第一章 緒論
第一節 研究背景與動機
一、中輟現象的普遍性與重要性
心理治療實務工作者很關心的一個議題是：正在或者即將進行個別心理治療 的病人可以從治療關係中得到多少獲益。無疑地，和這個議題有關的另一個議題 是：病人會在目前的治療關係當中待上多久。心理治療可以對病人產生足夠的影 響，病人勢必得在治療關係中待上一段足夠的時間，所以提早結束或中輟治療就 成為一個值得關心的議題。
不管人們對於心理治療歷程有多少了解，幾十年來，提早結束或中輟治療仍 是心理治療關係中的一個常見現象，即使是短期治療也是如此(Beckham, 1992)。
提早結束或中輟心理治療的比率大都在兩成以上(Swift & Greenberg, 2012)，至於中 輟率究竟會達到什麼程度，則受到提早結束或中輟治療的定義、病人、治療師、
病人—治療師互動關係、治療本身、機構等條件的影響而有所不同，有些研究報 告的中輟率甚至超過八成，如：歐吉桐與邱碧慧(2004)引述的早期研究(Garfield, Aff1eck & Muff1y, 1963; Kamin & Caughlan, 1963)或 Fernandez, Salem, Swift 與 Ramtahal(2015)的後設分析研究所納入的部分較新研究。
處理治療中輟需要了解中輟的可能原因，以便尋找相對的因應方式。造成提 早結束或中輟治療的原因很多，可以歸類為六個面向，各面向之間有複雜的交互 作用，包括以下因素：一、病人因素：如人口學背景、臨床背景與經驗、性格、
心理悟性(psychological mindedness)、對困擾／改變／求助／治療的相關看法、對
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治療的期待、治療動機與準備度、移情關係、外在環境考量等等。二、心理治療 師因素：人口學背景、專業背景／能力／偏好、性格、對困擾／改變／求助／治 療的相關看法、對治療的期待、反移情關係等等。三、病人—治療師互動關係因 素：治療雙方在前述個人因素上的配對關係、初步印象、工作同盟等等。四、治 療本身因素：轉介來源、治療場所、治療期限、是否手冊化、治療模式等等。五、
機構環境因素：治療流程安排、等候名單、病人聯繫、等候／派案／請假／出席
／結案等機構政策、協助病人為治療做準備等等。六、社會因素：社會汙名化(高 祺淳，2012；張虹雯，2011；歐吉桐、邱碧慧，2004；Baekeland & Lundwall, 1975 ; Garfield,1986; Joyce, Piper, Ogrodniczuk & Klein, 2007, pp. 136-146; Reis & Brown, 1999; Werbart, Andersson & Sandell, 2014; Anderson, 2015)。
如果中輟治療的現象無法獲得適當的處理，可能造成後續的各種負面影響。
雖然病人提早結束或中輟治療不見得全然是一種負面的治療結果，因為病人提早 離開治療關係可能是因為狀況已經改善所以不再需要繼續接受治療，或者已經找 到其他的方法或資源，或者可以仰賴治療關係之外的其他人際關係，所以對於治 療關係的依賴不那樣深，反映出一種「逃到健康中」的防衛(flight into health)(高祺 淳，2012；Ackerman, Hilsenroth, Clemence, Weatherill, & Fowler, 2000; Barrett et al., 2008; Bohart & Wade, 2013, p. 223; Frick, 1999; Joyce, Piper, Ogrodniczuk & Klein, 2007, pp. 139-140; Scamardo, Bobele & Biever, 2004）。但是不可否認，當病人提早 結束或中輟治療時，確實經常不是處於這些正面狀態，負面影響的確存在而且持 續，這些負面影響涵蓋五個方面：第一，對病人來說，因為未得到適當的治療而 問題沒有太多改善、甚至更加惡化，轉而尋求其他協助，或者對於未來治療的遠 景感到不確定，影響未來與其他治療師的信任關係，最後使病程拖長，浪費時間 與金錢，問題變得更加複雜。第二，對治療師來說，承受病人對自己表達出來的 挫折、不滿或者不信任，會讓治療師感到被拒絕、失敗、挫折、灰心、無力、失
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落、士氣低落、不滿、沒有信心、缺乏效能、浪費時間與心力等負向情緒，同時 失去收入，時間資源未能善用。第三，對機構來說，則會減少可服務的病人數量，
等候名單拉長，降低服務利用率與效能，收入減少，而如果因此使得治療師的流 動率增加，機構還得面臨額外的人事壓力與成本。第四，對研究者來說，如果病 人是研究對象的一部分，病人流失可能使樣本代表性與有效性受到影響，造成資 料缺失、甚至結果偏差，也可能使得研究資料分析困難，研究結果難以解釋或者 大打折扣。第五，對社會大眾來說，會使得想接受治療的病人等待期拉長，或者 沒有機會進入治療而繼續承受痛苦，進入治療後也會影響其對治療關係的態度與 看法，造成保健資源的浪費(林淑華，2008；高祺淳，2012；吳秉衛、陳慶福，2006；
毆吉桐、邱碧慧，2004；黎麗貞，2009；Barrett et al., 2008; Beckham, 1992; Garfield, 1994; Howard, Krause & Orlinsky, 1986; Joyce, Piper, Ogrodniczuk & Klein, 2007, pp.
134-135; Klein, Stone, Hicks & Pritchard ,2003; Lampropoulos, 2010; Pekarik, 1983, 1985, 1992; Piper at al., 1999; Reis & Brown, 1999; Roseborough, McLeod, & Wright, 2015; Swift & Greenberg, 2012, 2014）。
過去臺灣地區針對醫院精神科病人進行中輟研究的文獻很稀少，本研究希望 探究臺灣本地個別心理治療的中輟現象，瞭解其普遍程度，並探討與中輟有關病 人相關因素，從中找到改善病人中輟現象的可能方式，提供未來研究人員與心理 治療人員參考。
二、過去中輟研究的有用性與有限性
過去的心理治療中輟研究最常探究靜態因素和中輟之間的關係，常見的靜態 因素如：各種臨床變項、人口學變項、治療本身相關變項、機構環境變項等等，
這些因素不太會變動，資料蒐集方便，往往是從現存的檔案中取得資料或者由研 究參與者填寫規格化的問卷，因此各研究之間重複性高，容易進行後設分析。儘
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管 Garfield (1986, 1994)與 Wierzbicki 和 Pekarik (1993)早就認為這些變項對於中輟 治療現象缺乏預測性，應該是結束討論這些靜態變項，轉向研究動態治療歷程變 項的時候了，可是研究者們從未停止報告這些變項與中輟治療的關係，因為研究 與研究之間的分歧與差異尚未獲得充分的解決與解釋。
除了靜態因素之外，也有許多研究曾經探究某些動態因素和中輟治療的關 係，這些因素多半和治療歷程有關。例如：治療準備度與動機；對於生病經驗／
／問題／困擾、改變或治療的任務／目標／方式／過程／結果、治療關係／聯盟、
或者病人與治療師的特性／角色／功能等等所抱持的各種預期、知覺、看法、偏 好或體驗；依附關係、人際關係、移情—反移情特性等等(Bohart & Wade, 2013;
Clarkin & Levy, 2004;Olinsky, Rønnestad, Willutzki, 2004)。這些因素的資料蒐集方 式主要是透過量表、問卷或者會談取得，因為想了解動態改變的狀況，資料取得 的時間點往往至少有兩個，但是通常很少在三個以上的時間點取得相關資料，更 幾乎不會取得每一次治療談話的相關資料，因此難以進行時間趨勢的動態分析，
像是每一次的出席狀況與談話內容就是屬於這類資料。
儘管存在著大量的治療中輟研究，但是心理治療的臨床實務工作者對於治療 中輟的關注重點與研究人員並不相同。首先，是對於中輟現象關注焦點的差異。
研究人員關心的是什麼樣的病人、治療師、治療關係、歷程因素與治療中輟相關，
或者導致了治療中輟，這些因素有時候是一些需要進一步界定與操作化的抽象概 念，例如：治療動機、治療聯盟。臨床實務人員除了關心前述議題之外，更關心 的是在每一次已約定好的心理治療談話中，病人會不會持續前來執行已約定好的 談話？會不會遲到？會不會請假？會不會改約時間？會不來來電告知一切可能的 變動？為變動所進行的說明（或者不說明）以及所找的理由是什麼？會不會將前 述各種相關想法說出來？還是會不會有一天就無故缺席了？缺席之後會不會不再 回來？還是其實病人已經單方面地決定結束治療了？對於繼續缺席的病人，治療 師要等待他多久時間，最後才放棄而結案？這些問題都指向了病人的治療動機。
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另一個例子，是中輟研究中經常被提到的「治療聯盟」(therapeutic alliance)。依照 Bordin(1979）的界定，是由目標(goal)、工作(task)、連結(bond)三個相關連的因素 所構成，但是這三個因素在治療歷程中所展現出來的具體樣貌究竟是什麼，卻又 需要實務人員額外費心地理解與揣測：有哪些治療現象可以顯示它們和這三個因 素有關呢？換句話說，研究人員比較關心的是治療雙方或治療關係中具體或抽象 的歷程特性、特質或傾向，而實務人員比較關心的是病人在治療談話過程中的某 些實際表現。過去研究儘管提供了許多有用的訊息，但是對心理治療實務人員來 說，這些訊息如何具體呈現或反映於治療時段內、外言行舉止的種種線索中，才 是比較切中心懷的。
其次，研究人員和實務人員在蒐集相關資料的方式上也有差異。對自然主義 的研究者來說(李滌非，2007；Erlandson, Harris, Skipper & Allen, 1993)，關心的可 能是找到一些本來就存在於自然開展的心理治療談話歷程中的變項材料，不需要 為了研究額外再進行一些相關工作，而且還不確定進行這些工作對於心理治療實 務本身的影響如何。例如：過去許多中輟相關研究蒐集變項資料的方式，都需要 在例行的治療談話之外，額外以量表、問卷或會談的方式取得資料。但是對執業 的心理治療師來說，除了少數例外（通常帶著研究的企圖或目的），通常並不會 在日常治療談話之外，還額外花費時間與心力去對病人或其他人進行各種評量或 訪談，以了解他們內心的想法和感受，不管取得這些資料的人是心理治療師本人 還是其他人員。每個病人各有不同應對衝突的方式，或許病人在治療中的某些體 驗比較願意對治療師以外的其他人說、或者比較願意以書面而不是當面的方式表 達。但是，由其他人或以其他方式所蒐集到的額外資訊，如何可以回饋給病人的 心理治療師、以及回饋之後所產生的後續影響如何，卻是一個需要審慎考量的倫
其次，研究人員和實務人員在蒐集相關資料的方式上也有差異。對自然主義 的研究者來說(李滌非，2007；Erlandson, Harris, Skipper & Allen, 1993)，關心的可 能是找到一些本來就存在於自然開展的心理治療談話歷程中的變項材料，不需要 為了研究額外再進行一些相關工作，而且還不確定進行這些工作對於心理治療實 務本身的影響如何。例如：過去許多中輟相關研究蒐集變項資料的方式，都需要 在例行的治療談話之外，額外以量表、問卷或會談的方式取得資料。但是對執業 的心理治療師來說，除了少數例外（通常帶著研究的企圖或目的），通常並不會 在日常治療談話之外，還額外花費時間與心力去對病人或其他人進行各種評量或 訪談，以了解他們內心的想法和感受，不管取得這些資料的人是心理治療師本人 還是其他人員。每個病人各有不同應對衝突的方式，或許病人在治療中的某些體 驗比較願意對治療師以外的其他人說、或者比較願意以書面而不是當面的方式表 達。但是，由其他人或以其他方式所蒐集到的額外資訊，如何可以回饋給病人的 心理治療師、以及回饋之後所產生的後續影響如何，卻是一個需要審慎考量的倫