中輟治療的定義、比率與治療次數

中輟治療的文獻龐雜，本研究針對的是精神科門診一般成人病患的短期精神 分析個別心理治療，為避免造成混淆，以下的文獻探討除非與本研究的關係較為 密切或者可提供作為論述的參考(少數例外為：討論心理動力治療的中輟率時提及 少數沒有時間限制的心理動力治療；討論精神分析對於中輟的觀點時納入邊緣型 人格文獻），否則原則上不納入本文的回顧文獻中。被排除的文獻範圍主要包括：

藥物治療，一般精神科門診處置，大學諮商中心的心理諮商，長期心理治療，個 別治療以外的治療型式（如：家庭、伴侶、團體、電話、網路治療），成人以外 的其他對象（如：兒童或青少年），只針對某些特定的臨床問題（如：人格疾患、

飲食疾患、物質濫用、憂鬱症、焦慮症、創傷後症候群）等等。另外，有許多心 理衛生領域的研究被描述為「心理衛生處遇」(mental health treatments)，由於所指 稱的內容模糊，如果判定明確有納入心理治療服務，才納入本研究的文獻回顧。

一、中輟治療的定義

（一）不同的定義方式

結束治療關係的方式有許多種，或者是依照約定完成治療程序或達成原本設 定的治療目標，經過治療師與病人雙方同意治療結果讓人滿意而結案；或者是未 依照約定完成治療程序或達到原本的治療目標，或者治療結果未盡理想，但是治 療師或者病人一方卻提出中止治療關係或者以行動化(act out)的方式結束治療關 係。文獻中對於最後一種狀況有許多相關的描述名詞，儘管這些名詞的意思相近，

所指稱的內涵略有差異，這些名詞包括：中輟(dropout 或 drop-out)、提早結案

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(premature termination) 、不成熟結案(immature termination)、完成或未完成治療 (completion 或 non-completion)、流失(attrition)或留下(retention)、平行或共同同意 結案(parallel or mutual termination)、不繼續(discontinuance)、早期退出／結案／流 失(early withdrawal/termination/attrition)，不同研究目的會使用不同的名詞。在這些 用詞中，中輟、提早結案、不成熟結案、未完成、流失、停止等隱含著未達到原 本的某些設定，不管這樣的設定是關於治療次數、治療程序還是治療目標。平行 或共同同意則隱含著治療雙方對於結束關係的對話溝通有無相互同意或告知對 方。早期退出／結案／流失，是相對於中期或晚期退出／結案／流失的概念，隱 含退出治療關係的時間點為治療關係的早期，通常比較可能為接案期或者評估期 (Barrett, Chua, Crits-Christoph, Gibbons & Thompson, 2008; Mohl, Martinez, Ticknor, Huang & Cordell, 1991; DuBrin & Zastowny, 1988; Crowder, 1999; Pekarik, 1992a)。

對於中輟治療的定義，不同研究有不同的處理方式，一般大致會定義為「個 案在尚未從當初使得他前來尋求處遇的問題中復原之前，並且／或者在尚未完成 某種介入方法特定的程序(protocol)之前，單方面地(unilaterally)且太早地

(prematurely)不繼續某種介入方法」（斜體字為我所添加，是文獻中的關鍵詞）

(Garfield, 1994; Hatchett & Park, 2003; Swift et al., 2009; Swift & Greenberg, 2012, 2014; Wierzbicki & Pekarik, 1993)。總結來說，有五種定義方式被提出來，各研究 可能採取其中一種或一種以上的定義方式(Swift et al., 2009; Swift & Greenberg, 2012, 2014)：1.參與治療次數少於特定的次數，這是比較早期研究的定義標準 (Baekeland & Lundwall, 1975)。2.未完成整個治療程序。3.未出席約定的談話，又 沒有再另外約治療時間或者從此未再參與治療。因此，最後未出席的談話可能是 接案談話、治療前的評估談話、最後一次的治療談話(Sharf, 2007)。4.由治療師判 斷病人是否是過早結束治療關係，因此病人在治療師認為可以結案之前離開治療 關係，就成為「單方面結案」。5.臨床上的客觀證據顯示病人在未達到顯著改變前

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即離開治療關係，例如：使用 Outcome Questionnaire(OQ) 45.2 (Lambert, Morton, Hatfield, Harmon et al., 2004)來評估治療效果。

此外，儘管大部分研究都認為中輟治療應該屬於病人決定的行動而不是治療 師決定的行動(Brandt，1965)，但是早期研究者如 Baekeland 與 Lundwall (1975)還 是將因為病人的合作度或者治療反應不佳，而被治療師主動建議結束治療的這種 狀況列為治療中輟的一種。

最後，這些不同的定義方式所涵蓋的實質內涵都有部分的重疊，例如：完整 流程中應包括那些程序或者要進行多少次治療談話，可能反映的也是治療師本身 對於治療目標的看法，差別只是治療流程與次數是在關係開始時就事先決定，比 較具體明顯，而治療師對於達成治療目標的標準則比較抽象或模糊。

（二）不同定義的比較

不同的中輟定義方式各有優劣，可以從可信度、客觀度、可觀察度等方面來 考量。

第一，若以參與次數做為判定中輟的標準，相對來說因為可以觀察所以比較 容易評定，而且也相當可信，但是在次數設定上則顯得主觀。不同研究者、治療 師或者病人對於相同或不同診斷、問題或者病理狀況各有不同的次數設定，這些 設定有時反映治療目標的不同概念（例如：不同目標設定會設定不同次數），或 者治療師的理論背景（例如：精神分析取向相較於其他取向的治療師往往更傾向 於比較拉長的治療期限），也和治療關係中的角色有關，因為病人與治療師所期 待的治療次數與相關看法往往有差異，病人通常期望的次數會比治療師預期的來 得少(Pekarik & Wierzbicki, 1986; Roseborough, McLeod & Wright, 2015)。

Roseborough, McLeod 與 Wright (2015)、Lambert(2004)認為這種次數設定概念根據 的是醫學上的劑量—效果(dose-effect)或劑量—反應(dose-response)模式，因為要產 生效果必須符合最低的劑量，在心理治療中就是參與治療的次數。Swift 與

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Greenberg(2014)引述 Baldwin, Berkeljon, Atkins, Olsen 與 Nielsen( 2009)、Barkham, Connell, Stiles, Miles, Margison, Evans 與 Mellor-Clark(2006)，表示每個病人所需要 的劑量並不相同，要視問題、目標設定、期待改善的層次而定。因此，過去不同 的研究存在著不一致的次數設定，例如：三次(Hoffman, 1985; Pekarik, 1983, 1992;

Pekarik & Wierzbicki, 1986)、四次(Barrett, Chua, Crits-Christoph, Gibbons &

Thompson, 2008; Hatchett & Park, 2003; Klein, Stone, Hicks & Pritchard, 2003)或六 次(Anderson, 2015; Garlfield, 1994; Pekarik, 1985)，甚至 9 次(Frayn, 1992)、8 到 10 次(Steenbarger, 1994)或 11 次(Roseborough, McLeod & Wright, 2015)。Howard、

Kopta、Krause 與 Orlinsky (1986)的研究發現接受 8 次心理治療之後，有 53%的病 人其病情改善程度可以使用工具測出來，到了第 26 次心理治療時，則有 74%的病 人可以測出病情的改善。Lambert(2004)(154-155 頁）引述他與 Hansen 和 Finch(2001) 的研究，若要 50%與 75%的病人達到臨床上顯著的改變，所需要的治療次數分別 是 21 次與超過 45 次；若採取比較寬鬆的標準，要 50%與 75%的病人達到可靠的 改變，所需要的治療次數分別是 7 次與超過 14 次。所以，心理治療特定的次數是 多少，通常從過去的研究發現找尋或者由心理治療師決定，不是由病人所決定。

第二，若以整個治療流程做為判定中輟的標準，其狀況類似於以次數作為判 定標準，是可信、主觀且可觀察的，其差別在於判斷的依據主要是心理治療所應 包含程序，而不是次數，而其拿捏往往是由研究者或治療師單方面決定，病人通 常無置喙的權利。但是所謂的完整流程指的又是什麼？它是如何決定的？若心理 治療是不限定期限的長期治療，如何可以根據療程決定？因此這個設定標準比較 適合於短期治療模式，很可能療程不超過半年。

第三，若以未出席約定的談話做為中輟依據，是比較可信、客觀且可觀察的。

Pekarik (1985b) and Garfield (1994)建議採用病人未經治療師同意，採取單方面結束 治療的方式作為界定提早結束治療（中輟）的標準。儘管如此，還是有些分歧的 看法，例如：究竟要等待病人未出席幾次或多久才決定將病人結案？大部分研究

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中對此並沒有描述，有些研究以一個月為等待期(歐吉桐與邱碧慧，2004）。儘管 這個問題比較與研究較無關，因為研究通常只將已經結案的病人納入，比較少將 還在進行治療中的病人納入，可是這個問題卻與心理治療實務密切相關。此外，

有些研究對於不出席但是有告知的病人，不視為是中輟治療的病人(歐吉桐與邱碧 慧，2004)，但是有的研究仍視為是中輟治療的病人(Cross and Warren , 1984)(引自 Wiedholz-Abbott, 1999)。在告知的時間方面，也有事前或者事後告知兩種，不同的 研究者有不同的認定。

第四，若由治療師來判定是否中輟，相對來說則比較不可信、不客觀也不可 觀察。治療師究竟根據什麼標準來判定病人尚未達到結案標準，不同治療師的觀 點分歧很大，受到治療師個人訓練與理論背景的影響(高祺淳，2012，10-17 頁；Joyce, Piper, Ogrodniczuk & Klein, 2007, pp. 41-79)。此外，治療師對於結案的觀點也經常 與病人的觀點有差異(Reis & Brown, 1999)。

最後，以客觀證據作為判斷依據，相對來說比較可信、客觀，可以探知難以 觀察的內在狀態，有些作者認為是最佳的中輟指標(Hatchett & Park, 2003；Maneta, 2006; Swift, Callahan & Levine, 2009)。此方法大都採用客觀量表來評定，儘管有數 據做為參考，但是它相當程度仰賴填寫者的主觀報告，結果的可靠度端視量表本 身建構的心理計量品質、填答者的主（客）觀程度、態度、動機與對於題目的正 確理解等因素而定，因此不同的填答者對於同一種狀況可能呈現不同的結果，而 想填答者帶著想要結束或繼續治療的動機，可能會影響其填答反應偏向問題改善 或者惡化的一端(吳秉衛，2006；高祺淳，2012；Reis & Brown, 1999)。

由於不同研究有不同的目的，因此對於中輟的定義也不相同，以上各種定義 中輟的方式都有人採用，有時在研究論文中有比較清楚的說明，有時則被作者簡 略帶過。不同的中輟定義方式勢必影響中輟相關研究的結果、解釋與比較，這可 能是中輟研究的結果分歧龐雜而難以獲得一致結論的重要原因(Baekland &

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Lundwall, 1975; Hatchett & Park, 2003; Swift & Greenberg, 2012, 2014, 2015)。本研究 對於中輟的界定將在研究方法一章中詳細討論。

二、中輟的比率與治療次數

本節首先描述中輟的比率與中輟者的治療次數，主要以西方不同族群的研究 為主，另外將相關亞裔與臺灣本地研究獨立出來討論其中輟率與中輟者的治療次 數。

（一）中輟的比率

本段分別討論比較早的研究、Swift 與 Greenberg(2012)最近的研究以及心理動 力治療研究的發現。

1.較早的研究

中輟率已經成為幾乎所有心理治療研究必須報告的要件之一，但是針對治療

中輟率已經成為幾乎所有心理治療研究必須報告的要件之一，但是針對治療