk & Klein, 2007, pp. 139-140; Scamardo, Bobele & Biever, 2004）。但是不可否認，當病人提早結束或中輟治療時，確實經常不是處於這些正面狀態，負面影響的確存在而且持續，這些負面影響涵蓋五個方面：第一，對病人來說，因為未得到適當的治療而問題沒有太多改善、甚至更加惡化，轉而尋求其他協助，或者對於未來治療的遠景感到不確定，影響未來與其他治療師的信任關係，最後使病程拖長，浪費時間與金錢，問題變得更加複雜。第二，對治療師來說，承受病人對自己表達出來的挫折、不滿或者不信任，會讓治療師感到被拒絕、失敗、挫折、灰心、無力、失. -2-.

(24) 落、士氣低落、不滿、沒有信心、缺乏效能、浪費時間與心力等負向情緒，同時失去收入，時間資源未能善用。第三，對機構來說，則會減少可服務的病人數量，等候名單拉長，降低服務利用率與效能，收入減少，而如果因此使得治療師的流動率增加，機構還得面臨額外的人事壓力與成本。第四，對研究者來說，如果病人是研究對象的一部分，病人流失可能使樣本代表性與有效性受到影響，造成資料缺失、甚至結果偏差，也可能使得研究資料分析困難，研究結果難以解釋或者大打折扣。第五，對社會大眾來說，會使得想接受治療的病人等待期拉長，或者沒有機會進入治療而繼續承受痛苦，進入治療後也會影響其對治療關係的態度與看法，造成保健資源的浪費(林淑華，2008；高祺淳，2012；吳秉衛、陳慶福，2006；毆吉桐、邱碧慧，2004；黎麗貞，2009；Barrett et al., 2008; Beckham, 1992; Garfield, 1994; Howard, Krause & Orlinsky, 1986; Joyce, Piper, Ogrodniczuk & Klein, 2007, pp. 134-135; Klein, Stone, Hicks & Pritchard ,2003; Lampropoulos, 2010; Pekarik, 1983, 1985, 1992; Piper at al., 1999; Reis & Brown, 1999; Roseborough, McLeod, & Wright, 2015; Swift & Greenberg, 2012, 2014）。過去臺灣地區針對醫院精神科病人進行中輟研究的文獻很稀少，本研究希望探究臺灣本地個別心理治療的中輟現象，瞭解其普遍程度，並探討與中輟有關病人相關因素，從中找到改善病人中輟現象的可能方式，提供未來研究人員與心理治療人員參考。. 二、過去中輟研究的有用性與有限性. 過去的心理治療中輟研究最常探究靜態因素和中輟之間的關係，常見的靜態因素如：各種臨床變項、人口學變項、治療本身相關變項、機構環境變項等等，這些因素不太會變動，資料蒐集方便，往往是從現存的檔案中取得資料或者由研究參與者填寫規格化的問卷，因此各研究之間重複性高，容易進行後設分析。儘 -3-.

(25) 管 Garfield (1986, 1994)與 Wierzbicki 和 Pekarik (1993)早就認為這些變項對於中輟治療現象缺乏預測性，應該是結束討論這些靜態變項，轉向研究動態治療歷程變項的時候了，可是研究者們從未停止報告這些變項與中輟治療的關係，因為研究與研究之間的分歧與差異尚未獲得充分的解決與解釋。除了靜態因素之外，也有許多研究曾經探究某些動態因素和中輟治療的關係，這些因素多半和治療歷程有關。例如：治療準備度與動機；對於生病經驗／／問題／困擾、改變或治療的任務／目標／方式／過程／結果、治療關係／聯盟、或者病人與治療師的特性／角色／功能等等所抱持的各種預期、知覺、看法、偏好或體驗；依附關係、人際關係、移情—反移情特性等等(Bohart & Wade, 2013; Clarkin & Levy, 2004;Olinsky, Rønnestad, Willutzki, 2004)。這些因素的資料蒐集方式主要是透過量表、問卷或者會談取得，因為想了解動態改變的狀況，資料取得的時間點往往至少有兩個，但是通常很少在三個以上的時間點取得相關資料，更幾乎不會取得每一次治療談話的相關資料，因此難以進行時間趨勢的動態分析，像是每一次的出席狀況與談話內容就是屬於這類資料。儘管存在著大量的治療中輟研究，但是心理治療的臨床實務工作者對於治療中輟的關注重點與研究人員並不相同。首先，是對於中輟現象關注焦點的差異。研究人員關心的是什麼樣的病人、治療師、治療關係、歷程因素與治療中輟相關，或者導致了治療中輟，這些因素有時候是一些需要進一步界定與操作化的抽象概念，例如：治療動機、治療聯盟。臨床實務人員除了關心前述議題之外，更關心的是在每一次已約定好的心理治療談話中，病人會不會持續前來執行已約定好的談話？會不會遲到？會不會請假？會不會改約時間？會不來來電告知一切可能的變動？為變動所進行的說明（或者不說明）以及所找的理由是什麼？會不會將前述各種相關想法說出來？還是會不會有一天就無故缺席了？缺席之後會不會不再回來？還是其實病人已經單方面地決定結束治療了？對於繼續缺席的病人，治療師要等待他多久時間，最後才放棄而結案？這些問題都指向了病人的治療動機。 -4-.

(26) 另一個例子，是中輟研究中經常被提到的「治療聯盟」(therapeutic alliance)。依照 Bordin(1979）的界定，是由目標(goal)、工作(task)、連結(bond)三個相關連的因素所構成，但是這三個因素在治療歷程中所展現出來的具體樣貌究竟是什麼，卻又需要實務人員額外費心地理解與揣測：有哪些治療現象可以顯示它們和這三個因素有關呢？換句話說，研究人員比較關心的是治療雙方或治療關係中具體或抽象的歷程特性、特質或傾向，而實務人員比較關心的是病人在治療談話過程中的某些實際表現。過去研究儘管提供了許多有用的訊息，但是對心理治療實務人員來說，這些訊息如何具體呈現或反映於治療時段內、外言行舉止的種種線索中，才是比較切中心懷的。其次，研究人員和實務人員在蒐集相關資料的方式上也有差異。對自然主義的研究者來說(李滌非，2007；Erlandson, Harris, Skipper & Allen, 1993)，關心的可能是找到一些本來就存在於自然開展的心理治療談話歷程中的變項材料，不需要為了研究額外再進行一些相關工作，而且還不確定進行這些工作對於心理治療實務本身的影響如何。例如：過去許多中輟相關研究蒐集變項資料的方式，都需要在例行的治療談話之外，額外以量表、問卷或會談的方式取得資料。但是對執業的心理治療師來說，除了少數例外（通常帶著研究的企圖或目的），通常並不會在日常治療談話之外，還額外花費時間與心力去對病人或其他人進行各種評量或訪談，以了解他們內心的想法和感受，不管取得這些資料的人是心理治療師本人還是其他人員。每個病人各有不同應對衝突的方式，或許病人在治療中的某些體驗比較願意對治療師以外的其他人說、或者比較願意以書面而不是當面的方式表達。但是，由其他人或以其他方式所蒐集到的額外資訊，如何可以回饋給病人的心理治療師、以及回饋之後所產生的後續影響如何，卻是一個需要審慎考量的倫理議題，因為其中隱藏的是病人還無法面對的某些衝突，有多少程度與內容可以提到治療關係檯面上討論，需要多加斟酌。因此到頭來，心理治療師在實際執行治療時，仍只能夠仰賴治療關係內所發生的點點滴滴來理解病人的內心衝突。 -5-.

(27) 第三，研究人員和實務人員投入心理治療談話歷程的程度與性質不同。心理治療談話本身通常是研究人員不會參與的歷程，但這卻是實務人員例行參與、生活在其中的歷程，換句話說，前者是心理治療的局外人，後者是局內人，因此二者對於心理治療歷程的掌握與體會也不相同，實務工作者掌握最多的材料是從實際參與治療歷程中得到的觀察、會談與主觀體驗，這些都是最直接的第一手材料，而研究人員所掌握的材料則是病人主觀上對於治療歷程與經驗所進行的間接報告，研究人員未直接探究治療歷程，所獲得的材料本質上是一種二手資料。心理治療師透過參與掌握到一些身處於治療關係場景脈絡中才會引發的情境性 (situational)或程序性(procedural)記憶或訊息，它們鑲嵌在治療關係與歷程的背景脈絡中，不同於一般研究人員在治療關係情景外或者不面對病人的狀況下，就可以引發的段落性(episodic)或敘述性(descriptive)記憶或訊息。因為參與的程度不同，使得二者對於相同訊息的體會與反應也可能不相同，某些訊息和中輟之間的關聯性可能就被賦與不同的意義或價值。心理治療的歷程不容易進行，需耗費可觀的心力，研究人員進行資料蒐集或者分析工作時，必須設身處地置身於治療情境中或者重建治療歷程本身的脈絡才可能有所收穫，因此過去的中輟研究中只有極少數研究曾經針對實際的治療談話進行探索，Horner 與 Diamond (1996)、Piper、 Ogrodniczuk、Joyce、McCallum 等人 (1999)、Piper、Joyce、McCallum、Azim 與 Ogrodniczuk (2002)是目前僅能找到的三篇文獻，Horner 與 Diamond 研究針對前六次談話內容進行客體關係的量化分析，Piper 等人的兩篇論文（其實來自同一個研究）則針對短期心理治療過程中每次的談話內容進行量化分析，並針對結案前最後一次談話內容進行質性與量化分析，它們比一般心理治療研究更深入治療關係脈絡，提供具體的實務例證與建議。總之，過去許多治療中輟研究所提出來的相關概念或變項，以及衡量這些概念或變項所使用的方法，儘管對於中輟現象進行了相當的理解，但是這些理解由於與治療現場保持一定距離，並且是從局外人角度進行探究，因此這些研究過程 -6-.

(28) 與結果對於實務工作者來說，有時候在感受上卻顯得有距離、在時效上顯得不立即、在實施方面則顯得不實際。因此，本研究希望至少能夠在兩個時間點上探索治療歷程中某些與中輟有關的具體、動態因素，掌握這些因素的相關材料不需要心理治療師在治療歷程外額外花力氣去蒐集，只要在治療參與過程中細心留意與體會，就可以對中輟的相關線索有所警覺。. 三、探究難以言說的中輟意圖. 心理治療歷程中發生的許多經驗經常不像病人對別人口頭上表達的那樣簡單明瞭，表面的談話背後往往蘊藏著病人心中複雜的、未表達或不可表達的衝突想法、感受或體驗，因此病人才會以「不告而別」這種斷絕溝通的方式結束治療關係。許多病人雖然口頭上表示需要治療或者對治療感到滿意，到頭來卻沒有繼續出席約定好的治療談話，這些在實務經驗中經常發生(McGuff, Gitlin & Enderlin, 1996)。Dale 等人(1998)發現有四分之一的案主表示諮商未必對其有利，但他們多半不會將不滿反映給自己的諮商師知道，而是「假裝得到改善」而離開治療關係（連廷嘉與徐西森，2006，233 頁; McLeod, 2000)。像「治療同盟」或「治療動機」這些引導或促進治療關係發展的正面因素，通常容易被社會所接受也比較容易表達，但是這種正面反應的增加，並不等同於造成治療聯盟破裂(therapeutic alliance rupture)(Safran, Muran & Eubanks-Carter, 2011)之其他負面反應的減少，負面條件可能包括病人的各種阻抗與防衛，如：請假（取消）、缺席、遲到、被動或負面關係與負面情緒等等；同樣的，正面反應的減少，也不等同於負面反應的增加。事實上，現實的治療關係往往混雜著正、負面反應。只是相對來說，負面治療反應的存在相對來說比較不容易被偵測到或者被接受，容易被人們防衛地加以否認、壓抑、迴避甚或反向化(reaction formation)，因此更加難以言說。 -7-.

(29) 不同病人對於治療或者治療師的負面移情反應有不同的表達方式，有些病人可能基於各種原因而選擇不對治療師表達或溝通自己的情緒(Rennie, 1992, 1994)。同樣地，病人在考慮是否中輟或提早結束治療時，表達的方式也有許多種，心理治療師如何即早或即時在治療談話歷程中掌握，是一項極細膩又艱難的動態工作，不是只是將病人分為中輟或者完成治療兩類那樣簡單，也不像以評量工具或訪談去取得可以口語表述的資料那樣便利，許多寶貴、有用的資訊存在於行動細節之中，而且往往不是隨手可得。在病人告別治療關係所採取的方式中，比較理想的狀況是：病人在考慮是否停止治療時，及時提出來和治療師討論自己的矛盾與衝突，克服繼續前來治療的障礙，然後持續前來接受治療，最後完成治療，他們是文獻中所稱的完成心理治療者(psychotherapy completers)。比較不那樣理想的狀況是：病人自己已經決定不繼續前來治療，於是選擇某個時間預告或通知治療師，治療師儘管錯愕並努力向病人澄清、鼓勵克服困難繼續前來，但是最後仍徒勞無功，只好同意病人單方面所提出來的結案(unilateral termination)，或者有時候治療師的反移情會讓他和病人一起共謀，沒有抗拒地提早結束治療關係，合理化為雙方共同同意結案(mutual termination)。許多狀況下，在病人或心理治療師內心中，可能都感覺這樣的結案狀況言之過早，可是治療關係卻難以繼續下去，不過還好的是這些病人有提早告知，是「提早告知的中輟病人」(informed dropouts)。最讓人遺憾的狀況則是：病人沒有出席預定進行的談話，也沒有在事前或者事後有所聯繫告知，只是繼續以無故缺席的行動來表達退出治療關係的意願，直到有天心理治療師警覺病人的缺席可能不是暫時性的，而是永遠不會再出席了。在這種狀況下，有時候治療師會嘗試聯繫病人以進行更深入的了解或溝通，可是病人卻往往不想深入地探究或解釋，大有事過境遷的味道，有些病人甚至無法被他的心理治療師聯繫到，或者在被治療師聯繫到時一再推託前來進行面對面的結案談話，無望的治療師最後只好對該病人進行結案。像這樣不告而別的病人不在少數，他們是心理治療中的「不 -8-.

(30) 告而別的中輟病人」(non-informed dropouts)(Klein, Stone, Hicks & Pritchard, 2003)。在最後這種狀況下，心理治療師可能永遠沒機會了解中輟背後原因，只能靠著個人事後的揣測去推論病人中輟的可能原因。病人難以跟自己的心理治療師完全坦承自己心中的真實想法，是一種矛盾卻又不少見的狀況。以口語的方式談論自己，確實存在著諸多的限制。沒有提早告知就中輟治療的病人不一定未曾在治療過程中以某些方式間接影射或傳遞想離開治療關係的訊息，他們只是沒有以「語言」「明白表示」想要離開。首先，病人在參與治療的過程中，可能在「語言」的談話內容中，以「迂迴」的方式透過談話的內容與主題（例如：與依賴、分離、控制、自給自足、自我價值、內疚感、伊底帕斯情結、身分認同等等衝突有關）、或者談話方式的改變（例如：認知、感官覺察、訊息控制調節、情感交流、依戀的程度等等）而投射出想離開治療關係的相關「移情」(transference)反應。其次，病人可能「明白地」以「非語言」方式，透過出席狀況的改變（準時、遲到、請假或取消談話、無故缺席、更改時間、延後或提早離開、在治療師外進行額外接觸等等），將想要離開治療關係的相關想法明白地見諸行動(enactment)。最後，病人可能在「語言」或「非語言」兩方面似乎都沒有「明白」傳遞出離開治療的相關想法或行動，但是不知道為什麼，敏感的心理治療師卻在自己無意識的反移情(counter-tranference)經驗中，感知或聯想到這種可能性。不管治療師是在心理治療正在進行中的當下情景經驗中，即時地捕捉到某些片刻的想法、感覺和意象，或者在事後對於心理治療情景經驗的回映、反思和被督導經驗中才後設性地捕捉到這些想法、感覺和意象，總之他從心理治療現場情景的整體或部分線索中，掌握到某些後設溝通的不明確涵義，在心理治療師無意識的沉思(reverie)中(Bion, 1962)，他隱約察覺出病人無意中透漏了想離開治療關係的意念，儘管這些意念並未呈現於表面的治療言語或行動溝通中。不管是前述三種狀況的哪一種，對於溝通的意義理解主要都仰賴心理治療師感知與詮. -9-.

(31) 釋病人口語或非口語溝通內容的能力，而比較不仰賴病人口語或非口語的表達能力，特別是前述的第三種狀況。對心理治療實務工作者或者研究者來說，如何在病人沒有口語明白、直接告知的情況下，依然能夠偵測到病人潛在的中輟意念，是一項極為艱難的挑戰，高度仰賴心理治療師或研究者的實務經驗、心智敏銳度與詮釋能力。過去中輟研究的資料蒐集所仰賴的表達方式，一言以蔽之，大都是語言表述，而且是意識上的語言表述，對於「行動」的觀察報告與研究，可說相當缺乏。可是治療中輟的表達很大部分是一種「行動」的表達，例如：因為連續或者頻繁的缺席或者請假而終於導致關係結束，這些行動影響力量巨大而明顯，理論上在這樣明顯動作發生之前，應該存在一些比較輕微、細膩的其他動作，因為未被心理治療師適當地感知或理解，才累積能量成為後續更大的行動，這些難以言說的潛在心理動力，一直是精神分析（治療）的實務工作者或研究人員所關心的題材，可以透過適當的治療行動來包容或修通（林明雄，2015）。因此，本研究希望能夠探索心理治療關係中病人某些特定的行動與中輟治療之間的關係，這些行動具有隱而未顯的中輟意圖，例如：病人對於治療的出席參與狀況以及在治療時段中的談話，前者是比較明顯的病人行動，不需額外的解讀；後者的意圖則是比較隱微，需要進行精神分析性的推論與詮釋。. 四、以心理治療歷程相關紀錄為文本. 前面提到心理治療師掌握有關病人訊息的方式、途徑與內容不同於純粹的心理治療研究者。以一位在醫院精神科中工作的心理治療師為例，他和病人的心理治療工作開始於接到精神科醫生開立的病人心理治療轉介單，因此從中掌握到一些病人基本的背景資料，如：病人個人簡要的人口學或醫療診斷資訊、醫師在轉介單上特別為某個病人狀況所加註的訊息，病歷紀錄中更廣泛的醫療紀錄，或者 - 10 -.

(32) 聯繫病人時的經驗與溝通內容等等。醫療紀錄中又包括病歷摘要、初診中比較詳細的醫療背景紀錄以及隨後複診中比較簡單的逐次追蹤紀錄。所以，在還沒有看到病人之前，心理治療師已經掌握了許多的訊息，並且被這些訊息所影響，不管他個人有沒有意識到這一切。當然，在病人那端勢必也多少掌握到了一些片段的、和治療關係或治療師的相關訊息，包括：心理治療機構或醫院的硬體與人員設置狀況，醫師轉介產生的背景、原因與相關說明，轉介與等待流程，其他人員的應對態度，被聯繫的經驗與溝通內容等等。這些資訊加上個人過去的相關經驗一起共同構成了「前情感轉移」(pre-transference)與「前情感反轉移」 ( pre-countertransference)這樣的治療關係背景(Espasa, 2004; Reith, 2015）。然後，心理治療師就在這樣的背景訊息與情感關係中開始心理治療工作，如果治療師對於治療紀錄投注足夠心力的話，可能幸運地會留下比較詳細的治療歷程記錄，儘管這樣相對比較完整的治療歷程記錄在繁忙的臨床實務工作中並不常見。如果有機會重檢視這些治療紀錄的話，也許會發現治療過程中留下的各種資料中，有些可能早已預示或投射了未來心理治療關係可能發生的某些特性和結果（包括治療中輟），只是在治療談話發生的當下或者之後，心理治療師未必察覺到它們隱含著預示未來的象徵意義，例如：只有在回顧的時候，才會發現某些言行舉止（例如：聯繫時不容易約定時間）可能會和未來中輟心理治療的意圖有關。換句話說，中輟治療的伏筆不是在中輟治療的內在企圖見諸行動之時才存在，它們在更早之前可能就已經存在，甚至已經有隱微的表露，只是在當時或稍後的時刻中未必被發掘出來並得到適當處理。心理治療師們在日復一日與病人談話和接觸的經驗中，接觸過前述許多可貴的材料，儘管這些資料並不系統化，也缺乏組織性，卻是心理治療師們在臨床情境中比較仰賴的材料，他們透過這些片片刻刻的實際體會或者片片斷斷的資訊來掌握病人變動不居的心智狀況。. - 11 -.

(33) 心理治療紀錄的形式與方式有各種類型，研究人員經常使用錄音或錄影紀錄來進行分析，但是這樣的安排主要是出於研究的需要，而不是心理治療本身的需要。同時，錄音錄影的安排對於心理治療歷程本身的干擾程度有多少，實在難以預料，過去似乎未有人以此為題進行過研究。採取哪一種紀錄方式，套句 Freud 的話，是一種「妥協後的形成物」(compromised formation)。本研究妥協在醫院進行個別心理治療的各種條件，試圖探討利用治療歷程記錄分析治療中輟的心理動力歷程的可行性，這樣的取材不同於以往的研究，利弊或許見仁見智。心理治療師在治療室中固定地進行歷程紀錄，就像傳統上自然主義派的人類學家進行固定場所的參與式田野觀察研究時，在隨身筆記中隨時記錄參與觀察中的所思所感一樣，這樣的紀錄方式可以降低對於實境現場與觀察對象的干擾，又可以記錄觀察參與者的主觀體驗。事實上，諮商心理學家與研究者 John McLeod 在諮商與心理治療質性研究的書中也有類似的說法，並舉例 Miller 等人(1997）、 Howe(1989) 的研究，說明除了訪談外，利用單位內檔案和治療師的筆記也是可行的方法（連廷嘉與徐西森，2006，188、192-193、228 頁）。而且，對於前往醫院就診的病人來說，儘管不完全可以接受，但是有相當程度已經適應醫生在和自己談話時一邊進行書面醫療紀錄的慣例。事實上，文獻中有些心理治療研究的分析材料正是奠基於這種方式所蒐集到的資訊，例如：Langs(1982)、Malan(1976)、 Weiss(1972, 2003)、Weiss, Sampson 與 Mount Zion Psychotherapy Research Group(1986)。Weiss、Sampson 與 Mount Zion 醫院的心理治療研究團隊在他們書中所報告的許多研究中，有些研究只根據治療歷程紀錄做為研究材料，有些研究則根據治療談話的逐字稿做為研究材料，另有少數的一些研究則同時使用兩者做為研究材料，他們發現根據治療歷程紀錄所得到的研究結論類似於根據逐字稿所得到的研究結論，二者的相關性是 0.86 或 0.90。儘管如此，他們也認為逐字稿仍是不可少的，因為可以避免分析師的選擇性知覺、回憶與報告。. - 12 -.

(34) 五、精神分析視角與個人執業經驗. 我在臺北市立療養院（臺北市立聯合醫院松德院區的前身）任職期間，曾經花費大量心力，盡可能詳細記錄 1999 年 10 月到 2005 年 1 月大約五年多的時間，個人進行個別心理治療的歷程紀錄，這些紀錄存在於個人的治療歷程紀錄檔案中。在這段時間以及之後，我持續每週接受精神分析取向心理治療的督導。每一次治療談話過程中病人的談話內容、非語言表現以及個人當下相對應的所思所感，都在治療時段中即時以關鍵詞與或關鍵句子的方式，摘述在治療歷程紀錄中，每個治療時段手寫的速記筆記篇幅大概是 1-2 頁 B5 大小的筆記紙。這些手寫紀錄隨後被研究者以打字或手寫的方式進一步謄寫、補充成更詳細的治療歷程紀錄，每段紀錄印出來之後大概有 1-2 張 A4 的篇幅。估計所有病人書面歷程記錄若全數印出的話，堆疊起來的高度可能接近膝蓋。當時進行記錄工作時只憑著一股想要盡可能詳細地記錄心理治療內容的熱情，沒有預設未來使用於什麼目的。只是幾年下來一直思想著不知道這些資料在未來可以做為什麼用途？是否可以從中發現一些什麼和治療歷程有關又有意義的東西？我個人記錄病人治療歷程的工作在 2005 年停頓下來，同年 9 月我進入臺灣師範大學博士班就讀，繼續思索著如何從中找尋可以研究的題目，這樣的思索有持續了幾年，治療歷程記錄中的資料看起來也漸漸顯得有點歷史，讓我猶豫著是否要使用它。後來在文獻搜過程中，這樣的擔憂減緩了許多，心理治療紀錄的歷史感或許不是那樣嚴重的問題。心理治療資料庫建立有相當的難度，耗費許多氣力所建立起來、內容又足夠完備又切合研究主題的資料庫十分稀少，大都是具有研究企圖的心理治療訓練機構所建立，但是一旦建立起來之後，它們為往後一、二十年研究的許多研究者提供了寶貴的材料。例如：英國 Hampstead Index 的資料建立於 1950s 到 1970s，資料建立的目的是希望被未來的研究者所使用，直到 1996 年，Julia - 13 -.

(35) Fabricius 仍建議應該以系統的方式利用該資料庫 (Dreher, 2000, pp. 99-100)。美國 Vanderbilt Research Project 的資料庫建立後，Hans Strupp 利該該資料庫進行了一系列的心理動力治療研究，包括大型的量化研究與質性的多個案研究(連廷嘉與徐西森，2006，254 頁；連廷皓、連廷嘉、連秀鴛，2006，175 頁；McLeod, 2000, 2003; Strupp, 1980a, 1980b, 1980c, 1980d, 1993)。美國 Menninger Foundation Psychotherapy Research Project 是最重要的精神分析長期研究資料庫，多次被 Kernberg、Wallerstein 與其他人所使用 (Dreher, 2000, pp. 99-100; Kernberg, Burstein, Coyne, Applebaum, et al., 1972; Wallerstein, 1986, 1994)。The New York Hospital–Cornell Medical Center 的 Borderline Psychotherapy Research Project 的心理治療資料庫被 Kernberg、 Clarkin、Yeomans 等人所使用(Clarkin et al., 1992; Horner & Diamond, 1996; Kernberg & Clarkin, 1992; Kernberg, Selzer, Koenigsberg, Carr, & Appelbaum, 1989; Yeomans et al., 1993, 1994)(引自 Horner 與 Diamond, 1996)。在德國也有 Ulm Textbank Management System(Mergenthaler & Kachele, 2012)，這是一個開放的心理治療與精神分析逐字稿紀錄系統，建立於 1980 年，直到二十多年後仍有心理治療研究使用該資料庫系統中的資料(Kächele et al., 2006; Lepper, 2009），包括一系列的 Sheffield Study。回過頭來想想看，當初我開始對動心理動力治療感到興趣，開始持續接受個人督導，並且努力將治療過程的所見所聞記錄下來的其中一個重要動力其實是病人的中輟，這些中輟有些看似無跡可尋，但是我認為或許真的有一些隱藏在表面溝通底下的線索也說不定。執行心理治療過程中一直衝擊著我做為一位臨床心理治療師認同的事情是：為什麼病人不來了？為什麼不來也不說、不連絡？他（她）曾經留下什麼相關的線索嗎？我要去問他原因嗎？他會坦承告訴我嗎？這個疑問是促使我對心理動力治療與精神分析產生興趣的重要動力，想要探究病人（或所有人們）沒有說出口的那一塊心智狀態。. - 14 -.