研究二 病人心理動力特性和結束治療方式的關係

最後，選擇前述組間比較達到顯著差異的變項，進行多項式羅吉斯迴歸分 析(multi-nominal logistic regression analysis)，以瞭解這些變項對於三類病人的預 測力。

第二節 研究二 病人心理動力特性和結束治療方式的關係

一、研究程序

研究二的研究程序如圖 9 所示，類似於研究一，差別只在於：1.編碼類別與程 序是根據 OPD 心理動力診斷評估系統；2.從初步編碼到正式編碼的過程中，由三 人研究團隊共同執行。OPD 的詳細內容可參考第二章文獻探討中 OPD 的簡介，研 究材料與編碼程序則詳見後文研究對象與研究工具的說明。

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二、研究架構

研究二的研究架構圖如圖 10，外顯的「人際關係」主題、精神內在的「衝突」

類型、「防衛結構」功能程度、自體—客體關係的「精神結構」功能程度(或成熟 度)、問題應對態度成熟度等五個面向共同構成病人在治療關係初期與末期的心理 動力特性。

研究二首先探討在治療關係初期或者關係末期，不同結束治療方式病人（完 成治療者、提早告知者、不告而別者）在各心理動力變項上的組間差異。其次，

探討前述在治療初期或者末期存在明顯組間差異的那些心理動力變項對於結束治 療關係方式的預測力。

三、研究變項

獨變項（在迴歸分析中稱為因變項、結果變項、被預測變項或效標變項）為 治療結束方式（完成治療、提早告知、不告而別）與治療階段（治療關係的初期 與末期）。治療結束方式如研究一的定義，治療關係初期指的是治療關係開始的 最初兩次談話，末期指的是治療關係結束前的最後兩次談話。

依變變項（在迴歸分析中稱為自變項、共變項或預測變項）包括人際關係（包 括：主題與失功能程度）、衝突（包括：類型與處理衝突模式）、防衛結構失功 能程度、精神結構（自體—客體關係）失功能程度、以及問題應對態度成熟度五 個心理動力面向。前四個面向為 OPD 診斷系統所定義，問題應對態為「海德堡結 構改變量表」(HSCS)所定義。各心理動力變項都依照 OPD-2 心理動力診斷系統的 操作方式進行評定，相關內容可以第二章參考文獻 OPD 簡介一節中的說明或者 OPD-2 書籍(肖澤萍、蔣文暉、仇劍奎、陳珏、徐勇，2009；OPD Task Force , 2008)。

135 圖 9 研究二的研究程序

文獻回顧

初步建立標準化的編碼類別與程序

回顧心理治療歷程紀錄

初步編碼

修正並建立標準化的編碼類別與程序

正式編碼

分析資料

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四、研究對象

研究二是研究一的延伸，二者都是檔案研究，研究對象也相同。納入研究二 的病人需要進入治療期，而且需要總共至少出席四次談話。

選定研究對象之後，接著是選取治療關係初期與末期各兩個時段的治療歷程 紀錄作為分析材料。關係初期談話時段的選擇為最早的兩次談話。至於關係末期 談話時段的選擇，若是提早告知者，則選擇他們提出提早結束治療當次時段之前 的兩次出席談話；若是不告而別者，則選擇他們出現連續缺席現象的首次缺席談 話時段之前的兩次出席談話；若是完成治療者，所選取的談話時段則是治療期的 最後兩次出席談話。

選擇治療關係初期的談話作為分析材料，關心的是該談話內容中「往後」投 射出什麼和中輟治療有關的線索，如同文獻探討一節中關於出席變項的討論所 述，治療初期的關係經常是重要的，往往和治療的結束方式有關連。選擇治療關 係初期的談話作為分析材料，關心的是在病人提出結束治療關係時，「往前」回 溯性地探索治療談話中究竟透露出什麼和中輟治療有關的線索。Joyce, Piper, Ogrodniczuk 與 Klein (2007) （144-145 頁）等心理動力治療研究者相信最後一次 的治療有特別的內涵，需要詳細檢視，所以他們的曾經對提早結束治療關係者的 最後幾次治療談話內容進行質性分析(Piper, Ogrodniczuk, Joyce, McCallum et al., 1999; Piper, Joyce, McCallum, Azim & Ogrodniczuk, 2002)。此外，將治療關係初期 與末期病人所呈現的心理動力特性進行比較，可以了解病人內部的動態變動情 形，提供對於心理動力學不同層面的了解。

本研究選取兩次談話總計談話時間大約是 100 分鐘（若病人沒有遲到的狀 況），因此和病人接觸的時間，大約和 OPD 訪談的時間差不多或者略少(肖澤萍、

蔣文暉、仇劍奎、陳珏、徐勇，2009；OPD Task Force , 2008)，因為 OPD 工作小 組認為「完整地進行 OPD 訪談至少需要 90 分鐘，某些狀況下甚至需要 2-3 小時」，

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通常訪談次數大約是 2-3 次(肖澤萍、蔣文暉、仇劍奎、陳珏、徐勇，2009，197 頁)。但是，大陸研究者的研究安排卻是以一次僅只 50 分鐘的訪談方式建立了 OPD 系統前面四個軸向的信、效度資料(蔣文暉，2008；蔣文暉、肖澤萍、王虓、張海 音, 仇劍奎，2009)。不過本研究的治療談話和 OPD 診斷談話不同的是本研究的治 療談話內容並非針對 OPD 評估的各題項所進行的訪談，此外本研究也未企圖對所 有 OPD 診斷系統五個軸向的所有內容進行瞭解。

五、研究工具

研究二談話材料的分析架構主要是參考「操作化心理動力診斷」系統 (Operationalized Psychodynamic Diagnostics, OPD)第二版(OPD-2) (肖澤萍、蔣文 暉、仇劍奎、陳珏、徐勇，2009；OPD Task Force , 2008)。如同研究文獻一節所述，

OPD-2 心理動力診斷系統主要是從精神分析的理論與實務中發展出來的一個評估 工具，是目前許多種心理動力評估工具中涵蓋範圍最為廣泛而且最能夠與心理治 療實務融合的一個評估工具。但是該工具主要被應用於德語系國家的研究與訓 練，其開始受到英語系國家的重視是最近十年的事情，而其他跨文化的適用性還 有待探索。本研究使用 OPD-2 做為評估工具，一方面是為了分析與統整大量病人 的心理動力；另一方面也想從運用此工具的經驗中，理解該工具應用於本土文化 中的潛力與限制；最後，則是想探索採用心理治療歷程紀錄分析 OPD-2 所描述的 心理動力的可行性與侷限性。

本研究應用了 OPD-2 診斷系統中的「衝突」、「人際關係」、與「精神結構」

三個心理動力軸向、「防衛結構」以及 OPD 診斷系統附加的「海德堡結構改變量 表」(Heidelberg Structural Change Scale, HCSC)。但是，本研究並未針對 OPD 診斷 系統的第一軸疾病體驗和治療前提以及第二軸人際關係的回饋循環進行評估，因 為這些面向的評估都需要額外以特定問題進行診斷會談才可以取得明確的資料。

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本研究中「人際關係」軸向評估的是人際關係的主題與其失功能程度，是病 人在生活中重複發生的不良人際適應型態，與衝突一樣，人際關係主題在不同情 境中會有強迫性重複的狀況，此一軸向比較接近精神分析理論的人際關係傳統。

「衝突」軸向評估的內容儘管不是驅力—焦慮—防衛三角的精神內在動力評 估，無法了解三個驅力因素之間的交互作用，但是它可以指明病人的衝突類型、

失功能程度與處理衝突模式，衝突類型可能是病人的情結所在，會在不同情境與 關係中重複發生，此一軸向比較接近精神分析理論的驅力理論傳統。

「防衛結構」所評估的防衛結構失功能度與「海德堡結構改變量表」所評估 的問題應對的態度，則都和自我的調適功能有關，比較接近精神分析理論的自我 心理學傳統，其中防衛結構也是衝突三角中的一環。

「精神結構」評估的是精神內在的自體—客體關係特性，比較接近精神分析 理論的客體關係傳統。因此，OPD 診斷系統可以對精神分析的各理論支派有最大 範圍的涵蓋。

OPD-II 書中，對於各個軸向評估進行的理論背景、標準程序、定義、操作化 與手冊化、示範案例都有相當明確的說明。在該書的第 13 章「工作工具」中，也 呈現了評定方式的摘要說明與紀錄表格。應用於本研究二時，比較不完整的評估 工具是「防衛結構」與「海德堡結構改變量表」，內容需要進行補充。儘管書中 第四章中將防衛的結構功能區分為 4 類，歸屬於第四軸的結構評估，並且對於各 類防衛結構的典型防衛機制有簡要的描述，而第八章中對於「海德堡結構改變量 表」也有篇幅有限的說明，但是相較於其他軸向都有明確的定義、舉例以及記錄 表格，在書中對於這兩個評估工具都缺乏這樣充分的資料說明。因此研究二參考 該書中的編碼格式，設計了「防衛結構評估表」與「海德堡結構改變量表」兩個 資料評估表，連同其他三個軸向的評估表，置入本研究最後的附錄中，參見附錄 六人際關係主題與資源評估表、附錄七衝突類型評估表、附錄八精神結構評估表、

附錄九防衛結構評估表、附錄十海德堡結構改變量表。

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人際關係的評估部分，因為本研究的目的主要在於探究人際關係的主題，而 不是如同 OPD-2 診斷系統所關心的是人際行為的環形矩陣或循環動力模式；同時 也因為本研究所採用的是心理治療歷程紀錄，不像使用診斷晤談方式那樣可以蒐 集比較完整的相關資料，所以選擇「人際關係主題與資源評估表」做為評估工具

（見附錄六）(肖澤萍、蔣文暉、仇劍奎、陳珏、徐勇，2009，126 頁)，連帶地本 研究也將人際關係主題的選擇項目從原本的 2 項增加為最多 3 項（包括主要、次 要與第三人際關係主題），以涵蓋更多的主題，同時也呼應原有 OPD-2 在評估人 際關係動力時，針對病人自己與他人觀點中的病人與他人之人際關係各列出三項 主題的設計（見原書附錄 13.7 節中的軸 II 表格）。若將附錄六「人際關係主題與 資源評估表」與前面文獻探討 OPD-2 介紹中的圖 2 人際關係環形矩陣相互比較，

（見附錄六）(肖澤萍、蔣文暉、仇劍奎、陳珏、徐勇，2009，126 頁)，連帶地本 研究也將人際關係主題的選擇項目從原本的 2 項增加為最多 3 項（包括主要、次 要與第三人際關係主題），以涵蓋更多的主題，同時也呼應原有 OPD-2 在評估人 際關係動力時，針對病人自己與他人觀點中的病人與他人之人際關係各列出三項 主題的設計（見原書附錄 13.7 節中的軸 II 表格）。若將附錄六「人際關係主題與 資源評估表」與前面文獻探討 OPD-2 介紹中的圖 2 人際關係環形矩陣相互比較，