研究一 病人人口學、臨床與出席狀況特性和結束治療方式

的關係^註2

一、研究程序

（一）研究程序

圖 6 是研究一的研究程序圖，說明如下。

1. 文獻回顧

對文獻進行初步的回顧，以瞭解過去研究中經常使用的研究變項以及研究結 果。

2. 初步建立標準化的編碼類別與程序

根據研究的需要建立人口學、臨床與出席變項的初步編碼類別與程序。

編碼類別的人口學變項中包括性別、教育程度、接受治療當時的年齡、婚姻 狀態、家庭狀態、職業等級、就業狀況共 7 個變項；臨床變項包括是否同時接受 藥物治療、精神科診斷、過去精神科住院經驗、過去有無接受心理治療或諮商經 驗、從醫師轉介到第一次評估期談話之間的等候時間共 5 個變項；出席變項包括 準時出席、遲到、取消談話、無故缺席、更改時間、提早離開談話、拖延離開談 話、在約定時間之外的額外接觸等現象的情形，在評估期、治療期與整體治療過

註 2:研究一的較早版本為楊大和(2012)的研究，部份內容並曾於 2013 年臺灣臨床心理學年會暨學 術研討會以壁報的型式發表（楊大和、饒怡君、賴雅嵋、吳俊昇、高振傑，2013；楊大和、饒怡君、

高振傑、吳俊昇、賴雅嵋，2013；楊大和、饒怡君、吳俊昇、賴雅嵋、高振傑，2013）。

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程應出席的治療次數，評估期、治療期與整體治療過程實際出席治療的狀況，以 上總共 14 個變項。

編碼程序則為先進行比較明確的人口學變項編碼，再進行偶爾需要對資料進 行研判的臨床變項編碼，最後再進行需要更詳細研讀資料的出席變項編碼。

3. 回顧病歷與檔案紀錄

在進行病歷回顧之前，本研究計畫先送臺北市立聯合醫院研究審查委員會並 獲得許可。

人口學、臨床與出席狀況變項主要參考心理治療師個人的心理治療歷程紀 錄，其次參考精神科醫師或其他工作人員例行的醫療病歷紀錄，以最接近心理治 療轉介當時的資料為主，必要時則參考較早的紀錄。

4. 初步編碼

依照原訂的類別與程序針對少數病人進行嘗試性的初步編碼，從中發現需要 修正的問題或者需要進一步補充的定義或說明。編碼類別若有治療師個人治療歷 程紀錄或醫院醫療病歷未記載到的相關資料，則視為缺漏資料，盡量減少推論或 者猜測。

5. 修正並建立標準化的編碼類別與程序

由於資料存在著一些模糊，因此修正「過去精神科住院經驗」變項，進一步 區分為過去是否曾經因為精神科問題而急診、過去精神科急診次數、過去是否曾 經因為精神科問題而住院、過去精神科住院次數。區分急診與住院兩種狀況的另 一個考慮，是因為急診與住院反映病人不同的病情狀況。

6. 正式編碼

依照前述修正過的編碼類別與程序進行所有病人資料的正式編碼程序。

7. 分析資料

以 SPSS 統計軟體進行相關的資料分析。

119 圖 6 研究一的研究程序

初步建立標準化的編碼類別與程序

回顧病歷與檔案紀錄

初步編碼

修正並建立標準化的編碼類別與程序

正式編碼

分析資料 文獻回顧

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（二）心理治療程序

本研究的短期精神分析個別治療架構主要參考 Mann(1973)、Mann 與 Goldman(2004)、Strupp 與 Binder(1984)的有時間限制(time-limited)心理動力治療 概念，治療期限通常介於 10-25 次治療之間，大部份治療次數在 20 次以內。心 理治療實際執行時，因應臺灣健保的連續療程體制以及醫院醫療條件而加以修 正，完整治療程序的結構包括三個階段：評估期、治療期與追蹤期，並將治療期 間隔為三段。

1.評估期：在進入正式的治療期之前，原則上會有 1 次到 4 次的評估期談 話（本研究中有極少數的人很例外地進行了第 5 次的評估），在評估期談話中，

治療師會與病人建立契約關係，包括治療的頻率以及期限，治療的頻率為每週一 次，每次五十分鐘，每週有固定進行的談話時段。

2.治療期：以 4 次為一個治療療程單元，毎完成 4 次應進行的治療期談話 時，病人或者治療師都可以提出回顧治療的需求（也可以不提出回顧而繼續治療 療程），兩人一起並決定是否繼續治療，如果決定繼續進行治療，則再約定後續 四次的治療時段，而當此後續四次應進行的治療期談話完成時，雙方同樣回顧並 決定是否繼續再約後續的治療。12 次的治療期談話是在評估期就設定的標準治 療程序，原則上大部分完成治療的病人在治療期中會安排 12 次談話，也就是三 輪的療程單元，但本研究樣本中有少數幾個病人在治療階段進行了超過 12 次治 療期談話。有時候，病人雖然約定新的一輪 4 次治療期談話療程，但是由於某些 內、外在的原因，不想要完成該 4 次療程，因而向心理治療師提出結束治療關係 的需求，雙方可能經過討論之後同意結案。另外，在建立治療契約時，為避免無 故缺席的病人持續占用心理治療時段卻不利用，即使已經約定某些治療時段，但 是病人在整個療程中連續或無故缺席達到兩次將可能使得治療關係自動結束 (Kolb, Beutler, Davis, Crago & Shanfield, 1985)（引自 Barrett, 2008)。

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3.追蹤期：通常在完成治療期之後，治療師會和病人討論是否未來要約定 一到兩次的追蹤期談話，其治療間隔時間為兩週到一個月，是否安排則依據病人 與治療師當時的狀況以及實際需求而定，所以是選擇性的安排，目的是瞭解病人 在不那樣頻繁地進行治療談話時的生活適應狀況。在本研究中，評估期與治療期 是定義完成治療、提早告知的中輟治療或者不告而別的中輟治療的主要依據，但 是追蹤期則不是。

應出席治療次數的計算是不管病人有無出席，只要與心理治療師有約，都 計算在應出席治療次數內。因為心理治療師的時間表忙碌，且治療時段需要治療 雙方都方便，在大部分狀況下，病人若無法在原先約定的治療時段出席，而要求 更換「某次」治療的時段到其他時段，通常不太容易成功。

（三）心理治療歷程紀錄

有時間限制、短期的個別精神分析心理治療採用非結構、非引導式、不預 設治療目標的方式進行，治療師未嘗試在治療初期即找出病人的核心衝突焦點，

儘管某些病人可能帶著某些焦點問題前來。由於每次治療的進行都盡可能由病人 開啟與引導話題，因此核心衝突會自然隨著治療關係而開展，這點和 CCRT 與 OPD 系統為了確定心理動力診斷而進行的談話不同。

在治療過程中，治療師不錄音，但是在治療過程中會隨時將談話重點記錄 於隨身的筆記中（參見附錄一 治療原始速記筆記樣例），因此筆記中可能記錄 到病人的出席狀況、主要談話內容、談話歷程與關鍵用語、突出的非語言訊息（附 錄一的左側欄位），也會記錄到治療師在聆聽病人談話時自己內在片斷的聯想、

感受或暫時性的理論解釋或假設（附錄一的右側欄位）。儘管這樣的紀錄方式是 當初心理治療師為因應治療督導而逐漸發展出來的紀錄方式，但隨後在文獻回顧

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時發現這樣的方式也類似某些質性觀察或田野研究的紀錄方式。例如：陳向明

（2001，137-139 頁）表示現場觀察的質性紀錄頁面應該包括三個部分，左邊是 時間，中間是觀察到的事件，包括看到與聽到的實際內容，右邊是觀察者個人的 感受、解釋或疑問。他引述 Schatzman 與 Strauss(1973)的"Field Research Strategies for a Natural Socioogy"書中所述，他們將第三部分進一步延伸成為包括觀察者個 人的想法與感受、觀察者使用的方法學考量與觀察者的初步理論分析三個部分。

Neuman(2003)在描述實地研究法時，也提到田野筆記有不同的類型或層次，至少 包括五種：速記筆記（jotted notes)、直接觀察筆記(direct observation notes)、推 論筆記(inference notes)、分析性（理論性）筆記、個人筆記（引自郝大海，2006）。

其中觀察筆記、分析性筆記與個人筆記部分與前述 Schatzman 與 Strauss 所討論 的類似，而推論筆記指的是研究者對於所見所聞所產生的比較與揣測，比較不涉 及研究方法、計畫、策略或理論。因為本研究的筆記紀錄方式是在治療談話進行 過程中執行（這是速記筆記），心理治療師的角色不像觀察者那樣抽離，而是積 極地參與到治療過程中，因此紀錄內容不太可能像單純的觀察者那樣完整，許多 細節需要在事後補充（這是觀察加上推論或分析的筆記）。另外，由於是在治療 過程中隨時記錄，因此在治療過程中病人會看到心理治療師偶爾的紀錄動作，但 心理治療實務經驗顯示大部分病人都不會為此特別詢問或討論，在醫療場所的問 診過程中，隨時進行例行紀錄似乎是病人司空見慣的慣例。

隨後，在每次完成治療之後，治療師會在最快當天、最晚一週內根據談話 當時所做的治療歷程速記筆記謄寫出更為完整的治療紀錄，該記錄中除了前述內 容外，還會加入治療師在謄寫記錄時的「後見之明」或進一步的感想（參見附錄 二 謄寫後的治療歷程紀錄樣例）。

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二、研究架構

研究一的研究架構如圖 7。本研究首先想要探究的是三種不同結束治療方式 病人所占的比率，和他們各自參與的心理治療次數。附帶的研究目的是想要探究 若採取不同的定義方式，所產生的中輟比率差異有多大。其次，探討三種結束治 療方式的病人在人口學、臨床與出席狀況變項上的差異。最後，探討在前述三類 病人間有明顯組間差異的變項對於結束治療方式的預測力。

研究一的研究架構如圖 7。本研究首先想要探究的是三種不同結束治療方式 病人所占的比率，和他們各自參與的心理治療次數。附帶的研究目的是想要探究 若採取不同的定義方式，所產生的中輟比率差異有多大。其次，探討三種結束治 療方式的病人在人口學、臨床與出席狀況變項上的差異。最後，探討在前述三類 病人間有明顯組間差異的變項對於結束治療方式的預測力。