心理動力特性和中輟治療

第五節 心理動力特性和中輟治療

從人口學與臨床變項瞭解其與中輟治療的關係，強調的是從靜態檔案資料預 知中輟可能性的價值。從出席狀況瞭解其與中輟治療的關係，強調的是從治療情 景內或情景外的行動化(act out)或見諸行動(enactment) 預知中輟可能性的價值。至 於治療情景內病人與心理治療師雙方的所感、所思、所言、所行則是另一種相對

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更細緻、靜默的「動作」(action)，透過對其深度的理解與詮釋，也許可以窺見病 人潛在的中輟意圖與願望，強調的是從移情—反移情心理動力學預知中輟可能性 的價值。

以下首先將過去與中輟有關的病人心理動力特性之紛雜研究結果，依照精神 分析理論各分支派別所強調的不同重點(Michell & Balck, 1995)，或許稍嫌武斷地歸 納到不同派別中逐一討論，接著討論診斷或評估病人心理動力的一些相關程序。

一、古典精神分析理論

古典精神分析理論強調精神內在的驅力、衝突與防衛，特別是性與攻擊驅力。

早在佛洛伊德時代，就已經存在病人中輟治療的案例，例如：著名的 Dora 個案。

但是，Hanna Segal(1956)最早提出「負向治療反應」(Negative Therapeutic Reactions, NTR)一詞，描述病人在治療過程當中突然出現停滯、甚至退化性病情惡化的狀況，

病人無法忍受自己的攻擊性與罪惡感，採取投射性認同與分裂機制以防衛憂鬱感 受，將憂鬱性焦慮分裂投射到治療師身上，而自己則處於妄想性焦慮狀態，失去 了比較理性的部分自我功能。負向治療反應一詞此後被許多人用來描述在心理治 療或分析歷程中，病人對於治療師或分析師的處理或者介入方式出現的不良反 應，包括中輟治療或停止分析(Chrzanowski, 1978; Grabel, 2008; Kriegman & Slavin, 1989; Ornstein, 2015)。

比較近代的作者 Van Denburg 與 Van Denburg (1992)從驅力／結構

(drive/strutural)、客體關係(object relation)與自體心理學(self psychology)三個模式討 論中輟心理治療現象，認為這三個理論的共同之處是對於依賴議題的強調，雖然 概念化的方式不盡相同。若從驅力／結構模式來說，Van Denburg 兩人引述 Freud(1937/1953)的看法，認為儘管病人宣稱想要得到治療師的幫助，「但是在不 愉快的衝動影響下（這些衝動是防衛性衝突重新被激發的結果），負向移情還是

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佔了上風，完全放棄了分析情景」(239 頁）。「因此他（病人）將分析師看成只 是一個對他提出他無法同意之要求的陌生人，對他（分析師）表現出的言行就像 一個不喜歡他的小孩一樣，不聽信他所說的一切。如果分析師試著對他解釋他的 扭曲之處，說這是他的防衛，並修正它，分析師將發現他（病人）無法理解也無 法靠近這些實在的看法」（239 頁）。Freud 認為由於病人無法自由釋放攻擊性以 及對於女性特質的拒斥，使得他無法恢復自我的功能，在女性病人身上的表現就 是陰莖嫉羨，產生間歇性的憂鬱情緒；在男性病人身上的表現就是對於向男性分 析師表現出女性般的被動性產生心理掙扎，抗拒服從父親的替代人物，產生反叛 性的過度補償。Van Denburg 兩人引述 Dewald(1971)、Novick(1982)、Pedder (1988)、

Novick (1982)等作者的看法，將成人的中輟治療現象類比於青少年的叛逆，因為有 些作者發現青少年特別容易中輟心理治療。青少年和父母親的分化是人生中另一 個重要的分離—個體化階段，但大都因為外在的一些要求而產生（例如：離家、

上大學、結婚等等），比較少是青少年和父母親雙方滿意地共同決定。中輟治療 也有這種將移情關係外在化的現象，所以中輟治療者所給予的理由大都是外在歸 因，例如：時間、經濟因素或者轉換工作、有了新的關係等等。此外，Van Denburg 也從病人畏懼對心理治療師發展出性或攻擊幻想的角度來解釋中輟治療現象，因 此中輟讓病人逃離了未來可能發生的親密關係。

以上論述都是從理論與概念角度討論中輟現象，目前仍未發現有實證研究從 古典精神分析角度對中輟現象進行探討，或許因為古典精神分析所強調的驅力太 過抽象，以至於難以直接觀察或者操作化，而且存在於潛意識中的驅力也無法仰 賴病人的主觀觀察或者報告，所以相關論述大都是心理治療師或精神分析師的工 作假設(working hypotheses)，因此驅力理論在當代精神分析理論、心理學、心理治 療中的地位有逐漸式微的趨勢。

和驅力相較，衝突或者防衛的相關概念儘管依然是抽象的，但是相對來說稍 微比較具體、或者比較容易被表徵與觀察出來，因此也比較能夠在實務工作中被

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應用或者進行實證研究。不過儘管如此，目前搜尋個別心理治療的中輟相關文獻 的結果，仍未能發現與衝突或防衛有關的實證性研究。儘管衝突是古典精神分析 理論中的一個重要概念，是驅力—焦慮—防衛三角的一環（詳見後文「OPD 心理 動力診斷系統簡介」一節），但是並沒有實證文獻指出中輟治療病人的衝突存在 著怎樣的特定主題，後面客體關係理論一節的討論中將看到中輟治療者比較可能 是分離—個體化此一客體發展階段出了問題，是否可以由此推論相對於其他的衝 突主題，「個體化／獨立相對於依賴」(individuation/indepedence vs. dependence) 會是中輟治療者比較常見的衝突主題，這是一個讓人好奇的問題。

二、自我心理學理論

自我心理學討論自我的適應功能，包括對於內在精神與外在現實要求所進行 的適應或防衛，涉及自我功能的部份，有些概念和古典精神分析的驅力衝突理論 有所重疊。從理論與概念角度來看，Magnavita(1994)曾經討論移情詮釋與中輟治 療的關係，認為病人的焦慮程度和自我的功能有關，接受治療的病人需要有適當 的焦慮度，不能太低，也不能太高。焦慮度太低可能是動機不足、高度防衛、自 我一致(ego syntonic)或者不夠痛苦；過度焦慮病人的自我比較脆弱，會因為心理治 療而被焦慮淹沒，為了避免治療性退化而離開治療關係。提早結束治療的病人有 時帶著社會病理(sociopatic)傾向，衝動控制比較不好、態度比較權威。相對地，會 留在治療關係中的病人對自己比較不滿意，也比較願意探究個人問題。從 Magnavita 的言外之意可以進一步推論：中輟治療者對於自己的心理病理或社會病理存在著 一種自戀式的防衛態度，如果這樣的防衛方式被意外地突破，病人將感受到一種 自戀式的憤怒，被強烈的焦慮感所淹沒再加上病人原本的衝動性，使得病人提早 結束治療關係。

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Frayn (2007)引述 Searle(1986)、Baker(1980)、Wallerstein(1986)的精神分析觀 察，表示在評估階段出現太長的沉默、無法看著分析師、持續的移情阻抗、對於 伊底帕斯衝突有著原始的防衛機制（例如：內射了惡質母性的妄想精神結構），

對於提早結束精神分析具有預測力。他本人也發現在精神分析治療中，若病人有 較高的病理程度與關係缺陷(Gaston, Marmar, & Thompson, 1988; Frayn, 1992)、自我 功能較缺陷、動機不足、挫折忍受度較低與衝動性較高、 缺乏內省、目前生活比 較不滿意等等(Frayn, 1992)，這些都與提早結束治療或分析有關係。由此可見，Frayn 對於提早結束或中輟治療的心理動力概念，似乎大部分從自我心理學的傳統出 發，比較多談到病人的自我功能，包括：病理程度／功能缺陷、防衛／阻抗、動 機、挫折忍受度／衝動性、內省性等等，可以補充前面 Magnavita 的看法。

Magnavita 與 Frayn 對於中輟治療者自我功能特性的描述，吻合 Horner 與 Diamond (1996)認為邊緣性人格病人因為自我功能不佳使得他們容易中輟的解 釋，也呼應了 Piper、Joycy 研究團隊發現中輟治療者在治療關係初期與末期對於 移情關係與心理動力探索程度都比較偏低的結果（Joyce, Piper, Ogrodniczuk &

Klein, 2007; Piper, Azim, Joyce ＆McCallum, 1991; Piper, Joyce, McCallum, Azim &

Ogrodniczuk, 2002; Piper, Ogrodniczuk, Joyce, McCallum et al., 1999），由此可以合 理推論中輟治療者的自我功能可能過度防衛或者因應不足，難以承受治療關係中 因為心理動力探索所帶來的緊張與焦慮。

儘管在理論與概念上可以對中輟心理治療病人的自我功能進行前述的推論與 解釋，但是實際上搜尋文獻時卻不容易發現相關的實證研究。Rubin, , Dolev 與 Zilcha-Mano (2016)發現比較低下的精神內在功能可以預測病人是否會單方面地結 束動力心理治療，其研究中所謂的精神內在功能(intrapsychic functions)包括處理困 難經驗、自我了解、連貫的自我描述三方面的能力。除此之外，Joyce, Piper, Ogrodniczuk 與 Klein (2007)表示病人的自我強度(ego strength) 和心理治療結果之 間有不一致的的關係(114-115 頁），例如：Menninger Research Project(Kernberg,

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Burstein, Coyne, Applebaum, et al., 1972)發現二者有相關，但是 Luborsky, Mintz, Auerbach, Christoph 等人(1980)的 Penn Psychotherapy Project 卻發現沒有相關。雖 然此處所說的治療結果或許和中輟治療並非同一件事情，一般來說研究會將治療 結果界定為症狀的改善，但是中輟治療通常被評價為一種負面的治療結果。

少數心理治療中輟研究的不一致結果也可能是因為自我強度涵蓋了廣泛的不 同內容，不同研究對自我強度的界定可能並不相同，有些研究則將自我功能視為 單一面向的整體建構。實際上，Bellak 認為自我強度包括了許多能力，例如：現實 感知與判斷、情感／驅力／衝動調節與控制、客體關係、注意／專注／記憶／內 省／問題解決等思考歷程、知覺與概念的銳利度／對前意識與無意識內容的覺察 力／對潛抑作用影響的察覺、防衛機制、刺激過濾(stimulus barrier)、自主

(autonomous)功能、統合(synthetic)功能、熟練(mastery)功能、樂觀／自信／沉著等 態度(Bellak, Hurvich, Gedimax, 1973)。

三、客體關係理論

客體關係理論討論精神內在自體與客體之間的關係，客體關係的品質是治療 結果的最佳預測因子之一(Høglend, 2003; Lorentzen, & Høglend, 2003; Piper, Azim, McCallum & Joyce, 1990)。根據 Magaret Mahler 的客體關係理論，客體關係發展有

客體關係理論討論精神內在自體與客體之間的關係，客體關係的品質是治療 結果的最佳預測因子之一(Høglend, 2003; Lorentzen, & Høglend, 2003; Piper, Azim, McCallum & Joyce, 1990)。根據 Magaret Mahler 的客體關係理論，客體關係發展有